【明星靶向药——派柏利单抗】:晚期Luminal B型乳腺癌[ER/PR(+),HER-2(-)]采用内分泌+CDK4/6抑制剂治疗(派柏利单抗等),可以让患者的PFS(无进展生存期)和OS(总生存时间)较单一运用内分泌治疗成倍提升,体现了靶向药物的“神奇”效果。派柏利单抗已经在中国上市,一个月费用在3万元左右(自费)。
今天是2月4日,是世界癌症日(World Cancer Day)。因为全球癌症发病率和死亡率急剧上升,2000年,两大卫生健康组织即国际抗癌联盟(UICC)和世界卫生组织(WHO),在巴黎召开了世界肿瘤高峰会议,在这个会议上与会各国专家讨论了全世界癌症发病现状,一致呼吁建立肿瘤研究的国际性合作,号召动员全社会的力量参与肿瘤的预防、治疗,使全世界的癌症病人都能得到最好的医护服务和社会各界的支持和关心。在这次峰会上共同签署了“巴黎抗癌宪章”,在宪章中规定每年的2月4日为世界癌症日,建议每年到这一天,要在全世界范围内同步开展肿瘤防治的宣传,包括科普宣传、康复宣传等工作。 作为肿瘤科大夫,每天面对大量被癌症折磨得痛不欲生的病人,几乎每天都能看到被癌症吞噬的生命在非常痛之苦中离世,愁云、泪水、甚至哀嚎成了肿瘤医生每天都要面对的人间“悲剧”。无论病前多么荣光,但病后所遭受的巨大伤痛、给予亲人的无限悲伤、带给家庭的沉重负担都是一样的。我国癌症的现状(引自:2017年12月21日健康时报微信公众号) 2017年《中国肿瘤的现状和趋势》报告显示,不论城市还是农村,肿瘤都是中国居民的主要死亡原因。我国男性发病前10位的癌症依次分别是:肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结肠癌、胰腺癌、脑癌、淋巴癌、血癌、前列腺癌;我国女性发病前10位的癌症依次分别是:肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌、胰腺癌、宫颈癌、脑癌、卵巢癌。合并统计后,我国目前肿瘤发病居前10位的癌症依次为:肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌、胰腺癌、乳腺癌、脑癌、白血病(血癌)、淋巴癌。抗癌路艰辛,防癌必先行:三分之二以上的肿瘤是可以预防的目前临床确诊的癌症,多数人都到了中晚期。医学发展到今天,虽然肿瘤诊治技术突飞猛进,但对于中晚期肿瘤的治疗效果仍然不乐观,一旦肿瘤发展到了中晚期,抗癌之路必定充满了辛酸和痛苦。 健康的生活方式、定期体检、早诊早治,大多数的肿瘤是可以预防的,只要发现得足够早,90%以上的癌症还可以治愈。《健康时报》:10大常见癌症的预防方法(引自:2017年12月21日健康时报微信公众号)肺癌——防“五气”胸外科专家介绍,“肺癌是一个被“气”出来的病”,重点防好“五气”!1. 烟草烟气污染:吸烟已经是全球公认的肺癌高发因素,防肺远离一手烟、二手烟和三手烟。2. 室外大气污染:室外空气质量不好时,大家外出最好佩戴口罩。3. 厨房油烟污染:很多人都不知道,烹饪过程中燃烧产生释放出的有害气体也是肺癌高发的“元凶”,所以烹饪时应全过程打开抽烟机,并保持室内通风。4. 装修材料污染:房屋装修完产生的氡、苯和甲醛等有害气体都是肺癌高发的因素。5.常常爱生闷气:有种性格叫作“癌性格”,这样的人性格内向孤僻、不擅于与人交流,常常爱生闷气,也容易患上肺癌。胃癌——忌辣忌咸消化专家介绍,胃癌主要是“吃出来”的,尤其是过分吃辣、过多食盐对胃部伤害很大。吃盐过多会损伤胃黏膜,使胃壁上的细胞萎缩,而加工肉制品(如腌肉)和腌制类食品(如酸菜)等都含较多食盐,制作过程中还会产生大量亚硝酸盐,过多摄入会对肠胃造成损伤,甚至诱发癌前病变。另外,很多人爱吃辣,没有辣椒、辣酱就觉得饭菜不香。然而,麻辣小龙虾、水煮鱼等辛辣食品都会刺激、破坏胃肠道黏膜,长期反复刺激,就会造成胃部细胞癌变。防肝癌——“四不吃”1. 不吃发霉食物——黄曲霉素。发霉食品中的黄曲霉毒素为致肝癌物质,黄曲霉毒性是砒霜的68倍。因此食物应妥为存放,一旦发霉就应立即丢弃,尤其是黄豆、花生、红薯、甘蔗等,切不可再食用。2. 不吃或少吃腌菜——亚硝胺。酸菜、咸菜、咸鱼等腌菜爽口开胃,接下来天气热了,食欲不好,许多人更喜欢以腌菜下饭。但腌菜中含有较多量的亚硝胺,实验证明与肝癌的发生有关,最好不吃或少吃。3. 不饮酒或少饮酒——酒精肝。长期饮酒会引起酒精性肝炎,导致酒精性肝硬化,最终引发肝癌。“肝炎——肝硬化——肝癌”,是肝癌三部曲。4. 动、植物油变质后不宜食用——丙二醛。陈腐油类中均含有丙二醛这种化学成分,它能生成聚合物并与人体肝脏内的蛋白质和脱氧核糖核酸发生反应,使蛋白质的结构变异,导致变异蛋白质的细胞失去正常功能并向初期癌细胞转化。食管癌——别“趁热吃”消化道专家介绍,食管癌主要是一些饮食习惯导致的,比如“趁热吃”。“趁热吃、趁热喝”虽然一时觉得很舒服,但是过高的温度会导致食道黏膜出现烧伤现象,长此以往反复刺激,就会引起食管黏膜上皮细胞变性或造成破损、溃烂等,诱发癌变。结直肠癌—— “一减两加”肛肠科专家介绍,预防肠癌要做好“一减两加”一减:减少摄入双高食物。双高食物是指高动物蛋白、高脂肪的食品,研究表明,长期吃高脂肪、高蛋白、低纤维素食物是诱发结肠癌的原因之一。《自然》杂志上一项研究显示,高脂肪饮食会改变肠道中的微生物群,从而刺激肠道肿瘤的生长两加:增加蔬果粗粮和运动。果蔬中的膳食纤维能够促进肠道蠕动,减少废物在肠道内堆积。另外,尽量保持每周3次30分钟以上运动。运动可以显著降低肠癌危险,可以使容易癌变的肠道息肉减少1/3。胰腺癌—— 少吃甜食胰腺肿瘤外科专家介绍,虽然目前胰腺癌高发的具体原因还不十分清楚,但它属于生活方式病,高脂肪饮食摄入过量,食物纤维摄入不足,以及体育运动减少都与该病有关。尤其是过量摄入甜食会增加胰腺癌发病风险的说法已得到公认。因为吃糖过多会导致胰岛素大量分泌,使胰岛功能受到损伤,进而增加糖尿病风险,而流行病学资料表明糖尿病与胰腺癌有密切关系。一般来说,下每天如果摄入超过50克的甜食,就可能埋下胰腺癌的潜在隐患。乳腺癌—— 记住三个一乳腺外科专家介绍,预防记住 “3个1”,即1年1次专科检查,1月1次自我检查,1天1次乳房清洁。1年1次专科检查:每年要到医院由专科医生,根据身体情况进行超声或是X线检查,有条件者还可进行核磁共振检查。其中,超声和X线检查相结合可使乳腺癌诊断的准确率达到98%,可以说是黄金组合。1月1次自我检查:每个月都要对乳房进行自我检查,最好固定在月经后3~7天,如果自查时摸到乳房内有孤立、无痛,很硬的肿块,应尽早到医院排查是否患有乳腺癌。1天1次乳房清洁:每天临睡前最好对乳房进行清洁和保养,但要避免使用含有激素的丰胸产品。脑癌——远离电子辐射很多人都将脑癌和长期使用手机等电子产品联系起来,那么手机和脑癌的密切程度到底有多大呢?瑞典国家工作生命研究院曾经对905名恶性脑肿瘤患者的手机使用模式进行研究后指出,85人是手机的常用者,特别是那些20岁前已经开始使用手机或无线电话的病人,更是患病高危人群。该研究同时发现,常使用手机的头部一边,患脑肿瘤的几率比另一边高。常在头部一侧使用手机超过2000小时的人,患恶性脑肿瘤的风险将提高2.4倍。不过这类研究,也遭到了一些无线通信行业组织的质疑。专家建议,虽然目前为止还没有手机辐射会直接导致脑癌的证据,但是,电子产品的广泛使用,和脑癌的增长趋势有一定的重合。所以,在手机使用上,我们建议不要离大脑太近。白血病—— 少染发白血病是造血系统的恶性肿瘤,俗称“血癌”,是国内十大高发恶性肿瘤之一。致癌因素包括过多接触有机溶剂染料,最常见的就是染发剂、烫发剂,或者居住或工作在残留着大量有毒有害化学物质的新装修房屋内。尤其是苯及其衍生物,这些化学药物可以诱发突变,导致细胞恶性增殖,发展为白血病。苯及其衍生物常存在于一些日常生活用品中,如塑料等白色垃圾,此外在油漆、涂料、粘合剂等也含有苯的衍生物,应尽量少接触上述物质。淋巴癌—— 会减压专家介绍,淋巴瘤的发病与人体免疫功能有很大关系。如果人长期工作压力过大,导致精神紧张、心理压力大、生活作息不规律,使人很劳累,造成人体抵抗力下降,就会诱发淋巴瘤。另外,免疫功能缺陷也是导致淋巴癌发生的一个常见原因,一般情况下,人体的免疫系统有免疫监视的功能,而如果免疫出现障碍就很容易会导致病毒感染,进而引发淋巴癌,对此大家一定要引以为鉴,平时多加注意了。北京市门头沟区医院肿瘤中心一、科室简介北京市门头沟区医院肿瘤科,是京西地区肿瘤筛查与防治中心, 是门头沟区卫计委确立的重点建设专科,是国家肿瘤三级防控网络体系中的区域节点。肿瘤专科以公益性为根本原则,在国家分级诊疗体系中的发挥中枢性枢纽作用,建设成为集肿瘤科普、预防、筛查、诊疗、宁养关怀、慢病管理、培训教学、研究于一体的区域肿瘤专科中心。现有编制床位41张,医护人员21名,其中高级职称医师2名,博士学位1名,硕士学位4名。肿瘤中心逐步完善四大体系建设:1)科普、预防、筛查体系,降低区域内肿瘤的发病率和死亡率;2)综合诊治体系,遵循多学科诊治(MDT)理念, 选择规范化、微创化、精准化的“序贯式诊疗方案”,作好“一站式”医疗服务,减少患者盲目就医的现象;3)肿瘤慢病管理体系,做好患者随访、康复宁养指导,尽快恢复患者的社会职能;4)区域性培训教学研究体系,成为社区医学、家庭医学和全科医学的培训基地。“减少创伤、保护脏器功能”是肿瘤诊治的核心,肿瘤中心将重点开展微创及介入手术、区域性化疗和热疗、间质内放疗、分子靶向和免疫治疗等特色医疗技术,配备有先进的高精设备,在恶性实体肿瘤的诊治方面达到国内同类水平,尤其在盆腔恶性肿瘤的多脏器手术居于国内领先。目前已能常规开展各类肿瘤的腔镜微创手术、射频消融、介入栓塞、化疗泵/介入条件下的区域性化疗、体腔和体外热灌注、放射性粒子植入、B超/CT引导下的穿刺/旋切活检、腔道支架成型(胆管、食道、十二指肠及结直肠、输尿管等)、PEG/J技术、肠道减压管植入技术、癌痛的自控镇痛技术(PCA)等。肿瘤中心重点围绕消化系统肿瘤、乳腺肿瘤、肺癌、妇科肿瘤的预防筛查和诊治开展临床诊疗和研究。在国家分级诊疗的战略背景下,本中心拟与医科院肿瘤医院、北京肿瘤医院及其它肿瘤中心合作成为医疗联合体,共享国内知名专家的医疗服务。从体系构建、专家技术、服务品质等方面,都能满足不同患者的医疗需求,科室全体医护工作者将竭诚为您提供科学、全程、最佳的个体化综合治疗。在学科带头人廖代祥博士的带领下,建设出了一支充满活力、朝气蓬勃、经验丰富的肿瘤学科团队。二、医疗特色1、肿瘤中心遵循“综合、微创、精准、靶向、规范化、个体化”的国际理念,实行首席专家负责制、多学科团队协作(MDT)、序贯综合的治疗模式、“一站式”医疗服务。2、肿瘤中心除了开展常规性医疗技术服务外,我们的技术特色有:微(少)创手术、DSA腔道介入、间质内放疗、区域性化疗、热疗、基因分子靶向治疗。在肿瘤的诊治过程中,力争最大程度灭活肿瘤、保护器官和身体机能,最大限度减轻痛苦、提高生活质量和治愈率。中心拥有西门子DSA血管介入系统、肿瘤射频消融治疗系统、间质内放射性粒子植入系统、体外和体腔的热疗系统、氩氦刀冷冻微创治疗系统、免疫治疗系统等精良设备。肿瘤中心的常规开展腹腔镜胃癌及结直肠癌微创根治术、胸腔镜肺癌和食道癌微创根治术,肝癌和肺癌的射频消融术,乳腺癌肿瘤的微创手术等。DSA下食道、气道、肠道、胆道内支架成形术;经皮、肝穿胆道穿刺内外引流术及内支架成型术;脾动脉栓塞术;支气管动脉、肝动脉、髂动脉等动脉介入化疗,肝脏血管瘤动脉介入/射频消融治疗。3、盆腔肿瘤综合诊治特色:对于盆腔肿瘤多脏器侵犯(直肠癌、宫颈癌、子宫内膜癌、膀胱癌、前列腺癌等),肿瘤中心采用介入栓赛、盆腔肿瘤多脏器联合手术、盆底重建等复杂技术方法,收治了来自全国各地的患者,延长了生存期、提高了生活质量。4、乳腺肿瘤微创特色:1)、乳腺微创手术:针对乳腺结节或包块等,可以取病理活检、旋切、乳腺结节消融,术后不影响美观、不留瘢痕;2)、乳腺导管镜检查:针对乳头溢液患者,检查乳腺大导管内的是否有微小病变或者导管内原位癌(超声和钼靶检查难以发现的);3)、保乳房手术:对早期乳腺癌可以行保留乳房手术、前哨淋巴结示踪活检等,刀口小,减少对女性的美观和心理影响;4)、区域性化疗:放置动脉化疗泵,直接针对乳腺的区域化疗,可增加局部药物浓度,减少全身化疗的副作用。
