重医附二院神经外科科普号

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)，是一种常见的神经系统变性疾病，主要以静止性震颤、肌肉僵硬、运动迟缓、步态姿势异常为主要临床特征。目前发病原因仍不清楚。尽管帕金森病属于慢性疾病，但是疾病会缓慢进展，病情逐渐加重，到晚期阶段治疗相当棘手。帕金森病早期主要以左旋多巴为主的药物治疗。然而，对于中晚期帕金森病，由于疾病本身的进展，也有药物副作用、运动并发症发生，病情重而复杂，单靠药物治疗很难凑效，因此需要采取综合性治疗方案，即脑起搏器(DBS)手术，术后再配合药物、康复运动和照料护理，以减轻病人的痛苦，提高生活自理能力。否则会导致病人生活不能自理，跌倒、卧床不起、肺炎等并发症的发生，最终危及生命。脑起搏器(DBS)手术，属于微创手术，风险小、并发症少，已成为中晚期帕金森病治疗的主流，其治疗效果已得到国际认可，并被美国、中国、欧洲各国纳入帕金森病的治疗指南。脑起搏器(DBS)治疗中晚期帕金森病(PD)取得了良好疗效，其关键因素有很多，包括：明确的PD诊断；正确的DBS靶点的选择和精确的电极植入；合适的程控和药物调整，其中DBS手术时机的选择尤为重要。一、脑起搏器(DBS)手术时机的起点对于DBS手术时机的起点，目前国际上没有统一的定论。目前国际上有7个关于DBS的随机对照研究，其中5个研究的入选标准是针对中晚期PD患者：Francem筛选了2002-2005年间的中晚期PD患者，入组标准：①原发性PD；②对左旋多巴有反应性；③关期H-Y≧2级；④药物治疗下持续功能障碍性运动波动和异动，每天严重运动障碍3小时以上；⑤稳定药物治疗1个月以上；⑥年龄≧21岁。Deuschl等人在2006年就发表了相关研究，他们入组了156例患者，其中78例接受了DBS手术。入组标准：①年龄<75岁；②英国脑库PD诊断标准至少5年以上；③存在严重的运动波动及异动症等运动并发症。Williams等人入组了2000-2006年间366例患者，其中183例接受了DBS治疗，其余患者接受了最好的药物治疗。DBS手术患者基线临床特点：平均年龄59岁，平均病程11.5年，UPDRSⅢ关期(47.6±14.0)分，开期(18.9±11.4)分。Follett等人在2010年发表了一项299例的研究，入组标准：①符合散发性PD的诊断标准；②H-Y分期≧2级；③存在药物治疗无效的运动症状波动及异动症；④每日关期时间≧3小时；⑤药物治疗无效大于1个月。Okun在2012年也发表了类似研究，他们入组了136例患者，入组标准：①18~80岁之间；②PD诊断至少5年以上；③每日关期的时间≧6小时；④存在中、重度的异动症。Odekerken在2013年的一项随机对照研究中入组了128例患者，入组标准：①年龄≧18岁；②符合英国脑库PD诊断标准；③最大药物剂量治疗无效；④存在以下症状之一者：严重的症状波动，异动症，痛性肌张力障碍。以上研究表明，DBS手术对于中晚期存在运动并发症的PD患者是有益的，DBS植入时机在平均年龄60岁，平均病程12年。但是在时间窗内选择植入时机越晚的患者，其术后并发症和副作用越多，死亡率更高。Meta分析显示PD病程6.9~14.3年，DBS疗效可维持10年以上。而过度推迟DBS手术时机，可能“浪费”了DBS有效期，患者部分丧失了受益期，因此，适当提前DBS手术时机，使得患者在有限的病程中充分受益于DBS的长期疗效。EARLYSTIM研究将选择手术患者的时间提前到平均接受药物治疗7.5年后，并且在其刚刚出现运动并发症。入组标准：①年龄18-60岁；②多巴胺能药物对UPDRS运动评分改善率≧50%；③病程≧4年；④开期H-Y<3期；⑤运动波动或者异动症≦3年(但对运动并发症的程度没有要求)；⑥关期UPDRS日常生活能力评分≧6分(日常生活能力轻度到中度障碍)。该研究人组患者的临床基线特点为平均年龄52.6岁，平均病程7.5年，异动症发生比例84/124，运动波动发生比例111/124，左旋多巴等效日剂量为(918.8+412.5)mg。这个研究结果表明，国外接受DBS手术的时机，已经从长期病程的患者提前到出现运动并发症的早期。在PD专业医师团队对患者的利弊作出充分的衡量之后，慎重地选择病程较为早期的刚出现运动并发症的PD患者行DBS手术是可以获益的。运动并发症早期进行DBS手术，其平衡障碍、构音障碍、认知障碍等方面尚不严重，DBS对这些方面的潜在风险可能较低，可以比较充分地发挥DBS的长期疗效。