泰达医院肾病内科科普号

有一个29岁小伙子，厨师，既往身体健康。2014年春节后无明显诱因出现尿中泡沫增多，双下肢水肿，当时未予以重视，也未进行任何诊治。到5月初右下肢肿胀明显，遂就诊于当地医院血管外科，诊断为右下肢静脉血栓形成，给抗凝治疗。为防止血栓脱落引起肺栓塞、脑栓塞等并发症，在下腔静脉置入一个滤网。出院后间断服用利尿剂，水肿未消除。 2015年8月份，左下肢又出现明显肿胀，再次就诊那家医院，诊断为左下肢静脉血栓形成，予以溶栓治疗，未进行其它进一步的检查和治疗。此后双下肢水肿一直存在，均以利尿剂处理。 2016年初，双下肢水肿明显加重，并且出现少尿，全身水肿，体重在1月内增加15公斤左右，再次就诊于当地医院，查尿发现尿蛋白3+，遂辗转来我院就诊。 入院后检查发现尿蛋白定量19克/24小时(正常＜0.15)，血白蛋白12克(正常＞30)，胆固醇9.76mmol/L(正常＜5.2)，低密度脂蛋白7.44mmol/L(正常＜3.1)，肌酐139umol/L(正常＜100)。诊断肾病综合征，急性肾衰竭。因其严重水肿，少尿，遂予以激素冲击治疗，3天后改为激素口服，尿量逐渐增加至3000ml/日，一周时间体重减轻14公斤，血肌酐恢复正常，尿蛋白定量降至5克/24小时。肾活检病理结果为：局灶节段性肾小球硬化症，伴急性肾小管-间质损伤。 他两次在当地医院外科住院，共花去3万多元，其中下腔静脉滤网就1万多元。这对一个山区农家孩子来说已经是个巨额数字。因2年久治不愈，工作也丢了，老婆还跟他离了婚。这一次住院，还是他在滨海新区的姑姑资助的费用。 回到正题。他先是两次下肢静脉血栓，后又肾病综合征，他的下肢静脉血栓跟肾病有关系吗？如果有，肾病综合征怎么会引起静脉血栓？ 我们都知道，滤过功能是肾脏的主要功能，肾脏的滤过膜是一个“筛子”，每天如同筛粮食，把血液中的代谢废物滤掉而将精华保留。肾病综合征就是各种原因导致肾脏的滤过膜损伤，体内的蛋白质等精华随尿液一起漏掉，所以就表现为大量蛋白尿，蛋白越漏越多出现低蛋白血症，低蛋白又引起水肿。此外，白蛋白和脂蛋白1：1制造，白蛋白的分子量小随尿漏掉了，脂蛋白的分子量大就留下，这样脂蛋白越来越蓄积最后形成高脂血症。所以，肾病综合征的四个表现是：大量蛋白尿（尿蛋白≥3.5g/24h），低蛋白血症（血白蛋白＜30g/L），高脂血症和水肿。 人体的凝血和抗凝系统处于一个动态平衡中。抗凝因子的分子量小而凝血因子的分子量大，肾病综合征时抗凝因子最先丢失，而且丢失的更严重，此时凝血因子就相对占优势。此外，严重的高脂血症（肾病综合征的血脂比普通的高脂血症要高的多）引起血液粘稠，二者共同作用导致身体处于一种高凝状态，特别容易发生血栓。严重的肾病综合征不仅出现下肢静脉血栓，还会出现肾静脉血栓，并可能引起肺栓塞和脑栓塞。血栓栓塞性并发症是肾病综合征最严重的并发症之一，如处理不及时甚至可致死。 这个患者后来取来了他在当地医院第一次住院时的病历，我们发现当时的尿常规就是尿蛋白3+，也就是说，第一次住院时他就有严重的肾病了，可惜当时没有重视。根据这个情况分析，他最开始的水肿是肾病性水肿，两下肢先后肿胀时发生了静脉血栓，这就是当时住在血管外科的原因。 绝大部分肾病综合征需要激素加免疫抑制剂治疗，此外，还需要使用沙坦类降压药等治疗。此外，还要常规使用阿司匹林抗凝治疗，如果血浆白蛋白低于20g/L，无论有没有血栓形成都要使用肝素抗凝。 健康提示： 1、尿中泡沫增多有可能是蛋白尿，发现这种情况最好做尿常规检测； 2、尿蛋白3+有可能是肾病综合征，一定做尿蛋白定量确诊； 3、肾病综合征易发生血栓栓塞性疾病，有时非常严重，应及时治疗； 4、对年轻人莫名其妙的下肢静脉血栓，除及时处理外，一定要追查原因，对因治疗，防止复发。

