东南大学附属中大医院风湿免疫科科普号

强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，以下简称AS）属于风湿病范畴，是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。 AS多发于10～40岁。男性较女性多见。 遗传基因和环境因素在AS的发病中发挥着作用。已证实AS的发病和HLA-B27基因密切相关，我国AS患者的HLA-B27的阳性率为90%左右，而普通人群HLA-B27阳性率仅为8%~10%。另有资料显示，AS的患病率在患者家系中为4%，而HLA-B27阳性的AS患者一级亲属中高达11%～25%，这提示HLA-B27阳性者或有AS家族史者患病的危险性增加。 1. 臀髋部疼痛 臀髋部疼痛是强直性脊柱炎最常见的早期症状，常为双侧交替性，夜间疼痛尤为明显，常可导致行走受限。 2. 腰背痛 AS另一个常见的症状是腰背痛。患者逐渐出现腰背部疼痛或发僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部发僵明显。这种腰背痛发僵可在活动后减轻。 3. 关节病变 部分AS患者会出现关节病变，发生关节炎，其中以膝、髋、踝和肩关节居多。 4. 眼部病变 25%的患者在病程中发生眼色素膜炎，病情越长发生率愈高，一般可以自行缓解，反复发作可致视力障碍。 5. 神经系统症状 神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。 6. 肺部病变 极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核。 7. 其他 本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血。极少数患者会发生肾功能损害或淀粉样变。 腰背痛大多数为机械性疼痛非炎性疼痛，而AS则为炎性疼痛。鉴别方式如下： ①背部不适发生在40岁以前； ②缓慢发病； ③症状持续至少3个月； ④背痛伴发晨僵； ⑤背部不适在活动后减轻或消失。 以上5项有4项符合则即为炎性背痛。 1. 化验检查 血小板升高、贫血、血沉增快和C反应蛋白升高都可能是AS病情活动导致，但并非绝对。AS类风湿因子一般为阴性，免疫球蛋白可轻度升高。 HLA-B27基因阳性能为诊断AS增添筹码，但不是决定性的，因为HLA-B27阳性人群中仅有20%发生AS。大约10%的AS患者HLA-B27为阴性，因此B27阴性也不能排除AS。 2. X线 AS患者X线片骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。 脊柱的X线表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点（如跟骨）的骨质糜烂。 3. 骶髂关节CT 表现为骶髂关节密度增高、关节间隙模糊、骨质轻度糜烂、明显破坏及关节融合。 4. 骶髂关节MRI 表现为软骨下脂肪堆积；骨髓水肿；软骨不规则增粗、扭曲，软骨表面不规则、碎裂；骨侵蚀。 5. 超声影像学 适于肌腱受累、肌腱端炎、滑膜炎、滑囊炎、囊肿及关节面软骨和软骨下骨的糜烂、侵蚀等病变的诊断。 AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断，治疗适当，可以达到控制症状并改善预后。 1. 疾病知识科普。它有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。 2. 适度的体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量。 3. 养成正确的生活习惯。站立时挺胸、收腹、双眼平视前方。坐姿应保持胸部直立。睡觉应选择硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位，枕头要矮。 4. 减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。 5. 对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。 