有些房颤虽然电复律能成功,但术后极易复发,无法维持正常心律者也不宜进行电复律。房颤病人是否需作电复律治疗,必须全面衡量,适当选择。1、适应证一般来说,符合下列情况者可考虑进行电复律。(1)患者年龄较轻。(2)房颤病史较短(一般不超过1年)。(3)心脏扩大不明显(心胸比值一般不超过55%)者。(4)房颤伴快速心室率,且药物难以控制者。(5)发生房颤后心力衰竭或心绞痛恶化,且难以用药物控制者。(6)原发病得到控制的房颤,如甲状腺功能亢进、风湿性心脏病二尖瓣狭窄手术后等。(7)风湿性心脏病病人左心房扩大不明显(一般左心房内径<45mm),且心功能代偿者。(8)风湿性心脏病二尖瓣狭窄在瓣膜分离或置换术后仍有房颤者,一般主张在手术后3个月以后再作电复律。因为手术创伤的恢复程度、扩大的左心房缩小的程度都可影响电复律疗效。(9)预激综合征伴房颤,当药物治疗无效时可电击复律。2、禁忌证(1)房颤病史长者。(2)心脏明显扩大,或有巨大左心房者。(3)严重心功能不全者。(4)老年病人的心室率能用药物控制者。(5)洋地黄中毒。(6)房颤伴高度房室传导阻滞。(7)心动过速一心动过缓综合征。(8)不能耐受复律后为维持正常心律而必须服用的药物,如奎尼丁等。(9)以往曾实施电复律,但很快又复发者。(10)严重电解质紊乱或酸碱平衡失调而尚未纠正者。(11)风湿病活动期。(12)近期有血栓栓塞性疾病。(13)准备近期手术者。(14)活动性心包疾病。(15)活动性心肌炎。(16)失代偿性肺部疾患。(17)原发性房颤,电复律疗效较差。(18)短暂发作性房颤。房颤电复律是选择性电复律,必须严格选择病人,作好各项术前准备,在麻醉下作同步电复律。
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称,其是一种多因素导致的慢性疾病,发病过程漫长,目前通常认为:在各种致病因素作用下,最终损伤冠状动脉内膜,而动脉粥样硬化的形成是对动脉内皮、内膜损伤做出的炎症-纤维增生性反应的结果。动脉粥样硬化逐渐形成,但常表现为急性发病,最常见为心绞痛、急性心肌梗死,并因此而就诊。我们通常只能说导致冠心病形成的危险因素而不能致病因素。危险因素是指发生冠心病的可能性。危险因素越多,发生的可能性越大,存在多个因素,但并不一定准得冠心病。没有目前常见的危险因素,亦可能患冠心病。常见冠心病危险因素:长期大量嗜烟、糖尿病、高脂血症、高血压病、男性、肥胖、A型性格、缺乏体力活动、高同型半胱氨酸、冠心病家族史、长期熬夜、年龄大、部分职业相关(司机、厨师等)。
2012年ESC房颤指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分以评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险(IA).首先要根据CHA2DS2-VASc及HAS-BIED评分卒中/出血风险。CHA2DS2-VASc≥2,卒中风险高;而HAS-BIED≥3,属于高出血风险。1. CHA2DS2-VASc的英文含义:Congestiveheart failure(充血性心力衰竭), Hypertension(高血压), Age ≥75(doubled)(年龄大于75岁记2分), Diabetes 、Stroke (doubled)(糖尿病记1分), Sasculardisease(血管疾病(包括心梗、复杂主动脉斑块、PAD)),Age 65–74(年龄65-74岁), and Sexcategory(female)(女性)。北京大学航天临床医学院心血管内科张丽丽2.CHA2DS2-VASc评分系统组成(最高值9分)主要危险因素(每项2分):中风或TIA , 年龄≥75岁。临床相关的非主要危险因素(每项1分):糖尿病,年龄65-74岁、高血压、心衰(LVEF40%)、血管疾病(包括心梗、复杂主动脉斑块、PAD)、女性。