糖尿病肾病的饮食控制 天津市泰达医院??李青 今天是第9个“联合国糖尿病日”（原名世界糖尿病日），我今天说说糖尿病肾病的营养治疗，也就是糖尿病肾病怎么吃？ 糖尿病肾病是糖尿病最难缠的并发症。早期的糖尿病肾病，通过专门的尿微量白蛋白检查才能确诊，此时尿常规检查尿蛋白可能阴性。可见，糖尿病肾病发生之早出乎许多人的意料，糖尿病肾病的防治也因此要尽早开始。 首先，糖尿病肾病的营养治疗要树立“控”的概念而不是“补”的概念，不是靠补什么东西来治疗；其次，糖尿病肾病的控制饮食是平衡膳食而非饥饿疗法，什么都不敢吃也是错误的。 根据糖尿病肾病的进展，饮食控制也不完全相同。 一、早期糖尿病肾病 这个阶段与普通糖尿病的饮食基本相同，包括： 1、放宽对主食的限制。主食类食品应占饮食总热量的50-60%，提倡粗制米、全麦面、杂粮（荞麦面、燕麦面、玉米、薯类等），这些食物不仅不会使血糖急剧增加，而且膳食纤维含量高，饱腹感强，有利于控制食量。忌食单糖（葡萄糖、果糖）、双糖（蔗糖、乳糖）及其制品，包括糖果、点心、饼干、饮料、冰激凌、巧克力等，这些食品可使血糖快速、明显升高。 以前认为，主食的主要成分碳水化合物就是医学上的“糖”，所以应严格限制，现在认为这是误区。首先，只要心脏跳动、大脑活动就要消耗热量，而碳水化合物是最经济实惠的热量来源；其次，如果靠蛋白质来获得热量，就如同“南水北调”、“西气东送”一样，本身会在肝脏消耗许多热量，而且蛋白质的代谢废物还给肾脏增加负担。所以，用肉食代替主食是非常错误的。 2、蛋白质含量一般不超过总热量的15%，成人要0.8~1.2g/日/Kg体重。应首选纯牛奶、瘦肉、鱼虾、禽蛋类，其次为豆类及各种豆制品，前者应保证至少1/3。 3、限制脂肪摄入，脂肪不易产生饱腹感，因此常容易超量食用。目前美国对糖尿病患者脂肪摄入量的限制与心脏病患者一致，即每日脂肪数量不能超过每日总热量的30％，以不饱和脂肪酸（茶籽油、橄榄油、亚麻油、鱼油等）为主，室温下为固体的油（牛、猪、羊油）含饱和脂肪酸多，应少吃，尽量不食用动物内脏。 4、多吃蔬菜，选择水果。水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质，因此血糖控制平稳时(餐后2小时血糖在10mmol/L以下，糖化血红蛋白在7.5%以下)可以选用水果。其中西瓜、苹果、梨、桔子等含糖量相对较低，可以放心食用，而香蕉、红枣、荔枝、柿子、红果含糖量相对较高，应减少食用。吃水果最好在两餐之间做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生。 5、多饮水，限制饮酒。限盐6g/天，如并发高血压应

二甲双胍，不朽的经典 ——医院纪事92 天津市泰达医院??李青 给大家分享一个二甲双胍老药奇效的病例，不一定有普遍意义，但可供参考。 前一段时间我治疗了一个糖尿病患者，男性，60多岁。13年前几乎同时发现高血压、糖尿病。高血压一直规律口服ARB+CB等降压药治疗，血压控制的比较稳定。糖尿病开始曾用拜糖平、二甲双胍、亚莫利、艾可拓等药物交替使用或联合使用，也曾几次住院治疗调血糖，但每一次治疗方案，开始血糖控制尚可，过一段时间后就不稳定。 他5年前因肾肿瘤行右肾切除，术后血肌酐正常。当时的医生因他只剩下单肾，以二甲双胍损害肾脏为由给他停用二甲双胍，改为门冬胰岛素30每日两次皮下注射治疗，开始每次8单位，逐渐加量至每次25单位，血糖仍控制不佳。后加用拜糖平、诺和龙等口服药，血糖时高时低，以餐后2小时血糖高为主。患者因此多方求医，但一直没有一个稳定、理想的治疗方案。 一个多月之前他找到我，我看他虽是单肾，但血肌酐正常，肾小球滤过率80ml/min，糖化血红蛋白7%左右，所以建议他加用格华止（二甲双胍）。他有点担心肾脏问题，我告诉他，肾小球滤过率≥60ml/min就没有禁忌。并且嘱咐他，从小量开始，逐渐加量，最佳治疗剂量2g（4片）/天。他降糖心切，开始就用到每日4片，第二天血糖便降至正常，但第三天恰好在外地出差时出现了胃肠反应，也可能有饮食不习惯的缘故吧，总之上吐下泻，差点虚脱，本来安排给外地的讲座也因此取消。此后无奈停用了二甲双胍，血糖又再次升高。 半个多月前，因血糖居高不下，在别人的建议下，门冬胰岛素30的使用改为：早25u，中午15u，晚25u，甚至还有几天晚上加甘精胰岛素10u注射。同时每餐口服拜糖平、诺和龙，但餐后两小时血糖值都在13~15之间，而夜间于餐后4小时又出现低血糖，最低到3.3mmol/L，心慌、大汗、双手颤抖。血糖如此大幅度的波动让他异常恐惧和烦恼，不知道怎么办才好，于是又找到我。 