仁济医院肿瘤科科普号

《消化酶（胰酶）服用的注意事项》原则：见饭补酶，按比例补。需跟食物一起混合服用，可在吃第一口食物的时候就补充。服用剂量：服用直到不饱胀为主，可2-8粒/次。理由：胰腺是人体内的第二大消化腺，具有非常重

肺癌免疫治疗一直是这几年的研究热门，国内外的相关临床试验也开展得如火如荼，目前主要分为三类：· 免疫检查点抑制剂· 肿瘤疫苗· 过继性细胞治疗而真正应用到临床已经加入一线治疗的是第一类——免疫检查点抑制剂（包括我们熟悉的PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂），这也是我们今天要讨论的主题。不少患者对于免疫治疗非常感兴趣，对于自己是否能用、是否适合使用也有很多疑问。先说明态度，我们不鼓励大家盲试免疫治疗药物，因为免疫治疗起效一般需要2-3周时间，一旦起效则持续时间较长，但如果无效，不仅让患者花了冤枉钱更耽误了患者宝贵的治疗时机。因此对于是否采用免疫治疗，我们需要更明确的指标。以下五个关键词可以帮助我们迅速的进行预判断，免疫治疗能否在患者身上取得较理想的效果：01PD-L1表达目前国内已经获批8种PD-1/PD-L1抑制剂，其中与肺癌相关的药物有5种，分别是：在KEYNOTE-024临床试验比较了化疗或帕博利珠单抗作为一线单独治疗的效果1。结果显示，对于PD-L1表达超过50%的晚期非小细胞患者，使用帕博利珠单抗的患者中位总生存期为30个月，而化疗组为14.2个月。KEYNOTE-042试验也比较了帕博利珠单抗或化疗作为一线治疗，但根据PD-L1表达对晚期非小细胞患者进行了更详细的分组。PD-L1表达为1-49%患者组的总生存期（13.4个月）与化疗组（12.1个月）接近，而PD-L1含量超过50%患者组的总生存期远超这两组（20个月）。针对不可切除Ⅲ期非小细胞肺癌的Pacific试验，对不同PD-L1表达的患者使用度伐利尤单抗也进行了亚组分析。对于PD-L1＞25%的患者，度伐利尤单抗组的无进展生存期为17.8个月VS 安慰剂组3.7个月。总生存期方面，在PD-L1＞1%的患者中，皆表现出比安慰剂更优秀的数据。而其他PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂的效果在不同PD-L1表达患者中的差别不明显，但都优于化疗。因此，NCCN 2020第6版肺癌指南建议，在一线治疗之前对晚期肺癌患者进行PD-L1表达进行鉴定，对于PD-L1表达高于50%的晚期肺癌患者建议首选单用帕博利珠单抗，对于PD-L1表达在1-49%的患者则推荐帕博利珠单抗联合培美曲塞/紫杉类及铂类治疗或其他抑制剂。02基因驱动阴性在使用免疫治疗时，我们需要注意一个大前提，不论PD-L1表达如何，只有驱动基因全部为阴性（EGFR或ALK突变为阴性）或者无法鉴定驱动基因的患者才可以考虑使用免疫治疗。这是因为在一线治疗中，靶向药物的应答率更高，耐受性更好，而且驱动基因为阳性的晚期肺癌患者通常对免疫检查点抑制剂无应答。03肿瘤基因突变负荷肿瘤基因突变负荷（TMB）就是指患者肿瘤组织中的基因突变数量，突变数量越多就是TMB越高。通过全外显子组测序（WES）和多基因测序（PANEL）可以用来分析TMB，其中，全外显子测序是TMB检测的金标准，但成本很高，多基因测序相当于抽样调查，选取数百个有代表性的基因做测序分析，常作为TMB检测的替代方案。CheckMate 227临床试验结果提示高TMB患者可能从免疫治疗中获益。这项实验比较了纳武单抗+伊匹单抗，单用纳武单抗或单用化疗在高TMB（超过10突变/Mb）转移性非小细胞肺癌患者中的效果3。使用纳武单抗联合伊匹单抗的患者一年无进展生存率为42.6%，而化疗组为13.2%，前者中位无进展生存期为7.2个月，后者为5.5个月（单用纳武单抗与化疗组无差异）。联合治疗的患者中位总生存期为17.1个月，而化疗组为14.9个月，而对于TMB低于10突变/Mb的患者，双药或单用纳武单抗并没有显著区别。04微卫星不稳定（MSI）错配修复基因(MMR)如果发生了缺陷（dMMR），就会引起微卫星不稳定（MSI）的发生。但MSI/dMMR多发于结直肠癌，CheckMate-142试验中比较了微卫星不稳定和微卫星稳定结直肠癌患者对纳武单抗联合伊匹单抗治疗的效果，结果显示MSI患者客观缓解率优于微卫星稳定患者4。这项试验提示了MSI/MMR可能预测PD-1/PD-L1抑制剂的疗效，但在肺癌临床中还需要更多的证据。05患者自身条件最后一点，与每位患者都相关。