南京大学医学院附属金陵医院血液科科普号

粒细胞缺乏患者由于免疫细胞极度缺失极度感染，饮食控制非常重要，目的是限制可能有害的细菌进入肠道。需注意合理摄取营养及饮食卫生。具体如下：（1）食用煮熟的食物。高温烹饪食物，肉类需维持70℃以上，2分钟；熟食、午餐肉等需再烹饪达74℃。除以上及医院烹饪的食品以外均禁止食用，如在外购买的包子、馒头、油条、豆花、面包等。（2）禁生食水果、蔬菜、坚果。如生食苹果、草莓、梨、芹菜、生菜、白菜、生花生等。但可适当食用厚皮水果及带壳坚果，如香蕉、核桃等。可适当食用消毒后的果汁。（3）禁质硬、油腻、煎炸、辛辣、刺激性、乳制品等食物。如蛋糕、油条、辣椒、牛奶、酸奶等。（4）禁饮用生水。应煮沸后晾至温凉饮用。（5）饭前、便后及接触污物后及时洗手，预防消化道感染。

在血管与脑脊膜之间存在天然的组织屏障—血脑屏障，使大多数经血管给予的全身性化疗药物，难以自由通过此屏障并在脑脊液中达到有效的治疗浓度，从而使中枢神经系统成为白血病细胞的“庇护所”，成为白血病复发的根源。腰穿是诊断及防治中枢神经系统白血病的重要手段之一。通过测定脑脊液压力并检查脑脊液中的细胞数，蛋白和糖的含量来分析和诊断。如果脑脊液中找到白血病细胞，更是确诊的依据。对于无明显“脑白”表现的患者，仍需按治疗方案预防性地给予鞘内注射化疗药物。对于明显合并“脑白”的患者，更应定期腰穿并鞘内化疗。腰穿后需去枕平卧6-8小时，防止腰穿后由于颅内压力变化引起头痛。保持穿刺部位干燥清洁。对于有颅内明显高压、休克、穿刺部位炎症感染、严重凝血功能障碍、使用肝素抗凝药导致出血倾向、严重躁动不安、不能合作、严重脊柱畸形者禁做腰穿。

什么是淀粉样变性？ 淀粉样变性包括一组疾病，以异常蛋白聚集沉积在一个或多个组织器官为特征。淀粉样变性这一名称早在100多年前就提出，但直到近20年淀粉样蛋白的成分和结构才被了解。尽管淀粉样变性不等同于肿瘤，但却十分严重，甚至可危及生命。目前对淀粉样变性的认识越来越多，科学家在不断进行新研究和探索新治疗。 淀粉样变性主要有三种不同的类型： 1. 原发性淀粉样变性 是一种骨髓浆细胞紊乱疾病，通常需要化疗。是最常见淀粉样变性类型，占所有淀粉样变性的70%，在美国估计每年新诊断病例约有2000例，中国的发病情况不详，估计远超美国。多发性骨髓瘤偶尔伴发淀粉样变性。淀粉样物质由免疫球蛋白轻链构成，可沉积于身体任何组织与器官。当淀粉样物质积累到一定程度就会造成器官功能障碍，肾脏、心脏、神经系统和胃肠道是最常受累的器官。 正常情况下，浆细胞在骨髓中产生保护性抗体，它能保护身体抵抗病菌感染和疾病。这些抗体完成使命后就会被分解和再利用。发生淀粉样变性时，这些抗体无法被分解，而是在血液中积累，最终离开血液以淀粉样蛋白形式沉积于组织或器官。 2. 继发性淀粉样变性 是由慢性感染或炎性疾病引起，如类风湿性关节炎，家族性地中海热，骨髓炎或肉芽肿性回肠炎等。淀粉样沉积物称为AA蛋白。通过药物和手术治疗慢性感染或炎性疾病就能减缓或阻止疾病的进展。 3. 遗传性淀粉样变性 是唯一遗传的淀粉样变性。罕见但可见于几乎各种族的家族。最常见的淀粉样沉积物是转甲状腺素蛋白，它在肝脏中合成。引起淀粉样变性的转甲状腺素蛋白发生了突变。 4. 其他类型的淀粉样变性 包括局限性淀粉样变性，β2微球蛋白淀粉样变性，阿耳茨海默氏病。局限性淀粉样变性与荷尔蒙蛋白，衰老有关，累及身体特定部位，而无全身系统性病变。β2微球蛋白淀粉样变性发生于长期透析的病人。在阿耳茨海默氏病，沉积于脑的淀粉样蛋白称为β淀粉样蛋白。

（1）不养花草、宠物。因花草或泥土中带有霉菌孢子、细菌等，易引起感染。（2）佩戴口罩。化疗及化疗后，尤其白细胞减少的患者请佩戴口罩。患者口罩每日更换。如打喷嚏，立即更换。家属也请佩戴口罩。（3）勤于洗手，特别是饭前以及上洗手间前后。（4）减少陪护人员及探视人员。远离患流感、麻疹、水痘等传染病的人。避免去人多的地方，不要互串病房。（5）室内注意通风换气，保持适宜温度，睡眠时注意保暖。（6）长期卧床的病人要经常翻身，改变体位，保持皮肤干燥并经常由下至上轻拍背，促进咳嗽和排痰，减少肺部感染的发生。（7）如有尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿等症状，及时告诉医生。（8）大便后及时坐浴。如果发生痔疮，或肛周感染，请及时告诉医生，遵医嘱用药，切勿私自用药造成不良后果。（9）勤刷牙、漱口，保持口腔清洁，使用软毛牙刷。漱口的时机：饭前、饭后、晨起、睡前。饭后可先用清水漱口，再用漱口水漱口。漱口方法：漱口水充满口腔，并含1分钟→漱口→将漱口水从牙缝中挤出→漱嗓子→吐出。

