安徽省立医院肿瘤科科普号

1什么是手足综合征？手足综合征（Hand-FootSyndrome,HFS）又称为掌跖红斑综合征、布格道夫反应，是以掌跖部感觉丧失及红斑为主的特异性皮肤综合征，表现为手足色素沉着、红斑、肿胀，严重者出现脱屑、水疱、溃疡和剧烈疼痛，影响日常生活。2引起手足综合征的药物实际上多种药物均可能诱发类似的皮损反应。最常见的是卡培他滨和阿霉素脂质体。卡培他滨相关性HFS的发生率可以达50%～74%，而3～4级的发生率约10%～24%。使用阿霉素脂质体患者出现HFS比例可以达50%，3级的患者占20%；如果是阿霉素脂质体和5-FU联合，HFS发生率可高达90%，3级反应的比例达20%。其他可以引起HFS的药物还有紫杉醇类（特别是多西紫杉醇）。靶向药物比如阿帕替尼、索拉菲尼、舒尼替尼、瑞戈非尼等等。3手足综合征的临床表现HFS好发于手掌和足底，和皮肤受摩擦的部位。手掌通常是首先累及的部位，多见于鱼际、小鱼际、指腹和指侧。最初表现为感觉迟钝和刺痛，３～４天后病情进展，出现烧灼样疼痛，皮肤红斑；在肤色比较深的病人，也可以仅表现为局部的色素沉着。进一步发展可出现水疱和皮肤脱屑（小片或大片皮肤掀起）、蜕皮，或手指皮肤切指样皮损，或指纹淡化。如果局部渗出、甚至溃烂，可能继发感染，引起极度疼痛和功能障碍。HFS的发生具有药物特异性，和剂量依赖特点。通常在化疗药物使用后2天到3周后出现，最晚的也可以在用药10个月后才出现。病程多为自限性，在停药后1～5周可逐渐缓解。4手足综合征的临床分级美国国家癌症研究所（NCI）将HFS分为３级。１级：皮肤改变或皮炎（如指纹消失、色素沉着、红斑、皮肤麻木、感觉迟钝／感觉异常等），不伴有疼痛；２级：皮肤改变或皮炎同上，伴有疼痛，但不伴有功能障碍；３级：皮肤改变或皮炎（如皮肤湿性脱屑、溃疡、水疱），疼痛剧烈，同时还伴有功能障碍。世界卫生组织（WHO）将HFS分为４级。１级：手和脚感觉迟钝、感觉异常或刺痛感；２级：持物和走路时不舒适、无痛肿胀或红斑；３级：疼痛的红斑，手掌和脚底水肿，甲周红斑和肿胀；４级：脱皮、溃烂、起疱及剧烈疼痛。5手足综合征的局部处理5.1局部防护穿着宽松的手套、鞋袜，避免局部皮肤受压和摩擦；采用柔软的鞋垫，以保护足底皮肤；外出时着长衣长裤，避免日光直接照射，可适当使用防晒霜；避免进行较重的体力劳动和剧烈运动，以防手足部皮肤损伤，和皮温过高出汗，以及运功后四肢血液增多，化疗药物在局部聚集，诱发和加重手足综合征5.2物理治疗由于HFS病理表现为非特异炎性改变、血管舒张，因此国外有学者建议，采用冷水浸泡，或戴冰手套和冰袜，促使局部血管收缩，以缓解症状。而国内有学者认为采用温水浸泡、温水洗浴，有助于缓解症状。对HFS患者究竟该采用冷水浸泡还是温水浸泡，还有待进一步证实。当然，如果是近期使用过或正在联合使用奥沙利铂者，由于奥沙利铂具有神经毒性，遇冷会加重，则禁忌采用冷水浸泡。5.3局部用药手和脚，特别是皮肤折痕部位涂抹护肤露和润肤剂，或凡士林羊毛脂软膏，或尿素乳膏，或湿润烧伤膏，保持皮肤湿润，有助于减轻症状。晚上可穿上棉手套和袜子以提高油脂的吸收。也可敷贴具有血管收缩作用的尼古丁贴片，降低局部的血循环，减少化疗药物在局部的积聚。涂抹指甲花于手脚部位也有助于缓解HFS发生，同时指甲花具有消炎、解热和镇痛的作用，也可以减轻症状。其他方法如局部使用西地那非软膏，二甲亚砜、激素制剂、抗氧化制剂的研究都有报道。需要指出的是，局部用药对HFS的防治多是来源于临床的经验用药，并没有随机研究的证据支持。6手足综合征的全身用药6.1皮质类固醇激素有研究报道，口服皮质类固醇激素（地塞米松8mgBIDd1-4,4mgBIDd5,4mgQDd6）可以降低阿霉素脂质体诱发的HFS发生。但是常规预防性使用激素仍需要考虑患风险-受益比率。如果是开放性创面，还要时刻警惕继发金葡菌感染的风险。6.2维生素B6维生素B6在一些报道中提示可以有效治疗或预防化疗药物引起的手足综合征。但是文献汇总系统评价发现，并没有足够的证据表明使用维生素B6可以预防化疗药物导致的HFS；但是高剂量维生素B6（400mg/d）或许是有作用的，可以治疗或预防严重HFS的发生。6.3塞来昔布塞来昔布是一种COX-2抑制剂。文献报道，塞来昔布（200mgBID）可以预防卡培他滨引起的HFS发生率，以及可以降低严重HFS反应的发生。在最近的Meta分析中，Macedo等指出，塞来昔布是目前证实的在化疗药物相关HFS防治中唯一有临床获益的药物，但是仍有待大样本随机双盲临床研究论证。当然，这些结果是否会改变目前的临床治疗策略，塞来昔布潜在的心血管风险也是需要考虑的问题。6.4维生素E维生素E是脂溶性抗氧化剂，可以预防脂类的过氧化，和具有稳定细胞膜的作用。有关局部和全身使用维生素E（300mg/d）防治HFS的研究都有报道。在Yamamoto的研究中，42例应用卡培他滨出现2级HFS反应的患者，口服维生素E治疗后，38例没有出现皮肤反应，并且都无间断的完成了化疗。6.5镇痛药物镇痛药物的使用和支持治疗，可以明显改善HFS患者的生活质量，促进康复。7手足综合征的剂量调整有研究表明，大部分HFS发生在前3个化疗周期（86%），中位发生时间为第二个周期。大约2/3的患者HFS症状是在前２个周期出现的，大多数开始于卡培他滨化疗的第２周期及以后的时间，而且病人的症状大多随化疗周期的增多而加重，说明卡培他滨的副反应是具有剂量累积效应的。因此，及时的剂量调整甚至停药对HFS的预防及治疗具有重要意义。总之，迄今为止，治疗HFS最有效的手段仍然是中断化疗药物和/或靶向药物的使用，或延长治疗间歇期，或减少治疗药物剂量，大部分病人的症状有望在1～2周内改善。虽然HFS并不是一个威胁生命的并发症，但是HFS的发生和严重程度直接影响着患者的生活质量，并关系着患者化疗药物和/或靶向药物的连续性，从而影响疗效。