这一次，他主动提出用格华止。我分析了病情后，大胆的让他停中午的胰岛素和夜间的甘精胰岛素、停拜糖平和诺和龙，胰岛素改为早、晚各25u注射，格华止早晚各一片配合胰岛素使用。神奇的是，第二天晨起空腹血糖6.5mmol/L，晚餐后2小时8mmol/L。连续观察一周，基本维持这个水平。未出现上吐下泻，只是总感觉胃肠有些不舒服，但能耐受。按他的话说，二甲双胍真是太神奇了。 在所有的口服降糖药中，格华止的历史最长，而且充满传奇色彩。它的发现有点类似于屠呦呦的青蒿素：从植物的治疗作用中得到启发，然后人工合成为化学药物。它生不逢时，上市之初遇到了胰岛素同时上市，其能力自然被胰岛素所掩盖。后来有学者发现其降糖作用独特，有胰岛素所不具备的优势，于是又被重用。但不久发现它的“同门兄弟”苯乙双胍引起乳酸酸中毒，恨屋及乌它差一点被打入冷宫。再后来，经过长期的观察，它的这个副作用并不明显，而且许多其它类降糖药的涌现后经过对比大浪淘沙，它的优势逐渐被认可。目前，在降糖药的分类中，它自成一类（双胍类），而且该类药仅此一个。 二甲双胍能够减少肝糖元的输出，加速肝脏、肌肉等周围组织对糖的利用，以此来降血糖。不引起低血糖，减重减肥，胰岛素增敏作用，配合胰岛素使用，既可更好的发挥胰岛素的作用，又能抵抗胰岛素体重增加的副作用。此外，二甲双胍还具有心、脑保护的作用，这是其它降糖药所不具备的独特作用。最近又有报道说，二甲双胍还有抗衰老的作用，已被FDA批准用于抗衰老的临床研究，结果如何，我们拭目以待。总之，目前二甲双胍已被确定为糖尿病治疗的“基石”——首选用药和所有治疗方案的基础用药，只要没有禁忌症就应该使用。 二甲双胍的作用无可替代，但有两个副作用影响着他的使用，一是胃肠反应问题，另一个是“肾损害”的问题。 许多患者服用二甲双胍后出现胃肠道症状，有的还很严重，就像这位患者一样，有人因此而放弃使用。解决的办法有：从小量开始，逐渐加量；不要餐前，也不要餐后，而是随餐服用；同时服用胃保护药。一般连续用药2周后，该副作用就会逐渐消失。实在不能耐受，只能停用。 关于二甲双胍的肾损害问题，目前还有许多医生对其过度担忧，甚至将其“妖魔化”，致使其治疗的益处无法得到充分的发挥。临床上，一些医生因患者出现蛋白尿就不敢用，这个患者因一侧肾切除也被禁止使用， 二甲双胍主要通过肾脏排泄，但这不等于损害肾脏。至于乳酸酸中毒问题，某种意义上说，它还在替它的兄弟苯乙双胍“背黑锅”，苯乙双胍已经被淘汰。最新的指南规定，患者的肾小球滤过率(GFR)＜60ml/min，二甲双胍应该减量；＜45ml/min应该停药。蛋白尿者不一定肾功能异常，单肾切除后GFR不一定很低，因为蛋白尿、单肾切除甚至轻度肾功能不全而停用二甲双胍是不可取的。临床医生应严格的遵循指南用药，既不能“因噎废食”，又不可胆大妄为。

控制糖尿病，需要更大的毅力 ——医院纪事93 天津市泰达医院??李青 还是我上次讲的那位患者，男性，60多岁。十几年前几乎同时发现了高血压和糖尿病，也同时按照专科医生的方案开始治疗。高血压一直规律口服ARB+CCB等降压药治疗，十几年下来血压控制的比较稳定，而糖尿病的治疗却遭遇了诸多波折，血糖控制的一直不太理想，直到最近才稳定控制。 相信有和他相似经历的患者绝对不在少数。 高血压、高血脂、糖尿病俗称“三高”。之所以经常同时说起它们，一是三者有相似的发生原因，比如遗传、不健康的饮食习惯、长期大量饮酒、肥胖、少动等；另一个是有相似的危害，就是导致全身的动脉粥样硬化，引起冠心病、心梗、脑梗、脑出血、肾动脉狭窄、肾衰竭及眼底血管病变等。可以说，二者或三者常常共生共存。 三者的治疗，也有相似之处，就是饮食控制+运动+药物，如同三驾马车，同等重要。 尽管三者有诸多的相似之处，但也有一些不同。和高血压相比，这些不同导致糖尿病的控制更加困难。 一、饮食：高血压主要控制盐、控制酒等，而糖尿病除了控制盐和酒之外，点心、糖果、巧克力不能吃，果汁饮料不能喝；葡萄、香蕉不能吃，餐后2小时血糖超过10mmol/L时其它水果也要控制；主食最好全麦、燕麦等，精粉不要吃；油脂少吃，大鱼大肉等高蛋白食物尽量控制。