上海长征医院超声诊疗科科普号

近日，赫捷院士为通讯作者在JNCC发表题为《CancerIncidenceandMortalityinChina,2016》的文章。该研究基于国家癌症中心最新数据，从全国682个癌症监测点中遴选487个高质量监测点，覆盖人口达3.8亿，详尽阐述了2016年中国癌症疾病负担情况。作为目前最新的中国癌症数据，论文结果如下图显示：“女性中的甲状腺癌、宫颈癌、子宫癌、乳腺癌……”发病和死亡均呈上升趋势，因此早期诊断和早期治疗尤为重要。在所有针对甲状腺、乳腺的影像学检查中，超声检查是一种高分辨率、高便捷性、高经济性、高安全性的无创检查方法，在甲状腺癌、乳腺癌的筛查中通常作为首选，适用广泛。对于甲状腺内或乳腺内的肿块性（或者说结节性、占位性）病灶以及弥漫性病变，检查灵敏度较高。近年来，随着超声成像技术的发展，造影、弹性、人工智能等新技术结合传统超声成像模式可以更准确、更早的检出甲状腺癌、乳腺癌。但是还有一部分非肿块型的甲状腺癌、乳腺癌以及早早期的甲状腺、乳腺癌超声无法发现，大家还是要重视医生的触诊，结合其他辅助检查以及做好定期复查，最终确诊依然需要病理组织学诊断。超声检查在术前诊断时，多采用TI-RADS(Thyroidimagingreportinganddatasystem)和BI-RADS(Breastimagingreportinganddatasystem)即美国放射学会推荐的“甲状腺及乳腺影像报告和数据系统”。这个是对甲状腺及乳房超声检查的一个分类标准，被广泛接受和应用。在这个标准中，对超声所见的甲状腺、乳腺病变的影像特征进行了恶性风险6个等级的分级（详见健康号内发布过的甲状腺结节、乳腺结节系列科普文章），级别越高，风险越大。但是对于不同医院、不同超声医师来说，检查结果可能存在主观差异，建议患者朋友最好能够定期、相对固定医院/超声医师进行检查和随访，便于资料总体的对比和评估。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~疫情波动，请患者朋友们做好个人防护，有需要及时就诊咨询：每周二下午（专家门诊）；每周五上午（特需门诊）；全天候线上门诊（好大夫、微医平台等）

卵巢巧克力囊肿是临床较为常见的妇科疾病，目前发病率呈增高趋势，其破坏及压迫卵巢组织引起患者痛经、月经失调甚至不孕，因卵巢囊肿易发生蒂扭转而引发的突发性小腹剧烈疼痛，为临床常见的急腹症之一，既往以开腹手术及腹腔镜治疗为主，但此类治疗方法不仅损伤大，而且费用高，且易造成术后粘连及复发，近年来多采用超声引导下经皮穿刺注射硬化剂治疗，其临床疗效与安全性已经得到肯定与证实。 虽然超声引导下卵巢巧克力囊肿的治疗均在各地区、各医院开展的如火如荼，但治疗方法学仍然存在差异性，导致术后疗效层次不齐，我院超声介入科在上世纪90年代起就已经开展了此项工作，目前已诊治囊肿类患者逾万例，均取得了较好的疗效，在诊治治疗过程中也总结了不少经验，先分享给大家——关于卵巢巧克力囊肿超声引导下经皮穿刺硬化的精细化及个体化治疗方案： 一、穿刺路径的选择：经小腹穿刺或经阴道穿刺。在两者皆可的情况下首选经腹穿刺，此方法创伤及并发症较少，可皮肤局部麻醉，患者基本无痛觉，但此路径要求卵巢囊肿位置距离体表较近，穿刺路径上无腹腔肠管、血管遮挡；若囊肿距离体表较深，穿刺路径无法避开重要的脏器、血管等则需要经阴道进行穿刺（未婚或无性生活史禁止使用此路径），可规避肠管及血管，具体穿刺路径需要通过医师面诊评估后决定。 二、超声引导下穿刺抽吸囊液+囊腔的清洗：囊腔硬化的效果取决于囊腔内清洗的程度，这将直接决定手术的疗效，保持囊腔内清洁非常重要，我们知道卵巢巧克力囊肿实为异位的子宫内膜随月经周期出现陈旧性的出血，所以囊腔内为非常粘稠的血性液体，当形成泥石样固体时抽吸起来较为困难，我们可采用16G酒精穿刺针加三通延长管，少许生理盐水不断置换抽吸法逐渐将囊腔内的血块一点一点置换出来，这样通过不停的置换将粘稠的血液稀释，虽然耗时较长，但为保证疗效，此处为手术的核心关键步骤之一，待将血液完全抽出后，在注入大量的生理盐水反复冲洗囊腔，使囊壁残留的坏死组织脱落，可肉眼观囊液由黑色——灰色——无色清亮的过程，一般此过程为30-60分钟，此为第二核心步骤，很多医院采取的方法无置管或反复生理盐水冲洗的过程。 三、聚桂醇冲洗硬化治疗：待囊腔冲洗至无色清亮的液体后开始注入聚桂醇液体，注射量为囊液的1/3-1/2，注入后需注射器反复冲洗，最大程度增加囊壁与聚桂醇分子的接触，使囊壁与聚桂醇分子充分作用，增强药物的硬化作用，聚桂醇可破坏囊壁内皮细胞，使其发生坏死脱落，冲洗几十次后聚桂醇由原先的无色清亮变为樱桃红色透亮液体则结束治疗，最后将囊腔内的聚桂醇液体完全抽出，不予保留，治疗后的囊壁萎缩闭合，一般此过程为15-20分钟。