小肠是消化道内最长的一部分，承担了最重要的吸收营养物质的功能，向上连接胃幽门，向下连接盲肠，全长约4-6米，分为十二指肠、空肠和回肠三部分，发病率明显低于结直肠癌。本文指的是最常见的小肠腺癌，小肠的其它少见恶性肿瘤比如间质瘤等，不在以下探讨范围内。总体来说，小肠腺癌是相对少见的恶性肿瘤，预后相对还不错。结果显示：早期小肠癌的5年生存率85%。中期小肠癌的5年生存率77%。晚期小肠癌的5年生存率42%。所有小肠癌整体的5年生存率为68%，已经在恶性肿瘤中属于不错的类型，需要积极治疗，争取治愈机会。以上是来自美国的生存数据，估计我国这个数据达不到，我国小肠腺癌发现大多较晚期。一些注意事项：1、小肠癌最常见的症状如下：腹痛（经常是腹部中央的绞痛）、不明原因的体重下降、腹部的肿块、黑便或鲜血便。2、小肠癌的危险因素：高脂饮食、患有克罗恩氏病，患有家族性腺瘤性息肉病，患有Celiacdisease（也叫麸质过敏症，是一种免疫系统攻击并损害小肠的自身免疫性疾病，如果摄入含有麸的食物比如小麦或大麦，小肠粘膜就会出现炎症，有报导认为，患Celiacdisease的患者，发生小肠癌的风险是普通人的82倍）。3、小肠癌的治疗原则、方案、使用药物和结直肠癌非常相似。

提起疫苗，大家首先想到的大概是针对各种病毒和细菌的疫苗，比如新冠疫苗、流感疫苗、乙肝疫苗、狂犬病疫苗等。至于癌症疫苗，大家可能很少听说：癌症也有疫苗吗？打几针就能防癌吗？下面就给大家介绍一款肝癌疫苗的研发进展。肝癌免疫治疗挑战重重作为重要的防御和代谢器官，肝脏内存在很强的免疫抑制性微环境，并且肝细胞癌的肿瘤抗原表达低，不利于杀手T细胞的激活和肿瘤浸润。这些都让肝细胞癌的免疫治疗面临着重重挑战。肝癌常用的治疗药物是索拉非尼(Sorafenib)，这是一种口服多激酶抑制剂，能抑制肿瘤血管生成和促进肿瘤细胞凋亡。比起索拉非尼，免疫检查点抑制剂单药治疗晚期肝癌并未能显示出更高的总生存率。直到最近，PD-L1抑制剂阿替利珠单抗（Atezolizumab，又名Tecentriq、泰圣奇)和VEGF抗体贝伐珠单抗（Bevacizumab，又名Avastin、安维汀）的联合治疗才在IMbrave150临床试验中得到评估，并被FDA批准作为不可切除的肝癌的一线治疗。然而，这种疗法对生存期的改善有限，这可能是因为肝癌细胞的PD-L1表达很低。另外，FDA还批准了PD-1抑制剂纳武单抗（Nivolumab，俗称O药）和CTLA-4抑制剂伊匹木单抗（Ipilimumab）的联合治疗用于经过索拉非尼治疗的晚期肝癌的二线疗法。如果能打破肝脏内的免疫抑制性微环境，应用免疫治疗还是很有前景的。除了免疫检查点抑制剂，还有另一种疗法也作用于免疫系统：癌症疫苗。癌症疫苗是什么？癌症疫苗分为两类，一类是预防性疫苗，具有预防癌症的作用。比如预防宫颈癌的HPV疫苗，打了疫苗能预防宫颈癌的发生。另一类是治疗性疫苗，这一类疫苗不是给健康人用的，而是给已经得了癌症的病人用的，目的在于遏制癌细胞的生长和转移，阻止病情的进展。癌症疫苗有点像狂犬病疫苗，健康人不需要，而如果不幸被狗咬了，得赶紧去打疫苗，阻止病情恶化。然而癌症疫苗的开发并不顺利，有不少癌症的疫苗试验的结果都不太好，少数已完成的肝癌疫苗临床试验只显示了有限的疗效迹象。迄今为止，唯一被FDA批准的治疗性癌症疫苗是Provenge，适用于去势耐药的转移性前列腺癌患者。然而，与对照组相比，它对生存期只有微小改善，同时在欧盟的批准也被撤销了。肝癌疫苗研究者们并未放弃。欧盟资助了一项开发肝癌疫苗的项目，名为HepaVac-1011.研究者们设计了一种疫苗，其中包括在肝癌细胞上表达的多肽抗原，这些抗原在癌细胞上高表达，而在正常细胞里表达很低。如果能让免疫系统提前接触到这些癌细胞抗原做好准备，那么等真正的早期癌细胞显露出一丝要继续扩张的迹象，那么免疫系统没准可以及时反应，抑制癌症进展。该研究的代号是NCT03203005，于2017年到2019年之间在五个欧洲国家的六个肿瘤中心进行。研究者们招募了82名早期至中期的肝癌患者,这些患者已经接受了手术或者局部治疗。首先根据人类白细胞抗原(HLA)基因型进行筛选，这是因为识别这些肿瘤多肽抗原的HLA系统在不同人体内不太一样，这个试验里包括的肿瘤多肽抗原并非所有人的HLA系统都能识别。这就像器官移植，得选择合适的配型才行。最终22人被纳入研究治疗。在接种疫苗之前，患者们先进行了一次低剂量的环磷酰胺注射，旨在减少调节性T细胞(Tregs)和相关的免疫抑制作用。疫苗是皮下注射的，共九次，每次都在同一注射部位进行接种，这样可以刺激到同一个淋巴结，使之产生免疫反应。包括肿瘤多肽抗原的疫苗被命名为IMA970A。在注射疫苗后，患者还会接受CV8102疫苗佐剂的注射，旨在提高疫苗的效果。研究者们评估了该疫苗对这些患者的安全性和免疫原性。