试想一下，面对诸多甜食美味却不敢吃是一个多么痛苦的事情，而且如此控制饮食不是一顿，不是一天，不是一年，很可能要终生。 二、监测：血压的监测，一个电子血压计，一摁按钮就出结果，而且随时随地，经济方便，还没有痛苦。而血糖的测定就比较麻烦，即使家庭用的电子血糖仪，也需要简单消毒，针扎出血，耗费试纸。不仅如此，一天还不止测一次，经常要测餐前餐后，更加费事。 三、治疗：和高血压的治疗相比，糖尿病的治疗要复杂得多。 最新的降压指南JNC8推荐的一线降压药有4类：噻嗪类利尿剂、长效地平类、普利类和沙坦类，这些药基本都是长效药，每天服用一次即可，一般推荐晨起空腹口服，不用随身携带药，也不容易遗漏，依从性很好。 而口服降糖药差不多都是每天服用三次，促分泌剂比如诺和龙等三餐前服用，二甲双胍和α糖苷酶抑制剂比如拜糖平、倍欣等一般随餐服用。至于胰岛素的使用就更复杂了，随身带注射笔皮下注射用药，出差一段时间还要考虑胰岛素的保存问题。最接近胰岛素自然分泌的注射模式是一天注射四次——三餐前加晚上，简化的模式用预混胰岛素也得一天注射两次。 一般来讲，高血压和糖尿病都需要终身用药控制，每日多次用药的麻烦程度和依从性肯定不如每日一次用药。 无论是饮食控制，还是指标的监测和药物治疗，糖尿病比高血压都要复杂许多。所以说，控制糖尿病，需要克服更多的困难，需要更大的毅力和耐性。 能成功戒烟和减肥者令人钦佩，同样，能很好控制糖尿病的人也令人钦佩。长期患糖尿病但血糖控制很好没有并发症的人，你们了不起！

——医院纪事95 天津市泰达医院 李青 有些疾病，早期可能没有症状，但定期体检却能早发现，而且早治疗也会获得好的疗效。但遗憾的是，有些人常常不重视体检，以致于延误治疗，小病拖成大病。如果这种事发生在一个年轻人身上，就更显得可惜了。 上周肾穿的一个患者，23岁的小伙子，企业工人。1年前曾因头晕、头痛在单位医务室测血压170/120mmHg，这么高的血压也没有引起他的重视，也未检查治疗。几天前又出现更严重的头晕、头痛，遂来医院就诊，测血压180/130mmHg，尿常规尿蛋白2+而被收入院。 入院后检查，没有水肿，心脏略扩大。超声显示双肾略小，肾皮质变薄。血色素正常，尿蛋白定量1.5g/d，肾性血尿，血肌酐升高，自身免疫指标未见异常。肾脏病理结果为IgA肾病，已经出现了肾小球硬化。诊断：慢性肾小球肾炎，IgA肾病，慢性肾衰竭，肾性高血压。根据情况分析，他的病史应该有5年左右的时间了。 这是一个农村的孩子，技校毕业后出来工作。我问他，入职时不要求体检吗，他说要求，当时熟人介绍就免了。我又问他，每年单位组织体检吗，他说组织，不过，自己感觉身体很棒，就没有查。你瞧，一次次的早发现机会就这么失去了，现在难受了才来就医，已经轻度肾衰了。真是逃过了体检，逃不过疾病。 慢性肾小球肾炎(简称慢性肾炎)的典型症状是蛋白尿、血尿、高血压，前两者感觉不到，尿常规检查才能发现，而早期肾炎血压可能不高。所以，不做检查单凭身体感觉往往忽略这个疾病。而这个小伙子，1年前发现高血压了都没有进一步检查，更是健康愚昧加糊涂。 IgA是一种免疫球蛋白，主要分布在呼吸道、消化道粘膜，司职表面免疫，如同“边防军”。这两个部位反复感染，形成大量的IgA与抗原复合物，随血液循环到达肾脏并沉积在那里，免疫系统在清除这些复合物的时候损伤了肾脏，就形成IgA肾病。 IgA肾病是目前我国最常见的一类慢性肾炎类型，也是尿毒症的主要原因。这个病有一些特点，比如血尿明显；高血压发生的早，甚至形成恶性高血压；肾衰发生的也早。所以，其它慢性肾炎尿蛋白≥3.5g/d才用激素治疗，而IgA肾病尿蛋白≥1g/d就要用激素。早发现，早用激素治疗，及时控制血压，可以避免肾衰的发生。 绝大部分肾脏病的早期表现是尿检异常而不是血液指标的改变，所以，一个简单的尿常规检查就能发现早期肾脏病。而且和血液检查相比，尿常规检查获取标本更容易，不但没有痛苦，而且价格便宜。然而，越是简单的事情就越容易被忽略，一疏忽成千古恨。 健康提醒： 1、慢性肾炎早期无症状，有症状时可能已经不是早期，靠症状确定是否有病不靠谱； 2、IgA肾病常因为反复的呼吸道或消化道感染诱发。所以，慢性扁桃腺炎、反复呼吸道感染者一定要定期检查尿常规，一旦出现蛋白尿，尽早到肾科就诊； 3、30岁以前的高血压大部分是继发性高血压，一旦发现千万不能掉以轻心，一定要围绕肾脏、肾血管、肾上腺等进行检查。 4、定期查体绝对是个好习惯，但不要忽略尿常规。 本文系李青医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

