淮南市妇幼保健院小儿外科科普号

腹腔镜微创治疗小儿疝气有个重要的优点——术中能同时探查对侧内环口（即有否存在隐性疝）。据资料统计，术中发现对侧存在隐性疝占29%，而女孩的发生率高达43.8%，也就是说2个女孩患儿中便有1个存在对侧隐性疝的可能。若术中发现对侧内环口未闭，可同时完成对侧内环口高位结扎，这是传统手术无法做到的。①切口小, 皮肤不用缝合, 无明显瘢痕；②术后无需静脉输注抗生素, 减少患儿术后哭闹导致腹压增加对手术效果的影响,减轻术后护理；③能够及时发现并处理对侧隐匿性疝或鞘突管未闭，无需二次切开对侧腹股沟区；④腹腔镜下内环口清晰可见,可避免损伤精素、输精管和血管；⑤康复快，住院时间短，术后24小时即可出院。

1. 真正做到精索静脉高位结扎, 不会发生栓子脱落,复发率低, 2. 在摄象系统放大下操作,视野清晰, 易于辨认精索静脉的走向及数目, 不遗漏结扎精索静脉; 结扎位置更高, 效果更好; 3. 不需解剖提睾肌,避免精索外静脉、输精管动静脉损伤,利于术后侧枝循环的建立及恢复 4. 经腹手术,无需另作切口, 同时能处理两侧的精索静脉曲张,对于双侧精索静脉曲张 5. 损伤少、痛苦小、康复快、术后不遗留明显的瘢痕, 较美观; 6. 腹腔镜手术后病人精子的密度、活力和+级精子改善均优于开放手术 ７．Ｐａｌｍｏ手术，术中不需要辨认精索动静脉，术后观察尚无引起睾丸萎缩的报道

1992年应用腹腔镜成功地完成了第一例精索静脉高位结扎术 适应证：儿童及青少年度以上的精索静脉曲张者；开放手术后复发者有严重症状,经非手术治疗无效者；伴有不育或精液异常者（不论症状轻重）； 有禁忌证：重大腹腔及盆腔手术史，有严重心血管、呼吸道疾病, 肝肾功能不良, 慢性传染病； 腹膜炎腹腔镜技术不成熟时应作为相对禁忌证、肠粘连或合并有腹腔脏器病变者； 术前准备 了解患者的全身情况,常规检查，排除继发性精索静脉曲张 术前腹部、生殖器部位备皮,禁食水,口服缓泻剂,排空肠道内容物,为术中提供良好的操作空间和视野，麻醉前排空膀胱可留置导尿管 麻醉方式选择 成人可以选用硬膜外麻 儿童及青少年应采取气管内插管全麻：提供良好的肌松、满意的气腹和操作空间 腹腔镜治疗精索静脉曲张 精索静脉结扎的材料 目前国内外精索静脉结扎主要是用钛夹、可吸收夹、丝线结扎, 三者各有优缺点 组织反应程度：线结>钛夹>可吸收夹 可吸收夹: 价格较贵, 使用特殊的施夹器, 钛夹: 方便省时, 但体内有金属遗留, 可以引起钛夹夹闭不全 丝线结扎, 体内组织反应相对较大, 但结扎较牢固,不易松脱, 安全可靠,无金属遗留,经济方便,损伤更小,同时尚能锻炼操作者的技巧

定义：精索静脉曲张是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲 发病率：精索静脉曲张在普通人群中的患病率为4.4%~22.6%,多见于20-30岁的青壮年.中国医科大学附属盛京医院小儿泌尿外科牛之彬 青少年中相对较少 国外文献统计青少年精索静脉曲张的患病率约为.1%~16.2%；国内相关的文献报道,青少年精索静脉曲张患病率为8.5%~19.8%,有人统计7-10岁发病率为5.73%,11-14岁发病率为16.53%,15-18岁发病率为i20.61%,19-22岁为27.33%,精索静脉曲张85%~90%发生于左侧, ,40%发生于双侧, 单纯发生于右侧的十分罕见从解剖学上来解释精索静脉曲张多发左侧的原因: 1.左侧精索静脉比右侧长8~10; 2.左肾静脉位于腹主动脉及肠系膜上动脉之间,可因两者的骑跨压迫而造成左肾静脉内压力的升高,进而影响精索静脉压力; 3.左侧精索静脉内瓣膜发育不良率更高(尸检资料也表明人类左侧精索静脉瓣膜缺乏率高达40%,而右侧仅3%), 4. 其他：左侧精索静脉受到胀满的乙状结肠压迫；精索静脉本 身疾病：提睾肌发育不全、精索内静脉周围的结缔组织薄弱、 精索筋膜松弛等