安全性该疫苗的安全性良好，最常见的副作用是一过性的轻度至中度注射部位反应，包括红斑（n=16，72.2%）、水肿（n=10，45.5%）、瘙痒（n=6，27.3%）、疼痛（n=4，18.2%）、发热（n=3，13.6%）和压痕（n=2，9.1%）。疫苗接种的常见全身反应包括疲劳（n=9，40.9%）、热射病n=5，22.7%）和流感样疾病（n=4，18.2%）。免疫原性在37%和53%的受试者中，分别诱发了对一针及以上疫苗的HLAI类和II类肿瘤多肽的免疫反应。临床结果研究者评估了19位患者的疾病进展和复发情况。在对HLAI类肿瘤多肽有反应的七位患者中，有五位患者(71.4%)在整个研究期间没有出现疾病进展或复发；而在没有反应的12名患者里，7位（58.3%）出现了疾病进展或复发。小结HepaVac-101临床试验的结果显示，IMA970A疫苗与CV8102佐剂相结合，对肝癌患者具有良好的安全性和适度的免疫原性。临床结果显示了一定的获益趋势，不过还需要进一步评估。这些初步证据为进一步评估IMA970A疫苗提供了基础。我们期待这一类癌症疫苗能被成功开发，为肝癌治疗带来新的武器。刚刚在线发表参考文献：ClinCancerRes.2022Apr14;clincanres.4424.2021.doi:10.1158/1078-0432.CCR-21-4424.Onlineaheadofprint.PhaseI/IImulticentertrialofanoveltherapeuticcancervaccine,HepaVac-101,forhepatocellularcarcinomaPurpose:Immunotherapyforhepatocellularcarcinoma(HCC)showsconsiderablepromiseinimprovingclinicaloutcomes.HepaVac-101representsasingle-arm,first-in-manPhaseI/IImulticentercancervaccinetrialforHCC(NCT03203005).Itcombinesmulti-peptideantigens(IMA970A)withtheTLR7/8/RIGIagonistCV8102.IMA970Aincludes5HLA-A24and7HLA-A02aswellas4HLA-DRrestrictedpeptidesselectedaftermassspectrometricidentificationinhumanHCCtissuesorcelllines.CV8102isanRNA-basedimmunostimulatorinducingabalancedTh1/Th2immuneresponse.Experimentaldesign:82patientswithveryearlytointermediatestageHCCswereenrolledandscreenedforsuitableHLAhaplotypesand22putonstudytreatment.Thisconsistedinasingleinfusionoflow-dosecyclophosphamidefollowedby9intradermalcoadministrationsofIMA970AandCV8102.Onlypatientswithnodiseaserelapseafterstandardofcaretreatmentswerevaccinated.PrimaryendpointsofHepaVac-101clinicaltrialweresafety,tolerabilityandantigen-specificT-cellresponses.Secondaryorexploratoryendpointsincludedadditionalimmunologicalparametersandsurvivalendpoints.Results:Thevaccinationshowedagoodsafetyprofile.Transientmild-to-moderateinjection-sitereactionswerethemostfrequentIMA970A/CV8102-relatedsideeffects.Immuneresponsesagainst{greaterthanorequalto}1vaccinatedHLAclassItumor-associatedpeptide(TAA)and{greaterthanorequalto}1vaccinatedHLAclassIITAAwererespectivelyinducedin37%and53%ofthevaccinees.Conclusion:ImmunotherapymayprovideagreatimprovementintreatmentoptionsforHCC.HepaVac-101isafirst-in-manclinicalvaccinetrialwithmultiplenovelHLAclassI-andclassII-restrictedTAAsagainstHCC.Theresultsareinitialevidenceforsafetyandimmunogenicityofthevaccine.Furtherclinicalevaluationsarewarranted.