——医院纪事75 有一对夫妇，60出头，都患有糖尿病，都有糖尿病家族史。不同的是，一个饮食规律，用药不规律，另一个用药规律，饮食不规律，结果二人的血糖控制效果却大不相同。 一年前，先是那位女士查出糖尿病，经人介绍首次看我的门诊，经用药治疗后感觉效果比较好就把她的老公也拉了过来。她的老公是个老板，当时发现糖尿病已经几年了，因自觉不太严重，所以用药不规律，降糖药想起吃就吃，一忙可能就忘了。二人的体型都是中等，只是她的饮食比较规律，而他的饮食很不规律，高热量饮食，经常饮酒，血糖控制的当然不好。 经过检查，他俩还没有出现明显的糖尿病并发症。我对她俩分别制订了治疗方案，并对他俩进行了健康教育。 从那以后，男士比较听话，开始规律的用药，生活方式也有所改善，虽然该吃吃，该喝喝，但油性的肉食明显减少，酒量也有所控制，后来几次复查血糖控制的都还不错。可这位女士就不大听话了，初诊那次治疗血糖控制的很好，此后便就放松了自己，尽管她的饮食一直比较规律，但她对用药不重视，以为只要饮食能控制，血糖就能控制。几次复诊，血糖控制的都不达标。 糖尿病是一种多基因病，其发病原因可简单概括为遗传+不健康的生活习惯，而糖尿病的治疗措施包括饮食控制+运动+药物治疗。 早期的糖尿病，通过饮食控制和运动，血糖也许能控制，但中晚期胰岛素功能受损后，药物治疗则是必要的措施了。 说起饮食控制，东西方还有文化差异呢。 欧美的一些糖尿病患者不太接受严格的饮食控制，他们认为，不能因为得了糖尿病就就没有资格享受美食了。饮食控制的不好，当然用药要跟上，所以欧美的糖尿病治疗用药量要更大一些。 而中国的文化讲究“克己复礼”，强调约束自己 来达到一定的境界，所以对饮食控制的要求要严格一些。但是，临床上也经常见到一些糖尿病患者，对“清教徒”式的生活感到厌倦，对长期的饮食控制要求不愿意接受，就像这位男士。遇到这种情况，加强药物治疗是一个主要措施。 总之，控制血糖达标是硬道理。糖尿病治疗的目的是，控制血糖，减少并发症的发生。饮食控制、运动、药物治疗同样重要，不能顾此失彼。但是，药物治疗仍是主角。 由于大部分糖尿病人需要终身用药维持治疗，所以遵照医嘱坚持用药是一个关键问题。遵照医嘱，通俗的说就是听医生的话，专业的说法称为治疗的依从性。 影响依从性的因素很多，除了患者对疾病的认知以外，医生合理的健康教育以及良好的医患沟通，以此赢得患者的信任，也可以大大提高患者治疗的依从性。患者越信任医生，就会越听医生的话。 此外，降糖治疗大都是一天三次用药，这和降压治疗每日一次用药相比，肯定比较麻烦，依从性当然也较差；还有，注射用药的依从性肯定比口服药的依从性要差。所以，加快医学科技的进步，开发口服、长效的药物也是提高糖尿病治疗的依从性主要措施。 要想控制血糖，听医生的话，依从性用药更重要。

“低钠盐是送命盐”之说靠谱吗？ 天津市泰达医院 ?李青 这几天微信朋友圈里热传着一个段子：“急诊的高钾血症越来越多，追问病史，许多人都是用的低钠盐，因为低钠盐比普通盐贵，认为贵的就是好的。 肾脏科医生，天天讲，就买最便宜的雪花盐，不能买低钠盐，低钠盐就是高钾盐，是送命盐，恐怕一般的医生也不知道，或者也没有注意，只有肾脏科医生特别重视。我是觉得这个要转的！确实息息相关。超市卖的低钠无碘盐，还是不要买了，只买普通的无碘盐就好了！” 许多朋友看到这个段子以后向我咨询，甚至这个段子在某个小圈子内还造成了一定的恐慌。我作为一名肾内科医生，有必要站出来澄清。 钾是人体必需的电解质，人体血钾浓度为3.5～5.5mmol/L，正常血钾浓度对维持心血管功能等人体功能发挥着非常重要的作用，血钾过高或者过低都会危害人体健康甚至生命。 人体内的钾来自于食物，而食物中以牛奶、香蕉、橘子、葡萄干含量最多。我们每天吃的食物都不一样，每天的食量也不同，那人体如何保持血钾浓度稳定呢？