隐睾常伴有患侧鞘状突未闭，可表现为鞘膜积液或腹股沟斜疝。肠管疝发生嵌顿者并不少见，且容易引起肠坏死；也可压迫精索血管，使隐睾进一步萎缩，严重者导致睾丸梗死。隐睾常见并发症和伴发畸形如下：1．生育能力下降或不育 隐睾会导致生殖细胞受损，及早行外科处理使睾丸固定于阴囊，以减少生育能力降低的发生风险。隐睾由于组织病理学的改变，没有正常的生精功能，隐睾的位置越高，在阴囊以上的位置时间越长，睾丸曲细精管的损害越大。Mengel经用普通显微镜和电子显微镜观察，隐睾病人睾丸在2岁以前就有曲细精管和间质细胞的病理学改变及明显的生精损害。Hecker检查正常成人及单侧隐睾病人经睾丸固定术以后的精子浓度，前者明显高于后者，表明单侧隐睾病人有双侧隐睾损害。双侧隐睾病人未经治疗，不孕症可达100％，如早期治疗生生育力可达40％。而单侧隐睾早期治疗后生育力可达60％。病人在2岁以前进行治疗有助于改进精原细胞的发育，增加精原细胞数量及以后的生精。单侧和双侧隐睾病人尽管早期治疗，成年以后生精能力仍低于正常。隐睾症最早期的产后组织学异常是在出生后第1个月即可观察到的间质细胞发育不良。青春期后的单侧隐睾应予以摘除，因其在将来易发生恶变及扭转，绝大部分睾丸都丧失了生育能力。阴囊的温度略低于体温，适宜正常睾丸内生殖细胞的发育。睾丸在腹腔或腹股沟内，温度与体温相同，不适宜生殖细胞的发育，因而睾丸组织结构发育也较差。双侧隐睾患者如不及时治疗常导致元精症，使多数患者不育。一侧隐睾，另一侧睾丸正常，可维持正常或接近正常的生理功能。单侧隐睾如不治30％以上患者不育。 2．睾丸损伤 处在腹股沟管内或耻骨结节附近的睾丸，比较表浅、固定，容易受到外力的直接损伤。3．隐睾扭转 未降睾丸发生扭转的几率较阴囊内睾丸高20多倍。隐睾可能有睾丸引带、提睾肌附着异常或睾丸鞘膜的附着异常，易于发生睾丸扭转。尽管未下降睾丸很少发生扭转，但在腹痛或腹股沟疼痛伴同侧阴囊空虚者应考虑睾丸扭转。右侧腹内隐睾扭转，其症状应与体征颇似急性阑尾炎鉴别，如阴囊内有正常睾丸，即可除外隐睾扭转 4．恶性变 出生时睾丸未降的儿童有发生睾丸恶性肿瘤的风险。有过隐睾症的男性中生殖细胞肿瘤的发病率是正常人的约１８－４０倍。睾丸未降的位置影响着睾丸发生肿瘤的相对危险度，位置越高，恶性变的风险越大。一半的腹腔内睾丸会发生恶性变。隐睾恶变的发病年龄多在30岁之后。2岁以前行睾丸固定术，而后发生恶变率，比年龄较大时手术低得多。睾丸所致的睾丸肿瘤类型中最常见的是精原细胞瘤。隐睾患者中原位癌的发病率是1.7%，早期手术并不能防止隐睾发生恶性变，而单侧隐睾的病人，对侧已降至阴囊正常位置的睾丸组织学亦有异常，所以亦有较高的恶性变发生率。有人在单侧隐睾恶性变的病人中发现有五分之一的恶性变发生在非隐睾一侧睾丸中，而双侧隐睾的病人，如果一侧发生恶性变，另侧睾丸有15%.5．隐睾伴发异常隐睾 可以是一个单发疾病，也可以伴有其他的泌尿生殖系统异常及伴有其他内分泌疾病和遗传疾病。伴有输精管和附睾畸形最为多见。6．精神损伤 睾丸位置异常在大龄儿童常引起自卑感。