免疫治疗的本质是激活体内能识别杀伤肿瘤的免疫细胞从而消灭癌细胞，因此为了能良好应答免疫抑制剂，需要患者本身有足够的免疫细胞，即处在免疫应答状态较好的时候使用。具体，患者可以通过血细胞计数等实验室化验来检测淋巴细胞绝对计数（ALC）、嗜酸性粒细胞绝对计数（AEC），有报道指出，以上两项指标较高的患者免疫治疗后预后更好。并且，患者的体能也对使用免疫治疗有影响。根据ECOG将患者的体力活动状态评分，打分依据如下：0 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。4 卧床不起，生活不能自理。这其中，0-2分的患者是可以接受免疫治疗。而对于体力体能较差的患者来说，自身免疫力和代谢功能差，且可能合并有基础疾病，并不耐受免疫治疗，强行治疗甚至可能会缩短生存期，这是因为不良的体能通常与不良的预后相关，体能差患者比体能好的患者可能更容易发生因免疫治疗而引起的超进展现象，即癌细胞增殖、疾病加快进展，因此更建议只进行支持性治疗。总结来看，免疫治疗的出现与快速发展正在促进肺癌治疗进入无化疗（chemo-free）时代，这也给患者带来了新的治疗选择和希望。但同时，适不适合免疫治疗、使用何种免疫治疗方案是我们在开始免疫治疗前必须要考虑的问题。因此，在使用免疫治疗时，要结合基因突变、肿瘤标志物以及患者自身情况选择合适自己的治疗。参考资料：1. Reck M, Rodriguez-Abreu D, Robinson AG, et al. Updated Analysis of KEYNOTE-024: Pembrolizumab Versus Platinum-Based Chemotherapy for Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer With PD-L1 Tumor Proportion Score of 50% or Greater. J Clin Oncol 2019;37:537-546.2. Mok TSK, Wu YL, Kudaba I, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for previously untreated, PD-L1-expressing, locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-042): a randomised, open-label, controlled, phase 3 trial. Lancet 2019;393:1819-1830.3. Hellmann MD, Paz-Ares L, Bernabe Caro R, et al. Nivolumab plus Ipilimumab in Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2019;381:2020-2031.4.Le DT, Uram JN, Wang H, et al. PD-1 Blockade in Tumors with Mismatch-Repair Deficiency.N Engl J Med. 2015;372(26):2509-2520.5. Tanizaki J, Haratani K, Hayashi H, et al. Peripheral blood biomarkers associated with clinical outcome in non-small cell lung cancer patients treated with nivolumab.J Thorac Oncol.2018;13(1):97–105.6.Paz-area.et.al, Outcomes with durvalumab by tumour PD-L1 expression in unresectable, stage III non-small-cell lung cancer in the PACIFIC trial,Volume 31 - Issue 6 - 2020,anals of oncology

在众多疾病中，癌症绝对是大众痛点之一。谈到癌症，很多人的第一反应便是手术，以及无尽的化疗和放疗。大家谈“癌”色变，背后的原因其实离不开居高不下的死亡率。 国家癌症中心发布2019年全国最新癌症报告指出：恶性肿瘤（癌症）已经成为严重威胁中国人群健康的主要公共卫生问题之一。与历史数据相比，癌症负担呈持续上升态势。近10多年来，恶性肿瘤发病率每年保持约3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。