在以前肝细胞癌号称癌中之王，由于靶向以及免疫治疗的进步，生存预后明显改善。目前取而代之，胰腺癌号称癌中之王，是常见恶性实体瘤中非常恶性的肿瘤，治愈率非常低。来自美国的SEER数据库资料，2011年至2017年的纳入的胰腺癌患者，计算5年生存率。结果显示：早期胰腺癌的5年生存率42%。中期胰腺癌的5年生存率14%。晚期胰腺癌的5年生存率3%。所有胰腺癌整体的5年生存率为11%，意味着只有大约1/10左右的患者确诊胰腺癌后能活过5年。还有一点，尽管这是2010-2017年的美国胰腺癌的生存数据，但美国是胰腺癌存活率最高的国家之一，大多数国家的胰腺癌的生存率明显更低，甚至整体的胰腺癌5年生存率低于5%甚至3%，不如美国的11%。一些注意事项：1、胰腺癌早期几乎没有症状，出现症状大多数是中晚期，常见的症状如下：腹痛（经常向背部放射）、食欲下降、不明原因的体重迅速下降、乏力、皮肤和眼睛黄染、大便发白等。2、危险因素：吸烟、糖尿病、慢性胰腺炎、胰腺癌家族史、基因异常（当携带胚系BRCA2突变和林奇综合征时，胰腺癌的风险升高），肥胖，老年患者。3、两种情况需要警惕胰腺癌：新诊断的糖尿病患者，有小部分是胰腺癌引起，需要排查。另一种是本身就有糖尿病的患者，血糖平常控制的不错，但是突然出现血糖显著升高，且难以控制，这时候也可能是新发胰腺癌导致，需要排除。4、预防主要是：戒烟、维持好健康体重、健康饮食以及保持好心情。5、另外，胰腺癌的早期诊断确实是难点，早期胰腺癌采用B超检查的漏诊率不低，即使采用增强CT或者核磁，有时都可能漏诊。

转移性癌症中，癌症的原发部位通常决定治疗、预期结果和总体预后。因此，对于原发部位未知的转移性癌(CancerofUnknownPrimary，CUP)，寻找原发部位具有高度优先性。病理学检查通过形态学、免疫组织化学、基因组和蛋白质组学测试，在此过程中起着重要作用。病理诊断需要组织活检，如果超声或CT引导的穿刺活检不能得出明确诊断，则可能需要开放活检。液体活检克服了组织活检的许多局限性，但其在CUP鉴别诊断中的应用价值仍在研究中。尽管有多种检测方法的结合，仍然有15-25%的CUP病例无法确定原发部位。这种情况可能会引起患者和医生的焦虑，认为评估不够完整。那么CUP的溯源诊断该进行到怎样的程度，CUP又该如何治疗呢？一、CUP的发生机理与流行病学无论是何种癌症，都是由单个正常细胞复制失控所引起，在起源部位增生繁殖形成肿瘤，并转移到其他器官。某些情况下，即使原发肿瘤小到用当前手段无法检测到，仍然在其它器官形成转移，从而导致CUP的临床表现。CUP的确切发病率尚不清楚，大约占全部癌症的2%至9%，诊断时的中位年龄范围为59-66岁。二、CUP的临床表现CUP的临床表现极其多样，取决于器官受累的程度和类型，然而，由于大多数为转移癌，也就是癌症晚期，通常会出现全身不适、虚弱、疲劳和体重减轻。体格检查往往存在多个脏器受累，最常见的是肺、骨、淋巴结和肝脏。还应进行详细的包括头颈部、乳腺、直肠、盆腔和生殖系统检查。某些症状可能提示原发部位：腹水-胃肠道或卵巢女性腋窝肿块-乳腺颈部淋巴结肿大-耳鼻喉脑转移-肺、乳腺或肾骨转移-前列腺、乳腺、肺、肾或甲状腺三、CUP的诊断方法1、实验室检查：-全血计数（缺铁性贫血提示隐匿性胃肠道恶性肿瘤导致慢性失血）-尿液分析（镜下血尿可能是隐匿性泌尿生殖系统恶性肿瘤的征兆）-大便隐血（胃肠道恶性肿瘤）-蛋白肿瘤标志物，如CA19-9,CEA,男性前列腺特异性抗原(PSA),甲胎蛋白AFP(肝癌，生殖系统肿瘤)，绒毛膜促性腺激素（hCG，生殖细胞肿瘤）2、放射影像学：女性乳房B超及钼靶（乳腺癌）胸片（肺和纵隔肿瘤）胸部、腹部和骨盆CT全身PET-CT（需注意20%的假阳性率，可与CT结合以降低假阳性）胃肠道内窥镜检查（胃肠道肿瘤）组织学检查全内窥镜检查+活检区域淋巴结活检如果有足够的组织活检标本，可以进行显微镜下的形态学特征的观察，免疫组织化学染色（IHC），基因突变检测，以及甲基化分析。3、免疫组化（IHC）：过去的几十年中在CUP的鉴别诊断中一直发挥着重要作用。CUP会在不同程度模拟原发灶的特性及抗原表达特征；如果是分化特别差的CUP，或者向原始细胞逆分化的CUP则丧失特定组织学特性。常用的染色包括针对角蛋白（上皮来源肿瘤）、白细胞共同抗原(淋巴造血系统)，S-100（黑色素瘤）、甲状腺转录因子–1（TTF-1；肺癌和甲状腺癌）、PSA、hCG（生殖细胞肿瘤），AFP（生殖细胞肿瘤和肝癌）；而雌激素受体（ER）、孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体2(HER2)多联合检测乳腺癌。4、染色体检查：有些CUP可以通过荧光原位杂交(FISH)检测特定染色体的扩增或缺失来提示诊断，如隐匿性鼻咽癌可以在癌细胞中检测到Epstein-Barr病毒(EBV)的DNA扩增。5、基因变异检测：在二代测序广泛应用之后，根据基因突变或者突变特征的组合可以推测肿瘤原发灶，甚至为CUP的鉴别诊断提示关键信息。如果出现紫外线（UV）照射导致的突变特征，可以提示黑色素瘤或者发生于皮肤的鳞状细胞癌；而如果已知是黑色素瘤，则可以根据是否有TERT基因的突变，来区分是皮肤还是其它部位（眼睛以及其它粘膜）来源；有吸烟导致的突变特征，则提示可能是肺部来源的肿瘤。