基本原则：小儿隐睾是常见病，应该在1岁左右为隐睾最佳手术时机，须在2岁以前完成。隐睾诊断明确后应尽早治疗，使处于不正常位置的睾丸降至正常阴囊位置。为防止不育，应在生殖细胞消失前行手术治疗，而此种情况在15个月以前很少发生。美国儿科学会建议在一岁左右时进行治疗。多数学者认为应在12-18个月内将睾丸降至阴囊。应尽一切努力使睾丸至少降至能够触及的位置，否则应切除该侧睾丸。青春期后的患者如发现睾丸有变性或恶变的倾向也应考虑睾丸切除。阴囊因其构造特殊，具有良好的散热作用，温度一般低于腹腔温度约2°C，是睾丸发育最理想的部位。睾丸下降到阴囊后除了可以增加生精能力外，还可以解除儿童及家长的心理压力和早期发现恶变的睾丸。生后6个月如睾丸仍未下降，则自行下降的机会已经极少。6个月-1岁以内患儿可尝试用激素治疗，激素治疗无效者应行睾丸固定手术治疗。 1.激素治疗 隐睾尤其是双侧隐睾的病因可能与内分泌有关，因此1岁后可给予内分泌治疗，目前应用的内分泌有： (1)绒促性素(HCG)(2)黄体生成素释放激素(LH-RH) 2.手术治疗由于隐睾受到高温的损害在2岁以后损害是不可逆的，所以手术应在2岁以前完成，手术的关键是将精索充分游离，以利于睾丸的下降，并使睾丸位于阴囊内时无张力，否则术后睾丸将回缩，至少应处于可触及的位置。把睾丸固定在阴囊皮肤和肉膜之间，使之无法回缩。同时应进行疝修补术。睾丸固定术是治疗隐睾的主要方法, 每位隐睾患儿的睾丸位置不同手术方法也有不同，手术一般分微创手术和传统开放手术。只要隐睾的睾丸能拉入腹腔就能用微创技术，大多数患儿属于这一类，少部分隐睾的睾丸不能拉入腹腔只能开刀手术了。沈阳市儿童医院外科周福金建议首先考虑微创手术。 （１）采用腹股沟部横切口的睾丸肉膜囊外固定已被国内外广泛应用，适用于可触及腹股沟外环口以外低位隐睾，近年来部分学者采用经阴囊切口行睾丸固定术，取得较好疗效。 (２)分期手术：适用于部分腹内高位隐睾和输精管较长且弯曲在腹股沟管者。即第一期切断精索血管，第二期移下睾丸。对长襻输精管高位隐睾如分离的精索长度仍不够，可应用Fowler- Stephens术式，近来推荐此术式的改良方法，Fowler-Stephens分期手术，可试行夹闭精索内动脉，如血供良好，则可切断此动脉，以延长精索的长度，减少张力，即初期手术仅高位切断精索血管蒂，不作睾丸固定，第2期有待丰富侧支循环建立后，将睾丸固定于阴囊内，减少了睾丸萎缩的机会，但也有第2次手术误伤精索血管的可能。 （３）腹腔镜手术对小儿隐睾的治疗 腹腔镜手术可同时达到诊断和治疗的目的，尤其适用于高位隐睾患者。用腹腔镜先在腹膜后沿睾丸血管解剖位置找睾丸血管，沿精索血管可找到位于腹内或者腹股沟内环处睾丸，如果沿精索血管见到血管盲端可以确定是睾丸缺如，如果盲端有结节应切除并送病理检查。检查中如果观察到高位腹内隐睾及很长的输精管，精索无法游离下拉睾丸时可作Fowler-Stephen手术，也可行分期睾丸固定术。第一期手术，即分离、钳夹并切断精索血管，留待以后作第二期睾丸固定术。