1. 非甾类抗炎药 如：塞来昔布、美洛昔康、洛索洛芬钠、依托考昔、双氯芬酸钠、布洛芬、阿西美辛等。此类药物可迅速改善AS患者腰背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛，增加活动范围。 非甾体抗炎药最常见的不良反应是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少，水肿，高血压，及过敏反应等。 2. 柳氮磺吡啶 用于改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，改善AS患者的外周关节炎，对并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。见效慢，一般可选用一种起效快的抗炎药并用。 柳氮磺吡啶的不良反应包括消化系症状，皮疹，血细胞减少，头痛，头晕以及男性精子减少及形态异常（停药可恢复）。磺胺过敏者禁用。 3. 甲氨蝶呤 柳氮磺吡啶和抗炎药治疗无效时，可采用甲氨蝶呤。对外周关节炎、虹膜炎等表现，以及血沉和C-反应蛋白水平有改善作用。 不良反应包括胃肠不适，肝损伤，肺间质炎症和纤维化，血细胞减少，脱发，头痛及头晕等，故在用药前后应定期复查血常规，肝功能及其他有关项目。 4. 糖皮质激素 糖皮质激素一般用于关节腔内注射，在其他治疗不能控制症状时使用。关节腔重复注射应间隔3-4周，一般每年不超过2-3次。 5. 沙立度胺 一些男性难治性AS患者可使用沙立度胺（Thalidomide，反应停）。不良反应有嗜睡，口渴，血细胞下降，肝酶增高，镜下血尿及指端麻刺感等，孕期妇女服用该药物可导致海豹胎畸形发生。因此在用药初期应每周查血和尿常规，每2~4周查肝肾功能，对长期用药者应定期做神经系统检查。 6. 生物制剂 目前治疗AS的生物制剂为肿瘤坏死因子-α拮抗剂，国内常用的有依那西普（不同厂家商品名分别为：益赛普、强克、恩利），以及阿达木单抗（修美乐）和英夫利昔单抗（类克），该类药物对AS疗效显著，可以迅速改善症状，降低血沉和C反应蛋白，坚持应用一段时间后对新近发生的脊柱僵直变形有改善作用。该类药物在足量应用一段时间完全控制病情之后减量维持应用对疾病的长期控制疗效尤佳。但拟应用该类药物者须行相关检查排除存在结核病、活动期病毒性肝炎、严重感染、心力衰竭和恶性肿瘤等疾病。 髋关节受累引起的关节间隙狭窄，强直和畸形，是AS致残的主要原因。为了改善关节功能和生活质量，人工全髋关节置换术是最佳选择。置入关节的寿命90%达10年以上。 AS患者长期的躯体疼痛和功能受限、夜间腰背痛严重影响睡眠、对预后的心理负担以及治疗的经济负担等常常引发抑郁和焦虑，而抑郁或焦虑常常引发表现为周身疼痛的纤维肌痛症，从而使AS的症状复杂化。因此应及时发现AS患者存在的抑郁或焦虑，适时地给予相关抗抑郁焦虑药物治疗以及心理疏导治疗。 强直性脊柱炎是一种慢性进展性疾病。一旦发现存在患病的症状，需要寻找专业医生进行详细的诊断，以因免误诊或诊疗失误而致残。一般通过非药物、药物、和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，必要时矫正畸形关节，完全可以改善和提高患者生活质量。

“韦格纳肉芽肿”的重命名韦格纳肉芽肿（Wegener's granulomatosis，WG）是一种病因尚未明确的自身免疫病，主要侵犯上呼吸道、肺及肾脏，还可累及耳、眼、关节肌肉、皮肤、心脏、神经系统等，临床表现多样。诊断主要是依据临床症状和组织病理学证实存在坏死性肉芽肿性血管炎。目前，临床上仍广泛采用1990年美国风湿病学会制定的定义作为诊断依据， 即（1）鼻或口腔炎性反应：痛性或无痛性溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物；（2）胸部X线检查示肺内结节、固定性浸润灶或空洞形成；（3）尿沉渣异常：镜下血尿（红细胞＞5个/高倍视野）或出现红细胞管型；（4）病理性肉芽肿性炎性病变：动脉壁或动脉周围，或血管旁区域有中性粒细胞浸润形成肉芽肿性炎性病变，符合以上2条或2条以上时诊断为WG。 