“室内差异传导不是心律失常的机制,但在心律失常中经常出现。所有心肌细胞(包括自律细胞和非自律细胞)兴奋后迅速复极,以便在下一个动作电位到达时重新具有兴奋性。如果心室传导系统的任何部位在下一个脉冲达到时仍处于生理性不应期,则此次冲动将会被阻断在那里,产生室内差异传导。”室内差异传导的发生机制及心电图表现不应期的长度随心率的变化而迅速变化,不应期的长度随心率的增快而缩短,随心率的降低而延长。即前一长周期(长RR间期)与随后的长不应期相关,而前一RR间期较短随后具有较短的不应期(不应期的频率自适应性)。同样,希-浦系统不应期的长度与前一心动周期的长度也呈正变规律;当同一心动周期突然变短时,希-浦系统的不应期没来得及发生代偿性变化,就发生了室内差异传导。上图中显示,当一个提前的室上性激动(房性早搏)到达希-浦系统时,右束支仍处于不应期,不能向心室肌下传。因此形成的QRS波群呈右束支阻滞形态(rSR'),这是心动周期的长度变化导致室内差异传导的例子。临床中,室内差异传导通常见于心房颤动患者,因为这些患者的心率快速且不规律,RR间期频繁变化。室内差异传导可发生三种不同的情况,都与心动周期长度的变化有关:·心室过早除极:如上图所示,如果心房激动过早到达心室的希-浦系统,而传导系统某些部位仍处于不应期,则传导就会在此部位中断。在健康个体和心脏病患者中均很常见。如果室内差异传导发生在正常心率(100bpm)下,则最可能为右束支阻滞形态。如果发生在较高心率期间,则QRS波群更可能呈左束支阻滞形态。对于心脏病患者来说,无论心率如何,更常见于左束支阻滞形态。交替性束支阻滞(左、右束支交替)少见。·Ashman现象:当RR间期先延长然后缩短时,也会发生室内差异传导。初始长度的增加导致下一心动周期的希-浦系统某部位不应期的延长,随后的较早的冲动将遇到处于不应期的传导纤维。因此Ashman现象通常需要较长的RR间期随后出现较短的RR间期,其室内差异传导通常呈右束支阻滞形态(参阅Ashman现象)。·心率突然加速:如果心率突然加速,束支可能无法快速地适应(即缩短)其不应期。如果心率稳定在高速率,室内差异传导可能会持续存在,但通常会随着希-浦系统适应其不应期后终止。如果加速的心率发生在低心率下,室内差异传导呈右束支阻滞形态。如果在较高心率下加速,通常呈左束支阻滞形态。大多数的室内差异传导呈右束支阻滞形态,因为正常心率下右束支的不应期相对较长。室内差异传导也可呈分支阻滞形态(左束支的左前和左后分支)。心率正常时出现的左束支阻滞形态提示潜在的心脏病。室内差异传导与室性早搏的鉴别·室内差异传导其前可见相关P波,而室性早搏其前无相关P波。·室性早搏比室内差异传导更常见。·室内差异传导呈典型的束支阻滞形态,而室性早搏不呈典型的束支阻滞形态。·室内差异传导没有代偿间歇,而室性早搏可见完全性代偿间歇(心房颤动时可见类代偿间歇)。宽QRS波群的常见原因:束支阻滞(束支阻滞的心室需要等电激动从另外的心室扩散,可能部分或全部发生在传导系统之外而导致宽QRS波群)高钾血症(所有心肌细胞的缓慢传导导致的QRS波群增宽)药物(I类抗心律失常药物、三类抗抑郁症药物和其它药物可导致QRS波群增宽)室性心律室性异位搏动心室起搏心室预激波室内差异传导。
右心室容量负荷增加时,右心室扩大,QRS波时限延长;右心室压力负荷增加时,右心室肥厚,QRS波振幅增高。V1导联位于右心室所在区域,V1导联QRS波群的形态可以相对精确地判断右心室的压力:如果呈qR型,有75%的可能性是右心室压力>左心室压力;如果呈rR型,有75%的可能性是右心室压力≈左心室压力;如果呈RS型,有75%的可能性是右心室压力<左心室压力。不同压力下的心电图表现:右心室肥厚时(V1导联通常R/S>1),需要与左心室间隔心肌肥厚、正后壁心肌梗死、预激综合征、右束支阻滞、左后分支阻滞、正常变异等鉴别。
许多心脏异常可以通过心电图发现,包括心肌肥大,传导阻滞,心肌缺血以及由于冠状动脉血栓导致心肌梗死。心电图甚至可以识别发生心肌梗死区域对应的冠状动脉分支及分布范围。心电图也是识别心脏频率和规律性问题的主要方法。除了对心脏问题的价值外,心电图还可用于全身疾病的诊断,例如,心电图可以揭示血液中钾、钙等离子的异常水平,以及甲状腺等腺体的功能异常。心电图还可以检测某些药物的潜在危险水平。
心电图记录在垂直轴上的电压与水平轴上时间的关系。沿水平轴的测量表明整体的心率,规律性,从心脏的一部分到另一部分的电激活过程中的时间间隔。沿垂直轴的测量表明在体表测量的电压,这个电压代表所有的心肌细胞电激动的“总和”。有些异常可以通过单次心电图记录发现,但其他异常只有通过观察随时间推移的连续记录才能发现。
心电图(ECG)是由到达体表的心脏细胞产生的电活动的记录。这种电活动启动心脏的肌肉收缩,将血液输送到全身。每个心电图记录电极提供一个电极导联,从它在体表的特定位置看到的电活动。常规心电图提供的12个视图,可以让你“移动”这个电活动,就像你从不同的角度看到心脏一样。事实上,每个对应电极提供了一个镜像视图。你可能应该有自己的心电图记录,然后请一个有经验的心电图阅读者解释给你听,这种体验会消除心电图的神秘感。