DBS治疗在改善运动症状和运动并发症的同时，有望减少左旋多巴剂量(主要是STN-DBS)，降低了药物对于运动并发症的影响。延迟DBS手术时机，可出现更多比例的PD患者痴呆，使得可能受益于DBS的患者比例降低，丧失手术时机。二、脑起搏器(DBS)手术时机的终点应用脑起搏器(DBS)手术治疗PD的终点较为统一，即出现中轴症状，如平衡障碍、吞咽及构音障碍，以及认知障碍、精神异常、频繁跌倒、视幻觉、严重认知障碍等临床表现，提示DBS手术时机可能过晚。PD患者出现上述标志性临床表现到临终的平均时间3~5年，且上述一个临床表现的出现往往预示另一个临床表现的出现。这些临床症状是DBS手术难以改善的，同时这些症状甚至在DBS术后可能加剧。国外研究发现，运动并发症严重时，可能服用左旋多巴药物后开期疗效不明显，导致冻结步态、平衡障碍、吞咽和构音障碍显著，这些左旋多巴药物无效的症状，DBS手术也无效甚至可能加重。而且患者神经精神方面症状日趋严重，大多数PD患者合并轻度认知障碍，并向痴呆发展，故抑郁症、焦虑症严重，自杀倾向或者术后可能出现自杀倾向，影响术中配合和术后疗效。这时就不再是适当的手术时机，故过度延迟DBS手术将错过DBS手术的治疗时机。三、DBS手术时机的影响因素1.发病年龄是影响DBS手术时机的重要因素。发病年龄小的患者，出现运动并发症较晚，从发病到出现频繁跌倒、幻觉、痴呆等的间隔长，故DBS手术时间窗较宽。相反，发病年龄大的患者，出现运动并发症早，进展快，从发病到出现频繁跌倒、幻觉、痴呆等的间隔短，故DBS治疗时间窗窄。2.PD的临床亚型也可以影响DBS手术时机。早发型PD出现运动并发症晚，痴呆、频繁跌倒、幻觉出现晚，故DBS时间窗宽；非早发型PD出现运动并发症早，痴呆、频繁跌倒、幻觉出现早，故DBS时间窗较窄；快速进展型PD运动障碍快速进展，快速出现跌倒、幻觉，通常10年内死亡，故DBS治疗时间窗较窄。综上所述，国际上DBS治疗PD的总体趋势：年龄方面，从比较年轻的PD患者扩展到高龄PD患者，倾向于较年轻患者的原因是为了延长受益期疾病程度和时机。从较严重运动并发症的PD提前到仅有早期运动并发症PD，减少可能影响手术疗效的不利因素。DBS治疗PD的时间窗方面，可能合理的手术时机的起点：运动并发症的早期，在运动并发症的早期进行DBS治疗能使患者获益时间更长，有助于充分发挥DBS的长期疗效。终点：出现频繁跌倒、幻觉、痴呆等重要病程标志，如果过度推迟DBS，将临近上述终点，患者受益有限，风险增高。

【治疗原则】一、综合治疗应该对帕金森病的运动症状和非运动症状采取全面综合的治疗。治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等。药物治疗为首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗的一种有效补充。目前应用的治疗手段，无论是药物或手术治疗，只能改善患者的症状，并不能阻止病情的发展，更无法治愈。因此，治疗不仅要立足当前，并且需要长期管理，以达到长期获益。二、用药原则用药原则应该以达到有效改善症状、提高工作能力和生活质量为目标。提倡早期诊断、早期治疗，不仅可以更好地改善症状，而且可能会达到延缓疾病进展的效果。应坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用，力求实现“尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率。治疗应遵循循证医学的证据，也应强调个体化特点，不同患者的用药选择需要综合考虑患者的疾病特点（是以震颤为主，还是以强直少动为主）和疾病严重程度、有无认知障碍、发病年龄、就业状况、有无共病、药物可能的副作用、患者的意愿、经济承受能力等因素，尽可能避免、推迟或减少药物的副作用和运动并发症。进行抗帕金森病药物治疗时，特别是使用左旋多巴时不能突然停药，以免发生撤药恶性综合征。【药物治疗】根据临床症状严重度的不同，可以将帕金森病的病程分为早期和中晚期，即将Hoehn-Yahr l～2.5级定义为早期，Hoehn-Yahr 3～5级定义为中晚期。以下我们分别对早期和中晚期帕金森病提出具体的治疗意见。一、早期帕金森病的治疗一旦早期诊断，即应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后帕金森病的整个治疗成败起关键性作用。