备注(PAD-除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病。)3. HAS-BIED的英文含义:Hypertension(高血压)、Abnormal liver function/Abnormal renal function(肝肾功能异常,各一分)、Stroke(脑卒中)、Bleeding(出血史)、Liable INRs(INR值波动)、Elderly(老年>65岁)、Drugs or alcohol(药物或嗜酒,各一分)。每项1分,最高值亦9分。 ESC2010房颤指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略,存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素,即CHA2DS2VASc积分≥2分者需服用口服抗凝药物(OAC);存在一个临床相关的非主要危险因素,即CHA2DS2VASc积分为1分者,服OAC或阿司匹林均可,但优先推荐OAC;无危险因素,即CHA2DS2VASc积分0分者,可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗,优先推荐不抗栓。出血高危患者无论接受OAC还是阿司匹林治疗,均应谨慎。实际上,诸如高龄、高血压、既往卒中史等既是卒中的危险因素,又是出血的危险因素,故该指南对高危患者抗栓治疗的建议虽然更加全面,可操作性也更强,但很多情况下抗栓治疗的选择仍比较棘手。心房颤动口服抗凝剂合并ACS保守治疗:华法林+阿司匹林+氯吡格雷3-6月(同时加用胃粘膜保护剂),然后华法林+阿司匹林或氯吡格雷至12月。12月后单用华法林终身抗凝,INR2.0~3.0。心房颤动口服抗凝剂合并急性非ST段抬高型心肌梗死治疗:围术首选华法林持续抗凝,首选桡动脉途径,首选裸支架,尽量避免使用药物支架,术后华法林+阿司匹林+氯吡格雷6月,出血风险低者延长三联抗栓治疗疗程,高出血风险者三联抗栓1月,不可使用药物支架。然后华法林+阿司匹林或氯吡格雷至12月。12月后单用华法林终身抗凝,INR2.0~3.0。心房颤动口服抗凝剂合并急性ST段抬高型心肌梗死治疗:围术负荷量阿司匹林+氯吡格雷,首选桡动脉途径,术中普通肝素减量(APTT250~300S),血栓负荷重者首选血栓抽吸导管,其次考虑联用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPIs)。尽量避免使用药物支架,首选裸支架,术后抗栓治疗同NSTEMI,但高出血风险者,术后酌情缩短三联抗栓疗程,然后转为口服抗凝药物(OAC)单一治疗。心房颤动血栓风险低危者:可停用华法林抗凝治疗,依照PCI术围手术期抗栓治疗方案。心房颤动高出血风险者(HAS-BIED≥3):首选桡动脉途径,在非急诊介入治疗的NSTACS患者可使用磺达肝癸钠、伊诺肝素,但在抗凝治疗患者相关数据有限,避免使用药物支架,植裸支架(BMS)后,三联抗栓2-4周,随后单一使用OAC单一疗法。
目前在临床常用的降脂药物有许多,归纳起来大体可分为五大类。1. 三羟基三甲其戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类)这类药物是细胞内胆固醇合成限速酶即HMG-CoA还原酶的抑制剂。是目前临床上应用最庄广泛的一类调脂药,由于这类药的英文名称均含有“statin”故常称这他汀类。自1987年第一个他汀药物即洛伐他汀(lovastatin)被批准用于治疗高脂血症以来,现已有五大种他汀类药物可供临床选用。他汀类药物降脂作用的机制目前认为是由于该类药能抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶即HMG-CoA还原酶造成细胞内游离胆固醇减少,并通过反馈性上调细胞表面LDL受体的表达,因而使细胞内LDL受体数目增多及活性增强,加速了循环血中VLDL残粒(或IDL)和LDL的清除。