隐睾系指一侧或双侧睾丸未能按照正常发育过程从腰部腹膜后下降至同侧阴囊内，又称睾丸下降不全，是小儿最常见的男性生殖系统先天性疾病之一。隐睾包括真性隐睾和睾丸异位(即下降异常)。真性隐睾中睾丸位于其下降的正常途径上，常伴有腹膜鞘突未闭；睾丸异位指睾丸已经完成它在腹股沟管的下降过程，但未能降至阴囊而位于皮下，最常见的部位是腹股沟外环以外的皮下筋膜深部。隐睾如不治疗导致不育和发生睾丸癌的机会较正常增加4～5倍。双侧隐睾的男性大多不育。隐睾是由睾丸下降异常造成，引起睾丸下降异常的因素很多，隐睾的病因尚不完全清楚。目前认为隐睾的病因与内分泌、遗传和物理机械等多因素有关。常见的病因有：１.先天性睾丸发育不全使睾丸对促性腺激素不敏感，失去下降动力。２.下丘脑产生的黄体生成素释放激素使脑垂体分泌的LH和卵泡刺激素FSH缺乏，也可影响睾丸下降的动力。由内分泌因素所致者多为双侧隐睾，由其他因素引起者多为单侧隐睾，有时隐睾可合并有腹股沟斜疝。３．影响睾丸下降的物理机械因素(1)将睾丸引入阴囊的睾丸引带异常或缺如，至使睾丸不能由原来的位置降至阴囊。睾丸引带的牵引作用：引带近端附着于睾丸和附睾，其末端呈带状。由于阴囊是由下腹壁向外突起而形成，因此，引带的主干末端主要附着于阴囊底部；另有部分引带附着于耻骨结节、会阴部或股内侧部，为其相应的分支。在腹股沟和阴囊之间占据一定空间。胚胎第7个月时，睾丸的发育使其周围组织形态上出现明显改变，除引带肿胀外，精索肌管也延长增粗呈曲张状。之后，肿胀的引带开始退变、收缩，睾丸即沿着引带扩张过的腹殷沟管，经内环，出外环。在绝大多数情况下，出了外环的睾丸，沿着引带末端的阴囊分支而进入阴囊底部。如睾丸下降停留在腹股沟管内环、腹股沟管外环，则可发生不同程度的下降不全。如睾丸未降至阴囊底部，而沿睾丸引带末端的其他分支下降至耻骨部、会阴部或股部，则成为异位睾丸。(2)腹内压力有助于睾丸降至阴囊中：该观点认为腹内压增高是造成睾丸离开腹部进入腹股沟管的原始力。(3)解剖障碍：睾丸需要在鞘状突完全降入阴囊底部后而降入阴囊。隐睾并发鞘状突未闭和鞘状突终止于耻骨结节或阴囊上方者相当多见，提示鞘状突附着异常可能阻碍了睾丸的下降；此外异常的引带残余或筋膜覆盖阴囊人口都可阻止睾丸下降。

麻醉饮食手术时间切口住院时间术后并发症术后疼痛复发率费用腹腔镜微创全麻麻醉清醒后6小时5-10分钟脐缘0.3-0.5cm术后1天不易误损伤精索输精管和阴囊积液术后几乎无疼痛极低4500元左右传统开放20-30分钟腹股沟区2-3cm术后3-5天易误损伤精索输精管和阴囊积液持续一周容易复发4000元左右

小儿疝气是小儿外科常见疾病之一，是由于先天性腹膜鞘状突未闭所致，多发生在腹股沟区（即阴囊或大阴唇上方），医学上称之为“腹股沟斜疝”。小儿疝气有可能会在出生后数天，数月或数年后发生。通常在小儿哭闹、奔跑等用力后就会在阴囊上方或阴囊内看到包块，安静后就会消失。腹股沟斜疝患儿年龄在6个月以上者，自行愈合的机会很少，所以应择期手术，否则一旦发生嵌顿，不仅累及肠管或卵巢、输卵管，还可造成睾丸萎缩，影响成年后的生育要求，甚至会危及生命。潍坊市中医院普通外科毕洁亮腹腔镜疝囊高位结扎术始于近年，实际上它是在腹腔镜监视下、在疝囊内环处一针准确将其缝住，达到高位结扎目的。它具有传统手术不可比拟的优点：（1）手术简单快捷，切口隐蔽，术后基本看不到手术切口，达到美观效果。（2）安全可靠，术后复发率低。（3）损伤小、恢复快。（4）术中能同时探查对侧内环口（即有否存在隐性疝）。（5）手术创伤轻微，对腹腔干扰小，因而发生切口疝，切口感染及肠粘连的可能性也降至最低程度。