很多女性到医院做乳腺B超,B超提示说有“乳腺增生”,于是有人会担心会发展成乳腺癌,非常紧张,各种江湖游医及郎中乘机钻空子,乱七八糟的“神药、神法”大行其道。我们日常所说的乳腺增生实际上叫“乳腺结构不良”,是由于反复的月经周期,乳腺的腺体结构发生增殖和复旧不全而导致的腺体结构在数量和形态上的异常,比较重的可以触摸到”疙疙瘩瘩“的团块,部分人在月经前出现乳房疼痛。这种乳腺增生既非肿瘤,也非炎症,而是女性在月经生育期间乳房的自然演变过程,基本上每个月经生育期的女性都有乳腺腺体的增生性改变,只是轻重不同而已。就像随着岁月的增长,人要长皱纹一样,乳腺增生性改变不可抗拒。当女性绝经以后,乳腺腺体会逐渐萎缩,乳腺的增生也会逐渐消除,不是通过吃药或其它什么方法“治愈”的。这个期间内,对于月经相关性乳房疼痛,绝大多数也不需要吃药,放松心情、休息等可以自愈,实在疼得厉害的可以辅以药物干预减轻疼痛。到底乳腺增生和乳腺癌有没有关系呢?大量的临床研究和多数专家的观点认为,乳腺增生症和乳腺癌没有明确的关系,不必紧张和惊慌。但是,增生乳腺内所“潜藏的小鬼”就与乳腺癌有关了,揪出了这些“小鬼”,早期“驱鬼”, 就可以大大降低乳腺癌的发病率。目前揪出乳房里“潜藏的小鬼”的方法,最为经典可靠的方法就三种:乳腺彩超、乳腺钼靶(乳房X线照片)、乳腺核雌。这三种方法各有优缺点,任何方法都不可能100%将乳腺内的“内鬼”完全揪出来,往往医生会选择其中的两种或三种方法,揪出“小鬼”的几率就越大。其它还有很多检查乳腺癌的方法,如红外线等,都没有上述三种方法简便有效,所以别被“忽悠”。任何检查,都有可能存在“漏网之鱼”,暂时发现不了,或者有些还没变成“小鬼”,因此医生会建议你过一段时间复查或定期复查,监测那些“诡计多端”的“小鬼”,这些“小鬼”总有显身的时候,一旦显身就将其擒获。另一方面,这些检查也有可能冤枉了人家,错怪成“小鬼”了。要判定是否是“小鬼”,唯一的方法就是把那些可疑之处取出来,放到显微镜下去看(病理检查),目前取病理有三种方法:开个小口切出来;B超或钼靶引导下用细针穿刺取样;B超或钼靶引导下用旋切刀(空芯粗针)切除或取样。这三种方法,开小口切除最可靠但不微创(有个小刀口)、细针穿刺取样微创但可靠性差一点;旋切刀微创可靠但得自费。所以,没有十全十美的方法,根据医生建议自己选择。到底哪些可能潜藏有“小鬼”呢?这得从两个角度来说:(一)、从临床角度(手摸到的,B超、核磁、钼靶等检查发现的)如下情况可能潜藏有“ 小鬼”:1、无论摸到或检查发现的乳房内孤立的结节,尤其是边界不清楚、血供丰富、有钙化、周围结构紊乱等的小结节,须警惕是个“小鬼”;2、虽然检查没有发现有结节,但乳腺内有成族的钙化群,这些钙化点集中在一块、队也排得乱七八糟,那么中间多半藏有“小鬼”;3、在增生的乳腺腺体背景内,有乳腺导管的扩张、有形态“丑陋”的单发或多发的囊实性微小肿物,尤其在混浊的囊液内漂浮着像“海带”一样的玩意,多半是“小鬼”;4、乳头溢液,尤其是带有血性的液体,那就得当心了,多半也有”小鬼“。(二)、从病理角度,乳腺癌来自于上皮细胞,就是乳腺导管内生产和输送奶水的那层细胞叫上皮细胞,这层细胞更新换代很快,有一小撮细胞”不听招呼,会逐渐变成”小鬼“,当然不是说这些”小鬼“一定会成为癌,但是,小鬼难缠,指不定什么时候就闹大发了,所以一定要将”小鬼“铲除以绝后患,当病理提示如下情况可能就是”小鬼“所露出的面目:1、柱状增生性上皮,尤其是层厚超过4层细胞:上皮细胞本来是扁平的形态、1-2层、队也排得规规矩矩的,当细胞呈现柱状形态、堆在一起、排队也不规矩,那就是可能要变成”小鬼“的节奏了;2、导管内乳头状瘤:当堆在一起的上皮细胞多了,会像小指头一样伸向导管腔内,成为瘤一样的东东,更加可能会变成”小鬼“;3、上皮细胞不典型增生:所谓不典型,就是细胞长得像个怪人或另类,分为轻、中、重三个层级,越怪层级越高,基本就趋近于是个”小鬼“了;4、原位癌:这就是”小鬼“,上皮细胞长得面目”狰狞“,像个”鬼“一样,所谓原位,就是这个小鬼还没有跑出地界,不会对人造成危害,除掉它就万事大吉,当这个小鬼跑出地界,闹出个动静,那就是我们平时说的”乳腺癌“,闹出的动静越大,癌症的分期就越晚。也不是所有”小鬼“都能闹出个气候成为乳腺癌的,即使病例报告为原位癌,也只有部分最终会发展成临床所说的乳腺癌。科学研究表明:1、不增加患癌风险的有:单纯性囊肿,上皮细胞顶浆分泌细胞化生,硬化性腺病(这就是大家常说的乳腺增生),腺体纤维化,轻度的导管上皮细胞增生( 大于2层细胞、小于4层细胞);2、轻度增加患癌风险(增加1.5-2倍)有:中重度导管上皮细胞增生(大于4层上皮细胞),乳头状瘤;3、中度增加患癌风险(增加4倍以上):不典型导管上皮或小叶细胞增生;4、重度的患癌风险(10倍 以上):导管上皮或小叶细胞原位癌。所以,从上面的介绍就明白了,平时所谓的”乳腺增生“并不增加患癌风险,但是一定要小心里面所潜藏的”小鬼“,因为有腺体增生的背景,”小鬼“隐藏得可能更深,不容易被发现。但这些”小鬼“一定会有显身的时候,绝大多数可以通过我们目前的检查将其揪出来并铲除它,实在有漏网之鱼,我们也可以在定期的复查中见到其端倪后并将其揪出。通过这些手段,90%的乳腺癌都可以消灭在萌芽状态。但是,目前乳腺癌却成为我国女性第一大”杀手“,发病率位于女性肿瘤的第一位,所以任重而道远。为了早期发现、早期处理这些”小鬼“,国家投入巨资推行女性的乳腺癌筛查,其主要目的就是早期发现这些危险的”小鬼“。对于有严重乳腺增生症、年龄大于35岁的女性、有乳腺癌家族史等高危因素的人群,每隔1-2年定期到医院做检查1次。如果检查发现有异常、医生建议观察的,隔6个月一定要去医院复查。如果医生建议立即取病理检查确诊或局部切除的,一定不要犹豫,切忌讳疾忌医,小代价可以换来大安全。本文系廖代祥医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
26岁小雯姑娘,结婚后孩子有3岁了,本来一家的生活非常幸福,但近一年来却被一个问题折磨得非常痛苦,就是三天两头就出现下腹、盆腔、会阴及腰骶等下坠胀痛,起初发作还稀疏点,偶尔发作,后来发作的时间越来越频密了,现在隔三差五就会发作,坠痛的那个滋味简直让小雯姑娘抓狂。四处找医生看,妇科、泌尿、消化、骨科、中医等等专科看了遍,各种检查做了遍,都没有发现明显的大问题,药物吃了一大堆,也没有见到明显的效果。现在根本不敢上班,坠痛起来是坐卧难安、夜不能眠,整个人几近于崩溃,老公也被折腾得精疲力尽,有医生怀疑属于心因性疼痛,并建议去看精神心理专科。病久了,整个人的状态就不好,嘴里也总是“絮絮叨叨”。我在仔细问诊的时候,从小雯姑娘的絮叨之中,注意到一个小细节,小雯埋怨她老公“粗暴”,发病开始的时候说在和老公行房的时候就疼痛,一痛就会持续好几天,后来对性生活有点恐惧(因为这种隐秘的问题,或许在以前就医的时候羞于提及而没有给医生讲)。于是我注意到她有过性交诱发疼痛的特点。由于小雯姑娘在各个专科都做了检查,没有发现盆部有器质性问题,所以就没有从比较常见引起慢性慢性盆腔的原因去思考:如慢性盆腔炎、子宫附件肿物、膀胱炎、消化系统和泌尿系统的疾病等。围绕小雯姑娘有过性交痛的这个特点,首先想到的是一个比较常见引起慢性盆腔疼痛的原因就是子宫内膜异位症,我给小雯马上找了个妇科教授会诊,妇科教授却不考虑是子宫内膜异位导致的慢性疼痛。于是我把小雯原来做的CT片再次仔细阅读,感觉小雯盆腔的CT片显示静脉丛和正常人不一样,有明显的静脉充血表现,怀疑小雯患的是”盆腔静脉淤血综合征(pelvic congestion syndrome)。于是再给小雯做了个盆腔增强核磁检查,确实发现小雯子宫两侧的静脉丛严重的迂曲扩张,再给小雯做个盆腔静脉造影检查,进一步证实静脉丛扩张迂曲较重。然后用介入的方法将卵巢静脉和髂内静脉栓塞,小雯的疼痛完全消除了,证实了我之前的诊断。不容易找到原因的慢性盆腔痛原因多种多样,最常见的的原因有:1、子宫内膜异位症;2、盆腔粘连;3、间质性膀胱炎;4、肠激惹综合征;5、慢性盆腔炎;6、盆腔静脉淤血综合征等。各种疼痛有相应的特殊表现和治疗方法。研究发现,慢性盆腔疼痛的的患者中,有30%存在盆腔静脉淤血综合征,即能看到子宫附件区域的静脉扩张、迂曲充血。但不是所有的的盆腔静脉淤血都会有盆腔疼痛,所以不能凭借单纯的CT和核磁片子就诊断该疾病,而且有静脉淤血的盆腔慢性疼痛的患者,也可能同时伴发有其它原因等多因素导致。所以临床诊断得小心求证! 总结小雯姑娘的表现,盆腔静脉综合征的几个特点:1、好发于生育年龄女性;2、疼痛在下腹、盆腔、会阴、腰骶部,呈坠胀痛;3、疼痛没有明确的周期性规律;4、性交、久站、久坐、劳累等可以诱发;5、妇科检查没有太多的阳性表现;6、核磁、造影检查能够发现迂曲的盆腔静脉丛(如下图)(注:图片来自《女性盆底学》:p192),在腹腔镜下可以明确见到盆腔静脉增粗、迂回、曲张或成团。引起疼痛的原因:由于盆腔静脉回流受到机体激素水平不断变化的影响(特别是经历了妊娠后)以及盆腔静脉先天性缺少静脉瓣膜,导致卵巢静脉血液逆行回流到盆腔髂内静脉引起盆腔静脉淤血综合征。盆腔静脉淤血综合征多见于盆腔左侧。淤血的静脉肿胀、扩张,血管壁的损伤,释放一系列炎性介质可引起疼痛(注:《女性盆底学》:p192)。目前有效的治疗手段主要是两个:1、介入血管栓塞;2、子宫附件切除。但总的有效率在80%左右,还有20%的病人效果欠佳,可能潜藏有其它原因。
西安电子科技大学的学生——魏则西,一个21岁年轻的生命,因为患上“滑膜肉瘤(synovial sarcoma)”离开了我们,在网上掀起巨大风浪的原因就是因为曾接受过一种称为“DC-CIK的细胞免疫疗法”。本文的主要目的是用浅显易懂的语言谈谈生物疗法之“细胞免疫疗法”。一 癌细胞是怎么来的? 据估计,我们人体大约有上百万亿个细胞,每天都有上亿万的细胞在分裂增值、也有亿万的细胞因各种原因而“死亡”,完成更新换代,这么多细胞在不停的繁衍后代,再精密的“仪器”都有一定的错误概率,细胞在繁衍中也一样,也会出错,其实遗传基因在分裂增殖中发生错误的概率并不低。多数有问题的细胞会半道“夭折”,但也有部分有问题的细胞具有异常的活力、生命力顽强、繁衍能力特别旺盛,这就是癌细胞的起源。一个正常有繁衍能力的细胞,每繁衍一代,细胞就有遗传错误的积累(有内伤),大概繁衍50代左右,实在是“伤”太重或太老化了,细胞就会自己“死掉”。但是癌细胞就不一样,不但生命力顽强,几乎具有无限繁衍的能力。所以,按照多数科学家的观点,我们每个人身上每天都有癌细胞产生。二、既然每个人身上每天都有癌细胞产生,但却为什么不是每个人都患癌? 在生物进化过程中,人体内进化出一道防火墙——免疫系统。既然每个人每天都有癌细胞产生,人体内这个防火墙就会去防火,免疫系统就会识别出那些不正常的细胞,并将其“追杀”而清除掉,不会让其生存下来,所以多数人就不会患癌。三、什么情况下可能会患癌? 从上面讲到的癌细胞发生和被清除的机理就可以明白,这个过程中,任何一个环节出现了问题,癌细胞就会逃脱防火墙,最后得癌症。主要有这三个方面问题就可能患癌:1、当人体细胞的基因本身有问题(遗传、受到放射线损伤、各种污染化学物质损害等),细胞增殖繁衍中发生错误的概率就更大,出现有问题的细胞就更多;2、个别有问题的细胞非常“狡猾”,尤其当一个突然新出现的有问题的“陌生”细胞(放射线照射、污染、病毒感染等),人体的免疫系统根本就认不出这个“狡猾”或“陌生”面孔;3、防火墙出了问题,即免疫系统本身减弱(生活方式有问题、劳累、身体虚弱等),没那个能力去清除癌变的细胞了。四、免疫系统怎么个工作方式? 免疫系统是一个严密的网络,但主要有两类“杀器”,一类是化学或蛋白因子(如白介素、干扰素、胸腺肽等),另一类就是具有识别能力和杀伤能力的细胞(具有识别能力的细胞就是DC细胞,具有杀伤能力的细胞有T细胞、NK细胞、LAK细胞、CIK细胞等等)。那些杀伤因子没有特别的针对性,它一方面可以杀害一些对人体有害的病原微生物,更重要的是它可以增强杀伤细胞的杀伤能力。