这是因为人体有一套血钾调控系统。 体内多余的钾主要通过肾脏以及肠道和汗液排泄，此外，血液中多余的钾在胰岛素的作用下会随葡萄糖进入细胞内。在这些器官和功能中，最重要的当属肾脏，对调控血钾浓度发挥着关键作用。如果摄入的钾不足，肾脏就会减少钾的排泄；如果摄入过多，肾脏就会将多余的钾排泄掉。所以没听说过吃橘子，吃香蕉吃多了高血钾的。可以说，只要肾功能正常，几乎不会发生高血钾。 目前高血压是引发心脏病和中风的主要危险因素，而心脏病和中风又是全球死亡和残疾的最重要原因。可以说，高血压仍是目前人类健康的大敌，我国成人高血压的患病率高达30%，所以，控制高血压是全球医学界和各国政府都面临的艰巨任务。 尽管高血压的发病有诸多因素，但钠摄入过多和钾摄入过少无疑是重要的原因。所以，减少食盐中的钠含量，增加钾含量是防控高血压的重要措施。2013年1月31日，世界卫生组织发表新指南，建议成年人每天钠摄取量应低于2克，即食盐摄取量应低于5克，而钾的摄取量应至少为3.5克。刚刚更新的加拿大高血压指南也首次建议对不伴高血钾危险因素的患者，增加饮食钾盐摄入以降低血压。 目前我国推广的低钠高钾盐中的钠含量为每百克盐26-30克，钾含量为每百克13克。你如果不把盐当饭吃，即使口味重些，食用这个含量的盐也不会发生高血钾。 当然，不是所有的人都可以放心食用高钾盐，严重的慢性肾衰竭患者食用低钠高钾盐就会有高血钾的风险，这种情况医生会给患者提出饮食建议。但是，不能因为慢性肾衰竭患者不能食用高钾盐就诋毁高钾盐，甚至号召全民拒绝高钾盐。这如同糖尿病患者最好不要吃葡萄，就号召全民抵制葡萄一样，是多么的荒唐可笑。 这条荒唐的段子不管是医生所写，还是有人假借医生的话，都是非常不靠谱和不负责任的。不但会误导人们的健康，还会引起一定的恐慌。 不靠谱的科普当休矣！

原来，利尿的效果也很神奇 ——医院纪事90 天津市泰达医院 李青 前一段时间，泰达心血管医院心内科转给我们一个危重的心衰患者。一般情况下，这类病人都是我们转给他们，那这一例到底是怎么回事？ 这是一个80岁的老爷子，30年前就发现高血压，12年前曾做冠脉支架，3年前出现双下肢水肿和血肌酐升高。这一次因心绞痛住在当地医院，治疗3天未见好转而转到泰达心血管医院诊治。当时患者明显喘憋，端坐呼吸，双下肢水肿。心内科考虑可能又出现了冠状动脉分支的梗塞，曾打算造影检查支架治疗，但因患者肾功能差，血肌酐升高（177umol/L），身体状况无法承受心脏支架治疗而放弃。遂在药物治疗心脏症状有所缓解后转到我科。 入我科后检查发现，血压不高，心率不快，律不规整；体重100kg，体重指数33.8，腰围4.08尺。端坐呼吸，不能平卧，动一动就喘气不止，肺底湿罗音，眼睑轻度水肿，双下肢明显水肿。轻度贫血和低蛋白，尿酸非常高908 umol/L，血肌酐仍高181umol/L，脑钠肽前体异常高1960pg /ml，尿蛋白±；心电图示室性早搏；超声示双肾弥漫性病变。 根据以上病情，诊断为： 1、高血压性心脏病，慢性肾衰竭，CKD4期(尿毒症前期)；2、肾性贫血，肾性骨病；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病，充血性心力衰竭，心功能IV级，心源性哮喘；4、心律失常，室性早搏；5、动脉硬化（双下肢、颈动脉）等。 我们给ARB继续控制血压，药物扩张冠状动脉等治疗。更主要的治疗是，严格控盐，严格控制入水量，严格到几乎不让他喝水；关键是利尿，平均按每天体重下降0.5kg的速度利尿。治疗到第10天，体重下降了5kg，患者的喘憋、呼吸困难、端坐呼吸等心衰症状基本消失，能平卧睡觉了；血肌酐略有下降，但下肢水肿消失。刚来时稍一动就喘，现在自己在楼道走动200米都没问题，心衰控制了，病人也转危为安。 心脏是一个永不停歇“泵”，通过泵的作用，促进了全身的血液循环。如果泵的功能下降，静脉血回不来，动脉血射不出去，就称为心衰。 引起心衰的原因很多，主要包括心脏本身的病变，比如像这位患者一样的冠心病，心肌供血不足，以及心脏的负荷过重。 心脏有两个负荷，即前负荷和后负荷。