此为治疗的第三核心步骤。很多医院无冲洗治疗，而是直接注入保留聚桂醇液体就结束硬化，后期靠药物的缓慢有用发挥硬化，此方法弊端较为明显：一为保留的药物并不能与囊壁充分反映就会被吸收，从而影响疗效；二是药物的刺激作用往往会持续1-3个月，患者仍感觉小腹隐痛不适感；三为术后较易发生聚桂醇无菌性严重反应，造成患者发热、体温升高、小腹疼痛等并发症较多。 综上所述，女性患者巧克力囊肿较为多见，复发率较高，传统的外科或腹腔镜手术术后并发症较多，不宜重复操作，术后会造成盆腔黏连、盆腔炎等诸多并发症，而超声引导下囊肿硬化治疗方法独特，创伤极小，可作为女性患者的首先治疗，但硬化治疗需个体化、精细化，结合患者病情发展来制定合理的方案，一般小于8cm的卵巢囊肿仅需一次性硬化治疗，而超过8cm的囊肿则需2-3次巩固硬化治疗！

临床上所采用的颈动脉超声项目，常规包括颈总动脉及其分支即颈内动脉与颈外动脉、颈内静脉以及椎动脉的检查，其中尤以颈总动脉及颈内动脉为重，因为它们维持大脑的主要血供。人的大脑中主要由以下生命动脉供血，分别是颈动脉和椎动脉，左右各一。其中，左右两条颈动脉供给了大脑约85%的血液。任一支发生病变，都有导致脑缺血，引起中风的危险，其中，由颈动脉硬化、斑块狭窄引起的约占了80%。随着我国国民经济的发展，居民的生活水平也在直线上升，三高人群的比例越来越大，老龄化社会的趋势，心脑血管疾病逐渐成为危及居民健康的头号杀手，脑梗、中风等医学术语，被更多的普通民众熟知，颈动脉超声检查也逐渐成为常规体检项目。但是，如何获知什么情况下应该进行颈动脉超声检查呢？如果中老年朋友近期出现眩晕、黑朦、耳鸣、视物模糊、头晕头痛等症状，那么这时候就需要在医生指导下首选颈动脉超声进行检查，它能够全面观察记录颈动脉管腔内径、内中膜厚度（IMT）、回声连续性。（如下图所示，正常的颈动脉内中膜连续性好，呈纤细线状高回声，厚度小于1.0mm。）更重要的是，颈动脉超声还可以直观记录管腔内有无斑块、斑块的数量、大小、性质，有无造成动脉狭窄、狭窄程度，其特有的彩色多普勒血流显像技术（CDFI）能够精确测量动脉内的血流动力学参数，包括血流的方向、最大血流速度（PSV）、阻力指数（RI）等。可为临床提供全面、详细的诊断信息。动脉硬化是动脉粥样硬化的简称，是指早期动脉内膜损伤后，血液中的脂质在内膜上沉积，进而内膜纤维结缔组织增生，引起内膜局部增厚或隆起，动脉内膜表面看上去就像铺上了一层“米粥”，故称为动脉粥样硬化。超声医生主要通过观察颈动脉内中膜的厚度、回声以及延续性作出综合判断，一般表现为内中膜回声增强，连续性差，内中膜增厚（IMT）＞1.0mm。为了有别于一般的颈动脉内中膜轻度增厚，特将以下三种情况称为斑块。即局部隆起的内中膜厚度IMT≧1.5mm；IMT局部向管腔内突出至少0.5mm；某处IMT与周围的IMT增厚度超过50%。在超声图像上如下所见。根据回声，动脉硬化斑块可以分为低回声型、等回声型、强回声型及混合回声型，一般经验来说，低回声及等回声型斑块被视作软斑，强回声型斑块被视作硬斑，软斑脱落风险大于硬斑。不过随着新技术的发展，目前临床上多采用稳定性斑块及易损性斑块来评估斑块脱落破裂的风险，后者的危险性大于前者，需要密切关注或者及时采取措施干预。而对稳定性斑块和易损性斑块的认知多聚焦于斑块内的新生血管分布情况，我们可以通过行“超声造影”或“微血流超声成像”进一步检查，观察分析斑块内有无新生血管、有无溃疡来作出判断。体积小、性质稳定的斑块对人体暂时影响不大，不过也需要定期复查随访。体积大的斑块容易造成颈动脉狭窄，甚至闭塞，就会影响大脑的血管供应，会造成头晕、头痛；体积不大但性质不稳定的小斑块，则容易受血流冲击脱落，造成大脑内的动脉闭塞，会造成大脑缺血，脑梗死，严重的会导致中风、偏瘫。我有颈动脉斑块，怎么办？首先，要在近期做一下颈动脉的超声检查，超声医生会出具详细的报告，会注明颈动脉内膜的厚度，斑块的数量、大小、性质，以及斑块部位的血管有无狭窄，然后将这份专业报告交给首诊的内分泌科、心血管内科或者血管外科的医生，他们会根据这份报告，以及您的血脂、血压、血糖等相关的验血指标，作出综合的诊治方案医生，我目前没有颈动脉斑块，只有颈动脉硬化，我平常要注意什么来预防？一些不健康的生活方式，比如吸烟、酗酒、久坐不运动、过多油脂摄入等都与颈动脉硬化的发生发展密切相关，或者本身罹患一些基础疾病，例如高血压、高血脂、高血糖等，都是颈动脉硬化疾病的高危因素，所以呀，生活中要避免这些不健康的生活方式，定期体检并关注自己的血压、血脂、血糖水平，重要的是要听取专业医生的医嘱，就可以了。（本文首次原创发表于2018-2-12长征人公众号）