突变基因的组合在一些少见的肿瘤中也具有诊断价值，比如IDH1突变andFGFR基因融合往往提示肝内胆管来源的肿瘤。6、甲基化模式检测：来自不同原发肿瘤的CUP可能有不同的甲基化模式，用以推断肿瘤起源。7、人工智能（ArtificialIntelligence,AI）AI在CUP诊断中能发挥的作用近年来受到越来越多的关注。AI可以通过深度学习(deeplearning)和计算，将所有肿瘤的各项临床，实验室，影像学，基因突变及甲基化模式的数据汇总，跟已知明确诊断的肿瘤相关联，从而总结出推断未知肿瘤的一系列参数来辅助CUP的鉴别诊断。四、CUP的治疗与原发灶明确的肿瘤类似1、手术：由于疾病已经在转移阶段，应用可能有限。2、放化疗：如果CUP可以区分开上皮来源的癌症还是如组织来源的肉瘤，可以选择相应的治疗方案。3、激素治疗：根据是否有激素受体高表达而选择相应治疗。4、靶向及免疫治疗：即使是不同组织来源的肿瘤，如果有相同的、有靶向药物的驱动基因突变或者突变特征，都可以用已经获批的药物来治疗，或者参加相应的临床试验。比如NTRK基因融合的肿瘤，可以用NTRK抑制剂；微卫星不稳定性高的肿瘤适用于免疫治疗(帕博利珠单抗)。5、其它的治疗：包括CAR-T，癌症疫苗等等。五、CUP的预后CUP的中位生存期为11周至11个月，5年生存率约为11%。在多器官受累和体能状态较差的患者中，中位生存期仅为3-4个月；1年生存率小于15%，5年生存率为5-10%。最后小结一下CUP由于发现时就已经是晚期多发转移，给诊断和治疗都带来极大挑战。虽然，发现原发灶对治疗和预后等都颇具临床意义，但是仍然有20%左右的CUP在目前的检测条件下无法确诊，而检测手段和过程本身也可能会对治疗产生一定影响。因此，CUP的病人管理要在追根溯源与对症治疗中寻求平衡。当然，随着检测手段的改进，AI大数据的发展与应用，以及更多靶点的发现与靶向药的研发，CUP的生存有望在未来改善提升。

在门诊就诊过程中，不少患者以及家属经常提及“比癌症更可怕的是癌痛”。“得了癌症肯定会痛，我坚强，我能忍！”许多患者和家属都认为疼痛是癌症进展过程中的必然现象，需要忍受。但疼痛长期得不到有效缓解，会严重影响睡眠、食欲，降低机体的免疫力，更会消磨患者的意志，导致患者情绪烦躁，失去治疗的信心。越来越多的证据显示，疼痛控制与肿瘤患者生存期息息相关。实际上，和癌症治疗中我们必须面对的诸多困难相比，止痛可能是其中最简单，最容易实现的。只要选择正确的药物，掌握按时、足量的原则，绝大部分癌症患者都可以享受无痛人生。但在临床实践中，即便是正规医院的医生，在止痛药的使用上，仍然存在着一定的盲点，而患者和家属在思想认识上更是有着各种误区。在很多患者的认识里，自己一旦开始服用止痛药，就意味着已经是晚期了，所以会有抗拒心理，能忍就忍。也有人担心过早使用止痛药物今后再痛就无药可用了，或者害怕一旦开始使用以后就停不下来了。其实，对于疼痛患者，越是尽早开始干预，越是安全有效，所需要的剂量也较低。如果不尽早控制，持续存在的疼痛最终会导致难治性疼痛问题。因此，当疼痛一开始出现时就应该及早给予积极治疗，而不要等到疼痛剧烈时才用止痛药。疼痛是一种“主观”感受，相同的疼痛强度对于不同的人来说感受到的强度并不同，因此需要的止痛剂量也有所不同。即使需要大剂量止痛也并不意味着疾病已属晚期，更不能由此估算生存期。如果肿瘤控制，癌痛好转，止痛药可以完全慢慢撤除的。

在我平时门诊以及病房查房过程中，不少癌症患者以及家属经常问及的问题。据统计，胃癌根治术后复发和转移大多发生在术后3年左右，约占80%，而根治术后5年左右再出现转移和复发的约占10%。因此，胃癌根治术后5年内不复发，再次复发的机会就比较低，因此我们常用5年生存率来评估癌症的疗效。患者的年龄、合并症、肿瘤部位、肿瘤直径、临床分期、分化程度和肿瘤标志物水平均可影响胃全切患者术后生存率。具体存活多久，要依据患者的病理分型，肿瘤分期，个体差异，综合治疗方案等而定。以下只是大数据，仅供参考（不排除肿瘤超进展，极佳的身体条件、强大经济基础和精准的治疗方案创造的临床奇迹）I期胃癌5年生存率90-95%II期为65-68%III期为31-43%，而IV期只有10-14%胃癌由早期发展至进展期需2-7年，平均3年。如果发现就是晚期，生存期不佳，但是现代医学的进展，基因检测手段层出不穷，使靶向药、免疫治疗以及基因治疗等大放异彩，作为一位致力于肿瘤治疗的医生而言，我对未来肿瘤学科发展充满信心，拭目以待。