前负荷重的主要因素是钠水潴留（所以称容量负荷），体内的钠盐和水分太多，心脏不堪重负；后负荷重的主要因素是高血压（所以称压力负荷），血压太高，心脏必须费更大的力气才能把血射出去。这个患者虽然有高血压史，但最近血压控制的很好，所以后负荷没问题。 从以上线索分析，引起这个老爷子心衰的问题主要有两个：心脏本身的问题及心脏的前负荷过重。心内科本想通过放支架改善心脏供血来解决心脏的问题，但他的肾功能太差，放支架时使用造影剂很可能会引起急性肾衰竭，所以利弊分析后未敢实施。那么，治疗他的心衰只能减轻前负荷了。我们通过控制入量以及利尿，这个“古典而原始”的方法，排钠、脱水，减轻钠水潴留，最后缓解了心衰。 原来，利尿的效果也很神奇。 再说说肾脏的问题。肾衰竭以后，钠、水排出障碍，引起钠水潴留；而且受损的肾脏分泌一系列激素导致血压升高，以上两种情况导致心脏的前后负荷都过重。同时，升高的血肌酐直接抑制心肌的收缩，这给了心脏第三重打击。所以，肾衰特别容易导致心衰（称心肾综合征），就像有了权很容易腐败一样。 不控制肾衰，心衰有时候很难纠正。

慢性肾病患者常见的问题 天津市泰达医院肾内科??李青 这是某医学网站征集的部分肾病患者常见的问题，希望我的回答对所有的肾病患者有所帮助。 您好！我是膜性肾炎1期，这3.4天有腰酸背痛的现象，是否需要到医院去检查，谢谢！ 答：需要检查，不一定是复发，但要时刻警惕。重点关注尿蛋白定量和血压。不用客气。 您好，我尿潜血和蛋白都三个+，有做肾穿的必要吗？做了肾穿刺对身体有什么影响？ 答：当然有必要了，不确定诊断难道你愿意医生对你摸索治疗吗？肾穿没有影响，如果有，早被卫计委“枪毙”了。 请问慢性肾炎如果感冒了，有什么需要特别注意的？吃药有什么禁忌？ 答：注意复发。一些肾炎常常因为呼吸道感染诱发。普通感冒尽量不用药，多吃水果就可以了；没有细菌感染指征不用抗菌素；如果有细菌感染指征最好用头孢。退烧药损害肾脏，但要看烧多高，太高了该用还得用。 小便验出蛋白2+，隐血2+，如何治疗能降低指标？ 答：先别说降低指标，先说是什么原因。做24小时尿蛋白定量，如果≥1g/d（有说≥0.5g/d），需要做肾穿确诊。根据结果，该用激素用激素。无论该不该用激素，无论有没有高血压，大量的ARB（沙坦类药物）是必须的，可降低尿蛋白。 尿常规检查中红细胞超出正常范围值很多，代表什么？ 答：代表血尿。做尿相差镜检，区别红细胞来自于肾脏还是肾外，然后针对性处理。 肌酐300多的人是不是应该继续坚持低盐（小于3g），低蛋白（小于40g），低脂（油脂少于25ml）的饮食，同时吃开同？这种情况下开同应该每天三顿和饭一起吃，每次3或4粒吗？吃开同会不会增加身体负担？如果某顿蛋白吃够了，是不是就不要吃开同了？谢谢！ 答：你说的数值未必正确，但低盐、低脂、优质低蛋白的饮食原则是正确的，同时吃开同当然好了。按药物说明吃，不会增加身体负担，但会增加经济负担，不过能减轻肾脏负担。开同是必需氨基酸合剂，既能保证你的新陈代谢所需，又避免摄入食物蛋白加重肾脏负担，所以推荐慢性肾衰竭患者使用。你把食物蛋白和开同的顺序搞反了，不是蛋白吃够了不再吃开同，而是开同用够了可以不吃蛋白。食物蛋白吃多了会增加肾脏负担的。 您好，41岁，女，慢性肾炎10年，蛋白3+，潜血3+，住院不加激素治疗十天蛋白无，24小时蛋白无，潜血3+，像我这总情况用到北京做穿刺吗？应该注意一些什么？今天才出院，上次住院是十月一，怎样保养才能把蛋白控制住？我想问问我现在是肾炎什么程度了？ 答：可以不到北京做肾穿，来天津肾穿也可以，但必须肾穿。肾炎到什么程度，你不做肾穿，北京的专家也不好下结论。最应该注意的就是和正规医院的肾内科医生配合。不光要控制蛋白，还要同时控制血压，大剂量ARB（沙坦类降压药）降压、降尿蛋白，一箭双雕。此外，低蛋白饮食同时使用开同，也是控制尿蛋白的有效措施。 你好，上次体检肌酐为168，尿蛋白2+，半月后检查肌酐为198尿蛋白1+请问我该注意什么，那些食物能吃？那些不能吃？肌酐升高原因是什么？ 答：需要注意的事项多了，比如注意低盐低脂优质低蛋白饮食；注意控制血压；注意不要乱投医、乱用药（包括保健品、中药等）。符合低盐低脂优质低蛋白原则的食物可以吃，不符合的不能吃。