早期治疗可以分为非药物治疗（包括认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定战胜疾病的信心以及社会和家人对患者的理解、关心与支持）和药物治疗。一般疾病初期多予单药治疗，但也可采用优化的小剂量多种药物（体现多靶点）的联合应用，力求达到疗效最佳、维持时间更长而运动并发症发生率最低的目标。药物治疗包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物。疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外，也具有改善症状的作用；症状性治疗药物除了能够明显改善疾病症状外，部分也兼有一定的疾病修饰作用。疾病修饰治疗的目的是延缓疾病的进展。目前，临床上可能有疾病修饰作用的药物主要包括单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂和多巴胺受体(DR)激动剂等。MAO-B抑制剂中的司来吉兰+维生素E(DATATOP)和雷沙吉兰(ADAGIO)临床试验可能具有延缓疾病进展的作用；DR激动剂中的普拉克索CALM-PD研究和罗匹尼罗REAL-PET研究提示其可能具有疾病修饰的作用。大剂量(1200mg/d)辅酶Q10的临床试验也提示其可能具有疾病修饰的作用。（一）首选药物原则（图1）1．早发型患者，在不伴有智能减退的情况下，可有如下选择：①非麦角类DR激动剂；②MAO-B抑制剂；③金刚烷胺；④复方左旋多巴；⑤复方左旋多巴+儿茶酚-0-甲基转移酶(COMT)抑制剂。首选药物并非按照以上顺序，需根据不同患者的具体情况而选择不同方案。若遵照美国、欧洲的治疗指南应首选方案①、②或⑤；若患者由于经济原因不能承受高价格的药物，则可首选方案③；若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状，或出现认知功能减退，则可首选方案④或⑤；也可在小剂量应用方案①、②或③时，同时小剂量联合应用方案④。对于震颤明显而其他抗帕金森病药物疗效欠佳的情况下，可选用抗胆碱能药，如苯海索。2．晚发型或有伴智能减退的患者，一般首选复方左旋多巴治疗。随着症状的加重，疗效减退时可添加DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂治疗。尽量不应用抗胆碱能药物，尤其针对老年男性患者，因其具有较多的副作用。（二）治疗药物1．抗胆碱能药：目前国内主要应用苯海索，剂量为1～2mg，3次/d。主要适用于伴有震颤的患者，而对无震颤的患者不推荐应用。对＜60岁的患者，要告知长期应用本类药物可能会导致其认知功能下降，所以要定期复查认知功能，一旦发现患者的认知功能下降则应立即停用；对≥60岁的患者最好不应用抗胆碱能药。狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。2．金刚烷胺：剂量为50～100mg，2～3次/d，末次应在下午4时前服用。对少动、强直、震颤均有改善作用，并且对改善异动症有帮助（C级证据）。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。3．复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）：初始用量为62.5～125.0 mg，2～3次/d，根据病情而逐渐增加剂量至疗效满意和不出现副作用的适宜剂量维持，餐前l h或餐后1.5 h服药。以往多主张尽可能推迟应用，因为早期应用会诱发异动症；现有证据提示早期应用小剂量(≤400 mg/d)并不增加异动症的发生。复方左旋多巴常释剂具有起效快的特点，而控释剂具有维持时间相对长，但起效慢、生物利用度低，在使用时，尤其是2种不同剂型转换时需加以注意。活动性消化道溃疡者慎用，狭角型青光眼、精神病患者禁用。4．DR激动剂：目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选药物，尤其适用于早发型帕金森病患者的病程初期。因为，这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜的DR产生“脉冲”样刺激，从而预防或减少运动并发症的发生。激动剂均应从小剂量开始，逐渐增加剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。