化疗真的有那么可怕吗？医学发展到现在，还有不少癌症患者以及家属经常讨论这个话题。人们往往会谈癌色变，也会谈“化”色变。其实目前社会上有部分人已经有点误解或者夸大化疗的副作用而忽视了化疗的积极治疗恶性肿瘤的作用。“本来患者还能活，但是化疗害了他！”坊间流传的化疗副作用让人望而生畏。人们对化疗陷入两个比较极端的认识，要么过分惧怕化疗，担心化疗的副作用；要么过分相信化疗的效果，认为化疗完成后=万事大吉！其实，化疗可以说是一把双刃剑，只要医生应用得当，患者配合治疗，可以治病救人，利大于弊！正确对待化疗，肿瘤患者做化疗应趋利避害！化疗作为一种全身性的治疗方法，是当前肿瘤治疗的主要手段，无论采用什么途径给药（口服、静脉和体腔给药等），化疗药物都会随着血液循环遍布全身的绝大部分器官和组织。由于很多患者惧怕化疗的副作用，以及长期化疗所带来的白细胞减少、脱发、呕吐等症状，又担心难以杀死全部肿瘤细胞，在做不做化疗上格外纠结。其实，关键在于如何“趋利避害”上，该化疗时，一定要及时化疗，不要过于纠结所谓的化疗副作用，对于适合化疗的癌种和患者，利要远远大于弊（建议找专业的人士进行化疗）。只要做到在化疗时配合全面的治疗方案，力争达到最佳抗肿瘤作用的同时，注意预防和减少化疗药物的不良反应，化疗会达到良好的抗癌效果。而且在分子靶向治疗、免疫检查点抑制剂、细胞免疫治疗发展越来越快的今天，化疗的优势已经在逐渐减弱，多数情况下医生会进行多学科综合治疗，化疗搭配放疗、靶向治疗、免疫治疗等多种治疗手段协同作用，以争取更大的临床获益。多学科如何综合协调，是联合？是序贯？联合化疗剂量如何调整？联合放疗的放射野以及放疗的剂量如何设定等等？这就需要多学科会诊，团队一起讨论，推荐一个合适的方案，和患者以及家属一起商量沟通决策（我们科室一直坚持每周四下午多学科会诊，如果有需要的可以联系我）。最后一点，不得不说到化疗的副作用，癌友们会有很多误解。副作用越大并非效果越好，而副作用的大小也不能与疗效的好坏划等号。有患者在病情复发或者进展后化疗效果变差，主要原因是体内的癌细胞对化疗产生了耐药性。

癌症是困扰人类健康的主要疾病，也是导致全球人类死亡的主要病症。中国作为人口大国，每年的癌症新发病例以及死亡人数也远超于其他国家。癌症的发生是由许多因素共同作用的结果，比如年龄的增长，遗传和环境的影响。饮食习惯也是公认的导致癌症发生的重要因素之一，那么饮食模式是否与癌症发生的风险有关呢？现如今，吃素在全世界范围内变得越来越流行。目前已有研究表明，吃素可能会降低总体的患癌风险。不过，素食这种饮食模式究竟与哪些特定类型癌症的患病风险相关呢？下面大家一起了解素食和非素食饮食习惯与患癌风险以及特定癌症类型之间的相关性。随访12年：饮食模式和患癌有什么关系？英国的一项调查研究针对人们的饮食习惯，对年龄在40-70岁之间的472,337名参与者（男性217,937，女性254,400）进行了总结（具体参考文献见后面）。参与者按照平时的饮食习惯被分为四组：普通肉食者，每周食用肉类多于5次（52.4%）低肉食者，每周食用肉类介于1次和5次之间（43.5%）鱼素食者，只吃鱼肉（2.3%）素食者，不吃任何肉类，包括鱼肉（1.8%）经过对这些参与者平均11.4年的随访，共诊断出54961例癌症，其中结直肠癌5882例，绝经后乳腺癌7537例，男性前列腺癌9501例。结果显示普通肉食者患癌风险显著高于其他三组，大量吃肉可能增高患癌风险。具体对比如下：1、所有癌症与普通肉食者相比，素食者、鱼素食者和低肉食者总体患癌风险均较低。当然，有些癌症的病因可能与饮食或营养因素关系不大，因此，还需考虑到除饮食外的其他生活方式等因素。总体癌症发病率的统计结果只是粗略地估计饮食习惯与患癌风险之间的相关性。2、结直肠癌与普通肉食者相比，低肉食者患结直肠癌的风险明显较低。世界卫生组织和世界癌症研究基金会已将加工肉类的摄入量作为评估结直肠癌的明确原因，而红肉是肉类中风险最高的。除此之外，超重和肥胖也会增加患结直肠癌的风险。3、绝经后乳腺癌乳腺癌是女性最主要的癌症类型，是一种高度异质性疾病，绝经状态以及激素水平对乳腺癌的影响很大。统计结果显示素食者患绝经后乳腺癌的风险显著低于普通肉食者。体重指数（BMI）值的高低与绝经后乳腺癌风险密切相关，这可能是由于脂肪组织中产生的较高的循环雌激素所致。而素食者的体重指数通常较低，这也可能是素食者患乳腺癌风险低的主要原因。4、前列腺癌在前列腺癌患者中，与普通肉食者相比，素食者和鱼素食者患前列腺癌的风险较低，但与低肉食者的患癌风险差异不明显。有些研究表明摄入较多乳制品可能会增加患前列腺癌的风险，这可能与IGF-I（胰岛素样生长因子）的介导有关，胰岛素样生长因子被认为是一种与牛奶摄入量和前列腺癌风险呈正相关的激素。然而在这个研究群体分组中胰岛素样生长因子浓度的差异很小，表明其可能不是导致前列腺癌患病风险的主要因素。但在本研究中素食者和鱼素食者在许多非饮食生活方式上与普通肉食者者不同，例如吸烟和饮酒量较低以及体力活动较多等，这也可能是他们患病风险低的重要因素。科学饮食，营养均衡才是王道！总的来说，这项研究通过对庞大的受访人群以及长期追踪，发现与普通肉食者相比，低肉食者、鱼素食者或素食者患癌风险较低，这是饮食因素和其他生活方式（如吸烟）的综合结果。总而言之，低肉食者患结直肠癌的风险较低，素食女性患绝经后乳腺癌的风险较低，而吃素以及只吃鱼降低了男性患前列腺癌的风险。素食的确是一种较为健康的饮食方式，但完全素食的话，又容易缺乏人体所需的优质蛋白质和维生素等。尤其对于晚期癌症患者接受治疗期间，不建议完全素食。所以我们在提倡素食的同时更要注意营养均衡，采用合理的科学饮食方式，改善不良生活习惯，加强锻炼，才能够真正起到防癌、抗癌的作用。