就蛋白质而言，牛奶、鸡蛋等是优质蛋白，可以吃；禽类、海鲜可以少吃；牛、羊、猪肉等尽量少吃；豆腐、豆浆等植物蛋白不能吃。严格控制食物中的蛋白，所需的必需氨基酸由开同补充。肌酐升高的原因也多了，比如该用激素不用、血压控制不好、乱用药等。 主任，您好！我今年28岁，得肾病综合症4年了，每年到激素量1-3颗的时候容易复发，有没有什么办法控制？我现在准备加点中药，可以吗？ 答：你这种情况叫激素依赖，最好的办法是小量激素（2-4片）长期维持。加点中药也不是不可以，但你真的要找对好中医。加ARB（沙坦类药物）更好。 我是做腹透液患者，这几天教放腹透液很少(1000)多点，有时觉得疼，能告诉我怎么办？ 答：我没有完全看明白你的问题。腹透液颜色如何？导管是否有感染？最好的办法找医生化验腹透液。 我2012年发病时血肌酐300多，尿蛋白4克多，经过激素治疗，现在肌酐87，尿蛋白转阴，需要在饮食方面注意些什么？ 答：低盐。 肾病综合征复发，是不是因为自身免疫力太高了？（以前得过，现在第二次复发了，之前身体很好，已经小半年没有感冒了） 答：你对你的免疫系统太自信了。肾病综合征不是免疫力太高，而是自己的免疫系统损害自己的器官。IS武装祸害自己的百姓，但他们的武力并不强。常见的复发原因是感染，尤其是呼吸道感染。 13.Iga肾病能治好吗？病情严重吗？尿蛋白一到三个+，吃药就变一个+，不吃药就3个+，潜血从三到四个加变成一个。 答：早期肿瘤都能治好，何况Ig?A肾病，关键是你是早期吗？一般来说，合并高血压、很早出现血肌酐升高者病情较重。另外，能告诉我你吃的什么药吗？

40岁人的身体不如50岁的人，长期饮酒是原因 ——医院纪事94 天津市泰达医院? 李青 昨天上午，两个刚在外院做完体检的患者在朋友的引荐下看我的门诊。两人都是矿老板。 53岁的A红光满面，身体略胖，自述抽烟，很少喝酒。体检血压正常，血糖6.3mmol/L，甘油三酯略高，其它指标基本正常。 43岁的B身体显得更加壮实，脸色较黑，皱纹较多，看上去比A还老许多。尽管在用降压药，但血压160/110mmHg，血糖7.6mmol/L，血脂高，血尿酸高，是典型的“四高”。眼底动脉硬化，颈动脉硬化斑块，心脏扩大，二、三尖瓣关闭不全。幸运的是，CTA(CT血管造影)检查冠状动脉狭窄不明显。尿蛋白0.3g/L，肝功能正常，其它未见明显异常。初步诊断：原发性高血压，高血压性肾脏病，高血压性心脏病，周围血管动脉硬化。2型糖尿病，高脂血症，高尿酸血症等。颈动脉斑块和视网膜动脉硬化，预示着他脑梗死的风险大大增加。 尽管二人年龄相差10岁，但无论从外貌，还是检查指标，B的身体都远不如A，甚至B的身体还不如一些生活方式健康的60岁老人。 据B介绍，他的父亲嗜酒，血压也高，49岁时就遗憾猝死了。他在很年轻的时候也开始喝酒，这几年因为应酬的缘故酒喝的更凶，几乎天天喝，半斤是小量，经常喝“大酒”。7年前发现高血压，当时未当回事，没有用药治疗。3年前出现夜尿增多，每晚3次。当时因血压太高，就开始用降压药，但不规律。1年前查体发现糖尿病和蛋白尿，开始不规律的锻炼身体，但一直没有正规的治疗。此次查体发现颈动脉斑块，有点害怕了才来就医。 说到夜尿的时候，A插嘴说，你怎么晚上尿那么多？B反问A，你晚上喝水不上厕所吗？A说，我喝多少水也顶多起来一次。其实，每晚夜尿2次，或者晚间尿量大于24小时尿量的1/3就定义为夜尿增多。夜尿增多是肾小管损伤的特征性症状，也是高血压性肾脏病的早期表现，可惜常常被人忽略。 高血压的发生，除了遗传因素外，钠摄入多、长期大量饮酒、肥胖、作息不规律等生活因素也是重要原因。关于长期饮酒的问题，导致危害的不仅是酒精本身，我们的饮酒过程也非常不好。许多人饮酒往往是喝酒配好菜，而所谓的好菜，往往是咸，油脂超标和热量严重超标。每一次饮酒都会营养过剩和钠严重超标，这些过剩和超标久而久之就会对身体造成危害。长期饮酒者尽管年龄不大，身体也就早衰了。此外，每天饮酒后的欣快感和醉酒症状，往往掩盖了高血压、糖尿病的症状，这也是这些疾病得不到及时治疗的原因之一。 酒的唯一益处是社交的需要，适量饮酒，对身体影响不大，但长期大量饮酒肯定有危害。再强壮的身体，也抵挡不住酒的侵蚀。