而杀伤细胞就有针对性,但首先得靠DC细胞去识别“坏分子”,然后叫杀伤细胞去“追杀”。五、生物治疗的范畴有哪些? 从上面的介绍就可以看出,涉及到细胞变“坏”的每一个环节,都属于生物治疗的范畴。基因出现问题,可以修复基因,叫基因治疗。基因出问题后,基因指导的蛋白质合成就会有问题,针对某个蛋白的药物,就是现在所说的靶向药物治疗。免疫功能低下后,打胸腺肽、干扰素、白介素等,也属于生物治疗。人体内杀伤细胞不够,可以进行细胞治疗,所以细胞治疗只是生物治疗之中的一种。六、目前哪些生物治疗效果还不错? 从上面可以看出,生物治疗涵盖的范围广。目前疗效比较不错的生物治疗有:靶向药物治疗、各种细胞因子治疗(胸腺肽、干扰素等)。而细胞治疗正在探索过程中,很多东西还没有搞明白,科学家预测未来也许是肿瘤的一大“杀器”,但现在还在黑暗中摸索。七、为什么细胞治疗有的有一定效果,而有的根本没有一点效果? 从“坏”细胞翻越防火墙后发展成癌,主要涉及两个方面的问题:一是敌人太狡猾,而人体的免疫系统本身还可以,即癌细胞太狡猾或新出现的陌生面孔,免疫系统根本就认不出,所以就需要先想办法把它识别出来;二是己方太弱,防火墙漏洞百出,免疫杀伤细胞没那个能力,所以就需要加强防火墙的建设。比较早的DC-CIK细胞治疗实际上是一个非特异性的细胞治疗,相当于针对的是第二种情况,修补了防火墙漏洞。因为第一种情况的病人并不是防火墙出现大的漏洞,而是敌人太狡猾或太陌生,而用非特异的DC-CIK细胞相当于一滴水滴入大海,肯定效果就不好了,或者根本无效。魏则西患的肉瘤就属于这种情况,DC细胞根本就认不出肉瘤细胞这个坏分子,CIK就不会去“追杀”了。所以,正规的细胞治疗中心是会在治疗前测定病人的免疫能力,看各种免疫指标的情况,然后再做适当评估,而不是什么病人都用。八、细胞治疗的研究方向? 就像上面说的第一种情况,识别出癌细胞是最关键的一步,只要免疫系统识别了坏分子,“追杀”它就比较容易了。所以现在研究的重点就是在“识别”这个关键点上。当科学家发现DC-CIK细胞在大部分肿瘤中的治疗效果不太令人满意的时候,科学家们就通过一些基因修饰的手段,主要就是为了加强识别坏分子的能力。现在新研究的的CAR-NK、CAR-T、TCR-T的细胞治疗,实际就是加强“识别”这个关键。目前国内外有一些研究单位的早期临床研究在部分肿瘤中取得了令人鼓舞的效果,当然最后还需要做三期临床试验进行观察才知道最后到底如何。九、本人对是否选择细胞免疫治疗的观点 正因为细胞免疫治疗还处于研究探索阶段,目前国内玉龙混杂。鉴于某些研究单位也在收取病人高额的费用。如果经济条件允许,可以选择,但别抱过高的期望。如果有效果,皆大欢喜,如果没效果,权当为医学做贡献。如果像魏则西那样倾家荡产、期望过高,那就得谨慎三思。
西安电子科技大学的学生——魏则西,一个21岁年轻的生命,因为患上“滑膜肉瘤(synovial sarcoma)”离开了我们,在网上掀起巨大风浪的原因就是因为曾接受过一种称为“DC-CIK的细胞免疫疗法”。目前针对肿瘤的细胞免疫治疗还处于探索阶段,具体的疗效还没有具有说服力的三期临床研究证据,尤其是软组织肉瘤类的肿瘤,更是了解得很少很少。让病人花费高昂的费用去接受这种疗效未知的治疗方法,确实不妥。本文的主要目的是用浅显易懂的语言谈谈夺去魏则西年轻生命的肉瘤之中的滑膜肉瘤。一:什么是“肉瘤”?非医学人员或多或少对“癌”有一定的了解,比如肺癌、胃癌、肝癌、结肠癌、子宫颈癌、卵巢癌、皮肤癌等等,因为它发病率高,也非常常见,说到“肉瘤”可能就有点懵,因为它发病率比癌少多了。不管医学上说“癌(carcinoma)”或者说“肉瘤(sarcoma)" ,这都是恶性的,老百姓都可以理解成”癌症(cancer)“。我们人体最主要有两大类细胞演变而来,一种是体现各个器官特殊功能的上皮细胞,另一种就是支撑这些上皮细胞的架子叫间充质细胞。上皮细胞在人体身上大约只占5%,各个器官的上皮细胞是经过特殊分化后而行使不同器官的功能,如肺上皮、胃上皮、肠上皮、肝细胞、胰腺细胞、皮肤上皮、口腔上皮、宫颈上皮等等。间充质细胞就非常复杂了,人体身上95%的结构是由间充质细胞分化演变而来。间充质细胞是祖先细胞(干细胞),朝不同方向分化演变而形成不同的组织结构,如骨、肌肉、血管、神经、血液、脂肪、结缔组织等等。如果做一个形象的比喻,把人看成果树的话,上皮细胞形成的各个器官是果子,而整个树干、叶子和果子里面的一些筋筋就是由间充质细胞演变而成的。“果子”里面的上皮细胞所发生的恶性肿瘤叫“癌(carcinoma)”,而树干、叶子或者果子里面的筋所发生的恶性肿瘤,叫肉瘤(sarcoma) (当然少数有特殊命名的除外,如白血病)。因此,在人体内,肉瘤最多见于骨、软骨、肌肉、纤维组织、脂肪组织、神经血管组织等,分别叫骨肉瘤、软骨肉瘤、脂肪肉瘤、恶性纤维组织瘤等。在每个器官内也有由间充质细胞演变而来的纤维结缔组织、血管脂肪组织等,所以肉瘤也可以发生在各个器官内,比如肺肉瘤、胃肉瘤等。二、为什么癌(carcinoma)发病率高,而肉瘤(sarcoma)发病率却相对低?一般来说,细胞更新换代越快,发生恶变的几率越高。一个是因为细胞分裂越快发生遗传错误的概率越大,另一个是受环境因素的影响越大。上皮细胞几十天到几个月就可以更新一代,所以最容易恶变,临床癌症的发病率就很高,而人体中软组织细胞更新换代却很慢,所以肉瘤的发病率就相对低多了。而且,上皮细胞更容易受环境因素所损伤,而间充质细胞受环境因素的影响小一些,但受基因遗传因素的影响大一些。所以,肉瘤主要源于遗传因素,癌主要源于环境因素和生活方式。因此,在临床上,癌多见于成人,而肉瘤则多见于小孩和年轻人。(当然这些不是绝对的)三、肉瘤为什么恶性程度那么高,而且治疗效果也不好?前面提到,多数肉瘤都有遗传基因染色体的问题,而细胞的分裂速度却比癌要慢。现在的放化疗措施主要针对分裂活跃的细胞,也就是分裂活跃的细胞对放射线和化疗药物敏感些,而不分裂的细胞却对放射线和化疗药物不太敏感。因此,放疗和化疗对多数的肉瘤的治疗效果都不太好,总的有效率大概徘徊的5%左右,所以除了手术,肉瘤对其它治疗措施效果就很差。四、肉瘤为什么对细胞免疫治疗比癌更差呢?或者说基本没有效果?客观的说,细胞免疫治疗对部分癌还是有一些效果的,只是这个效果目前还比较差强人意。但是没有研究证明对肉瘤有明确的效果。主要还要从细胞免疫的抗癌机理去理解,免疫细胞要将肿瘤细胞杀死,首先第一步是要认出哪些是肿瘤细胞,某些上皮来源的癌细胞上有免疫细胞识别的信号分子(肿瘤抗原),但是多数肉瘤细胞却没有供免疫细胞识别的信号分子,所以免疫细胞很难把它认出来,当然就不可能去“追杀”它了。五、了解一点滑膜肉瘤的10个特点夺走魏则西年轻生命的滑膜肉瘤,大家都可以在网上搜索出相关的知识,在此只是将滑膜肉瘤的特点归纳为10个:1、滑膜肉瘤是一个的遗传染色体问题病,具有典型的染色体易位t(X;18)(p11;q11),临床检测到这个易位就可以确诊;2、多见于20-40岁的男性年轻人;3、研究显示发病可能与创伤有关,发病部位与创伤部位完全一致,所以多发生于四肢,尤其是膝、踝关节,也偶见于内脏器官中;4、发病率位列于软组织肉瘤的第四位,国内统计约占软组织肉瘤的12%;5、恶性程度高,5年存活率在36-76%,10年存活率在20-63%;6、约40%有转移,转移部位主要在肺、骨和局部淋巴结;7、治疗以手术切除为主,辅助放化疗;8、滑膜肉瘤的手术禁止局部切除,需要超过肿瘤3-5cm的广泛切除;9、复发率可以高达50%,一般在2年内复发;10、对于发生了远处转移的滑膜肉瘤,化疗效果要比其它有转移的肉瘤好一点点,27.8%的滑膜肉瘤转移后对化疗有效,而其它肉瘤只有18.8%,总的生存时间平均在15个月,而其它的肉瘤约为11.7个月(Eur J Cancer.2016 May;58:62-72.)。
[痔病的发生及诊治21问]:对于痔的诊治现在比较混乱,有很多观念上的错误,各种方法眼花缭乱,甚至有些不良机构“忽悠”病人,俺把近年来对于痔病的新认识运用浅显的语言进行了梳理,把平时碎片化的知识设置成21个问题,望能对您有所裨益。痔病的发生及诊治21问1、肛管的结构和功能 主要结构——直肠末端与肛门外口之间,是一个约100px长的管道,称为“肛管”,被周围的环状肌肉(肛管括约肌)包围,肌肉收缩使肛门开口呈“束状”闭合,类似于褡裢口袋的封口。为了保证肛门“滴水不漏、不走渣”,在肛管里面有一层由静脉血管丛构成的软垫片,叫做“肛垫”,就像水管接头处缠绕的胶带一样防止接头处漏水。 功能意义——简约但不简单:肛门的功能虽仅仅是排泄废物的通道,但是需要“定期、定量”的排泄(不能屎掉裤裆),而且要“感知有度、开闭自如”(闭得稳稳当当,排得痛痛快快,还不需要脱裤子放屁)。 功能调控——肛门要“开闭自如”,还需要神经系统进行协调,肛门括约肌就是一个“粗调控开关”,90%以上的控便能力靠这个“开关”, 当肛门手术的时候,如果括约肌损伤1/3以上,就会导致不同程度的肛门失禁,即不知不觉中“屎掉裤裆”。但是,光有这个粗调节开关还不行,不能做到“严丝合缝”,遇有稀便或分泌液,会从很小的缝隙中渗漏出来,那样的话,人的“臀沟”就会潮湿、糜烂,甚至于整天“臭烘烘”的。所以,肛门还有约10%的精细调控能力是由肛垫完成的,保证了肛门“滴水不漏”。2、肛垫的精细调控肛垫主要由“静脉血管丛”构成,中间有一些细丝样的纤维(Parks纤维)固定于肛管的壁上(就像“挂钩”一样),血管丛周围有细丝样的肌肉包绕(Treitze肌),肌肉具有收缩能力,是血管丛内血液多少的“调节泵”。肛垫软绵绵的,和“阴茎海绵体”一样,称为“肛垫海绵体(corpus cavernosum)”。因其是软的“海绵体”,通过调节静脉丛内的血液多少和分布,从而充分的对肛门进行细微的“堵漏”。肛垫海绵体内压力的调节是受到“直肠内压力、肛管括约肌收缩力”的综合调控(肛垫海绵体内压力≈直肠内压力-肛管括约肌收缩力)。当然,这些调节过程,是在“神经反射系统”的协调下完成的。3、“痔”的形成机制 肛管括约肌收缩力是受年龄等因素影响的,年轻人肌肉强壮,肛门括约肌的力量强,年龄大了,肌肉就会退化,所以老年人常常屎尿不能自控。直肠内的压力受到影响的因素就更多了,尤其是个人的生活方式影响很大,吃个麻辣烫、怀孕、喝顿大酒、跑个肚拉个稀等等都会造成直肠压力的剧烈动荡。肛管括约肌收缩力减弱、直肠压力动荡不安,肛垫海绵体为了保证肛门不“漏油”,就会反反复复的“充血扩张”,依靠的Treitze肌的收缩与舒张来精细调节血液进出于海绵体血管丛。当不注意生活方式,任其嘴巴自由快活、或者直肠肛门本身装置及神经反射出现异常,那么我们肛垫海绵体在日积月累的超负荷工作中,也会“疲劳不堪”,总有一天会“失灵”或者“罢工”。反复充血扩张,肛垫就会代偿性地肥厚而形成更大的“团块”,凸起鼓包便叫“痔”。4、痔完全没有用吗? 答:不对,痔是肛门调节能力出现紊乱后,由肛垫代偿性的肥厚增大而成,其作用就是为了“补偿”肛门内压力问题,防止“跑气走渣”,所以痔是有作用的。从正常肛垫到“痔”的形成,并不是“万恶不赦”。5、痔形成的常见病因 痔是由于肛垫的充血肥大,鼓包而形成的“葡萄样”的团块。究其原因,无外乎三个方面:(1)、“直肠内压”失调:长期的不良生活习惯,腹泻、便秘、久坐、怀孕等;(2)、肛管括约肌能力减弱:年龄增大及身体虚弱,造成肌肉退化;(3)、神经调节反射障碍:直肠炎症等可以使肛门“调控阈值”等发生改变;神经肌肉反射系统出毛病;长期焦虑、生活作息不规律、胡乱饮食等可以导致神经调节紊乱。6、痔、痔病、痔疮的区别 痔:由正常肛垫代偿性的肥大肥厚而成,不能叫病。 痔病:已经影响了病人生活,需要临床干预的才叫痔病。 痔疮:“痔”的本意是“凸起之物”,“疮”的本意是“菜花样”。因此,痔疮是“痔”的严重阶段,即在肛门部可以见到突出的像菜花一样的团块。 无论“痔”及“痔疮”,在英文表达上就一个词:Haemorrhoids,其英文含义就是“血液之海”。7、“痔疮”的发生机理正常的肛垫是比较小而柔软的,当肛垫肥大而成“痔”的时候,不但体积变大了,而且大便进出、反复摩擦,血管团块的质地也会变硬。肛垫或痔核是由Parks纤维和Treitze肌固定于肛管壁上(就像墙上的“挂钩”)。