转载“医世象”公众号，如侵权删除上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤科陆虹旻免疫疗法被认为是继手术、放化疗及靶向疗法之后的第四大癌症治疗技术，也是被认为唯一可以攻克癌症的新兴疗法。但目前，免疫疗法依然是用在最晚期癌症末线治疗，大多数临床试验招募也都是在其他治疗方式均无效后才选择免疫疗法。那么，免疫疗法真的只能用于末线治疗吗？如果提早干预是否会有更好的预期？现已有研究证实，免疫治疗，越早干预效果甚至会更好！基于免疫系统自身杀灭肿瘤细胞的功能，免疫疗法被认为是人体活的药物，它以靶向性强，杀瘤彻底，毒副作用少而广泛被临床患者所接受，无论是抗PD药物还是CAR-T细胞药物，都在临床上展示了远超其他疗法的临床疗效。然而，出于临床安全性及审批进程考虑，免疫疗法常常只能用于手术、放化疗后的选择，此时的患者体内免疫细胞本就受损或锐减，很多患者还未等到疗法起作用，就在等待期中殒命。现在，种种临床研究已表明，免疫疗法也可以用于早期的癌症干预治疗，或配合手术、放化疗等其他治疗方式联合治疗，其抗肿瘤效果甚至会更好。01为什么免疫治疗越早越好？免疫治疗的原理决定了免疫治疗越早越好！传统的治疗方式，通常是直接针对癌细胞，比如手术直接切除原发病灶，放化疗直接杀死癌细胞，靶向药阻断癌细胞的基因突变通路等等。但免疫疗法却与它们都不同，免疫疗法是通过解除免疫细胞的抑制或激活免疫细胞本身来间接杀死癌细胞，比如抗PD抑制药物和过继性细胞疗法CAR-T，CAR-NK等，对人体副作用少，它利用的是我们人体自身的免疫系统。因此，在治疗过程中非常重要的一点就是保护癌症患者的免疫系统！而通常情况下的手术、放化疗，都会一定程度上破坏免疫系统，大剂量的化疗药物在杀死癌细胞的同时也破坏了正常的免疫细胞，而接受过放化疗后的患者，往往免疫系统很脆弱，这也使得接下来的免疫治疗效果不理想。这就好比糖尿病患者越早使用胰岛素其效果会可能越好的原理如出一辙。02糖尿病胰岛素早期干预的启示众所周知，糖尿病患者的治疗方式通常采用阶梯式治疗方案。初期饮食控制加运动，再进展则使用单一口服降糖药控制，如果控制效果降低，则使用多种口服药物联合控制血糖，而当口服药等均无效的情况下才会使出最终的杀手锏——胰岛素进行治疗和控制。然而，这种阶梯模式治疗下，最后使用胰岛素治疗的患者往往是已经发展到很严重的地步。随着医学的不断进步，科学家们发现在最高发的2型糖尿病患者中，如果在初期就采用胰岛素干预治疗，其治疗效果可能会更理想，患者生存期可能会更长。研究人员发现，在糖尿病患病初期的胰岛细胞功能良好，还可以分泌胰岛素，但随着阶梯模式治疗的发展，原本就不好的胰岛细胞最后都被“累死”，导致糖尿病患者最后只能依靠胰岛素来进行控制和治疗。鉴于以上，在最新的2017版本《中国2型糖尿病防治指南》中，就对糖尿病的治疗方案进行了整改，在糖尿病整个治疗过程中都可灵活使用胰岛素类似物。也就是说，如果在条件允许的情况下，可以更早的使用胰岛素治疗而非等到发展到不得已的情况下再接受胰岛素治疗。随着医疗科技的进步，人们的医疗观念也不断革新，而免疫治疗作为新兴疗法，本就可以在早期应用，并已取得一系列数据支持。03免疫治疗作为一线治疗，死亡风险降低30%！面对癌症，很多患者依旧在束手无策之下才会选择免疫治疗，如果将免疫治疗应用在手术、放化疗和靶向药物之前，效果真的会更好吗？答案是肯定的。一项发表于JAMA ONC杂志上的经典文献对非小细胞肺癌患者参与的25个临床试验共计超过2万多患者大数据给出了铁证：先接受免疫治疗再接受其他药治疗的患者，比先接受其他药再接受免疫治疗的患者死亡风险竟降低超过30%！而靶向药无论用在之前还是之后，效果都很不明显。这证明了，免疫药和靶向药很不一样，先用还是后用效果是有差距的。早用免疫药存活期会更好。而其实，早在2015年，K药就依靠与伊匹单抗头对头临床试验的成功，获批黑色素一线用药；而后在2017年，K药联合培美曲塞+卡铂，被FDA用于非鳞状NSCLC一线用药（不考虑PD-L1表达水平）；而到了2018年，FDA正式批准K药联合化疗一线治疗转移性NSCLC（鳞状）（不考虑PD-L1表达水平）。可以说，K药凭借着能打的数据已经进入了多项癌症治疗的一线用药选择中，这表明免疫治疗的疗效并不比目前的一线治疗选择差。在最新一期的JCO杂志上，从使用PD-1药物作为一线治疗同化疗的一线数据对比中，也能看出抗PD治疗可以使患者获得更好的疾病控制，同时安全性也更高。免疫治疗已经越来越接近我们的生活，而出于临床安全性考虑，目前大多数免疫疗法还无法真正用于一线治疗，但我们已然能够看到它带给肿瘤医学领域的新曙光，相信随着生物科学和临床试验的不断推进，免疫治疗也将获批进入一线治疗，为更多病患带来希望。

