北京儿童医院内科科普号

遗尿症，又称为夜间尿失禁或尿床，是指5岁以上儿童不能自主控制排尿，常在晚上睡眠时反复出现不自主的排尿现象。在医生决定治疗方案之前，往往需要对孩子进行详细的病史询问、体格检查、记录排尿日记，以及进行必要的辅助检查进一步诊断。排尿日记是评估儿童日间饮水排尿情况、膀胱容量是否正常以及是否存在夜间多尿的主要依据，同时也是医生对夜间遗尿孩子治疗方案选择的基础。 那么排尿日记应该如何记录呢？ 排尿日记的记录内容 排尿日记其实就是将孩子日常生活中饮水及排尿的次数和量详细的记录下来。国际儿童尿控协会（ICCS）《遗尿症管理实用共识指南》和《中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识》均建议需要记录排尿日记，具体如下： ① 家长准确记录孩子至少连续3-4个白天里的如下信息：从起床后到入睡期间所有饮水（包括牛奶、饮料、汤等液体）的时间和饮用量，以及一整天的每次排尿情况，包括时间和每次尿量，但不包括晨起第一次排尿。详见下表第一部分。如果上学的小朋友不方便连续记录，可选择连续的两个周末记录。 ② 连续记录至少7个晚上（晚上睡觉后到早上起床第一次排尿期间）的入睡时间、入睡前2小时内饮水情况、起床时间、夜间是否尿床、夜间尿量情况、药物治疗情况。 记录排尿日记需要的物品准确的记录排尿日记，需要准备电子秤、量杯、尿不湿/隔尿垫等辅助工具记录。 电子秤：用于称量孩子穿上前的尿不湿/隔尿垫重量和被尿液浸湿后的尿不湿/隔尿垫重量，之后将两个重量差值转换为毫升数（1g=1ml），并记录在日记中。 2个带刻度的量杯：1个用来精确计量孩子每一次尿量包括日间及夜间的尿量，另1个计量饮水量。 尿不湿/隔尿垫：夜间使用，测量尿床时孩子的尿量，干重和湿重的差重既是夜间的尿量。 排尿日记对尿床孩子的评价指标夜间总尿量(TVV)：包括夜间尿布増重或夜间排尿量与清晨第1次尿量之和。 日间最大排尿量(MVV)：早晨第1次排尿之外的日间(从起床到入睡)最大单次排尿量，该排尿量数值应该在连续3~4天记录排尿日记后确定；该数值低于预计膀胱容量的65%，则提示您孩子存在膀胱容量偏小。 预期膀胱容量(EBC)=[年龄(岁)×30+30]mL。如果夜间总尿量超过孩子年龄的预计膀胱容量的130%，则提示您孩子存在夜间多尿。 需要注意：①MVV的测量，早晨第1次排尿除外，至少需进行3~4d，周末或假日是理想时间。② TVV的测量必须将早晨第1次排尿与夜间排尿量（包括尿布增重）相加以计算夜间产生的尿量。③记录期间要求孩子睡前2h限水,且睡前排空膀胱之后进行记录。 排尿日记既是日常生活日记，也是孩子的成长日记！排尿日记是无创、客观、相对简单易行对患儿膀胱容量及功能评估的重要方法。对于正在治疗中的遗尿症患儿，治疗期间持续的记录排尿日记，一方面可以了解孩子昼夜节律建立情况，另一方面判断遗尿和膀胱功能情况。家长鼓励、协助孩子一起记录排尿日记，还可以培养孩子关注自己身体健康和生活排尿状况，提高自我意识和自我管控能力，从而更好帮助孩子提高治愈率，减少复发率。 参考文献： [1]沈茜, 刘小梅, 姚勇,等. 中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识[J]. 临床儿科杂志, 2014(10):970-975. [2]T Nevéus, Fonseca E , Franco I , et al. Management and treatment of nocturnal enuresis – an updated standardization document from the International Children's Continence Society[J]. Journal of Pediatric Urology, 2020, 16(1).

哮喘发作时出现严重的呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解（无时间限制），即可诊断为哮喘持续状态。哮喘持续状态能导致肺通气衰竭以致死亡，是儿科急症。引起哮喘持续状态的原因主要有以下几点：1． 感染未得到控制。2． 过敏原未消除。3． 哮喘发作时因张口呼吸、出汗过多使体液损耗过多，或用氨茶碱等利尿失水，使痰液粘稠不易咯出或形成广泛的痰栓阻塞小气道。4． 心肺功能不全。5． 酸中毒和电解质紊乱。6． 肾上腺皮质功能不全。7． 长期治疗时常用控制哮喘药物产生耐药性。8． 并发气胸、肺不张等。如何诊断为哮喘持续状态？1．哮喘发作时出现严重的呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解，应诊断为哮喘持续状态。2．主要表现：气短、喘息、呻吟、烦躁不安、大汗。意识出现障碍，张口呼吸、端坐呼吸、呼气相延长、呼气相可无明显的三凹征、辅助呼吸肌剧烈收缩，呼吸极度困难、呼吸急促、双肺布满哮鸣音或减弱、消失；肺过度充气，心动过速。3．哮喘发作时应注意检查患儿动脉血气情况，发作不同时期血气结果如下表：动脉血氧分压（PaO2）二氧化碳分压（PaCO2）pH值发作早期50-70mmHg<40mmHg正常发作中期50-55 mmHg40mmHg仍可正常，警惕呼吸衰竭发 生持续时间较长<50mmHg>40mmHg<7.35，呈现低血氧症，潴留和酸中毒4．患儿情况稳定，病情允许的情况下，应测定患儿1秒钟用力呼气量（FEV1）和最大呼气流速（PEFR）的变化，临床价值较大。如FEV1下降，PEFR波动>25%时，即使临床体征不明显，也应对患儿密切观察。如果FEV1明显下降，PEFR波动>75%，应立即住院治疗。