越来越多的人在体检中不仅发现了脂肪肝，同时也发现了胆囊息肉。不必惊慌失措，超声医生为患者一一解答。 胆囊息肉是泛指胆壁上突向胆囊腔内的隆起性病变。晚上分泌的胆汁在胆囊内滞留过久，可刺激胆囊，胆囊壁上的巨噬细胞吞食胆汁中的胆固醇结晶后聚集形成，有时胆囊过度浓缩胆汁，胆囊壁就被腐蚀，胆囊壁久之不愈，就形成胆囊息肉。 息肉主要好发以下人群：不吃早餐；高素食饮食；不规律饮食；大量长期饮酒等导致胆固醇代谢紊乱。 通常85%的患者无症状，一般通过超声体检时发现。超声是目前胆囊息肉和胆囊结石等常见疾病检查的首选！ 在临床上，胆囊息肉主要分为以下类型：胆固醇性息肉是最常见的。超声检查可见一般单个或多个中等回声附着在黏膜上，大小为2-3mm，似赘生物突向胆囊腔，不随体位改变移动。常常在光整的胆囊壁上突然发现有个像米粒样强回声附着，多伴亮晶晶的彗星小尾巴。还有一种腺瘤性息肉。多在10mm以上的高回声或中等回声或者高回声结节，呈局部隆起性样乳头状物，多数单发，好发于颈部和底部，内回声比较均匀，光滑，质软，基底较宽或者偶有一蒂与胆囊壁相连。超声医生的建议：胆固醇性质的息肉一般不用紧张，无需特殊治疗。健康规律的饮食和锻炼，每年超声体检定期随访息肉的大小、形态以及数量有没有增加即可。如果息肉大于10mm时，应该与胆囊癌相鉴别，一般胆囊癌在超声图像上类似菜花状的肿块，当添加上彩色多普勒血流显像（CDFI）观察到肿块周边或者内部有血流信号显示，这类的息肉要高度警惕，必要时可结合超声现有的新技术——超声造影（CEUS）检查，通过注入超声造影剂来动态观察胆囊肿块内的血流灌注情况，如果有恶变趋势建议及时外科手术切除。（本文首先发表于长征人公众号之长征超声科普系列：都说肝胆相照，说完脂肪肝当然不能忘记胆囊息肉）本文系赵佳琦医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

脑卒中是中国居民死亡和致残的第一位原因，脑卒中筛查与防治工作是我国一项重大的国民健康干预工程。随着我国社会老龄化的加剧，脑卒中的发病率不断增高，如能及早发现，及早干预，达到一、二级预防，将会带来巨大的经济利益和社会效益。365医学网 转载请注明 层层分析缺血性脑卒中危险因素，颈动脉粥样硬化是主要危险因素之一。颈动脉内膜受物理（高血压、血管痉挛）或化学（吸烟、高血脂、糖尿病）等因素的损伤，引起脂质在损伤局部血管壁浸润沉积，并激活血液中的单核细胞、动脉中膜的平滑肌细胞，吞噬脂类物质，进而局灶性增厚，其上覆盖平滑肌细胞及其分泌的一些基质组成纤维帽，形成斑块，从而导致动脉管腔不同程度的狭窄，甚至闭塞，这些均与缺血性脑卒中密切相关。365医学网 转 对于动脉硬化斑块所致颈动脉狭窄，临床上倡导早期诊断、早期治疗。超声相对于其他影像学检查具有动态、无创、经济、便捷、重复性好的优点，能够对颈动脉粥样硬化疾病及早发现，在早期诊断中发挥了重要作用。对于超声检查发现有血管壁内膜增厚、存在斑块及管腔狭窄率在50％以下者，一般建议药物治疗，作用是预防和控制血管壁内膜进一步增厚，固定斑块或使斑块缩小甚至消失；对于管腔狭窄率50％以上者，且经常出现短暂性脑缺血发作（TIA），或管腔狭窄率70％以上者应行颈动脉外科手术，以获得早期治疗的良好效果。365医学网 转载请注明 目前，在颈动脉外科手术中有多种手术方式可供选择，包括颈动脉内膜切除术（CEA）、颈动脉支架置入术（CAS）、经皮腔内血管成形术（PTA）等。在围手术期中规范化应用超声技术，能够协助血管外科医师顺利完成术前评估、术中监测、术后随访等相关工作。随着超声新技术的日新月异，超声设备也从单一灰阶成像转变为丰富的多元成像模式，包括①二维超声（2DUS）：观察血管解剖结构；②彩色多普勒血流显像（CDFI）：了解管腔内血流情况；③脉冲多普勒（PW）：研究流场特性，检测血流动力学参数；④超声造影（CEUS）：研究微循环灌注特征；⑤三维超声（3DUS）：观察空间立体结构；⑥弹性超声（EI）：评价质地软硬程度。利用这些先进的检查手段，能够帮助临床医师丰富颈动脉外科疾病的超声诊断信息，提高诊断信度。365医学网 转载请注明一、超声在颈动脉外科术前评估中的应用1．术前筛选： 超声对术前患者的筛选具有重要作用，是检查颅外段颈动脉最敏感的方法。常规超声检查不仅可以清楚地显示内中膜厚度（IMT），血管狭窄的部位、范围， 斑块的性质，还可以较准确地判断狭窄程度及与其邻近结构的关系。研究表明，颈动脉狭窄手术指征不仅与动脉粥样硬化斑块所致的动脉狭窄程度有关，还与动脉粥样硬化斑块的病理密切相关，与稳定斑块相比，不稳定斑块(纤维帽薄或破裂、溃疡形成、斑块内脂质成分较多或出血)更易产生症状；皮质或皮质下脑梗死与不稳定性斑块形成的微栓子有关，表面伴有溃疡的斑块容易伴发血栓附着，造成斑块短期内迅速增大，管腔狭窄，脑供血不足加重。因此，超声检查斑块的大小和回声性质显得尤为重要。2. 