参考文献：1.Watling,C.Z.etal.Riskofcancerinregularandlowmeat-eaters,fish-eaters,andvegetarians:aprospectiveanalysisofUKBiobankparticipants.BMCMedicine20,73(2022).Background:Followingavegetariandiethasbecomeincreasinglypopularandsomeevidencesuggeststhatbeingvegetarianmaybeassociatedwithalowerriskofcanceroverall.However,forspecificcancersites,theevidenceislimited.Ouraimwastoassesstheassociationsofvegetarianandnon-vegetariandietswithrisksofallcancer,colorectalcancer,postmenopausalbreastcancer,andprostatecancerandtoexploretheroleofpotentialmediatorsbetweentheseassociations.Methods:Weconductedaprospectiveanalysisof472,377UKBiobankparticipantswhowerefreefromcanceratrecruitment.Participantswerecategorisedintoregularmeat-eaters(n=247,571),lowmeat-eaters(n=205,385),fish-eaters(n=10,696),andvegetarians(n=8685)basedondietaryquestionscompletedatrecruitment.Multivariable-adjustedCoxregressionswereusedtoestimatehazardratios(HR)and95%confidenceintervals(CI)forallcancerincidenceandseparatecancersitesacrossdietgroups.Results:Afteranaveragefollow-upof11.4years,54,961incidentcancerswereidentified,including5882colorectal,7537postmenopausalbreast,and9501prostatecancers.Comparedwithregularmeat-eaters,beingalowmeat-eater,fish-eater,orvegetarianwereallassociatedwithalowerriskofallcancer(HR:0.98,95%CI:0.96-1.00;0.90,0.84-0.96;0.86,0.80-0.93,respectively).Beingalowmeat-eaterwasassociatedwithalowerriskofcolorectalcancerincomparisontoregularmeat-eaters(0.91,0.86-0.96);however,therewasheterogeneityinthisassociationbysex(p=0.007),withaninverseassociationacrossdietgroupsinmen,butnotinwomen.Vegetarianpostmenopausalwomenhadalowerriskofbreastcancer(0.82,0.68-0.99),whichwasattenuatedandnon-significantafteradjustingforbodymassindex(BMI;0.87,0.72-1.05);inmediationanalyses,BMIwasfoundtopossiblymediatetheobservedassociation.Inmen,beingafish-eateroravegetarianwasassociatedwithalowerriskofprostatecancer(0.80,0.65-0.99and0.69,0.54-0.89,respectively).Conclusion:Thelowerriskofcolorectalcancerinlowmeat-eatersisconsistentwithpreviousevidencesuggestinganadverseimpactofmeatintake.ThelowerriskofpostmenopausalbreastcancerinvegetarianwomenmaybeexplainedbytheirlowerBMI.Itisnotclearwhethertheotherdifferencesobservedforallcancersandforprostatecancerreflectanycausalrelationshipsorareduetootherfactorssuchasresidualconfoundingordifferencesincancerdetection.