DR激动剂的副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是它的症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压、脚踝水肿和精神异常（幻觉、食欲亢进、性欲亢进等）的发生率较高。DR激动剂有2种类型，麦角类包括溴隐亭、培高利特、d-二氢麦角隐亭、卡麦角林和麦角乙脲；非麦角类包括普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替戈汀和阿朴吗啡。麦角类DR激动剂可导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，因此，目前已不主张使用，其中培高利特在国内已停用。目前国内上市多年的非麦角类DR激动剂有：①吡贝地尔缓释剂：初始剂量为50mg，每日1次，易产生副反应患者可改为25 mg，每日2次，第2周增至50 mg，每日2次，有效剂量为150 mg/d，分3次口服，最大剂量不超过250 mg/d；②普拉克索：有2种剂型：常释剂和缓释剂。常释剂的用法：初始剂量为0.125 mg，每日3次（个别易产生副反应患者则为1～2次），每周增加0.125 mg，每日3次，一般有效剂量为0.50～0.75 mg，每日3次，最大剂量不超过4.5 mg/d。缓释剂的用法：每日的剂量与常释剂相同，但为每日1次服用。即将上市的非麦角类DR激动剂有：①罗匹尼罗：初始剂量为0.25 mg，每日3次，每周增加0. 75 mg至每日3 mg，一般有效剂量为每日3～9mg，分3次服用，最大日剂量为24 mg；②罗替戈汀：初始剂量2 mg，每日1次，每周增加2 mg，一般有效剂量早期患者为每日6～8 mg，中晚期患者为8～16 mg。国内上市多年的麦角类DR激动剂有：①溴隐亭：0. 625 mg，每日1次，每隔5天增加0. 625 mg，有效剂量3.75～15. 00 mg/d，分3次口服；②a-二氢麦角隐亭：2.5 mg，每日2次，每隔5天增加2.5mg，有效剂量30～ 50 mg/d，分3次口服。上述5种药物之间的剂量转换为：吡贝地尔：普拉克索：罗匹尼罗：溴隐亭：d-二氢麦角隐亭=100：1：5：10：60），因个体差异仅作为参考。5．MAO-B抑制剂：主要有司来吉兰和雷沙吉兰，其中司来吉兰有常释剂和口腔黏膜崩解剂。司来吉兰（常释剂）的用法为2.5～5.0 mg，每日2次，在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失眠，或与维生素E 2000 U合用（DATATOP方案）；口腔黏膜崩解剂的吸收、作用、安全性均好于司来吉兰常释剂，用量为1. 25～2.50 mg/d。雷沙吉兰的用量为1 mg，每日1次，早晨服用。胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用。6．COMT抑制剂：在疾病早期首选复方左旋多巴+COMT抑制剂如恩他卡朋双多巴片（为恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴复合制剂，按左旋多巴剂量不同分成4种剂型治疗，不仅可以改善患者症状，而且有可能预防或延迟运动并发症的发生，但FIRST-STEP及STRIDE-PD研究提示恩他卡朋双多巴早期应用并不能推迟运动并发症且增加异动症发生的几率，目前尚存争议，有待进一步来验证；在疾病中晚期，应用复方左旋多巴疗效减退时可以添加恩托卡朋或托卡朋治疗而达到进一步改善症状的作用。恩托卡朋用量为每次100～200mg，服用次数与复方左旋多巴相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多巴次数，需与复方左旋多巴同服，单用无效。托卡朋每次用量为100 mg，每日3次，第一剂与复方左旋多巴同服，此后间隔6h服用，可以单用，每日最大剂量为600 mg。其药物副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变黄等。托卡朋可能会导致肝功能损害，需严密监测肝功能，尤其在用药之后的前3个月。二、中晚期帕金森病的治疗中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素参与其中。对中晚期帕金森病患者的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。