手术方式及时机选择：365医学网 转载请注明 颈动脉狭窄的性质、程度决定手术时机。一般而言，低回声和混合回声性质的斑块脱落或发展，易导致脑梗死，应及时进行手术处理；较小、较软的低回声粥样斑块与管壁附着力差，容易脱落发生栓塞，应及时进行手术干预。365医学网 转载请注明 斑块性质也决定适当的手术方式。根据临床经验，带有溃疡、出血或钙化的斑块，不适宜行PTA和CAS；而向心性软斑块行PTA并发症少；有溃疡、出血、钙化的硬斑块适于行CEA。365医学网 转载请注明3、具体评估指标及临床意义：365医学网 转载请注明 ①IMT增厚：是动脉粥样硬化斑块最初的表现，随年龄增加而增厚，也是早期斑块形成的趋势。研究表明，IMT可以作为临床评价心血管疾病风险的指标，但存在地域和种族的差异，正常IMT≥1.0mm作为异常标准。测量时应注意：（1）测量部位：分别测量颈总动脉、颈内动脉及颈动脉膨隆部，尽量测量后壁的IMT（2）应测量非颈动脉斑块的血管壁。365医学网 转载请注明 ②斑块形成：一般将IMT厚度大或等于1.5mm并向管腔内突起定义为斑块，也有学者认为突起处厚度超过周边正常IMT的2倍以上，亦可认为斑块形成，即使厚度不超过1.5mm。365医学网 转载请注明 斑块按回声特点分为扁平斑、软斑、硬斑和复合斑 (包括钙化、溃疡、斑块出血、血栓形成等) ；按均匀性与否分为均质斑块、不均质斑块；按形状规则与否分为规则型斑块（环形增厚，内膜连续光滑）、不规则型斑块（偏心性增厚，内膜不连续，表面凹凸不平，包括溃疡斑块）；按斑块是否稳定区分稳定型、不稳定型。但是每一种分类标准不是孤立的，对于同一个斑块可有多个分类名称，例如颈动脉内壁可见回声不均匀、形态不规则的不稳定软斑。365医学网 转载请注明 二维灰阶超声可测量斑块的长度及厚度，轨迹法短轴切面测量斑块处管腔截面积（计算面积狭窄百分比）；彩色多普勒血流显像（CDFI）显示斑块区为血流信号充盈缺损。365医学网 转载请注明 ③粥样斑块的稳定性：斑块内新生血管是斑块不稳定的因素之一。这些新生血管能加重斑块内的炎症反应，并且这些血管缺乏血管壁外膜，容易在外力的作用下破裂出血，引起斑块体积急剧增加，最后导致斑块的破裂。现有研究证实，超声造影（CEUS）除了能更好的显示血管腔内血流还能显示斑块内的新生血管。CEUS表现为：新生血管表现为点状或细条状增强信号，新生血管从外膜及管腔内向斑块内生长，其中大部分来自外膜，斑块肩部新生血管多于体部。软斑内几乎均可见新生血管，而强回声硬斑内新生血管较少。有文献报道，脑梗死患者颈动脉软斑内的新生血管明显多于非脑梗死者，通过CEUS可显著提高对不稳定斑块内的新生血管检出率。365医学网 转载请注明 ④斑块体积或狭窄管腔容积：管腔内斑块可单个或多个，二维超声仅能测量其面积，但管腔内斑块是三维结构，其发展是非对称性，使用二维超声所得面积会低估或高估斑块实际大小。利用现有的三维超声（3DUS）重建技术，可计算管腔狭窄容积及斑块体积，从而更客观真实描述斑块的大小及管腔狭窄程度。365医学网 转载请注明 另外，普通的CEUS虽然能显示斑块内的新生血管，但每次造影只能了解斑块一个切面上的新生血管，不能了解整个斑块内的新生血管分布情况。如果通过运用CEUS联合3DUS技术，则能较客观显示斑块内新生血管的整体分布情况。365医学网 转载请注明 ⑤管腔狭窄程度：是决定手术与否及具体手术方式的重要指标。365医学网 转载请注明 （1） 灰阶超声上狭窄程度，通过计算内径狭窄％及面积狭窄％来进行分级：365医学网 转载请注明 正常；< 50％；50-69％；≥70％但未接近闭塞；接近闭塞；闭塞。365医学网 转载请注明 （2）CDFI上狭窄程度，通过显示狭窄部位有无湍流来进行分级：365医学网 转载请注明 轻度狭窄<50％，cdfi显示与正常管腔内血流相似；狭窄程度>50％时，狭窄处可见湍流的花色血流信号。365 （3）PW上狭窄程度，通过定量测定血流动力学参数来分级：365医学网 转载请注明 a) Ⅰ级 正常 PVS<125cm/s，没有斑块及IMT增厚，ICA/CCA收缩期峰值流速<2.0365医学网 转载请注明 b) Ⅱ级<50％pvs>125cm/s，可见斑块或IMT增厚，ICA/CCA收缩期峰值流速<2.0，收缩期频带正常或增宽365医学网 转载请注明 c) Ⅲ级 50-69％ PVS在125-230cm/s，有明显斑块，ICA/CCA收缩期峰值流速在2.0-4.0，舒张末流速在40-100cm/s365医学网 转载请注明 d) Ⅳ级 ≥70％但未接近闭塞 PVS≥230cm/s，可见明显斑块，并伴有管腔狭窄，PVS越高狭窄越严重, ICA/CCA收缩期峰值流速>4.0，舒张末流速>100cm/s。