2011年初， 美国风湿病学会、 美国肾脏病学会及欧洲风湿病学会联合提出将 “ 韦格纳肉芽肿” 这一以人名命名的疾病名称更新为 “肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）” 。更名原因一方面缘于对韦格纳其人历史事件的重新评价；另一方面，也是更主要的原因是基于近20年来人们对本病病因、发病机制及病理学特点认识的提高。另外，WG更名为GPA之后，Chapel Hill Consensus Conference（CHCC）又于2012年提出了系统性血管炎的新分类方法，其中对Churg Strauss综合征等疾病也进行了重新命名（表1）。以下将重点介绍WG的新命名。 WG命名的历史沿革 WG的命名最初是由于德国病理科医生弗里德里克·韦格纳（Friedrich Wegener，1907-1990）首次对该病的详细描述而荣誉性地以其姓氏进行命名。20世纪30年代初，弗里德里克·韦格纳对几例临床表现相似的患者进行了详细尸检，发现其组织病理学上具有肉芽肿性坏死性炎性反应及坏死性肾小球肾炎的特点，并于1967年发表文章对其进行了较为全面的描述。此后，这种以累及呼吸道的坏死性肉芽肿性炎性反应、不同程度小血管炎及肾小球肾炎为主要病理学特征的疾病就被命名为“韦格纳肉芽肿”。 但是，近年来人们通过对弗里德里克·韦格纳生平历史事件的深入研究发现，弗里德里克·韦格纳是德国纳粹党早期成员，在其担任病理专家时，曾有成千上万人在犹太区死亡。虽然目前没有证据表明弗里德里克·韦格纳直接参与战争犯罪，但其主动积极参加纳粹活动已成为不争的事实，应该受到谴责。而且，目前尚没有证据表明他曾公开承认其行为或为之道歉。因此，2007年美国胸科医师学会委员会投票一致同意收回授予弗里德里克·韦格纳的临床大师奖，该委员会还经投票同意支持其他组织对该病进行重新命名，用更准确、更能反映疾病特征的名称代替WG。2009年，Gómez Puerta等在CHEST发表专文，提出用坏死性肉芽肿性血管炎（necrotizing granulomatous vasculitis，NGV）取代WG，但未获得广泛采纳。此次美国风湿病学会、美国肾脏病学会及欧洲风湿病学会联合提 议将该病命名为“granulomatosis with polyangiitis”，这一新命名将取代“韦格纳肉芽肿”，并逐渐为大家广泛接受。 GPA病理学特征及发病机制的新认识 经典的GPA组织病理学特征表现为肉芽肿、局灶性坏死和血管炎三联征，其主要病变部位包括小动脉、静脉及毛细血管，偶亦可累及大动脉。然而就GPA肉芽肿特征来说，与传统意义上的肉芽肿是不同的。后者主要是由巨噬细胞及其衍生细胞局限性浸润和增生所形成的境界清楚的结节状病灶，而GPA肉芽肿则是有多种细胞浸润的异质性炎性反应，其中心常存在血管壁纤维素样坏死，周围以巨噬细胞聚集为主，亦有单核细胞浸润，并有上皮样细胞、多核巨细胞及成纤维细胞增生，细胞聚集较多时，即被称为肉芽肿性结节。由巨噬细胞和单核细胞形成的多核巨细胞是肉芽肿性结节的组成部分，但对于诊断GPA并非必需。在上皮细胞性肉芽肿的中心，典型的GPA在疾病早期急性阶段主要表现为大量中性粒细胞浸润。通过诱捕网化作用，中心区不断发生自身免疫介导的中性粒细胞凋亡、坏死，形成微脓肿，并产生大量白细胞碎片伴有嗜酸性胶原组织或嗜碱性坏死，最终形成非干酪样肉芽肿。中心区周围分散着吞噬细胞，成纤维细胞，浆细胞、淋巴细胞和树突样细胞形成滤泡样结构，并进一步募集中性粒细胞，而吞噬细胞和多核巨细胞放射状栅栏样排列聚集则形成了通常所称的多灶性肉芽肿性炎性反应，并进一步为自身激活的B细胞提供微环境，促进产生自身抗体并进而引起自身免疫介导的血管炎。 综上所述，GPA早期阶段的主要病理特征是以中性粒细胞浸润、坏死为突出表现的微脓肿形成，之后可继发多核巨细胞浸润形成非典型肉芽肿性炎性反应，并进一步导致自身免疫介导的血管炎。值得一提的是，在坏死性炎性反应阶段，GPA的中性粒细胞凋亡和所产生的坏死性碎片可与多核巨细胞浸润同时出现。虽然前述强调了疾病急性阶段主要是中性粒细胞浸润的炎性反应，但在慢性阶段则是以肉芽组织和纤维化形成的多灶性肉芽肿炎性反应更为常见。 