（一）运动并发症的治疗运动并发症（症状波动和异动症）是帕金森病中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术(DBS)亦有疗效。1．症状波动的治疗（图2）：症状波动主要包括剂末恶化、开-关现象。剂末恶化的处理方法为：①不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量，而适当增加每日服药次数，减少每次服药剂量（以仍能有效改善运动症状为前提），或适当增加每日总剂量（原有剂量不大的情况下），每次服药剂量不变，而增加服药次数；②由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴的作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加20%～30%（美国指南认为不能缩短“关”期，为C级证据，而英国NICE指南推荐可在晚期患者中应用，但不作为首选，为B级证据）；③加用长半衰期的DR激动剂，其中普拉克索、罗匹尼罗为B级证据，卡麦角林、阿朴吗啡为C级证据，溴隐亭不能缩短“关”期，为C级证据，若已用DR激动剂而疗效减退可尝试换用另一种DR激动剂；④加用对纹状体产生持续性DA能刺激的COMT抑制剂，其中恩托卡朋为A级证据，托卡朋为B级证据；⑤加用MAO-B抑制剂，其中雷沙吉兰为A级证据，司来吉兰为C级证据；⑥避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，宜在餐前1h或餐后1.5h服药，调整蛋白饮食可能有效；⑦手术治疗主要为丘脑底核(STN)行DBS可获裨益，为C级证据。对开一关现象的处理较为困难，可以选用口服DR激动剂，或可采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯或DR激动剂（如麦角乙脲等）。2．异动症的治疗（图3）：异动症(AIMs)又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。对剂峰异动症的处理方法为：①减少每次复方左旋多巴的剂量；②若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用DR激动剂，或加用COMT抑制剂；③加用金刚烷胺（C级证据）；④加用非典型抗精神病药如氯氮平；⑤若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂的累积效应。对双相异动症（包括剂初异动症和剂末异动症）的处理方法为：①若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症；②加用长半衰期的DR激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的COMT抑制剂，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂初异动症。微泵持续输注DR激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动症和症状波动，目前正在试验口服制剂是否能达到同样效果。其他治疗异动症的药物如作用于基底节非DA能的腺苷A2A受体拮抗剂等治疗效果的相关临床试验正在开展。对晨起肌张力障碍的处理方法为：睡前加用复方左旋多巴控释片或长效DR激动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂；对“开”期肌张力障碍的处理方法同剂峰异动症。手术治疗方式主要为DBS，可获裨益。（二）姿势平衡障碍的治疗姿势平衡障碍是帕金森病患者摔跤的最常见原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。【小 结】帕金森病的治疗没有绝对的固定模式，因为不同患者之间的症状可能会存在区别，对治疗的敏感度也存在一定差异。不同患者对治疗的需求存在不同，同一患者在不同病情阶段对治疗的需求也不尽相同。因此，本指南可能适用于一般规律，在临床实际应用时，需注意详细了解患者的病情（疾病严重程度、症状类型等）、治疗反应情况（是否有效、起效时间、作用维持时间、“开期”延长和“关期”缩短时间、有无副作用或并发症）等，结合您自己的治疗经验，既遵循指南，又体现个体化原则，以期达到更为理想的治疗效果。