狭窄前血流PVS减低，而狭窄后血流为湍流，PVS也会明显升高365医学网 转载请注明 e) Ⅴ级 接近闭塞 血流动力学参数不使用于诊断，接近闭塞处流速可能无法检测到，诊断主要依靠彩色多普勒，接近闭塞时处可见一股纤细血流通过接近闭塞的管腔365医学网 转载请注明 f) Ⅵ级 完全闭塞 灰阶超声探查不到管腔，彩色多普勒未探及明显血流信号365医学网 转载请注明 由于Ⅴ级接近闭塞时灰阶超声难以显示细小的管腔，常常无法与Ⅵ级完全闭塞相鉴别，而颈动脉管腔是否闭塞的诊断正确与否直接关系到治疗方案的选择。例如，不闭塞或者不全闭塞可以选用内膜切除和支架置入。所以，检查时使用CDFI尤为重要，能够显示不完全闭塞残留细小管腔内的血流信号，但CEUS通过使用造影剂增强对比显像，能进一步提高诊断的准确性和敏感性。365医学网 转载请注明二、超声在颈动脉外科术中监测的应用365医学网 转载请注明 在CEA术中应用超声监测，观察内膜切除端有无内膜分离、活瓣形成，了解内膜切除的范围（长度和深度），以避免切除不足或切除过度；CAS术中应用超声监测，了解内置支架的部位、范围、固定情况以便及时调整，保证手术成功。曾有学者对CEA术后死亡病例进行回顾性分析，发现其死亡原因是术后发生动脉内膜剥离形成活瓣，造成颈内动脉堵塞，导致一侧大脑急性缺血，出现大面积脑梗死。因此，在手术过程中，于血管缝合完毕之前，先行超声检查观察内膜切除端有无内膜自血管壁分离而形成活瓣，以提示术者及时采取措施，避免上述严重并发症危及患者生命。365医学网 转载请注明三、超声在颈动脉外科术后随访中的应用365医学网 转载请注明 一直以来，临床对颈动脉外科手术疗效的评价，常以患者症状是否减轻、肢体功能是否恢复作为评价标准，主观性较强，无法进行客观评价。超声技术的深入应用，可在术后疗效随访中发挥客观评估作用。365医学网 转载请（1）评价CEA术后内膜切除端情况，管腔内径及通畅度；观察CAS术后内置支架部位、范围、固定情况（有无扭曲，毁损，塌陷等并发症）；了解狭窄管腔改善情况（血流充盈度，血流动力学变化）。365医学网 转载请注明（2）预防术后并发症。术后超声可早期发现局部附壁血栓，有无血流速度减慢；敏感发现颈动脉内膜结构改变，预防再狭窄。365医学网 转载请注明 （3）同步观察术后颈内静脉有无血栓形成，并应用弹性超声定量评价管腔不同部位所形成血栓质地软硬程度，以指导不同时期溶栓治疗。365医学网 转载请注明 颈动脉超声检查在颈动脉外科疾病围手术期发挥了重要的作用，但其应用仍具有一定的局限性，如超声图像相对于DSA和MRA来说，空间分辨率和对比分辨率有限；超声图像的显示和判断会受到操作者技巧和临床经验的影响。特别是颈动脉分叉处位置过高、受检查者肥胖颈部粗短、血管先天性异常或解剖变异时，更增加了超声检查的难度。随着超声新技术的不断发展和完善，今后应重视CDFI、CEUS、3DUS等多种超声新技术的联合使用，从而使颈动脉超声在血管外科应用中发挥更大的作用。365医学网 转载请注明 (本文原创曾发表于365医学网，学术文章号：W086288，2013-4-27)

手腕部正常结构发生病变后，最常见的症状是疼痛、活动受限。由于手腕部能够支持上肢完成很多精细化动作，该部位发生疼痛性病变对患者日常生活影响较大，正确诊断和治疗显得尤为重要。对于疼痛最经典的学说是筋膜链学说。认为疼痛主要是来源于责任的肌肉，由于局部的肌肉结构、张力的变化导致了明显的直接的激痛点存在，同时，随着研究的深入，很多学者也发现，在整个责任肌肉的解剖链、周边其他结构组成的非解剖链、乃至周围的神经卡压等协同作用下，可以出现间接的引传痛，也就是我们日常所说的牵涉痛。那这个时候，我们除了进行磁共振检查，还可以考虑选择运用超声灵活、便捷、重复性好、多切面多模态显像（结构与功能）等优势，拓展检查的范围，全面了解疼痛部位的肌肉、肌腱、关节、韧带、神经、骨骼等图像特征变化，通过询问病史，进一步来追踪疼痛的可能病因。这时候，肌骨超声的作用就更加有优势了。最常见的手腕部疼痛的病因主要有外伤性、炎症性和占位性病变等。例如，对于肌肉来说，最常见的就是钝挫伤（图1）。轻度损伤时，疼痛处扫查可见局部回声增强，肌纹理消失；严重损伤时，肌纤维发生连续性中断，还有一些小片状的无回声或较大范围的积液，考虑是血肿，血肿是肌肉断裂的特点，超声可测量血肿的大小，通常可以指出损伤范围，肌肉部分撕裂时可见断端回缩。如果不确定的情况下，可以左右两侧进行对比扫查发现异常表现。还有比较常见的炎症性病变可以导致手腕部疼痛。例如肌腱、腱鞘受到感染、类风湿、痛风、慢性劳损或外伤后发生水肿、增生，骨-纤维管道变狭窄从而进一步压迫水肿的肌腱引起疼痛。最常见的手腕部疼痛的腱鞘炎是桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（图2），俗称妈妈手。