大便反复挤压,尤其是大便干结的时候,Parks纤维和Treitze肌就会断裂,于是“痔”就会逐渐下移、进而逐渐脱出于肛门之外。脱出肛门外的痔核,炎性刺激后周围结缔组织发生增生。8、痔病的分期或分度(1)临床分期: 一期、内痔:从肛门外看不到。 二期、痔脱垂:大便后或平时肛门外能见到脱出的痔核团块。 三期、痔脱出伴周围结缔组织增生:痔脱出以后,刺激肛门周围组织增生,形成更大的团块。 四期、痔急症:痔核发生大出血、脱出的痔核卡在肛门口发生严重疼痛、水肿,甚至缺血坏死。(2)临床分度(四度):Ⅰ、内痔出血:痔核在肛门里面,由于大便时血管蹭破后发生出血。Ⅱ、脱出可回纳:大便时痔核脱出,大便后自行或用手可以还纳回肛门内。Ⅲ、脱出不可回纳:痔核脱出肛门外,不可还纳回肛门内。Ⅳ、环型痔:痔核脱出肛门外,周围组织增生,环绕肛门一圈,呈菜花状。9、痔病的治疗(1)、治疗的适应症:影响病人生活的痔才需要治疗,如内痔发生出血、痔脱出于肛门之外后到了严重的“痔疮”阶段。(2)治疗原则: 1)解除病因:生活规律、饮食有度、肛门括约肌的提肛锻炼、治疗腹泻和便秘、软化大便等。 2)保护功能:痔本身是有作用的,无论手术或药物治疗,要尽量减少对肛垫的损伤,保护肛门精细的控便功能。 3)减少并发症:尽量减少由于治疗带来的并发症,如手术所导致的肛门狭窄、肛门失禁等。10、痔病的国际标准治疗方法及选择(三阶梯)11、痔病的保守治疗(1)痔病的治疗根本是解决引起痔的原因: 1)改变生活习惯,多饮水、多食粗纤维食物何蔬菜、水果等。 2)治疗便秘、腹泻、直肠炎等:大便干燥时给予软化大便的药物,如乳果糖口服液、通便胶囊、麻仁丸、福松等;慢性腹泻的时候可以予以止泄药物,如礞脱石散等;直肠炎可以灌肠、局部用药等。 3)肛门括约肌功能训练:括约肌紧张、直肠炎的时候可以运用温水坐浴、扩肛门、红外线理疗等,松弛肛门的肌肉、促进局部的血液循环;如果肛门肌肉退化松弛,可进行提肛训练,每天200次左右,训练肛门的肌肉的力量。(2)早期痔病的局部药物治疗: 在早期痔核呈“葡萄样”的时候,发生少量出血、或脱出于肛门之外,可以给予局部药物治疗,现在市面上有很多的栓剂、膏剂,可以进行局部涂抹或塞肛。这些药物的共同作用机理:可在痔核上形成一层保护膜,润滑肛门、止血、促进痔的血液循环和受损痔核的愈合;减轻局部炎症的刺激;有的还有缓解肛门括约肌的疲劳。12、痔病的手术干预 痔病早期可以保守治疗处理,但是当痔核出血、痔脱出于肛门之外形成痔疮的时候,影响病人的生活了,就需要外科干预,始终要记住:外科手术不是根治,而是以解除症状为主,保护肛门的功能是核心。 基于现代对痔病的认识,过去将痔环形切除(相当于把肛门内的软垫全部削掉)的手术方式现在基本废除了,这个手术对肛门功能的破坏很严重,术后肛门狭窄发生率高、关键是病人术后会“走渣”,分泌物或稀水便可能渗漏出来,每天肛门潮湿、臭哄哄的。 外科干预治疗分为三大类:(1)痔核减容手术:就是将肥厚的痔核缩小体积的手术,包括:痔核的结扎,痔动脉的结扎,用硬化剂、射频、超声、铜离子等缩小痔核。适合痔核没有脱出于肛门外、痔核较大、痔核出血等情况。(2)痔核切除手术:适合于脱出于肛门的简单痔疮,一般在3、7、11点位置的母痔区手术。呈梭型放射状切除,最大限度保留了肛管内的肛垫,术后肛门的精细调节能力得以保留。切除以后创面敞开不缝合叫Miligan Morgan手术,如果将创面缝合叫Ferguson手术。无论用手术刀,还是用射频刀、超声刀等切除,本质上并没有什么区别,谨防江湖游医故弄玄虚、忽悠“骗”钱。(3)痔悬吊复位手术(PPH手术):适合于脱出于肛门外的环形痔,这是目前对肛门功能保护最好的手术方式,创伤小、疼痛轻微(直肠内没有疼痛感觉)。PPH手术叫“痔上粘膜环切手术”,这个手术不切痔核,而是将直肠上的粘膜切除3-125px,将脱出于肛门外的痔核拉回肛管内。因为切除了直肠的部分粘膜,把痔核拉回肛管以后、同时将痔动脉也予以结扎了,痔核会慢慢萎缩变小,既保护了肛门功能又解决了脱出的痔。但是如果脱出的痔疮有比较重的结缔组织增生,一大坨东西也拉不回肛管内,这个时候可以在PPH手术的基础上将增生的组织切除,保留痔核里面的血管丛。13、痔病手术后还会复发吗?保护功能是治疗痔病的首要原则,手术后肛垫还存在。而痔病形成的根本原因不在肛垫本身,是由于生活方式、肛门肌肉和调节反射问题,原因不除,剩余的肛垫还会肥厚扩张,大便长期挤压还会脱出于肛门之外。所以,复发不复发主要是自己生活别太“任性”、身体条件不能太差等,而不是依靠手术去“根治”。14、痔疮手术后疼痛很恐惧吗?一点都不痛也不现实,是肉都有感觉。但是现代外科技术和对疼痛的认识提高,一些止痛措施的使用,术后疼痛并不重,没有那么恐怖。记得我刚开始的工作的时候,那个时候手术方式没有今天这么完善、对疼痛的认识还不足,痔疮手术后部分病人确实很痛,我还见过有些肛肠科给每个病人发一个“木槌”敲臀部,以缓解病人的痛苦。经过这20余年的发展,大量的西医人员开始关注这个“小病”后,手术方式和止痛措施和20年前发生了“质”的变革。现在痔手术后疼痛比较轻,给予一般的止痛措施都能缓解,尤其是PPH手术的广泛推广,基本能做到“无痛”或“小痛”,病人术后住2-3天就可以回家。15、痔病急症怎么处理? 当痔核大出血、痔核脱出肛门外以后卡在肛门后出现水肿、甚至缺血坏死就是急症,在女性怀孕期间或产后容易发生。痔核发生大出血必须急诊止血。在水肿、坏死期间作手术很困难,对肛门的破坏较大,最好能将痔核塞回肛门内,等水肿消除了后再手术比较好,但很多时候塞回去了后马上或便后又脱出来。因此,可以用麻药将肛门周围肌肉封闭,肌肉松弛了后就可以解除对痔核的卡压,水肿几天后就可以消除,择期再手术。如果有痔核组织坏死,必须急诊进行清理坏死组织,松弛肛门肌肉,一期或二期行痔手术。16、痔病手术后有并发症吗?多数痔手术后没有严重的并发症,但有极少数人术后可能发生并发症,最严重的并发症有:术后发生大出血、休克;肛门狭窄;肛门部分失禁。术后出血最容易发生在术后24小时和术后7-10天这个时间段,所以这个时间要引起注意,有出血赶快到医院。肛门狭窄发生的原因很多,有手术破坏肛门组织太多、病人属于瘢痕体质、术后创面发炎形成炎性瘢痕等,一般给予扩肛后能治愈,个别的狭窄需要手术做肛门整形。肛门失禁在痔手术后发生率很少见,发生原因是由于手术对肌肉有不同程度的损伤、或者行PPH手术时过度扩肛后对括约肌有牵拉伤,一般经过提肛的肌肉锻炼,3月左右多数能好。17、痔病手术愈合时间、住院时间及花费由于肛门部不属于清洁环境,并且要每天排便、伤口不出于静止状态,所以肛门的伤口比其它部位的伤口愈合的时间长。作痔切除手术后的创面,一般都在术后28-35天完全愈合;做PPH手术,创面在直肠上,一般14天左右能愈合。虽然愈合时间长点,但并不需要一直在医院住院,手术后3-5天就可以回家、甚至上班工作,回家后用温水坐浴2-3次/天,每次15-20分钟,便后塞一颗痔疮栓剂即可,一个星期要来医院门诊复查一下,看看愈合情况。在家中要注意出血情况,少量出血是正常的,出血量多就要及时到医院,尤其是术后7-10天个别人可能发生大出血。如果没有其它重大疾病,现在痔手术的花费并不高,痔切除手术大约在5000元左右,PPH手术在10000元左右,主要是手术的吻合器要40000多元,但这些器械都入了医疗保险,自己花费大概在1000-3000元,一般人都能接受。18、痔会癌变吗? 很多人担心痔会癌变,可以肯定地说,还没有发现单纯痔发生癌变的病例。有些人有痔疮、同时发现了直肠癌、肛管癌等,这属于两种情况,只不过是同时发现了,并不是痔疮癌变而来的。但是,长期的痔疮,肛管上有如小米粒大的肛乳头(正常人都有)因长期刺激会肥大而成息肉改变,这个息肉时间久了有癌变的可能。所以痔疮时间长了,可以看到肥大如“鼓槌样”的肥大头,这个需要及时切掉,防止发生癌变。19、痔出血和直肠癌出血的区别由于痔属于静脉血管丛,当大便刺破了血管会发生出血,多数人量比较少,在便后大便表面、手纸上能见到鲜红的血迹,少部分人会在便后发生喷射状出血,马桶内见到鲜红的血液。但痔出血一般经过1周左右自行都能愈合或者经过治疗后能愈合。直肠癌的出血一般血液比较暗红、血和大便混在一起,便后没有喷射状的鲜血,直肠癌出血持续之间比较久。如果超过1周以上的便后出血,需要警惕,及时到医院检查,以免延误。便血的病人,除了要做直肠指检,医生还建议做直肠镜、结肠镜检查,因为痔疮本身事情不大,但是要耽误了直肠和结肠肿瘤的诊治就不划算了。临床上不少的病人把直肠癌当作了痔疮治疗,最后耽误了肿瘤的治疗。20、严重的痔病可以不手术吗? 痔核发生大出血或者慢性失血,必须手术治疗。临床上不少病人的贫血是由于痔出血造成的,如果重度贫血、大出血晕倒休克还需要输血。脱出于肛门的痔,会发炎、会流分泌物,刺激肛门周围皮肤,引起周围组织会增生、甚至引起瘙痒和湿疹等,影响日常生活,导致更严重的肛门病变;痔脱出和直肠脱垂具有相同的机理,有专家认为痔脱出就是直肠肛管脱垂的早期阶段,痔脱出于肛门后,长年累月就会发生肛管的脱出。临床上经常见到环型痔的齿状线都露在肛门外面(齿状线是肛管和直肠的分界线),这就到了肛管脱垂阶段,到这个阶段手术效果就不好了。所以,什么病都需要“早诊、早治”,该手术要毫不犹豫选择手术。21、我们需要记住的几点观念(1)痔也是有用的;(2)治疗痔不要所谓的“根治”,保护肛门功能是核心;(3)改变生活习惯、锻炼肛门功能、治疗消化道原发病因才是根本;(4)早诊早治是真理,手术也没有那么恐怖,该手术就得手术;(5)复发不复发主要靠自己生活别太“任性”。
约25%的结直肠癌(Colorectal cancer,CRC)具有明显的家族聚集性或遗传倾向性,即具有遗传性/家族性高风险(Genetics/familial high-risk)。然而仅约5%的CRC病例与明确的家族癌症综合征(Familial cancer syndromes)有关。家族癌症综合征具有高外显、癌变早、多部位患癌的特点,对其家族成员的早期筛查(Screening)、严密监测(Surveillance)、早期干预(Intervention),对降低CRC发病率和死亡率具有重要的意义。目前文献报道的CRC遗传综合征较多,具有不同的突变基因、遗传方式和临床特点(表1)。临床上最多见的是Lynch综合征(Lynch syndrome,LS)、家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis,FAP)、MUTYH相关性息肉病(MUTYH-associated polyposis,MAP)。而近年来提出的锯齿型腺瘤息肉病综合征(Serrated polyposis syndrome,SPS),过去称为增生性息肉病(Haperplastic polyposis),也具有家族遗传特点,但是遗传的原因不明确。其它遗传综合征少见或罕见。表1:结直肠癌高危险遗传综合征综合征基因(染色体)MIN No.常染色体显性遗传 遗传性非息肉病结直肠癌综合征(HNPCC)Lynch综合征a,b家族遗传性结直肠癌X型MLH1(3p21-p23), MSH2(2p21),MSH6(2p21),PMS2(7p22) 未知120435无 遗传性腺瘤息肉病综合征家族性腺瘤息肉病(FAP) a减弱型FAP(AFAP)Gardner综合征APC(5q21-q22)175100 错构瘤/混合性/增生性息肉病综合征P-J综合征LKB1/STK11(19p13.3)175200家族性幼年性息肉病综合征SMAD4(18q21.1)BMPR1A(10q22.3)174900遗传性出血性毛细血管扩张症综合征cENG(3q33-q34.1)ACVRL1(12q11-q14)187300遗传性混合性息肉病综合征(HMPS)cCRAC1(15q13-q21)601228PTEN 错构瘤综合征(Cowden综合征/Bannayan-Ruvalcaba-Riley综合征)cPTEN(10q23)158350/153480Birt-Hogg-Dube综合征cFLCN(17p11.2)135150常染色体隐形遗传腺瘤性,锯齿性腺瘤和增生性息肉MUTYH-相关性息肉病MUTYH(1p34.1)608456a Turcot综合征(MIN No. 276300)是Lynch或FAP综合征伴发脑瘤的变异类型b Muir-Torre综合征(MIN No.158320)是Lynch或MAP综合征伴发皮脂腺肿瘤的变异类型c 尚不明确的结直肠高危因子一、遗传性非息肉病综合征遗传性非息肉病结直肠癌综合征(hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome,HNPCC)是一类具有典型的家族遗传特征的癌症综合征,估计约占全部结直肠癌的2-4%。