(1) 洛伐他汀(lovastatin)商品名有美降之、罗华宁、洛特、洛之特、此外血脂康的主要成份也是洛伐他汀。常用剂量为10~-80mg/d每晚顿服。对于Ⅱ型高脂蛋白血症患者,洛伐他汀20mg/d使TC、LDL-C、TG分别降低17%、24%和10%,升高HDL-C7.2%;洛伐他汀80mg/d使TC、LDL-C、TG分别降低29%、40%和19%,升高HDL-C9.5%。该药副作用很少见,偶有腹痛、腹泻、便秘、肌肉痉挛、疲乏无力、皮疹和视力模糊等。可有肝功能异常,CK升高。偶可出现肌病临床表现并伴有显著的CK升高(超过正常值上限10倍)。(2) 辛伐他汀(simvastatin)商品名为舒降之、理舒达、京必舒新、泽之浩、苏之、辛可。5~40mg/d,每晚顿服。辛伐他汀自1988年问世以来,在临床上应用已有10多年,许多研究和临床观察都证实该药长期应用具有良好的安全性。辛伐他汀的长期实验研究应用不同剂量(2.5~10mg/d、20~30mg/d、40mg/d、和>40mg/d分别占16%、23%和57%、4%)。长期治疗(>1年、2年、3年4年者分别占36%、26%、23%和15%,平均1.5年)的效果。证实辛伐他汀治疗可使TC平均下降低28~30%;LDH-C平均降低36~39%;TG平均降低11~16%;HDL-C平均升高10-14%。辛伐他汀的副作用少见,包括便秘、腹痛、消化不良、腹胀和恶心。辛伐他汀引起肝脏受损并不常见,主要是表现为血清转氨酶轻度升高。大约5的患者接受辛伐他汀治疗可出现肌酸激酶(CK)一过性升高(大于正常驻值3倍),通常无临床意义。极少数服用HMG-CoA还原酶抑制剂者可发生肌炎,伴有或不伴有血清CK水平升高,但这种肌炎为自限性。(3) 普伐他汀(pravaststin)商品名为普拉固,美百乐镇,10~40 mg/d,每晚顿服。普伐他汀多国研究观察1026例高胆固醇血症患者的降脂效果,表明普伐他汀(20 mg/d)治疗13周,可使TC、LDL-C和TG分别降低19%、26%和12%。三项大规模的临床研究证实普伐他汀40 mg/d可使TC、LDL-C和TG分别降低18~20%、25~28%和11~14%,HDL-C增加5%。主要不良反应主要表现为肝脏转氨酶升高,且与药物剂量有关,但至今尚未见本药所致的长久性肝损害的报道。服用普伐他汀者需要测转氨酶,转氨酶超过正常上限三倍时慎用,患者可出现肌病甚至肌无力,以致不能站立;CK可明显升高,大于正常上限10倍。罕有横纹肌溶解和免疫性肌病的报道。(4) 氟伐他汀(fluvastatin)商品名为适可,10~40 mg/d,每晚顿服。对原发性高胆固醇血症病人每日给予20~80 mg氟伐他汀可降低TC、LDL-C和TG分别降低15~21%、19~31%和1~12%,使HDL-C增加2~10%。可使LDL-C继续降低6%以上。虽然很少报道氟伐他汀的严重副作用,但仍有关氟伐他汀引起肌疼痛(肌炎)的报道,服用氟伐他汀的病人中,0.3%的病人出现无症状性肌酸激酶升高(比正常上限高10倍),应迅速停药。(5) 阿托伐他汀(atorvastatin)商品名为立普妥、阿乐,2.5 mg~20 mg/d,每晚顿服。通常剂量下(10~80 mg/d)阿托伐他汀可使LDL-C降低40~60%,TG降低23~45%,HDL-C升高5~9%,ApoB的变化和LDL-C的变化平行,对Lp(a)无明显作用。对于原发性高甘油酯血症,单用阿托伐他汀也能获得疗效显著。本药耐受性好,不良反应的发生与阿托伐他汀剂量无明显相关性。少数服药者出现持续性转氨酶升高超过正常三倍以上,多发生在治疗后16周内。罕有服用该药出现肌病的报道。(6)瑞舒伐他汀钙:每天晚上10-20 mg/d,每晚顿服。除了 阿托伐他汀及瑞舒伐他汀可在任何时间服药外,其他制剂均要求每晚顿服。