概述：三叉神经痛是一种以面部三叉神经分布区反复出现发作性短暂性电击样剧烈性疼痛为特点的疾病。多见于中、老年人，40岁以上者约占70—80%，女性居多。它严重的危害着患者的身心健康，直接影响着其正常的工作和生活，因其治疗困难，疼痛难以忍受，使患者有一种痛不欲生的感觉，因此，人们称之为最痛苦、最顽固的一种疾病。病因：原发性三叉神经痛病因及发病机理未明，多数人认为可能为多种病因导致三叉神经半月节或感觉根发生脱髓鞘性变。继发性者可见于小脑桥脑角上皮样囊肿、肿瘤、蛛网膜粘连、血管畸形或鼻咽癌、颅脑外伤等。临床表现：三叉神经痛是一常见多发病，以颜面部三叉神经分布区域内的一种反复发作性、短暂电击样剧痛为特点，患病率高达50/10万人以上。其典型症状为因吃饭、洗脸、刷牙、说话、甚至走路震动或风吹等刺激面部或口腔内某一点（医学上称为扳机点）时，就会立即发生面部阵发性、刀割样闪电般剧痛，每次发作时间短者数秒钟，长者数分钟，每日频繁发作。发作时疼痛的部位为三叉神经分布区域内的一个支或数支，也可由一支开始，尔后扩散到其他支，疼痛发作多沿神经的走行分布。治疗：对三叉神经痛的治疗主要有五种方法，各有优缺点： 1.药物治疗：发性三叉神经痛首选药物治疗。常用有效的药物有得理多、卡马西平和苯妥英钠等。早期、轻微的三叉神经痛可通过药物得到有效缓解。但长期的、疼痛剧烈的患者靠药物难以获得有效的控制，需长期服用。长期或者大剂量服用对肝脏和肾脏会造成不可逆性的损伤。 2.封闭治疗：将无水酒精或甘油、泼尼松龙等直接注入到三叉神经分支或半月神经节内，使之发生凝固性坏死，以阻断神经传导功能，从而获得止痛效果。该方法收效迅速，但较容易复发。 3.手术治疗：三叉神经显微血管减压术或三叉神经感觉根部分切断术。手术需全麻开颅在显微镜下进行。术危险性大，并发症多，医疗费用高，适应症窄，一般人不能接受。 4.伽马刀治疗：伽马射线聚焦在三叉神经根部给予一定时间、一定剂量，使神经变性坏死，传导障碍而止痛。此方法无任何痛苦，风险小，但医疗费昂贵。另外，早期效果不佳，常在半年后才逐渐显效。 5.射频热凝治疗：利用射频仪在组织内产生电热，根据不同神经纤维耐受的温度不同，有选择地破坏传导痛觉的纤维，从而达到止痛目的。 重庆医科大学附属第二医院神经外科已成功开展三叉神经半月节射频热凝治疗，该方法在DSA引导下，应用美国生产的射频治疗仪，让病人在短暂的深睡眠状态下接受治疗。具有创伤小、定位准确、风险小、并发症少、见效快、止痛效果好、费用低、年老体弱者也能耐受、且保留面部触觉等优点，适用于各种三叉神经痛患者，对其他治疗法失败者也适用。目前，该方法是三叉神经痛较佳的治疗方法。

北京市海淀医院功能神经科代金东中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科专家委员会北京中华医学会神经外科学分会中国显微血管减压术治疗脑神经疾患协作组一、前言1966年Jannetta首创显微血管减压术(micmvascular decompression，MVD)治疗脑神经疾患，其理论基础是在小脑脑桥角(cerebellopontine angle，CPA)责任血管压迫不同脑神经根进／出脑干区(root entry／exit zoon，REZ)可导致相应症候群，即神经血管压迫(neurovascular compression，NVC)综合征，MVD则通过将责任血管推移离开REZ而达到治疗目的。MVD因其安全性、有效性而迅速在临床推广，并于1985年前后引入中国。自MVD创立以来，近半个世纪过去了，作为功能神经外科领域治疗效果最好的MVD，在我国却仍未普及，发展还存在地区问很大的不均衡性，治疗水平亟待提高。中国人口基数巨大，有众多脑神经疾患患者等待救治。MVD作为精细程度极高的一类功能神经外科手术，其规范化操作技术仍有待于进一步推广，以期尽量提高手术有效率、避免发生让患者难以接受的严重并发症。基于以上原因，组织国内MVD治疗脑神经疾患相关方面的专家学者讨论撰写专家共识，对于提高我国MVD整体治疗水平具有重要意义。MVD所能治疗的脑神经疾患主要包括特发性偏侧面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)、原发性三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)、原发性舌咽神经痛(glossopharyngeal neuralgia，GN)等。