基于个人史和家族史,要把HNPCC准确的鉴别出来仍然很困难。美国NIH对HNPCC重新进行了分类:其中有错配修复基因(MMR)遗传性缺陷的HNPCC,定义为Lynch综合征(Lynch syndrome,LS)(现在多数文献把HNPCC和LS作为同义名词混合使用),所以LS是有明确的遗传基因缺陷的HNPCC;而其它约50%没有MMR基因遗传缺陷证据、遗传基础不明确,统一定义为家族性结直肠癌X型(Familial colorectal cancer type X)。LS主要是由于4个DNA MMR基因(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)中的任何一个发生了有害的胚系突变(Germline mutation)所导致的。近来研究发现,EPCAM(TACSTD1)基因3’端的外显子胚系缺失导致MSH2基因启动子的甲基化而致MSH2基因表达沉默,以及胚系的MLH1基因启动子的甲基化,都是导致LS的重要原因。(一)筛查(Screening)按照基于个人史和家族史的Amsterdam 标准(Ⅰ/Ⅱ),筛查的敏感性(Sensitivity)和特异性(Specificity)均较低,约50%满足Amsterdam 标准的患者可以查出MMR基因遗传缺陷(属于LS),但是高达68%的LS患者却不满足Amsterdam 标准。后来美国NCI提供了一个更为宽泛的Bethesda标准(修订版),要求对满足条件的患者的肿瘤组织进行微卫星不稳定(MSI)检测,大大提高了筛查的敏感性。现在一些基于个人史和家族史的在线的计算机评估模型逐渐建立,有助于LS的筛查,比如PREMM1,2,6、MMRpredict、MMRpro。 LS的常规筛查策略需要经历3个阶段:1、怀疑LS(Suspected LS):满足基于家族史和年龄的Amsterdam 标准(Ⅰ/Ⅱ)或Bethesda标准;2、可能是LS(Probable LS):检测肿瘤组织内某一种MMR基因的蛋白表达缺失(IHC)和/或检测微卫星不稳性属于MSI-H;3、确诊LS (Definitive LS):通过基因测序(Sequencing)等手段确定MMR基因(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)和EPCAM基因胚系的有害突变,或者证实胚系的MLH1启动子甲基化(表2)。表2 :非息肉病遗传性结直肠癌综合征的判断标准术语临床标准分子遗传分析遗传性非息肉病结直肠癌(HNPCC)Amsterdam 标准(Ⅰ/Ⅱ)仅仅根据临床标准定义家族性结肠癌X型Amsterdam 标准(Ⅰ)遗传基础不清楚,即没有DNA错配修复基因a遗传缺陷证据LS家族聚集性结直肠癌和/或其他相关性肿瘤b病理性的DNA错配修复基因胚系突变;胚系的MLH1基因启动子甲基化;EPCAM(TACSTD1)基因3’端的外显子胚系缺失导致MSH2基因失活LS可能(probable)家族聚集性结直肠癌和/或其他相关性肿瘤b肿瘤组织内微卫星不稳定(MSI)及DNA错配修复基因蛋白表达缺乏,而且排除了MLH1启动子甲基化怀疑LS(suspected)Bethesda标准(修订)Amsterdam 标准(Ⅰ/Ⅱ)仅仅根据临床标准定义aDNA错配修复基因(MMR):MLH1, MSH2,MSH6,PMS2bLynch综合征相关性肿瘤包括结直肠、子宫内膜、卵巢、胃与小肠、胰腺、泌尿道、乳房、肝胆管、脑等部位的肿瘤,其它还有皮脂腺瘤、角化棘皮等目前有各种各样的筛查策略正在进行研究,旨在提高筛查的敏感性和特特异性。一项研究表明,对小于70岁的所有患者、对大于70岁并符合Bethesda标准的患者进行IHC或MSI检测,敏感性达95.1%,特异性达95.5%。对有条件的机构,为了提高LS的检出率,可以直接对所有患者的肿瘤组织直接进行MMR基因蛋白(IHC)或/和MSI检测,而不管年龄和家族史。NCCN指南(Version 2.2014)建议满足如下条件之一的都应该进行LS的筛查检测:1、符合Bethesda标准(修订)或Amsterdam 标准;2、年龄小于50岁的子宫内膜癌;3、有LS家族史。一旦LS被确诊,建议对其家系成员进行全面的临床筛查,尤其是要对处于高危的一级亲属进行家系遗传突变的检测,筛查出亲属内的携带者或患病者,并要按照LS的随访流程进行严密的监测和干预。排除的家系成员可以按照普通人群或具有一般家族遗传易感性的人群进行随访。(二)监测(Surveillance)LS具有特殊的生物行为和临床特点,针对突变基因携带者、患病者、不同的部位、不同的突变基因等因素采取不同的随访监测策略。LS发生癌变风险最高的部位是结肠、子宫内膜和卵巢。LS携带者一生中发生结肠癌的风险可高达80%、子宫内膜癌约60%、卵巢癌约24%、其它部位都在10%以下,所以随访监测的建议主要针对结肠和子宫内膜,并有较强的证据支持,而没有证据支持对其它部位进行常规的筛查。MMR不同的基因突变,患癌的风险差异较大,比如到70岁时,MLH1/MSH2/EPCAM突变携带者患结肠癌的风险40-80%、患子宫内膜癌的风险25-60%,而MSH6/PMS2患结肠癌的风险为10-22%,患子宫内膜癌的风险16-26%。所以对MLH1/MSH2/EPCAM突变携带者的监测随访更为严格。1、大多数(60~70%)LS的CRC发生于右半结肠,监测手段应该选择全结肠镜,而不应选择乙状结肠镜。2、MLH1/MSH2/EPCAM突变携带者,诊断腺瘤的中位年龄为43.3岁(23-63.2),诊断腺癌的中位年龄为45.8岁(25.2-57.6),建议从20-25岁监测,每1-2年检查1次肠镜。3、MSH6/PMS2突变携带者的发病比MLH1/MSH2/EPCAM突变携带者要迟,建议MSH6突变携带者从30-35岁开始,40岁之前2-3年1次、40岁之后1-2年1次肠镜,而PMS2突变携带者从35-40岁开始,50岁之前2-3年1次,50岁之后1-2年复查1次肠镜。4、无论任何基因突变的携带者,至少应该比家系中最年轻的患者提前5年开始检查肠镜。5、女性子宫内膜和卵巢的监测,可以根据每个临床医生的经验选择监测的手段和方法,尤其要重视功能性子宫出血,但是对于MLH1/MSH2/EPCAM突变携带者,生育以后每年应该进行1次子宫内膜的活检,没有足够的证据支持经阴道超声和血清CA125作为常规的筛查手段。(三)干预(Interventions)由于LS的癌变率高,尤其是结肠和子宫内膜部位,严密监测和早期干预可以降低癌变率和死亡率。1、虽然有研究表明,LS每天口服阿司匹林600mg至少2年可以降低59%患结肠癌的风险,但是没有很强的证据支持作为标准方法推荐运用。2、筛查和随访中发现有结肠腺瘤息肉后,可以在内镜下作息肉切除,然后每1-2年检查1次结肠镜。3、如果突变携带者不能定期进行肠镜监测,或者发现有镜下不能切除的腺瘤息肉,可以经腹行全结肠切除、回肠与直肠吻合手术,术后每1-2年检查1次直肠镜。4、如果绝经后或者完成生育要求的女性,并且是MLH1/MSH2/MSH6突变携带者,可以行预防性的子宫/双侧附件切除,可以降低患癌风险。二、遗传性腺瘤息肉病综合征遗传性腺瘤息肉病综合征,结肠内可生长几个、几十个到成千上万个腺瘤性息肉,息肉的负担越重,癌变的风险越高,占总的结直肠癌约为1%。常见的家族腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis,FAP),其次是MUTYH相关性息肉病(MUTYH-associated polyposis,MAP)。FAP是APC基因病理性胚系突变所导致的常染色体显性遗传病,特征性的表型就是结直肠多发的腺瘤性息肉。根据结肠息肉数目的多少,分为两种类型:息肉≥100个的称为经典型(classical FAP,CFAP);息肉数目<100个(通常在10到100之间)的称为弱化型(attenuated FAP,AFAP)。消化道息肉表型还常见于胃底、十二指肠乳头周围,少数患者有小肠、食道等上消化道息肉。把伴有消化道以外表型的FAP称为Gardner综合征。Gardner综合征的常见肠外表型有:表皮样囊肿、硬纤维瘤、肠系膜纤维瘤病、下颌骨瘤、牙槽畸形、先天性视网膜色素上皮细胞肥大(CHRPE)等。但是把伴有脑瘤(髓母细胞瘤)的类型单独列出,称为Turcot综合征。MAP是由MUTYH基因引起的常染色体隐性遗传病,其结直肠息肉的典型表现与AFAP基本相同,息肉数目<100个。在没有检测出apc基因突变的腺瘤性结肠息肉患者中,约40%的病人有mutyh基因的双等位突变。apc基因和mutyh基因遗传突变所导致的结直肠腺瘤息肉综合征,在息肉数目上有重叠。< span="">15% CFAP发生结直肠息肉在10岁以后的青春期,20-30岁约75%,30岁时达90%。未行手术切除的CFAP患者,绝大多数在30-40岁期间会癌变,到50岁左右100%会发生结肠癌,多数发生在左半结肠。结直肠息肉的发生和癌变,AFAP及MAP比CFAP要延迟10-25年左右,到80岁的时候70%会发生结肠癌,多倾向于右半结肠。FAP患者可同时或异时罹患十二指肠乳头周围癌、胃底肿瘤、内分泌器官(甲状腺、乳腺、子宫内膜、肾上腺等)肿瘤、肝母细胞瘤、胆道肿瘤等。(一)筛查(Screening)筛查的主要目的是明确遗传性结肠腺瘤息肉病家系的突变基因,对家系成员的携带者进行严密的监测和早期干预。一项对7225名结肠多发息肉患者的横断面研究表明,结肠上超过10个息肉的患者,约有28%能够检测出APC基因的有害的遗传胚系突变或者MUTYH基因双等位遗传胚系突变;息肉数目越多APC基因的遗传突变率越高(10-19个为5%;20-99个为10%;100-999个为56%;>1000个为80%),而MUTYH基因双等位遗传突变率大约在2-7%左右(10-19个为4%;20-99个为7%;100-999个为7%;>1000个为2%)。由于有30%的患者为新发病例,并没有明确的个人或家族病史。临床上发现结直肠上有多个腺瘤息肉的患者,尤其超过10个,都应该考虑到腺瘤息肉病的可能,建议进行APC基因和MUTYH基因的遗传筛查。需要进行APC遗传筛查的人群有:①、结肠腺瘤数目>10个;②、有硬纤维瘤的个人史;③、APC基因有害突变的遗传家系成员。需要进行MUTYH基因遗传筛查的人群有:①、结肠腺瘤数目>10个;②、符合锯齿型息肉病诊断标准、但病理检查息肉有腺瘤变的人;③、有MUTYH基因双等位突变的遗传家系成员。(二)监测(Surveillance)需要对以下人群需要进行严密的监测:①、有APC基因有害突变和MUTYH基因双等位突变的携带者;②、结直肠上腺瘤息肉数目>10个、没有进行基因遗传检测的患病者;③、没有做遗传筛查的家系成员,尤其是一级亲属。对于腺瘤息肉病的监测,要根据基因型、表现型和每个人的不同情况,做到个体化选择,间隔时间也需要根据息肉的负担进行调整。1、监测CFAP⑴、对于APC突变阳性携带者,从10-15岁开始行乙状结肠镜或结肠镜检查,每年1次。⑵、没有明确APC突变的家系成员,从10-15岁开始行乙状结肠镜或结肠镜检查,每年1次直到24岁、每2年1次直到34岁、每3年1次直道44岁,然后每3-5年1次;如果考虑属于AFAP,可以从20岁开始每3-5年1次的结肠镜检查;如果发现结肠息肉,每年1次结肠镜检查。⑶、已经行结肠切除、保留了直肠的病人,每6-12月需要做直肠镜检查评估;行直肠和结肠全切除、回肠储袋与肛门吻合或者回肠造口的病人,每1-3年需要对储代和造口进行内镜检查评估;对发现有巨大息肉、有绒毛或高度不典型性增生的偏平息肉者,需要每6月检查1次。