骨髓穿刺术是采集骨髓液的一种常用诊断技术，抽取少量骨髓液用于骨髓细胞形态学分析，染色体核型分析，细胞免疫表型分析，细胞分子生物学分析及病原微生物检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后。急性淋巴细胞白血病的确诊依赖骨髓穿刺检查。骨髓穿刺常见的部位有髂前上棘、髂后上嵴及胸骨。骨髓穿刺操作需要在局部麻醉下进行，不会损伤大的神经和血管，一般不会造成大出血或神经肌肉麻痹等后果。骨穿时，医生会严格消毒，不会引起骨髓炎。骨穿检查操作很简单，一般骨髓穿刺全过程不超过一刻钟，仅在入针和抽取骨髓瞬间有酸胀感。骨穿后按压5-10分钟及可正常活动。但穿刺部位局部3天内注意保持干燥，防止局部伤口感染。骨穿不会损伤元气，一套全面的骨髓检查最多抽取8-10ml骨髓，而人体正常骨髓液总量约为260ml，并且身体每天会有大量骨髓细胞增生。血友病患者禁做骨穿，有严重心血管疾病患者应慎重，血小板低下患者骨穿应慎重。

系统性淀粉样变性是血液中浆细胞异常分泌的免疫球蛋白轻链，通过血液在全身广泛沉积而引起脏器功能不全的一种疾病，最终导致患者心脏、肾脏、肝脏、肠道等多脏器衰竭死亡。这种疾病患者通常生存期为14个月左右，一般治疗有效率仅30％，一年存活率为58％。 自体干细胞移植是目前治疗此病最有效的方法，有效率达70％，但由于患者存在心、肝、肾等多脏器的损害，在干细胞采集和移植过程中存在诸多高风险因素，被视为最难的自体造血干细胞移植，所以国内尚未涉足此手术。 二00六年一月和七月，经过充分准备，血液科在多科的协作配合下，克服了急性肾衰、心功能不全、难治性室性早搏、持续性心动过速等丛丛困难成功地对两例患者实施了自体造血干细胞移植。经过数月的随访，两例病人都取得了一定效果，尤其第二例病人3个月后下肢浮肿消失，白蛋白由移植前29.7g/L，上升至33.7g/L，肌酐由移植前344umol/L恢复至正常112umol/L，24小时尿蛋白定量由5.57g减少至2.92g，现每天能步行2公里。目前移植已满5年多，患者已完全康复，各项指标均恢复正常，病情一直保持稳定。

1、病例资料患者的平均年龄55（39～72）岁，男性7例，女性4例；其中10例明确淀粉样物质：κ型1例，λ型9例。5例免疫固定电泳阳性：IgG κ型1例，IgG λ型3例，IgA λ型1例。累及器官按照文献标准判断， 肾脏100%，肠道81%，肝脏64%，心脏54%；中位疾病诊断时间为5个月；ECOG评分5例3分，4例2分，2例1分。初治7例，难治4例——其中3例患者接受自体造血干细胞移植无效，1例患者经8疗程马法兰联合大剂量地塞米松、2疗程VAD方案化疗，以及沙利度胺等治疗病情好转后又进展。2、治疗方案采用硼替佐米联合地塞米松两周给药方案：硼替佐米1.3mg/m2在3～5s内快速静脉注射，第1，4，8和11天。每次静脉注射硼替佐米前给予地塞米松20～40mg加入100ml生理盐水中静脉滴注。用药当天血小板≤30×109/L或有感染，暂推迟用药，待血小板回升或感染控制后继续使用。如出现不能耐受或危险并发症则停药。结果1、疗效观察11例患者中有8例接受硼替佐米联合地塞米松1～6疗程治疗，中位3疗程，中位随访6（3～15）个月，7例患者获得不同程度的疗效，总有效率达87%，器官反应率75%，脏器功能改善依次为肾、肝、肠道。中位起效时间2个月。2、不良反应最常见的不良反应是消化道症状，11例患者中，10例出现腹泻和食欲减退，其中6例出现严重腹泻（均出现在治疗1疗程以上），均达到NCI CTCAE分级3级，经对症治疗和延迟或停药后好转。无便秘发生。8例患者发生了血小板减少，只有1例患者达到CTCAE分级4级，治疗前血小板140×109/L，治疗结束第3天血小板9×109/L，予输注血小板支持，分别于治疗结束后第6天和第10天血小板恢复至20×109/L和治疗前水平。其余患者血小板减少多在停药后3～6天恢复到基线水平，CTCAE分级1～2级。 未发现有白细胞明显较少和血红蛋白明显下降者。6例出现四肢末端麻木等周围神经病变，其中1例3疗程后麻木感达到臀部，并影响行走，CTCAE分级3级，其余病例为2级。与用药相关的带状疱疹5例。另有5例患者出现乏力、体虚等症状，停药后症状逐渐缓解。2例发生体位性低血压和晕厥。1例左心射血分数为35%患者，无明显心衰症状和体征，第5疗程第3次用药后发生急性左心衰竭经抢救病情得以控制。另1例累及肝肾和肠道的患者，第2疗程中总胆红素由36.5umol/L升高至115.8umol/L，直接和间接胆红素同步升高，转氨酶基本正常，停用硼替佐米后逐渐好转。