(7)各种他汀类药物降脂的疗效比较 目前在国内供临床上可供选择的5种他汀类降脂药制剂,他们各自的降脂效果和防治冠心病的作用可能有所不同,但在某种剂量范围内,这5种他汀类药的降低总胆固醇、LDL-C和甘油三酯以及升高HDL-C的疗效具可比性(表1)。同时,也发现他汀类降药物降低总胆固醇和LDL-C的作用虽与药物剂量有相关性,但并非呈线性关系。当他汀类降药物的剂量增大一倍时,其降低总胆固醇的幅度仅增加5%,降低LDL-C的幅度增加7%。2.贝特类贝特类能增强脂蛋白脂酶的活性,加速VLDL分解代谢,并能抑制肝脏中VLDL的合成和分泌。这类药物可降低TG22~43%,而降低TC仅为6~15%,并有不同程度升高HDL-C垢作用,其适应证为高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。(1)非诺贝特(fenofibrate)有微粒化制剂,普通型非诺贝特第二代的苯氧芳酸类药物,用法0.1g/3次/d。非诺贝特的半衰期长达20小时,但餐后的吸收率仅为60%。微粒型非诺贝特制剂(又名力平之,用法0.2 g 1次/d)可使TG下降39~55%,TC下降20%左右,LDL-C降低22~27%,小而致密的LDL-C(sLDL-C)降低21.5%,VLDL-C降低54~63%,HDL-C升高26~29%,ApoB下降22~23%,并且降低Lp(a),升高Apo AI。少数患者使用微粒型非诺贝特后一周,出现轻度腹胀,并于4周内消失,无特殊不适,长期应用贝特类药物可诱发类似Ⅰ型自身免税性慢性肝炎,停药可逐渐恢复。微粒型非诺贝特可引起谷草转氨酶与谷丙转氨酶的轻度升高。(2) 吉非罗齐(gemfibrozil)商品名为诺衡,康利脂,0.6 g 2次/d。吉非罗齐降低TG43%,也降低冠心病事件的发病率。但因其降低总胆固醇的效果很弱,吉非罗齐1200 mg/d治疗后TG降低31%,HDL-C升高6%,LDL-C无明显变化;不良反应与非诺贝特相似。(3) 苯扎贝特(bezafibrate)商品名为阿贝他或必降脂,0.2g 3次/d。缓释长效制剂商品名这脂康平。苯扎贝特缓释制剂(400 mg/d)治疗后,TG降低21%,TC降低4%,LDL-C降低6%,HDL-C升高18%。不良反应与非诺贝特相当。3.用药注意事项 对于具体的病人,应根据其血浆异常的类及其冠心病危险性的高低不定而选择合适的降脂药物。目前尚没有确实合适的降脂药物的公认标准,从冠心病防治的角度来说,一般认为合适的降脂药物应具有下列的特点:(1)降脂效果尤其降胆固醇效果确切;应用常规剂量在4~6周内能使TC下降20%(LDL-C降低25%)以上,并具有降低TG和升高HDL-C的作用;(2)病人的耐受性良好,不良反应少见,不产生严重的毒、副作用;(3)已被证实能明显地降低心血管病死率和致残率,不增加非心血管病死率;(4)具有良好的成本效益比。现有的大量临床证据表明,为了防治冠心病,应首选他汀类降脂药。 血脂异常的治疗一般需要长期坚持,方可获得明显的临床益处。服药期间应定期随诊,在开始药物治疗后4~6周内,应复查血浆胆固醇、甘油三酯和HDL-C,根据血脂改变而调整用用药。如果血脂未能降至达标,则应增加药物的剂量或改变用其他降脂药物,也考虑联合用药。若经治疗血脂已降至正常或已达到目标值,则继续按同量剂量用药,除非血脂已降至很低时,一般不要减少药物的剂量。长期连继用药时,应每3~6月复查血脂,并同时复查肝肾功能和测肌酸激酶。表1他汀类药物对高胆固醇血症患者和脂蛋白影响的比较他汀类药物(mg) 脂质和脂蛋白的改变水平(%)阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 总胆固醇 LDL-CHDL-C甘油三酯 10 20 20 40 -22 -27 4~8 -10~15 10 20 40 4080 -27 -34 4~8 -10~20 20 40 80 -32 -41 4~8 -15~25