⑷、如果发现了结肠息肉或者做了结肠预防性切除以后,对结肠外可能发生病变的地方进行筛查监测,特别是十二指肠乳头部位和胃底,间隔时间可以根据具体情况酌情决定,可每1-3年1次上消化道内镜检查。2、监测AFAP⑴、对于AFP突变携带者、突变没有明确的家系成员,从18-20岁开始,每2-3年检查1次结肠镜。⑵、已经行结肠切除、保留了直肠的病人,每6-12月需要做直肠镜检查评估。⑶、结肠息肉被诊断或者做了结肠预防性切除以后,每年要进行体检和甲状腺检查,25-30岁以后每年检查1次上消化道内镜。3、监测MAP⑴、对于MUTYH双等位突变携带者、突变没有明确的家系成员,从25-30岁开始,每2-3年检查1次结肠镜。⑵、如果在25岁以前发现结直肠的腺瘤息肉,每1-2年检查一次结肠镜。⑶、已经行结肠切除、保留了直肠的病人,每6-12月需要做直肠镜检查评估。⑷、结肠息肉被诊断或者做了结肠预防性切除以后,每年要进行体检,30-35岁以后每年查一次上消化道内镜。4、监测十二指肠息肉⑴、没有发现有息肉者,每4年检查1次十二指肠镜。⑵、如果发现有1-4个管状腺瘤,大小在1-4mm,则2-3年复查1次十二指肠镜。⑶、如果发现5-19个管状腺瘤,大小在5-9mm,则1-3年复查1次十二指肠镜。⑷、息肉≥20个,大小≥25px,每6-12月复查1次十二指肠镜。⑸、弥漫性息肉并有不典型增生者,每3-6月监测一次。(三)干预(Interventions)腺瘤息肉病恶变率高,对于高危人群一旦筛查发现结直肠上有息肉,除了进行严密的监测以外,早期干预具有重要的意义。1、FAP癌变多数在30岁以后的早期阶段,外科手术切除结肠时预防癌变的唯一手段,所以建议在20岁以后或者发现大量腺瘤息肉且有异型腺瘤的时候行预防性结肠切除。手术方式有三种:⑴、全结肠切除、回肠肛管吻合术(IPAA),⑵、全结肠切除、回直肠吻合术(IRA),⑶、结直肠切除、回肠造口术。具体手术方式选择根据患者年龄、直肠息肉状况、生育需求、硬纤维瘤风险、APC基因突变位点等决定。2、AFAP和MAP患者,腺瘤数目较少、也比较小,可以行结肠镜监测随访并做息肉切除,每1年复查1次肠镜,如果息肉不能摘除或者21岁以后可以做预防性IRA手术,术后每6-12月监测1次直肠情况,如果发现直肠有弥漫性息肉,建议切除直肠。3、有研究表明,口服非甾体抗炎药物(NSAIDS)和选择性COX-2阻断剂能减少FAP息肉的数量,但有争议,且对十二指肠息肉没有作用。MAP目前没有发现有药物可以预防。三、锯齿型腺瘤息肉病综合征(Serrated polyposis syndrome,SPS) SPS是一个结肠癌高风险的遗传综合征,目前遗传风险性和遗传的原因尚不清楚,也没有遗传基因克隆出来。满足下列标准之一者要考虑SPS:①、在乙状结肠近端至少有5个锯齿型息肉,2个以上>10mm;②、一级亲属内有患SPS,乙状结肠近端有任何数目的锯齿型息肉;③、锯齿息肉数目>20且分布于整个结肠。SPS在任何年龄都可以发病,但主要在中老年阶段,结肠上可分布偏平无蒂的息肉,直径多<25px,常可在近段结肠发现大的有蒂息肉,还没有发现结肠以外或肠外的表型。 SPS的患者,每1-3年复查1次结肠镜,当息肉≥5mm,摘除息肉,当息肉有高度异型的时候,需要外科手术切除。对家系成员的遗传风险现在不明,但有研究支持对一级亲属进行早期筛查,一般在40岁左右行结肠镜检查,如果先证者没有CRC,可以和先证者同年龄段开始肠镜检查,如果先证者有CRC,则一级亲属提前10年开始肠镜检查,每5年1次,一级亲属一旦发现有锯齿型息肉或多个息肉,则按照SPS患者进行检测。
可能一般老百姓都知道,在乳腺上摸到一个比较大的质硬包块,担心自己得了乳腺癌,才着急忙慌的去医院检查。如果这个时候才确诊乳腺癌,多数都是属于进展期乳腺癌(也叫浸润性乳腺癌),其实已经不太早了。任何癌症都有个开始阶段,如果癌细胞还呆在原地方,没有向周围组织浸润扩散,医学上叫“原位癌”。那么原位癌和浸润癌的标志是什么呢?上皮组织层下方有层膜,叫基底膜,癌是由上皮细胞恶变而来的,当癌细胞突破基底膜后就叫浸润癌,没有突破这层膜就叫原位癌(如下图所示)。乳腺是由很多分泌乳汁的腺体组成的,有多个腺叶及其导管,导管和腺泡四周由上皮细胞构成的(下图)。乳腺癌就是由这些上皮细胞恶变而来的,乳腺原位癌就是指还没有突破乳腺上皮细胞下的基底膜,一旦突破基底膜就叫浸润性癌。乳腺原位癌会不会转移呢,可以治愈吗?不会转移,是因为上皮层内没有淋巴管和血管(转移是因为癌细胞进入了血管和淋巴管后往远处跑)。而基底膜以下就有丰富的毛细血管和淋巴管,癌细胞一旦突破基底膜以后就可能进入血管和淋巴管内而扩散。所以在原位癌阶段,手术切除后就治愈了,但到了浸润癌阶段就可能跑到淋巴和血液内,光靠手术就可能清除不完全。普通老百姓对“乳腺原位癌”并不太了解。预计美国在2015年将新发现60290个乳腺原位癌,将占整个新发现乳腺癌患者的20%。在我国,没有确切的统计数据,应该这个数字不会太小。大约83%的乳腺原位癌来自于乳腺导管上皮细胞,约12%的来自于乳腺的腺泡管上皮细胞。是不是所有的乳腺原位癌都会发展成浸润性乳腺癌呢?过去是这样认为的,如果不治疗的话最终将成为浸润性癌。但是最近的研究表明,不是所有的原位癌都会变为侵润性癌,大约有20%~50%未经治疗的乳腺原位癌才会最终发展为浸润性乳腺癌。到底是什么原因有的不发展成浸润性癌,而有的却发展为浸润性癌?但不幸的是,目前还不知道是什么原因。乳腺原位癌的发病率是个什么状况?美国发布的数据显示,在所有年龄阶段,总的发病率每年每10万人有14.4~25.8个发病,在我国估计是23.9。随着年龄增加,发病率越来越高,70~79岁达到高峰:40岁之前大约3.4/10万,40~49岁约37.9/10万,50~59岁约57.9/10万;60~69岁约81.8/10万,70~79岁约84.3/10万,80以上约47.4/10万。发生乳腺原位癌的危险因子?所谓危险因子,就是在某些情况下,发病率会比普通人群明显增高。在英国对120万女性进行的流行病学研究发现,具有如下因素的人发病率升高:1、不生育或少生育;2、第一胎生育年龄大;3、绝经年龄超过50岁;3、有乳腺癌家族史;4、更年期或绝经期使用过雌激素替代治疗;5、乳房密度高(High breast density)的女性。过去认为月经初潮年龄小、肥胖和嗜酒为高危因子,但该研究却发现没有明显关系。怎样早期发现乳腺原位癌?乳腺原位癌很微小,少部分人因为乳房疼痛等不适去医院就诊,或者因为发现“良性”的包块在手术切除以后发现有细胞癌变。因大多数没有任何表现,既摸不到包块也没有不适,所以很难发现。所以,早期发现主要依靠定期的体检,目前全国都在开展女性的乳腺癌筛查,在筛查中发现了很多的乳腺原位癌或早期癌。检查手段主要依靠乳腺钼靶(乳腺X线检查),如果钼靶显示局部结构紊乱、有钙化点、导管有扩张等表现,就要引起重视,听医生的建议早期处理。年龄大于40岁、有高危因素的女性更应该警惕。切忌太轴、一根筋,不听医生的建议和意见而追悔莫及(在临床上一根筋的人还不少,总质疑医生的建议)。美国从2000年左右开始在全国女性体检中普及乳腺钼靶检查以后,整个乳腺癌的发病率和死亡率逐年下降。检查发现了异常怎么处理?对于乳腺这种受性激素影响大的器官来说,有异常了,尤其医生怀疑有恶性可能的时候,千万不能大意,一定先要排除恶性可能以后才考虑保守治疗,保守治疗期间也要密切的观察复诊。我们国家存在一些不好的观念问题,一些人爱听信某些“神叨叨的医生”或者铺天盖地的“神药”,天天喝“罐罐药”“神仙丹药”之类的不畏惧,就是忌讳“开刀”二字,一个微创的小手术比成天喝“汤汤药”要轻松得多。改变我们的观念,可以减少很多的“悲剧”。对于乳房上孤立性的包块,无论良恶性,我的观点能切还是把它切掉,不要养虎为患,即使有些恶变率很低,但也不能完全排除,小概率的事情究竟是否发生到个人身上,目前也只有“天”知道了。观察保守期间要经常去医院复查,既花钱也费功夫,还提心吊胆的生活。手术并没有那么恐怖。多数乳腺原位癌,既没有症状,不痛不痒的,也摸不到包包块块,基本都是在体检时做乳腺钼靶检查发现的。钼靶检查报告有BI-RADS分级,这是专业医生看了钼靶片子后的一个判断,一共分为5级:1级(阴性,无异常发现);2级(良性的);3级(良性可能,恶性几率低于2%,注意6~12月左右要复查);4级(恶性可能,几率在30%以上,需要取活检);5级(恶性几率95%以上,必须马上处理)。这个分级系统再结合个人病史和其它的检查,如B超、核磁等,临床医生会综合判断,给您一个合适的建议或意见。怎么取病理活检?如果需要进一步排除恶性的可能,决定是立即手术还是定期观察,那就需要取点病变组织出来做病理检查,取活检的方式有两种:1、乳腺活检针,这是一种专门的真空针,在B超或核磁的定位指引下,把病变组织取一块出来化验,当然这个并不是100%能取到,太微小的话,有可能就错过了,这个方法的花费也较贵;2、手术切除做病理检查,用B超定好位后,打个局部麻醉、切一个小口,把病变范围的组织全部都切下来,送病理检查,可靠性高,花费也不高,就是多了个刀口。 一旦病理明确了诊断,肯定需要手术处理,手术方式和方法参见以后的专门介绍。
前言131I 是治疗分化型甲状腺癌 (DTC) 的重要手段,随着 DTC 发病率的逐渐增高,近年来对131I 治疗该疾病的理念不断更新,而国内各地开展此项工作的规模和水平却参差不齐,由此中华医学会核医学分会组织编写了《131I 治疗分化型甲状腺癌指南》(2014 版,简称《指南》),旨在使131I 治疗 DTC 更加规范、科学,以最大程度保护患者利益,保证医疗质量和安全。本《指南》根据循证医学证据和专家意见提出了推荐意见,推荐级别见表 1。一、DTC的定义及国内外发病率问题 1:DTC 的定义DTC 起源于甲状腺滤泡上皮细胞,主要包括甲状腺乳头状癌 (PTC) 和甲状腺滤泡状癌(FTC)。大部分 DTC 进展缓慢,近似良性病程,10 年生存率高,但某些组织学亚型,如 PTC 的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和 FTC 的广泛浸润型等易发生甲状腺腺外侵犯、血管侵袭和远处转移,复发率高,预后相对较差。问题 2:甲状腺癌发病率甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤,占全身恶性肿瘤的 1.1%。甲状腺癌发病率已列恶性肿瘤前 10 位。其中在女性恶性肿瘤中位于第 8 位。地理位置、年龄和性别的不同,甲状腺癌发病率也不同,男:女发病比例约为 1:3。甲状腺癌死亡率低,约占所有肿瘤死亡的 0.2%,表明大多数甲状腺癌预后较好。近年来,甲状腺癌发病率明显上升,但死亡率却在下降。甲状腺癌 5 年相对生存率达 95% 以上,这与甲状腺癌的早期诊断和治疗水平的不断提高有关。二、DTC的诊断和治疗方法DTC 是一种可治愈性恶性肿瘤,其诊断和治疗需要医学超声学、病理学、外科学、核医学、内分泌学、肿瘤学、放射学等多学科的联合协同。问题 3:甲状腺结节及其评估甲状腺结节是指影像学检查发现的、与周围正常甲状腺组织呈不同表现的独立病变,可单发或多发。体格检查未能触及而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”或“甲状腺偶发瘤或意外瘤”。甲状腺结节很常见,一般人群中通过触诊的检出率为 3%-7%,依据分辨率不同超声检出率可高达 20%-76%。其中,5%-15% 的甲状腺结节为恶性病变,即甲状腺癌,DTC 占甲状腺癌的 90%。良恶性甲状腺结节的临床处理不同,对患者生存质量 (QOL) 的影响和涉及的医疗费用也有明显差异。因此,甲状腺结节的良恶性鉴别是临床评估的要点。甲状腺癌家族史,颈部受照射史,年龄<15 岁,男性,结节生长迅速,在除外声带病变(如炎性反应或息肉等)后的持续性声音嘶哑、发音困难,结节形状不规则,与周围组织粘连固定等临床特征常提示结节可能为恶性。甲状腺结节恶性的风险随血清促甲状腺激素(TSH)的升高而增高,因此应重视评价 TSH 高于正常水平的甲状腺结节。