主要是拇长展肌腱（APL）和拇短伸肌腱（EPB）在桡骨茎突进入一个腱鞘，2根肌腱在同一狭窄坚硬的腱鞘内，反复牵拉摩擦发生。另外，日常手腕部疼痛还可能因占位性病变导致。例如这种腕部的腱鞘囊肿（图3），是腕部最常见的占位性病变，也是超声的主要适应症之一。二维和多普勒血流超声结合病史非常容易做出诊断。手腕部疼痛还要注意有无腕管综合征的情况。所谓腕管综合征，主要是因腕部骨折、脱位腕管形状改变或滑膜增厚等使腕管容积减小，致正中神经受压出现一系列临床表现，包括正中神经支配区的疼痛，感觉异常，手指麻木等。临床表现典型。正常情况下，短轴切面显示正中神经呈筛网状（图5）；卡压之后变扁平，我们可以描迹法去测量正中神经横截面积。在长轴切面上，我们可以看到卡压处正中神经明显的变细，回声减低，而卡压的近端出现增粗肿胀的表现（图6）。因此，肌骨超声检查的主要适应症总结如下：l创伤性病变：包括血肿、肌肉/肌腱拉伤或撕裂、神经卡压和损伤等；l退行性病变：肌腱炎、腱鞘炎、滑膜炎、骨关节炎等；l免疫代谢疾病：类风湿性关节炎、痛风性关节炎、银屑病性关节炎、强直性脊柱炎等；l浅表组织肿瘤性病变；l感染性疾病。l……对于患者常见的疑问“肌骨超声有辐射吗？检查时间长吗？操作方不方便？会不会很贵？与X线、CT、磁共振（MRI）相比，效果怎样？”我们的答复是——：只要是怀疑涉及肌肉、肌腱、韧带、关节、周围神经的病变，都可以先做超声检查。首先，肌骨超声在诊断肌肉、肌腱、韧带、关节及神经病变方面，是与传统X线、MRI媲美与互补的。其次，肌骨超声不仅无辐射，十分安全，费用还低廉，检查报告结果当时取。此外，肌骨超声操作简便，灵活高效，能同时双侧对比多个部位，尤其能实时动态观察运动状态下的图像变化，以及提供病变血流信息，是其他影像手段无法比拟的。对于孕妈妈和小宝贝，以及对临床上因疼痛、肢体肿胀、体位等原因无法配合检查的患者都是非常适用的。但是，有些必要的情况下，超声检查也有一定的局限性，还需要和X线，磁共振等互为补充进行检查。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~疫情波动，请患者朋友们关注就诊信息，做好个人防护，有需要及时就诊咨询：每周二下午（专家门诊）；每周五上午（特需门诊）；全天候线上门诊（好大夫、微医平台等）

问：医生明明开的是彩超检查为什么做的是黑白的呢？彩超比B超更好么？答：彩超是彩色多普勒超声的简称，是在二维B超的基础上增加了评价血流的功能。不仅可以评价某些器官、病灶的二维结构，对血流情况也能更好的反映。也就是说，彩超反映的是血流的情况，当医生在需要了解脏器的血流情况时，才会增加彩色信号。如今，临床上所用的超声设备几乎均为彩色超声诊断仪。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~问：超声可以用于检查哪些疾病？答：按照超声检查部位大致可以分为：1.浅表器官超声：包括甲状腺、乳腺、腮腺和颌下腺、淋巴结、浅表包块、肌肉及神经等，超声是发现浅表器官内部是否长了肿物或者炎症的首选检查方法，可以依据病灶的超声表现特征判断其病变的性质及与周围结构的关系。2.心血管系统超声：可以观察心脏结构、评估心功能；可以发现动脉粥样硬化以及判断斑块的有无、大小、性质，评估血管是否狭窄以及狭窄的位置和程度，监测下肢静脉血栓，评估血管内的血流情况等。3.胸、腹部超声：胸部超声可以显示胸腔内是否有积液并判断积液量的多少；腹部超声可以检查腹部肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏、输尿管、膀胱、前列腺以及腹部是否有包块、腹腔内是否有积液等。4.妇科、产科超声：超声是检查妇科疾病的首选方式，可以经腹部或经阴道观察女性盆腔器官，评估是否有异常；产科超声可以观察胎儿各阶段生长发育的情况并可筛查胎儿发育畸形。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~问：进行超声检查时所涂的是什么？这种物质对人体有害么？答：超声检查时涂抹的这层黏黏的胶冻样的液体叫做“耦合剂”，它是由新一代水性高分子凝胶组成的医用产品。它的PH值为中性，对人体无毒无害，不易干燥，无油腻性，使探头在人体表面易于滑动，润滑性能好。使用超声耦合剂的目的首先是充填探头与人体接触面之间的微小空隙，不使这之间的微量空气影响超声的穿透；其次是通过耦合剂“过渡”作用，使探头与皮肤之间的声阻抗差减小，从而减小超声能量在此界面的反射损失。另外，还起到“润滑”作用，减小探头面与皮肤之间的摩擦，使探头能灵活的滑动探查。它属于水溶性液体，对身体无任何毒副作用，检查后只要直接擦掉或用清水清洗掉即可。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~问：超声检查有什么优点？又有什么短板么？答：彩超检查无创、无辐射、方便安全、价格便宜、可重复性强、并可应用于功能性的检查，为临床的诊断、治疗提供较为客观、准确的信息和依据，但是超声检查也有一定的局限性，若不能明确诊断，一般会建议做其他影像检查，如CT及增强CT、MRI等，一些情况下超声的进一步检查还包括超声造影、超声弹性成像等。