近年来，科学界对于微生物的研究呈爆发式增长，微生物相关的研究逐渐成为抗癌研究的前沿。人体携带大量微生物存在于内脏、皮肤、口鼻和生殖系统，其中益生菌是一类对机体健康有益的活性微生物。最近有多项研究表明，健康的肠道菌群可以保护很多人免受某些癌症以及转移的侵害。有专家指出，肠道也是人体重要的免疫器官，70%的免疫细胞都集中在肠道。如果将人体比作一个细菌国家，那么肠道无异于“大城市”，而这其中95%以上就是益生菌（益生菌指的是有益于人类的生命和健康的一类肠道生理细菌，如乳酸菌、双歧杆菌、链球菌、放线菌、酵母菌、丁酸梭菌等）。以往大量的临床前研究及临床研究也都或多或少地观察到了益生菌的抗肿瘤作用。既往研究发现，肠道菌群中的特定种类可以影响癌症患者免疫治疗的效果。如何通过调节肠道菌群来提高疗效，已成为肿瘤免疫治疗的重点研究方向。如果说以前的临床研究都是“小打小闹”，那么最近一项仅仅在线发表在国际知名期刊《NatureMedicine（自然·医学）》上的文章则首次证明了益生菌口服药物能够改善癌症患者的肠道菌群稳态，并增强患者的免疫治疗反应。来自美国希望之城国家医疗中心的SumantaK.Pal 的研究团队完成的该项I期临床试验，并于2022年2月28日发布了相关临床研究（具体参考文献1）。该研究结果显示，转移性肾细胞癌(mRCC)患者在接受PD-1抑制剂纳武利尤单抗+CTLA-4抑制剂伊匹木单抗治疗时，若辅助联合使用益生菌药物CBM588治疗，能够极大改善mRCC患者的中位无进展生存期（PFS）和缓解率。研究数据格外亮眼！O药+Y药组患者的中位无进展生存期（PFS）为2.5个月，部分缓解率为20%。与此相比，CBM588+O药+Y药组患者的中位无进展生存期可达12.7个月，部分缓解率为58%。说起CBM588，大家可能很陌生。这款益生菌药物由于含有丁酸梭菌，已被证明能够抑制肠道内“坏菌”的生长、促进肠道上皮组织细胞的再生和修复、恢复肠道中Akk菌等“好菌”的稳态等。以上诸多优势使得CBM588为临床治疗mRCC展现出新的可能性。值得一提的是，这也是第一个证明使用益生菌药物能够调节癌症患者的肠菌稳态、增强免疫治疗反应的随机临床试验。意外发现，双歧杆菌可缓解癌症免疫治疗的副作用！但是最近在临床应用上发现，在采用CTLA-4和PD-1等免疫检查点抑制剂提升抗癌效果的同时，也间接打破了免疫平衡，由此会引发腹泻、结肠炎甚至危及生命的自身免疫反应。2020年10月19日，上海交通大学医学院王锋团队在《PNAS》杂志上发表了一篇重磅文章（具体见参考文献2），该研究发现，双歧杆菌在免疫检查点CTLA-4阻断条件下可以优化共生菌群的组成，并增强肠道调节性T细胞（Treg）的功能与代谢，从而缓解抗CTLA-4抗体诱导的肠道炎症。双歧杆菌（Bifidobacterium）是食品中最常见的益生菌之一，近几年来频繁被各大商家当作卖点，既往的研究已经发现双歧杆菌具有调节肠道功能、增强免疫力等作用，而此研究也证实双歧杆菌在免疫检查点抑制剂诱导的肠炎中也发挥积极的作用。参考文献NatMed.2022Feb28.doi:10.1038/s41591-022-01694-6.Onlineaheadofprint.Nivolumabplusipilimumabwithorwithoutlivebacterialsupplementationinmetastaticrenalcellcarcinoma:arandomizedphase1trialPreviousstudieshavesuggestedthatthegutmicrobiomeinfluencestheresponsetocheckpointinhibitors(CPIs)inpatientswithcancer.CBM588isabifidogeniclivebacterialproductthatwepostulatedcouldaugmentCPIresponsethroughmodulationofthegutmicrobiome.Inthisopen-label,single-centerstudy(NCT03829111),30treatment-naivepatientswithmetastaticrenalcellcarcinomawithclearcelland/orsarcomatoidhistologyandintermediate-orpoor-riskdiseasewererandomized2:1toreceivenivolumabandipilimumabwithorwithoutdailyoralCBM588,respectively.Stoolmetagenomicsequencingwasperformedatmultipletimepoints.TheprimaryendpointtocomparetherelativeabundanceofBifidobacteriumspp.atbaselineandat12weekswasnotmet,andnosignificantdifferencesinBifidobacteriumspp.orShannonindexassociatedwiththeadditionofCBM588tonivolumab-ipilimumabweredetected.Secondaryendpointsincludedresponserate,progression-freesurvival(PFS)andtoxicity.PFSwassignificantlylongerinpatientsreceivingnivolumab-ipilimumabwithCBM588thanwithout(12.7monthsversus2.5months,hazardratio0.15,95%confidenceinterval0.05-0.47,P=0.001).Althoughnotstatisticallysignificant,theresponseratewasalsohigherinpatientsreceivingCBM588(58%versus20%,P=0.06).Nosignificantdifferenceintoxicitywasobservedbetweenthestudyarms.ThedatasuggestthatCBM588appearstoenhancetheclinicaloutcomeinpatientswithmetastaticrenalcellcarcinomatreatedwithnivolumab-ipilimumab.Largerstudiesarewarrantedtoconfirmthisclinicalobservationandelucidatethemechanismofactionandtheeffectsonmicrobiomeandimmunecompartments.2.ProcNatlAcadSciUSA.2020Nov3;117(44):27509-27515.doi:10.1073/pnas.1921223117.BifidobacteriumaltersthegutmicrobiotaandmodulatesthefunctionalmetabolismofTregulatorycellsinthecontextofimmunecheckpointblockadeImmunecheckpoint-blockingantibodiesthatattenuateimmunetolerancehavebeenusedtoeffectivelytreatcancer,buttheycanalsotriggersevereimmune-relatedadverseevents.Previously,wefoundthatBifidobacteriumcouldmitigateintestinalimmunopathologyinthecontextofCTLA-4blockadeinmice.Hereweexaminedthemechanismunderlyingthisprocess.WefoundthatBifidobacteriumalteredthecompositionofthegutmicrobiotasystematicallyinaregulatoryTcell(Treg)-dependentmanner.Moreover,thisalteredcommensalcommunityenhancedboththemitochondrialfitnessandtheIL-10-mediatedsuppressivefunctionsofintestinalTregs,contributingtotheameliorationofcolitisduringimmunecheckpointblockade.