药物治疗HFS总是无效的。肉毒素注射疗法总会复发，反复注射后可能导致不可逆的面瘫、肌萎缩，甚至面部变形。因此一旦确诊HFS，MVD是唯一的根治性治疗选择。有关HFS病因学、MVD术后延迟治愈、迟发性面瘫等的研究将进一步加深我们对HFS疾病本质的认识，并为临床工作提供有益的指导。二、特发性偏侧HFS的诊断1．特发性偏侧HFS的临床表现：HFS表现为阵发性半侧面部肌肉不自主抽搐，多在中年后起病，极少数为双侧先后发作。开始发病多起于上、下眼睑，逐渐缓慢向面颊扩展全一侧面部所有肌肉，重者可累及颈部肌肉。抽搐发作有间歇期。神经系统检查多无阳性体征。本病缓慢进展，极少自愈。2．继发性偏侧HFS：继发性HFS甚为少见，多由小脑脑桥区表皮样囊肿、脑膜瘤或神经鞘瘤引起，症状典型，且多合并同侧TN或耳鸣、眩晕、听力下降等前庭蜗神经受压迫症状，影像学检查可资鉴别。3．特发性偏侧HFS的鉴别诊断：确诊特发性HFS必须与下列疾病相鉴别：习惯性眼肌痉挛、癔症性眼肌痉挛、局限性运动性癫痫、面神经麻痹后痉挛、眼口舌综合征、舞蹈病及手足徐动症所伴发的面部抽动等。因其特有的临床体征，典型HFS确诊并不困难。当临床体格检查不足以确立诊断时，面神经电生理检查对于HFS的鉴别诊断至关重要，当监测到异常肌反应(abnormal muscle response，AMR)典型异常波时，HFS的诊断即可确立。三、术前评估1．影像学评估：(1)影像学评估的意义：在MVD治疗之前，准确的影像学评估对于排除继发病变、手术患者的筛选、术中责任血管的识别以及对手术难度的预估都有重要意义。术前后颅窝薄层CT扫描的意义在于鉴别肿瘤、明显的血管疾病以及发现粗大的责任动脉、颅底骨质畸形，但无法显示脑神经及其周围的细小血管。高场强常规序列MRI扫描能显示后颅窝脑实质、脑神经和血管，在发现CPA肿瘤或血管性疾病方面优于CT，但较难清晰显示细小的血管。近年来，FISP、FLASH、FFE、SPGRj MP—RAGE、3D—TOF、T2W FSE、bFFE、CISS、FIESTA、3D—FIESTA+C、MPR、MRTA等MRI成像技术的应用大大提高了CPA血管神经结构的观察识别水平。(2)脑神经血管压迫的影像学诊断标准：对神经血管3个不同方位层面(轴位、斜矢状位及冠状位)进行观察，如在2个以上层面见到有神经血管压迫或接触征象，则诊断为NVC；如仅能在某一层面上显示神经血管接触，则诊断为可疑NVC。需注意：针对NVC的任何影像学检查结果都有一定的假阳性率和假阴性率，不足以做为确诊或排除的依据，也不能作为MVD手术的适应证或禁忌证。2．神经电生理学评估：AMR多被用于HFS的鉴别诊断：监测到AMR意味着HFS的诊断可以确立。脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potentials，BAEPs)则被用于MVD术前检查听觉通路的功能。3．手术适应证：(1)特发性HFS，排除继发病变。(2)症状严重，影响患者日常生活。(3)患者有积极手术治疗的要求。4．手术禁忌证：(1)同其他全麻开颅手术禁忌证，如存在严重系统性疾病且控制不佳等。(2)患者对手术疗效及可能出现的并发症理解不够、准备不充分。四、手术技术1．术前准备：术前1天患侧耳后枕部剃发，上界到耳廓上缘水平，后方到枕部中线，下方至发际。2．麻醉与体位：采用气管内插管全身麻醉。HFS术中需监测AMR时，只在全麻诱导插管时使用短效肌松剂。取健侧向下侧卧位，患侧乳突与手术台面大致平行并位于最高位置，便于保持显微镜光轴与手术入路相一致。3．开颅：采用耳后发际内与发际平行的斜竖切口，切口大小取决于患者颈部的长短粗细、局部肌肉厚度、可能存在的颅底骨质凹陷等畸形、术前预估手术难度等。也可采用耳后发际内枕骨向颅底转折处附近斜横切口。根据所治疗脑神经疾患的不同，骨窗上缘可显露至横窦下，前缘必须至乙状窦后，下缘可至颅底。开放硬膜前以骨蜡严密封闭乳突气房。4．小脑脑桥角区探查：开放小脑延髓侧池，缓慢排放脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)。应避免CSF过多过快的释放，因可能导致颅底、小脑幕附近岩静脉属支出血，甚至会出现幕上远隔部位出血。使用脑压板应逐步牵开、深入，牵开范围不应大于l cm，且牵拉应为间断性。位于颅底的岩下静脉属支如妨碍手术入路可直接电凝后切断。脑神经周围的蛛网膜应锐性解剖分离。5。