由于多种甲状腺疾病,包括 DTC、甲状腺肿、甲状腺组织炎性反应或损伤、甲状腺功能亢进症(简称甲亢)等,均可引起血清甲状腺球蛋白 (Tg) 水平升高,因此血清 Tg 不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素 (Ct) 由甲状腺滤泡旁细胞分泌。血清 Ct> 100 ng/L 提示甲状腺髓样癌(MTC) 。推荐 1:甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别(推荐级别:A)。推荐 2:重视评价有甲状腺癌家族史、颈部受照射史、年龄、性别等与恶性特征相关的甲状腺结节(推荐级别:A)。推荐 3:应常规检测甲状腺结节患者的血清 TSH 水平(推荐级别:A)。推荐 4:不建议用血清 Tg 来评估甲状腺结节的良恶性(推荐级别:E)。推荐 5:检测血清 Ct 用于除外 MTC(推荐级别:I)。问题 4:超声检查在甲状腺结节评估中的作用高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法,但其诊断能力与超声医师的临床经验相关。对具有恶性相关特征、触诊怀疑或在 X 线、CT、MRI、甲状腺 SPECT 显像、18 F-2- 氟 -2- 脱氧 -D- 葡萄糖 (FDG) PET 显像中提示的“甲状腺结节”均应行颈部超声检查。颈部超声检查可证实“甲状腺结节”的存在,确定其大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和其与周围组织的关系等,同时可评估颈部区域有无淋巴结以及淋巴结的大小、形态和结构特点。以下超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别,并提示甲状腺癌的可能性大:实性低回声结节;结节内血供丰富(TSH 正常情况下);结节形态和边缘不规则、晕圈缺如;微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化灶;伴有颈部淋巴结超声影像异常(如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等)。如伴有多项征象,提示结节恶性的特异性高。近年来,弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多,其临床价值有待进一步研究。推荐 6:超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性,鉴别能力与超声医师的临床经验相关(推荐级别:C)。问题 5:其他影像学在甲状腺结节评估中的作用受显像仪 (SPECT) 分辨率的限制,甲状腺核素显像适用于评估直径>1 cm 的甲状腺结节。在单个(或多个)结节伴有血清 TSH 降低时,甲状腺131I 或 99 Tc“核素显像可判断结节是否有自主摄取功能(“热结节”)。“热结节”绝大部分为甲状腺功能自主性腺瘤等良性病变,一般不需细针穿刺抽吸活组织检查 (FNAB) 。在评估甲状腺结节良恶性方面,超声优于 CT 和 MRI。对于拟行手术治疗的甲状腺结节,术前行颈部 CT 或 MRI 检查有助于显示结节与周围解剖结构的关系,寻找可疑淋巴结,协助制定手术方案,但应尽量避免使用含碘造影剂。CT 和 MRI 对判断患者是否存在肺、骨、脑转移病灶有重要作用。18F-FDG PET 显像能够反映甲状腺结节的葡萄糖代谢状态,高 18 F-FDG 摄取的甲状腺结节中有 33% 为恶性,但某些良性结节也会摄取 18 F-FDG,因此 18 F-FDG PET 显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性,但其对失分化的转移病灶检出率较高。推荐 7:直径 >1 cm 且伴有血清 TSH 降低的甲状腺结节,应行甲状腺131I 或 99 Tc 核素显像,以判断结节是否有自主摄取功能(推荐级别:A)。推荐 8:不建议将 CT、MRI 和 18F-FDG PET 检查作为评估甲状腺结节良恶性的常规方法(推荐级别:E)。问题 6:FNAB 在 DTC 甲状腺结节评估中的作用术前通过 FNAB 诊断甲状腺癌的灵敏度为 83% (65%-98%),特异性为 92%(72%-100%),阳性预测值为 75%(50%-96%),假阴性率为 5%(1%-11%),假阳性率为 5%(0%-7%)。对凡直径 >1 cm 的甲状腺结节,均可考虑 FNAB; 直径<1 cm 的甲状腺结节,不推荐常规行 FNAB,但如存在前述提示结节恶性征象,可考虑超声引导下 FNAB。对经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”以及超声提示为纯囊性的结节,因极少合并恶性病变,不推荐 FNAB。滤泡性病变无法通过 FNAB 评价包膜侵犯或血管浸润,不推荐 FNAB。超声影像已高度怀疑为恶性的结节,无进一步行 FNAB 必要,可直接考虑手术。对经 FNAB 仍不能确定良恶性的甲状腺结节,取穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标志物检测,如检测基因 V-raf 鼠肉瘤滤过性病毒致癌基因同源体 Bl(BRAF) 突变有助于提高确诊率。检测手术前穿刺标本的 BRAF 突变状况,还有助于 PTC 的诊断和临床预后预测,便于制定个体化的诊治方案。推荐 9:术前评估甲状腺结节良恶性时,FNAB 是灵敏度和特异性最高的方法(推荐级别:A)。推荐 10: 超声引导下 FNAB 可以提高取材成功率和诊断准确性(推荐级别:B)。推荐 11: 经 FNAB 仍不能确定良恶性的甲状腺结节,可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标志物检测(推荐级别:C)。问题 7:DTC 的术式及淋巴结处理原则DTC 的甲状腺切除术式主要包括全或近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶 + 峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织,无肉眼可见的甲状腺组织残存;近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织(保留<1 g 的非肿瘤性甲状腺组织,如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织)。全或近全甲状腺切除术有利于一次性切除多灶性病变;有利于术后监控肿瘤的复发和转移;有利于术后131I 治疗;有利于减少肿瘤复发和再次手术的概率,减少手术后严重并发症发生的概率;有利于准确评估患者的术后分期和危险度分层。与全或近全甲状腺切除术相比,甲状腺腺叶 + 峡部切除术利于保护甲状旁腺功能,可减少对侧喉返神经损伤,但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶,不利于术后通过血清 Tg 和131I 全身显像监控病情,如果术后经评估需要131I 治疗,则要进行再次手术切除残留的甲状腺。颈部淋巴结转移是 DTC 患者(尤其是 >45 岁者)复发率增高和生存率降低的危险因素。20%-90% 的 DTC 患者在确诊时已存在颈部淋巴结转移,多发生于颈部中央区;28%-33% 的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现,而是在预防性中央区淋巴结清扫后获得诊断,并因此改变了 DTC 的分期和术后处理方案。问题 8:术后病理与术前评估不一致时的再次手术问题按良性甲状腺疾病手术,但术后病理诊断为 DTC 者,根据已有的临床资料评估 DTC 的基于肿瘤、淋巴结及远处转移的分期 (TNM) 和复发危险度分层,结合再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素,在与患者充分沟通的基础上,决定后续处理方案。需要进行再次手术者,建议在患者自身条件允许的情况下及早或待术区水肿消退后施行。鉴于再次手术发生严重术后并发症风险较首次手术增高,因此再次手术时应特别注意保护甲状旁腺和喉返神经。推荐 12: 术后病理与术前评估不一致时,应根据肿瘤的 TNM 分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素,进行综合分析,确定是否再次手术(推荐级别:C)。问题 9:DTC 术后分期的意义DTC 的术后分期和复发危险度分层有助于预测患者的预后;指导术后制定个体化治疗方案,包括131I 治疗和 TSH 抑制治疗等以减少复发率和死亡率;指导制定个体化的随访方案;便于医师间针对同一患者的会诊交流,以及对同类患者不同临床治疗策略疗效的比较。为准确评估 DTC 患者的预后,已有多个 DTC 的危险分层系统,如 TNM,基于远处转移、年龄、肿瘤是否完全切除、甲状腺腺外侵犯及肿瘤大小的评分 (MACIS) 等。目前最常使用的 DTC 术后分层系统是美国癌症联合委员会 (AJCC) 的 TNM 分期(表 2),此系统是基于病理学特征和年龄的分层系统。分层系统主要侧重预测 DTC 的死亡相关风险。但这些分层系统均未将近年来逐渐引人关注的与 DTC 复发、死亡率密切相关的分子特征(如 BRAFV6COE 突变等)纳入评估范围。多中心回顾性研究显示 BRAFWCOE 突变组患者复发及死亡率明显高于未突变组,提示 BRAFV600E 突变等分子特征与 DTC 的死亡风险相关。问题 10:DTC 复发危险度分层DTC 长期生存率很高,术后风险分层的意义更侧重于预测复发而不是死亡风险。131I 治疗前高刺激性 Tg 水平对术后131I 治疗前 PTC 的远处转移具有重要的预测价值,刺激性 Tg 的界值点为 52.75 ug/L 时,对应的灵敏度和特异性分别为 78.9% 和 91.7%。BRAF 突变与淋巴结转移、分期、局部进展、肿瘤大小、多灶性等与复发相关的临床病理特征有关。本《指南》推荐采用下述的 3 级分层(表 3)。在完善更加合理的分期和复发危险度分层系统的基础上,认识对患者进行动态评估的重要性,以及时避免过度治疗及治疗不足问题。推荐 13:DTC 患者均应进行术后 AJCC TNM 分期和复发危险度低、中、高危分层,以助于预测患者预后,指导个体化的术后治疗和随访方案(推荐级别:A)。三、DTC 131I治疗概述问题 11:131I 治疗 DTC 的临床价值131I 已成为 DTC 术后治疗的主要手段之一。131I 治疗 DTC 一是采用 131I 清除术后残留的甲状腺组织,简称清甲;二是采用131I 清除手术不能切除的 DTC 转移灶,简称清灶。DTC 术后131I 清甲的意义:(1) 利于术后随访监测。131I 可清除手术残留或无法切除(如出于保护甲状旁腺、喉返神经等)的正常甲状腺组织,以利于对 DTC 患者进行血清 Tg 监测,并提高131I 全身显像 (WBS) 诊断摄碘性 DTC 转移灶的灵敏度。(2) 清甲是清灶治疗的基础,有利于术后131I 清灶治疗。残余的正常甲状腺组织对131I 摄取要高于 DTC 病灶,清甲的完成有助于 DTC 转移灶更有效地摄碘。(3) 有利于 DTC 术后的再分期。清甲后的131I WBS 及 SPECT/CT 融合显像可发现部分摄131I 的颈部淋巴结转移甚至远处转移灶,并因此能改变 DTC 的分期和风险分层,指导后续的131I 清灶治疗及制定随访计划。(4) 辅助治疗潜在的 DTC 病灶。DTC 常具有双侧、微小多灶性、局部潜伏及发展期长、复发率高的特点。清甲治疗对术后可能残存的癌细胞有清除作用,包括隐匿于术后残留甲状腺组织中的微小癌病灶、已侵袭到甲状腺以外的隐匿转移灶、或因病情不允许或手术无法切除的潜在 DTC 病灶等。DTC 术后经131I 治疗可以取得很好的疗效,能改善预后,包括延缓复发时间、降低复发率和减少远处转移等。