【诊间记录】近日专家门诊接诊的一位中年女性患者，告诉我病情有点复杂，多年前做过甲状腺癌手术，术后辗转几家医院进行复查，超声均提示右侧颈部IV区低回声，怀疑淋巴结肿大，患者担心术后有复发转移，希望能有个较为明确的结论。仔细翻阅了厚厚一叠诊疗资料，按照时间轴我详细问询了解了患者的病情过程，通过检查发现该颈部“淋巴结”位于右侧颈内静脉、颈总动脉和锁骨下动脉之间的间隙内，形态椭圆，边界光整、清晰，呈低回声，大小约30X10mm，内部未见所谓“淋巴门”结构，且未见明显血流信号（如图），这么多年也一直随访未见增大变化等。首先，我告诉她，先不用紧张，根据目前的超声特征及随访情况还是考虑良性病变，特别是甲状腺癌术后出现，患者主诉术中外科医生清扫了颈部淋巴结，不可能当时看不到这么大一个结节呀，由此，我想到了一种术后“淋巴囊肿”的可能性。 淋巴囊肿，本质上是淋巴管的囊性扩张，多数由淋巴管梗阻引起的淋巴液回流障碍所致，呈圆形、卵圆形等。恶性肿瘤可以通过淋巴系统转移，所以手术中会清扫部分相关淋巴结，以截断肿瘤转移的途径。被切断的淋巴管可能渗出淋巴液，若渗出速度大于人体吸收的速度，就会导致淋巴液滞留、形成囊肿。多发生在中老年和亚健康群体，尤其是肿瘤患者，可以发生在颈部、腋下、腹股沟、腹盆腔、下肢等多个部位，囊肿变大或合并感染时可以出现局部胀痛、压痛，影像学检查特别是超声检查有助于评估囊肿的具体位置、大小以及血流情况，以指导进一步治疗。 稍后，根据患者的反馈，针对该颈部疑似淋巴结的低回声，曾经在外院做过颈部增强CT证实此为囊性占位，行超声引导下穿刺活检提示该低回声内未见恶性肿瘤细胞，仅见少许淋巴细胞。因此，本例患者甲状腺癌术后颈部“淋巴囊肿”的可能性非常大了，故建议患者无需担心，继续密切随访观察，有突发情况随时就诊。患者如释重负，表示感谢。【就诊提示】关于淋巴结的超声检查情况，前面已经写过《平凡淋巴结，健康真英雄——关于淋巴结超声的科学思维》的科普，但是仍有不少患者对超声提示淋巴结“谈虎色变“。还是要再次强调以下几点：人人都有淋巴结，无处不在： 淋巴结分布全身，是人体重要的免疫器官，按其位置可分为浅表淋巴结和深部淋巴结。正常淋巴结形似蚕豆，质地柔软，表面光滑，无压痛，与周围组织无粘连，多位于人体浅表部位，颈部、腋窝、腹股沟等处最多，并集结成群，超声检查时也容易探及。 2.淋巴结个头小、作用大： 淋巴结和淋巴组织隶属于人体的免疫系统。主要有三大功能：生成淋巴细胞、过滤淋巴液、发挥免疫应答。当细菌、异物或肿瘤细胞通过淋巴结时，淋巴细胞就会增殖活化，同疾病战斗。因此，我们可以把淋巴结形象地比喻为人体的站岗放哨以及英勇作战的卫兵。它们可以是发挥免疫监视作用“哨兵”，奋不顾身地去铲除胆敢入侵的外来之敌和发生恶变的内在隐患；可以是发挥免疫防御作用的“工程兵”，构建起坚固的屏障，防御外来的细菌、病毒等；还可以发挥免疫稳定作用，作为“巡逻兵”及时识别和清除体内衰老死亡的细胞。一旦启动了战斗，淋巴结就会发生形态结构及血流灌注等方面的变化，从而出现相应临床表现，比如发热、浅表肿块、局部疼痛等。 3. 正确解读淋巴结超声报告很重要： 超声检查到淋巴结请不必惊慌，正常淋巴结在超声报告上可以根据临床需要做出提示，或者也可以写未见异常淋巴结，无需纠结超声医生的表述方法，对正常提示的淋巴结也不要焦虑，保持正常规律饮食作息即可。另外，患者如有既往就诊资料请务必携带齐全，便于医生综合对比评估病情，特别是对一直未能固定就诊地点的病人尤为重要。本例患者就是因为按照医嘱提供了较为全面细致的诊疗资料，对病情明确诊断提供了很大帮助，也解决了长期困扰自身的心理负担，值得借鉴。特别提示：超声发现异常淋巴结后，切勿惊慌，还需要结合患者病史、临床表现、完善其他相关检查后明确病因，再进行临床干预。治疗期间，需要进行超声检查动态随访淋巴结有无变化。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~欢迎前来就诊咨询。