GPA与其他ANCA相关性血管炎的关系 随着对抗中性粒细胞胞浆抗体（anti neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）的不断深入研究，人们常将临床上有肺和肾脏受累、病理变化主要是小血管（包括微静脉、毛细血管和微动脉）坏死性血管炎、血清学常检出ANCA的GPA、显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）和Churg Strauss综合征（Churg Strauss syndrome，CSS）统称为ANCA相关性血管炎（ANCA associated vasculitis，AAV）。ANCA是AAV的特征性血清学标记之一，ANCA的主要靶抗原为中性蛋白酶3（PR3）和髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO），但目前血清学标志对其诊断并不是必需的。WG更名为GPA后将与另外2种AAV的命名更具一致性。虽然上述3种AAV的发病机制至今不很明确，但很可能存在内在相关性。近期在2011年CHCC大会上也讨论了将 ANCA做为血清学标志纳入GPA、MPA及CSS诊断标准的可行性，或将其进一步纳入AAV的命名之中，如PR3-ANCA GPA、MPO-ANCA MPA及血清学阴性的GPA等。 总结 疾病的命名应反映其最为突出的临床和病理生理学特征，并能指引未来研究方向。然而，如果疾病的病理生理学机制尚未阐明，往往采用首次认识或描述该疾病的医学家的名字来命名，这种形式将随着对疾病本质的深入理解逐渐被以反映疾病特征的描述性命名所取代。虽然GPA这一名称并不能覆盖疾病的全部发病机制和临床特点，但随着人们对其临床表现、发病机制和病因认识地不断深化，GPA和其他血管炎的命名及诊断策略的变化也是必然的。

自身抗体阳性代表什么意义 ⑴ U1-nRNP抗体（U1-nRNP） 为夏普综合征的特征性的标志。夏普综合征为多症状多表型的混合结缔组织病合并有类风湿性关节炎、SLE、系统性硬化症及多肌炎的临床特征。抗U1-nRNP抗体也可见于SLE，系统性硬化症和多肌炎。 ⑵ 抗SM抗体（SM） 抗SM抗体对SLE高度特异超过90%，同抗dsDNA抗体一起，都被认为是参与疾病的致病过程。 ⑶ 抗SS-A抗体（SS-A） 抗SS-A抗体与各种自身免疫疾病相关。最常见于干燥综合征，但也可见于SLE及原发性胆汁硬化症，偶见于自身免疫性肝炎及病毒性肝炎。SS-A特别见于新生儿红斑狼疮100%。SS-A与Ro-52的相互鉴别在诊断上十分关键。 ⑷ 抗Ro-52抗体（Ro-52） 抗Ro52抗体不具有疾病特异性，可在肌炎、系统性硬化症、其他胶原病、新生儿红斑狼疮、原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎及病毒性肝炎中检出该抗体。 ⑸ 抗SS-B抗体（SS-B） SS-B常见于干燥综合征、系统性红斑狼疮及新生儿红斑狼疮。 ⑹ 抗Scl-70抗体（Scl-70） Scl-70可见于25%-75%的硬化症患者，约40%-65%为弥散型皮损，5%-15%为局限型皮损。 ⑺ 抗PM-Scl抗体（PM-Scl） PM-Scl可见于多发性肌炎与系统性硬化症重叠征，PM-Scl通常识别两种主要抗原PM-Scl75和PM-Scl100。如果是进行性系统性硬化症，抗PM-Scl75阳性率为10%，抗PM-Scl100阳性率为7%。 ⑻ 抗Jo-1抗体（Jo-1） Jo-1见于多发性肌炎和皮肌炎，阳性率25%-35%，常常与肺间质纤维化或纤维素性肺泡炎相伴发。 ⑼ 抗着丝点抗体（CENP B） CENP B与局限型系统性硬化症相关，偶见于系统性硬化症弥散型，亦可见于原发性胆汁性肝硬化。 ⑽ 抗PCNA抗体（PCNA） PCNA常见于系统性红斑狼疮患者。PCNA的特异性高达99%，但其敏感性只有3%。 ⑾ 抗dsDNA抗体（dsDNA） dsDNA主要见于SLE，也偶见于其它自身免疫性疾病和感染性疾病，极少数情况下出现于健康人群。 ⑿ 抗核小体抗体（核小体） 抗核小体抗体见于系统性红斑狼疮患者血清中。通过与新型高度提纯的核小体反应，SLE的诊断特异性几乎达到100%。 ⒀ 抗组蛋白抗体（组蛋白） 抗组蛋白抗体通常见于药物诱导的红斑狼疮，也可见于非药物诱导的红斑狼疮和类风湿性关节炎患者。 ⒁ 抗核糖体P蛋白抗体（糖体P蛋白） 糖体P蛋白为SLE特异性自身抗体。SLE患者中的高滴度糖体P蛋白与疾病活动度不相关，但在其它伴发症状如精神症状的SLE患者中糖体P蛋白检出率更高一些。 ⒂ 抗线粒体抗体-M2(AMA-M2) AMA-M2是原发性胆汁性肝硬化（PBC）最为灵敏、特异的诊断标志。自身免疫性肝炎、进行性系统性硬化症、干燥综合征、与PBC重叠征患者中也可检测到AMA-M2抗体。慢性HCV、系统性红斑狼疮可检测到低浓度AMA-M2抗体。