血管减压技术：(1)脑神经根进／出脑干区的重要意义：判断责任血管必须首先明确脑神经REZ在MVD中的重要意义，即血管减压只针对对脑神经REZ构成压迫的血管。不同类型的脑神经其REZ范围是不同的，因此MVD减压范围亦应不同。减压范围不足可致疗效不佳，而盲目扩大减压范围则可增加术后并发症风险，手术有效率也不能相应提高。一般来说，感觉性脑神经的神经根入脑干区范围远远大于运动性脑神经出脑干区，如三叉神经、舌咽神经、前庭蜗神经的神经根入脑十区可涉及脑池段全长，而面神经根REZ则仅限于脑干附近，因此三叉神经、舌咽神经、前庭蜗神经MVD应做到脑池段神经全程减压，而面神经的减压范围仅限于神经根REZ即可。当在HFS MVD术中反复探查面神经REZ未发现血管时，可进一步探查REZ稍远端部分面神经干。位于面神经远端段、内耳门附近、在脑桥侧池内的游离血管、仅与面神经干接触或并行的血管及在面听神经之间穿过的血管并非责任血管。(2)责任血管的判断：责任血管多呈袢状从REZ通过并造成压迫。当REZ有多根血管存在时，责任血管常位于血管丛的深面。HFS MVD术中主要责任血管依次为：小脑前下动脉及其分支、小脑后下动脉及其分支、椎动脉、岩下静脉属支。静脉单独对面神经REZ构成压迫者罕见。下列因素可能影响主要责任血管的识别：①侧卧位时责任血管离开REZ；②未能良好显露REZ而遗漏血管；③对小脑半球的牵拉、脑脊液过多过快的排放或蛛网膜的广泛切开使责任血管行程发生移位。(3)责任血管的减压：将责任血管充分游离后，向小脑幕、颅底方向或腹侧推移离开REZ，垫开物置于责任血管与脑干之间。垫开物选用Teflon(聚四氟乙烯)材质。强调使责任血管远离REZ而非简单的血管与REZ之间“绝缘”。垫棉不宜过大以免形成新的压迫。置人垫棉后应确保其固定，防止滑脱。责任血管垫开后注意动脉不能扭曲成角。当有岩下静脉属支单独或参与压迫时可将其充分解剖游离后以垫棉推离REZ，难以解剖游离时可电凝后切断。(4)责任动脉悬吊法：遇到一部分困难减压情况时可采用责任动脉悬吊法：用Teflon棉包绕责任动脉后推向颅壁硬膜，先将局部硬膜电凝使之变粗糙，在责任动脉或包绕动脉的Teflon棉与该处硬膜之间涂以少量医用胶固定，从而将责任动脉悬吊离开REZ而达到满意减压效果。(5)神经内镜的应用：MVD术中应用神经内镜有助于责任血管的判断、评价神经根部减压情况及垫棉的大小和放置位置等，对提高手术治疗效果、减少症状复发和并发症发生有一定临床意义。但在目前的技术条件下，不提倡全面推广全内镜下MVD。6．术中神经电生理监测：(1)异常肌反应监测：AMR又称侧方扩散反应(1meral spread response，LSR)，是HFS特有的客观电生理指标，在有条件的单位建议术中监测AMR，对术中判断责任血管、提高疗效、减少并发症方面有一定帮助。一般认为AMR波幅消失程度与术后疗效呈正相关，但临床上经常可以见到AMR未消失的病例术后症状也完全缓解，而有另外一部分患者的AMR完全消失，但是术后症状并未完全缓解甚至无缓解，即存在假阳性率和假阴性率。建议：术者确认减压彻底且AMR消失则可终止减压操作，AMR未消失时需再次彻底探REZ，确认未遗漏责任血管后即便AMR仍然存在也应结束减压操作。(2)脑干听觉诱发电位监测：在有条件的单位建议术中监测BAEPs。无论在什么情况下，进行性的潜伏期延长和／或波幅降低都应重视。虽然没有统一、绝对的警报标准，但一般任何大于基线1．0-1．5 ms的潜伏期延长或波幅变化大于50％(尤其是突然的变化)均应立即停止手术操作并查找原因。但由于波形叠加的延迟性，BAEPs无法实时监测蜗神经功能，当术中发现BAEPs变化时，有时神经功能已无法恢复。五、疗效评估1．疗效评价标准：(1)治愈：症状完全消失；(2)明显缓解：症状基本消失，仅在情绪紧张等特定情况下偶现；(3)部分缓解：症状减轻，但仍每天都有发作；(4)无效：症状无变化或加重。以上(1)(2)两种情况都视为有效。2．延迟治愈与疗效评价时间：约20％～25％的HFS患者在MVD术后症状不能立即完全消失，或缓解数天后再现，症状可与术前相似、稍减轻或明显减轻，需经过一段时间(1周～1年)后才逐渐完全消失，此现象称为延迟治愈(delayedresolution)。鉴于延迟治愈现象的存在，建议对MVD术后HFS患者持续随访至少1年后再评价疗效。不可在MVD术后短期内针对症状依然存在的患者实施二次MVD。3．无效或复发的处理：首次MVD治疗HFS无效或复发后可实施二次MVD，但手术难度和风险增大，疗效降低，并发症增多。