乳腺超声报告中，最多见的结节就是BI-RADS3类了，今天跟大家一起学习一下中华医学会超声医学分会‘超声技术与诊断’总结的相关内容，哪些肿块可以被划为BI-RADS 3类（良性可能性大，恶性可能性＜2%）？根据BI-RADS指南中提供的证据及专家意见，以下几种肿块可以评估为BI-RADS 3类：◆边缘清晰、卵圆形、平行于皮肤、回声低于脂肪、无后方回声改变或后方回声轻度增强的实性肿块。对于这类结节的处理意见是：6、12、24个月随访，若随访过程中出现以下变化可以重新评估分类：①随访过程中，肿块大小缩小，可降为2类；②随访过程中，肿块消失，可降为1类；③随访过程中，肿块直径增大超过20%或有其他可疑改变，则应调整为4类，建议活检。◆孤立、内部均匀低回声的复杂性囊肿。复杂性囊肿是指含有沉积物的囊肿，沉积物的成分可以为蛋白质、细胞、血液或脓液，其常表现为均匀一致的低回声水平，无实性成分，囊壁常不易辨别，动态观察其内部回声可随体位改变而缓慢变化。（注:评估为3类的复杂囊肿，应无附壁结节、厚分隔、后壁或其他任何可以的实性成分）◆完全由微分叶或卵圆形肿块组成的簇状微囊肿。簇状微囊肿是由一簇大小小于2-3mm的无回声组成的肿块，其内可见厚度＜0.5mm的薄层分隔，无实性成分，由于囊肿聚集可能形成微小分叶状边缘，但不应将其边缘描述为模糊。◆强回声肿块中央可见低至无回声伴有周围组织水肿，符合脂肪坏死的病变。（但不能确诊）◆术后瘢痕相关的结构扭曲。这类肿块一定要结合相关的手术病史及手术部位，通常可见到延伸至切口皮肤的低回声隧道。◆通常情况下，脂肪小叶边缘声影很容易鉴别，但若遇到多切面扫查或加压探头仍无法排除为脂肪小叶边缘声影时，可以将其评估为3类。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~如有其他疑问，欢迎咨询就诊！本人专家门诊时间：周二下午（教授号）、周五上午（特需号，目前停诊中）。

上一篇关于甲状腺结节TI-RADS分类系统，我介绍了2018年中国卫健委颁布的甲状腺癌诊疗规范明确的TI-RADS分类标准分为以下6类：1类：指正常甲状腺或甲状腺切除术后，意味着恶性风险为0，患者只需常规体检。2类：囊性结节，包括甲状腺胶质潴留囊肿，就相当于甲状腺里面长了一个小水泡，不会影响生活和工作，也不会对甲状腺功能有所影响，所以常规随访即可。3类：可能良性，多指不典型良性结节，意味着恶性风险小于5%，相当于甲状腺里面长了一个桃子，但是它太小了，我们从外表目前还不能判断它的性质，所以建议1年以后复查。4类：它表示可疑恶性的结节，意味着恶性风险在3%-80%，所以4类结节又具体分为4a，4b和4c，代表不同的恶性风险，如同我们看着树上的桃子有的外面有了霉斑，有的变了颜色，有的有点渗水，在摘下桃子之前就觉得它坏了，但是具体坏了多少还不是很确定，所以这类结节通常建议做细针穿刺活检，相当于用针去扎桃子一下，看看具体坏了多少来判断桃子整体的情况。5类：代表超声考虑恶性结节，是说恶性风险在>80%，如同我们看到一个桃子变色，有霉斑同时还有点渗水，那我们会想，这个桃子十有八九是不能要了，所以这类结节我们建议手术治疗。6类：代表已经过细针穿刺活检或者组织学病理证实为恶性的结节，恶性风险>90%，这就是我们前面说的4类结节用针扎过，可以准确判断桃子坏的程度，这种情况下就可以明确诊断，手术切除。很多患者线下就诊或者线上咨询时还是有很多疑问：比如，为什么我的结节一会儿是3类，一会儿是4a或者4b？是不是代表结节恶变了呢？………通过面对面的交流与对比既往资料，发现很多患者对甲状腺TI-RADS分类标准的理解还是有偏差。补充解释如下：1、甲状腺结节分类系统的实施，是为了帮助临床规范对甲状腺结节的超声诊断流程，尽量减少超声检查时医生主观判读的偏差，让患者更加清楚的了解自己甲状腺结节的良恶性风险程度，避免不必要的过度焦虑以及过度治疗。2、但是，要认识到这个分类结果仍然受到超声设备参数、超声检查条件、检查者操作经验等限制，不可避免存在判断差异，患者在不同医疗机构、不同超声医生处就诊时，可能得到的诊断结论会有一定的差别。因此，建议患者朋友们，甲状腺结节定期随访尽可能在同一家医院进行，有条件者尽可能保证同一超声医师检查留存全面资料，这样可确保同一结节前后准确对比，特别是患有多发结节的患者，能够有针对性了解结节随时间进展的动态变化情况，有助于鉴别结节性质。3、另外，TI-RADS分类级别越高，只是代表图像上所显示的结节良恶性超声特征风险越大，并不代表真实的病理情况。例如亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎相关性结节，囊性/囊实性结节液体吸收后皱缩表现的木乃伊结节、甚至是毗邻甲状腺组织的咽食管憩室等，均可以有类似“TI-RADS4a类”甚至以上水平的甲状腺结节高危特征，此时，也不必惊慌，可以在密切随访的前提下，结合临床表现，选择性进行超声造影、弹性超声等新技术提高鉴别诊断准确率，必要时行超声引导下结节穿刺活检明确病理情况，从而采取合理化干预措施。如有其他疑问，欢迎咨询就诊！本人专家门诊时间：周二下午（教授号）、周五上午（特需号，目前停诊中）。