随着对早产儿视网膜病及氧自由基损伤认识的深入，新生儿，尤其是早产儿的吸氧安全性问题日益受到重视。因儿科资料的缺乏，目前国内外常用的氧疗方案，大多参照成人经验制定。由于儿童及新生儿在病理生理方面与成人差异较大，简单应用成人经验可能导致严重后果。 改良鼻导管吸氧、头罩吸氧和暖箱内供氧是新生儿常用的三种低流量吸氧方式，因其成本低、操作简便且无创，在各级医院均得到广泛应用。20 世纪50年代，发现不适当氧疗可能导致早产儿视网膜病，近年来对氧自由基损伤和新生儿慢性肺疾病（CLD）的认识也逐渐深入，新生儿用氧的安全性日益受到重视。 由于儿科临床资料缺乏，在儿童或新生儿氧疗时，往往以成人的氧疗经验估计患儿的实际吸入氧浓度及而儿科病人尤其是新生儿在呼吸频率、呼吸方式、吸气时间、潮气量、呼吸系统解剖、体重等许多方面与成人显著不同，这些因素将导致相同氧流量下实际吸入氧浓度与成人产生明显差异，对成人安全的氧流量如果简单地应用于儿童特别是新生儿，可能造成高浓度吸氧，导致严重的不良反应。 改良鼻导管通过患儿自主呼吸将氧气送入鼻前庭，并在鼻咽部与空气混合，达到氧疗的目的。相对于鼻塞和鼻导管吸氧，它对新生儿刺激较小，不占据气道，不易被患儿鼻腔分泌物堵塞，且鼻导管吸氧的指导流量为0.3-- 0.6L/min,在实际工作中，我国普遍使用的氧流量表并不具备0.1L/min的精细调节能力，实际调节精度最多能达到 0 5--1 L/min左右，且实际输出流量常随气源压力波动，往往不能在临床实现。国外有研究表明，鼻导管吸氧下实际吸入氧浓度与患儿体重呈负相关，参照此结果，鼻导管吸氧对于极低出生体重儿是否安全，有待进一步研究。基于以上因素，改良鼻导管在国内外得到一定程度应用，但目前既无详尽资料，也无公式可循，国内对新生儿的指导氧流量为0 5--1 L/min。本研究分别测定了!、1、2、3L/min氧流量时患儿的咽下部氧浓度，发现实际吸入氧浓度随氧流量增加而升高，两者呈正相关，低流量下可得到低浓度，但由于新生儿的呼吸生理特点，如上呼吸道相对狭窄、鼻腔易充血、受分泌堵塞、潮气量小、吸气时间短等因素，不能通过本研究结果简单地认为新生儿改良鼻导管吸氧不易导致高浓度氧环境，环境气流影响、患儿哭闹、改良鼻导管的口径、开口大小，尤其是导管口距鼻孔的距离和氧流量等都是影响实际吸入氧浓度的重要因素。此外，患儿的病理生理状况的变化也会对呼吸生理如呼吸频率、吸气时间、潮气量等产生显著影响，同样可造成同一氧流量在疾病的不同阶段实际吸入氧浓度的差异，故密切监测氧浓度仍为必要。通常认为，头罩吸氧的氧流量应>5L/min(，否则可能造成罩内CO2潴留，但对于该流量下氧浓度可能达到的水平，并没有特殊的提示。选用容积5L/min的头罩，随氧流量的增加，罩内氧浓度也逐渐升高，二者呈正相关。但同时也观察到实测氧浓度的变异系数较高，提示氧浓度波动范围较大。部分学者认为，2--3L/min的氧流量就可避免头罩内CO2的蓄积，实验结果的差异可能与头罩的容积、开孔大小及患儿的潮气量有关。以上结果表明，新生儿头罩吸氧在较低氧流量时即可能出现较高的吸入氧浓度，因其波动范围大，对体重较小的新生儿，尤其是早产儿，监测PaO2和PaCO2是防止氧中毒和CO2潴留的必需手段。 当供氧流量为1--3L/min时，暖箱内氧浓度变异程度较大，并未因氧流量的增加而出现显著性差异，低流量下基本为低浓度，这可能与箱内容积大，开关箱等操作影响，以及箱内湿度不同等因素有关。但因高流量下所能达到的氧浓度尚不明确，流量加大可能对暖箱的温度、湿度控制造成影响，且增加箱内病原菌繁殖的可能性，所以WHO不推荐将其作为常规新生儿用氧方式。 由于新生儿病理生理状况的特殊性，常规的低流量氧疗方式对于新生儿，尤其是早产儿并不完全适用。本研究中改良鼻导管吸氧在低氧流量下可得到低浓度及相对安全的要求。氧疗时应考虑不同患儿的个体差异，以及同一患儿不同病期可能对呼吸功能产生的影响。 患儿家长如有任何疑问可以预约电话咨询与我联系。