骨质疏松症给患者生活带来极大不便和痛若，治疗收效很慢，一旦骨折又可危及生命。因此，要特别强调落实三级预防：一级预防应从儿童、青少年做起，如合理膳食营养，多食用含钙、磷高的食品，如鱼、虾、牛奶、乳制品、骨头汤、鸡蛋、豆类、杂粮、绿叶蔬菜等。坚持科学的生活方式，如坚持体育锻炼，多接受日光浴，不吸烟、不饮酒、少喝咖啡、浓茶及含碳酸饮料，少吃糖及食盐，动物蛋白也不宜过多，晚婚、少育，哺乳期不宜过长。 二级预防 人到中年，尤其妇女绝经后，骨丢失量加速进行。 此时期应每年进行一次骨密度检查，对快速骨量减少的人群，应及早采取防治对策。 近年来欧美各国多数学者主张在妇女绝经后3年内即开始长期雌激素替代治疗，同时坚持长期预防性补钙，以安全、有效地预防骨质疏松。 三级预防 对退行性骨质疏松症患者应积极进行抑制骨吸收(雌激素、CT、Ca)，促进骨形成(活性VitD)的药物治疗，还应加强防摔、防颠等措施。对中老年骨折患者应积极手术，实行坚强内固定，早期活动，给予体疗、理疗心理、营养、补钙、遏制骨丢失，提高免疫功能及整体素质等综合治疗。

我国痛风患病率逐年增加，有资料显示，中国目前有高尿酸血症患者1.2亿，痛风患者1700万。大量的患者久治不愈，反复发作，逐渐出现痛风石和慢性肾脏损害。根本原因在于不规范治疗，不能长期坚持降尿酸，导致达标率低。 痛风的危害性：痛风的危害性巨大，并不是仅仅只是关节肿痛，它与多种疾病密切相关。美国一项调查发现，痛风者易发生心梗和心衰，且高尿酸明显增加高血压、糖尿病、脑中风、肾病、心肌梗死和心衰患病率。血尿酸水平与心血管病正相关，痛风患者血尿酸水平越高，合并糖尿病、心衰、高血压、心梗及肥胖机率也越高。痛风还增加了肾病患者死亡率。 痛风难以控制的原因：主要有两点：一是患者在认识上，不重视治疗，存在非药物治疗、仅在发作期治疗、不长期坚持降尿酸、长期滥用止痛药和激素的现象。二是医生知识陈旧，未认识尿酸高的危害，从而造成不重视降尿酸的治疗。因此，要反复宣传和强调痛风的危害性，控制血尿酸持续达标很重要，是痛风治疗的根本！ 痛风的规范治疗，尿酸持续达标是关键：持续达标含“持续”和 “达标”两层含义，“持续”指降尿酸的持续，疗程需数年、数十年乃至终身。痛风病程越长，体内痛风石越多，降尿酸持续时间也要越长。“达标”即达到血尿酸控制标准，对于男性，尿酸应控制在360umol/L以下，有痛风石的应控制在300umol/L以下。研究表明，血尿酸持续达标的直接好处是减少痛风的急性发作次数、减少尿酸盐结晶、阻止关节损害、减少脏器受损。血尿酸越低，痛风复发率越低，并能改善代谢综合征的其他症状如高血压、高血脂、肥胖及高血糖等。 饮食控制是基础：痛风患者应严格限制高嘌呤饮食，包括动物内脏、肉汤、鱼虾、海鲜、牛羊肉类等。啤酒、白酒和含糖饮料均可使尿酸升高，痛风患者应尽量避免。维生素C、奶制品（低脂奶和低脂酸奶）、樱桃和红酒有降尿酸作用，可以适当多吃。但老年人控制饮食的同时需要注意保证正常营养的供应，瘦肉、牛奶、鸡蛋，蔬菜、水果适度摄入，包括豆制品在没有肾脏功能受累时也是可以食用的。

1、痛风不仅仅是关节炎痛风引起患者重视的主要症状是急性难以忍受的关节痛，但痛风带来的损害并不局限于关节！它会加重肾脏损害，同时也是冠心病、脑梗塞的独立危险因素，还与糖尿病、代谢综合征密切相关！故而需象控制血糖、血压，血脂一样控制尿酸水平. 2、痛风的根本是高尿酸血症痛风产生的根本原因在于长期高尿酸血症，尿酸盐结晶沉积到组织中，造成关节炎、肾病、加重动脉硬化！所以治疗痛风的根本在于控制血尿酸水平. 3、导致高尿酸血症的原因由于尿酸代谢的特殊过程，导致高尿酸血症的原因主要有两个：肾脏排泄障碍、尿酸生成过多。其中，饮食因素占20%左右，肾小管排泄障碍占80%左右。这并不是说饮食控制不重要，因为不同的病人是不同的病因。