与手术 +TSH 抑制治疗模式相比,手术 +”131I 清甲 +TSH 抑制治疗模式使 DTC 的复发率和病死率明显降低。131I 治疗后 DTC 患者的 10 年总体生存率为 92.38%,其中,颈淋巴结转移组 10 年生存率为 98.09%,肺转移组 87.50%,骨转移组 80.41%,因此131I 治疗可明显提高患者无复发生存率、无进展生存率和无疾病生存率。部分低危 DTC 患者并不能从清甲治疗中获益。131I 治疗有其局限性,DTC 患者的发病年龄、病灶对131I 的摄取和存留时间、辐射敏感性以及患者对131I 多次治疗的不良反应等因素会影响治疗效果。131I 对部分高危 DTC 的治疗作用有限,原因为远处 DTC 转移或处于进展期的 DTC 细胞多数已发展为失分化状态,摄取和滞留131I 的能力差。在治疗过程中,约有 1/3 的复发及转移性病灶发生失分化,DTC 细胞钠/碘协同转运体 (NIS)、Tg 以及促甲状腺激素受体(TSHR) 基因的表达下降,摄碘功能会下降,甚至丧失。四、131I清甲治疗问题 12:131I 清甲治疗的适应证与禁忌证对于术后患者应根据病理结果,综合评估是否有周围组织侵犯、淋巴结转移、远处转移以及患者的意愿等,根据评估结果确定是否进行清甲治疗。对存在癌组织周围组织明显侵犯(术中可见)、淋巴结转移或远处转移(如肺、骨、脑等器官)者需行131I 清甲治疗。肿瘤较小 (≤1 cm),没有周围组织的明显侵犯、淋巴结转移及其他侵袭性特征者可不推荐行131I 清甲治疗,但如果甲状腺组织已经全切,为了方便随诊,可以行131I 清甲治疗,这些患者残留甲状腺组织被清除后,在随访中可以通过检测 Tg 及 131I WBS 了解 DTC 的复发和转移,简化随诊检查内容。131I 治疗的禁忌证:(1) 妊娠期和哺乳期妇女;(2) 计划 6 个月内妊娠者。推荐 14: DTC 手术后,选择性应用131I 清甲治疗(推荐级别:A)。推荐 15:妊娠期、哺乳期、计划短期(6 个月)内妊娠者禁忌131I 清甲治疗(推荐级别:F)。 问题 13:131I 清甲治疗前评估及准备131I 清甲治疗前评估包括测定甲状腺激素、TSH、Tg、甲状腺球蛋白抗体 (TgAb)、血常规、肝肾功能,颈部超声、心电图、胸部 CT 或胸部 X 线检查等。有清甲治疗适应证,但在治疗前评估中发现残留甲状腺组织过多,应建议先再次手术,尽量切除残留甲状腺组织,否则清甲效果较差,可能需要多次清甲治疗才能完全清除残留甲状腺组织。清甲治疗虽然可以清除残留甲状腺,但不推荐以此替代手术。如在清甲治疗前的评估中发现可采用手术方法切除的 DTC 转移灶,也应先行再次手术。在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时,或外科医师评估后认为不适合再次手术者,可考虑直接进行清甲治疗。对残留较多甲状腺组织的患者清甲治疗时要注意预防颈前水肿、放射性甲状腺炎,可给予糖皮质激素,或采用较低剂量分次清甲的方法。一般状态差、伴随有其他严重疾病或其他高危恶性肿瘤者,先纠正一般状态、治疗伴随疾病,之后再考虑清甲治疗。正常甲状腺滤泡上皮细胞和 DTC 细胞的胞膜上表达 NIS,在 TSH 刺激下可使其摄取131I。因此,清甲治疗前需要升高血清 TSH 水平。当血清 TSH> 30 mU/L 可明显增加 DTC 肿瘤组织对 131I 的摄取。2 种方法可升高 TSH 水平:升高内源性 TSH 水平和给予外源性 TSH。升高内源性 TSH 的方法是:术后不服甲状腺素药物,约术后 4 周行131I 清甲治疗,或术后服用甲状腺素药物,择期停药行131I 清甲治疗。术后补充甲状腺激素再停药与不补充甲状腺激素(术后 3-4 周)接受131I 治疗,对患者伤口恢复、131I 疗效和不良反应发生无明显区别。给予外源性 TSH 方法:给予重组人促甲状腺激素 (thTSH) 提高患者血清 TSH 水平,该方法可以避免停用甲状腺素后出现甲状腺功能减退(简称甲减)所带来的不适。131I 的疗效有赖于进入残留甲状腺组织和 DTC 病灶内的131I 剂量。由于人体内稳定碘离子与131I 竞争进入甲状腺组织和 DTC 病灶,因此患者在治疗前需低碘饮食(<50 ug/d)至少 1-2 周,特别注意避免增强 CT 检查。增强 CT 常用的造影剂如碘海醇注射液(欧乃派克)和碘普罗胺(优维显),其活性成分为三碘苯甲酸的衍生物,其含碘量 150 mg/ml,如一次注射造影剂 100 ml,摄人的碘比每日要求基本摄碘量高 30 万倍,这样会明显降低病灶对放射性碘的摄取。如已行增强 CT 检查,建议 1-2 个月后再行131I 治疗。有条件的单位可监测尿碘含量。清甲治疗前可进行诊断性全身131I 显像 (Dx-WBS),其作用为:(1) 协助了解是否存在摄碘性转移灶;(2)协助计算131I 治疗剂量;(3) 预估体内碘负荷对清甲治疗的影响。然而,有观点认为无须在清甲治疗前进行 Dx-WBS。因为 Dx-WBS 所用的低剂量131I 几乎全部被残留甲状腺组织摄取,不能有效显示摄碘性转移灶,并且可能造成“顿抑”现象。“顿抑”是指诊断用的低剂量131I 使正常甲状腺组织和摄碘性转移灶减低了对随后用于治疗的高剂量131I 的摄取。避免“顿抑”现象的方法包括:Dx-WBS 使用低剂量131I(<185 MBq),且在诊断性显像后 72 h 内实施清甲治疗;以123I 替代131I 行 Dx-WBS,但131I 来源困难且价格较贵。99Tc04 甲状腺显像可以用于评估术后残留甲状腺组织的多少。部分 DTC 肺转移的病灶体积较小,胸部 X 线片可能造成漏诊,推荐行胸部 CT 检查。实施清甲治疗前,育龄妇女推荐进行妊娠测试。此外,还应向患者介绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的不良反应等,并进行辐射安全防护指导。推荐 16:131I 清甲治疗前评估发现有再次手术指征者,应先行手术治疗;在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时,可考虑直接进行清甲治疗(推荐级别:C)。推荐 17: 清甲治疗前,停用左旋甲状腺素 (L-T4) 至少 2 周或使用 thTSH,使血清 TSH 升高至>30 mU/L(推荐级别:A)。推荐 18:131I 清甲治疗前应低碘饮食(<50 ug/d),避免应用含碘造影剂和药物(如胺碘酮等)(推荐级别:B)。推荐 19: 不推荐或反对清甲治疗前131I-WBS(推荐级别:I)。推荐 20:131I 清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导(推荐级别:B)。问题 14:131I 清甲治疗剂量清甲剂量一般给予131I 1.11-3.7 GBq。多中心临床研究提示,对于非高危甲状腺全切 DTC 患者用 1.11 GBq 与 3.7 GBq131I 进行清甲治疗,两者疗效无明显差异。如颈部残留手术未切除的 DTC 组织、伴发颈部淋巴结或远处转移,但无法手术或患者拒绝手术的、全甲状腺切除术后不明原因血清 Tg 尤其是刺激性 Tg 水平升高者,清甲治疗同时应兼顾清灶治疗,131I 剂量为 3.7- 7.4 GBq。对于青少年、育龄妇女、高龄患者和肾脏功能轻中度受损的患者可酌情减少131I 剂量。推荐 21: 非高危 DTC 患者清甲治疗的131I 剂量为 1. 11-3.7 GBq(推荐级别:B)。推荐 22: 在兼顾清灶目的时,DTC 清甲治疗的131I 剂量为 3.7- 7.4 CBq 1311(推荐级别:C)。问题 15: 清甲治疗的短期不良反应及其处置治疗剂量的131I 会导致不同程度的放射性炎性反应,尤其是残留甲状腺组织较多时更为明显。为减轻局部症状,可口服泼尼松,15-30 mg/d,持续约 1 周。清甲治疗后短期 (1-15 d) 内常见的不良反应包括:乏力、颈部肿胀和咽部不适、口干甚至唾液腺肿痛、味觉改变、鼻泪管阻塞、上腹部不适甚至恶心、泌尿道损伤等。有研究显示在131I 治疗期间服用酸性糖果或维生素 C 片、嚼无糖口香糖、按摩唾液腺或补液等,可减轻唾液腺的辐射损伤。一般在口服131I 24 h 内开始含服酸性糖果或维生素 C,连续 3d。但也有研究报道,使用131I 后不同时间含服维生素 C 未明显改变唾液腺的辐射吸收剂量。大量饮水、多排尿和服用缓泻剂等有助于减轻腹腔和盆腔的辐射损伤,但需注意可能引发的电解质紊乱。合并其他慢性疾病和(或)高龄 DTC 患者,持续甲减加上清甲后131I 的损伤,其基础疾病病情可能在短期内加重,需密切观察并及时处理。另外,清甲治疗后短期内患者可能出现一些心理方面的改变,如无聊感、焦虑、失眠、恐惧等,这并非131I 的直接损伤,主要源于治疗实施过程中的一些因素(如辐射防护隔离、甲减逐渐加重和其他疾病影响等)。上述症状常能自行缓解,也可做相应对症处理。问题 16:131I 清甲治疗后全身显像(Rx-WBS)的意义一般在131I 清甲治疗后 2-10 d 内进行 Rx-WBS。因清甲所用的131I 剂量远高于 Dx-WBS 的剂量,所以在 Dx-WBS 未见 DTC 转移病灶的患者中,10%-26% 可通过 Rx-WBS 发现 DTC 转移病灶。10% 会因发现新病灶而改变清甲治疗前的肿瘤分期。9%-15% 的患者会根据 Rx-WBS 结果调整后续的治疗方案。因此,Rx-WBS 是对 DTC 进行再分期和确定后续 131I 治疗适应证的基础。采用131I SPECT/CT 检查可以进一步提高 Rx-WBS 诊断的准确性。推荐 23:131I 清甲治疗后 2-10 d 内应进行 Rx-WBS 检查(推荐级别:B)。问题 17:131I 清甲治疗后的甲状腺素治疗通常清甲治疗后 24-72 h 开始(或继续)口服甲状腺素,常规用药为 L-T4。而清甲前残留较多甲状腺组织者,其清甲的131I 能破坏甲状腺组织,使甲状腺激素释放入血,故 L-T4 治疗的起始时间可适当推迟,年长或伴有基础疾病者补充 L-T4 的剂量宜逐步增加。推荐 24: 治疗前停用甲状腺素的 DTC 患者131I 清甲治疗后 24-72 h 内开始进行甲状腺素治疗(推荐级别:B)。问题 18: 清甲治疗的短期随诊及疗效评价清甲治疗 1-3 个月应常规随诊,进行甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb 水平监测,及时了解 Tg 变化,调整甲状腺素剂量,将 TSH 控制至相应的抑制水平。必要时加做颈部超声监测可疑转移淋巴结经131I 治疗后的变化。131I 治疗 6 个月左右,可进行清甲是否成功的评估。随访前应停用 T4 3-4 周或者三碘甲状腺原氨酸 (T3)2 周。清甲成功的判断标准:131I 显像甲状腺床无放射性浓聚或停用 T4 后刺激性 Tg<1 ug/L;DTC 完全缓解的标准:甲状腺手术后行放射性碘清除残余甲状腺组织的患者满足如下标准,被认为肿瘤完全缓解。(1) 没有肿瘤存在的临床证据;(2) 没有肿瘤存在的影像学证据;(3) 清甲治疗后131I WBS 没有发现甲状腺床和床外组织131I 摄取;(4) 在无 TgAb 干扰时,甲状腺激素抑制治疗情况下测不到血清 Tg,TSH 刺激情况下 Tg<1 ug/L。如清甲成功且未发现转移则每年随访 1 次,若发生转移,应尽早安排治疗。问题 19: 重复131I 清甲的指征和方法首次清甲后仍有残留甲状腺组织者,为达到完全清甲的治疗目标,可进行再次清甲治疗。再次清甲的131I 剂量确定原则与首次治疗相同。有研究认为:若此类患者首次清甲后 Rx-WBS 未见甲状腺外异常 '3'I 摄取,动态监测血清 Tg 持续<2 ug/L,并且颈部超声无明显异常,则无需进行再次清甲治疗。部分患者单次清甲治疗不能完全清除残留甲状腺,多见于清甲治疗前残留甲状腺组织较多,或残留甲状腺组织和 DTC 病灶摄取131I 不充分(因体内存在较大量的稳定碘),或清甲所用131I 剂量不足,或对131I 辐射敏感性低等。