转载自公众号“菠萝因子”，如侵权删化疗是晚期肺癌的主要治疗方式之一。但很多人非常排斥，因为网上传言说“化疗毫无作用，仅仅是医院和医生赚钱的工具。由于副作用大，化疗实际会加速病人死亡。”真是如此么？当然不是。毫无疑问，化疗副作用非常大，从情感角度，这让患者受苦，从科学角度，这严重限制了它的使用。因此，我个人也不是化疗粉丝。但如果说它毫无效果，则是纯粹的谣言。是否使用化疗，说白了是一个风险和收益的选择，有的人适合，有的人不适合。只要大家了解化疗的客观效果和风险，做出什么样的选择，都是正确的选择。当然，我希望这样的选择是患者自己做出的。 我最怕的是，大家根本不了解化疗，就放弃这个选项，投入“神医”怀抱，最后人财两空。化疗是什么？副作用从何而来？ 化疗是一种系统性治疗手段。化疗药通过口服或静脉注射进入体内，随着血液循环到达全身各处，正因如此，它可以用于晚期癌症，对于转移的癌细胞也有效果。 化疗药很多种，但本质机理都是杀死快速生长的细胞。这是它起效的原因，也是副作用的来源。癌细胞生长快，因此化疗很有用，但可惜，我们身体中有很多正常细胞也是在快速生长的，比如头皮下的毛囊细胞，这是为啥化疗的病人头发都会掉光。负责造血和维持免疫系统的造血干细胞也会被杀死，因此化疗病人的免疫系统会受损。消化道上皮细胞也会被杀死， 于是病人严重拉肚子，没有食欲，等等。 杀敌一千，自损八百。 这样严重的副作用，让医生只能在治好癌症和维持病人基本生命之间不断权衡，甚至妥协。所以化疗的药物浓度都必须严格控制，而且不能一直使用，必须一个疗程一个疗程来。 如果化疗药能像抗生素一样，一直大剂量持续使用，癌症早就被治愈了；可惜我们现在还不能这么做。化疗的疗效到底怎么样？ 化疗其实历史不长，只有几十年，第一个化疗药出现在上世纪40年代，在它之前，没有任何系统性治疗癌症的方案，而只有手术和放疗这类局部治疗，因此转移的晚期癌症患者，几乎都只能等死。 化疗出现后，改变了很多患者的命运。 对于一些癌症类型，化疗效果非常好！从1970年到现在，睾丸癌生存率从67%提高到了98%，白血病从12%提高到了62%，非霍奇金淋巴瘤从40%提高到了75%左右，这些进步背后的主要因素，就是化疗的使用和优化。对于这些癌症类型，仅仅靠化疗，不少病人就可以活超过10年，20年，实现临床治愈。谣言把化疗药物说成一无是处，谋财害命的毒药，显然是靠着大家对现实情况不熟悉，睁眼说瞎话，忽视了无数被化疗拯救的生命。当然，化疗也不是神药，并不适合所有人，需要具体情况具体分析。肺癌治疗中该如何使用化疗？ 根据使用时间和目的不同，肺癌的化疗可以分为两大类。 1：如果患者可以手术，化疗通常起辅助治疗作用。手术前用于缩小肿瘤体积，这被称为“新辅助疗法”。手术后用于杀死可能还残留在体内的癌细胞，这被称为“辅助治疗”。 2：对于晚期癌症或者由于体质差无法手术的患者，化疗则可以作为主要治疗手段（有时伴随放疗，称为同步化放疗）。整体来看，虽然晚期肺癌治愈很难，但化疗能缓解患者症状，延长患者生命。 化疗并不适合所有人。比如，化疗由于副作用明显，一般不推荐用于健康情况欠佳的患者。患者营养一定要跟上，千万别相信“饿死癌细胞”这种鬼话。因为身体差的话，治疗方案的选择和生活质量都会差很多，各种治疗后恢复也慢。小细胞肺癌vs非小细胞肺癌，化疗药物有何不同？ 值得一提的是，非小细胞肺癌和小细胞肺癌使用的化疗药物是有点不同的。 小细胞肺癌通常是联合化疗，最常使用的组合是：（1）顺铂（或卡铂）联合依托泊苷（2）顺铂（或卡铂）联合伊立替康而用于非小细胞肺癌的化疗药选择较多，包括：（1）顺铂（2）卡铂（3）紫杉醇（4）吉西他滨（5）长春瑞滨（6）伊立替康（7）依托泊苷（8）长春花碱（9）培美曲赛 通常情况下，非小细胞肺癌的治疗也会选择两种药物联合，最常见的是顺铂或卡铂再加上另一种药物，通常是化疗药，最近也在尝试联合免疫药物。 之所以强调小细胞肺癌和非小细胞肺癌化疗药的不同，是因为见过一些小细胞肺癌患者居然在使用进口紫杉醇等昂贵药物。 临床试验显示，在小细胞肺癌治疗中，紫杉醇效果并不比依托泊苷好，但价格却是后者的十多倍，甚至几十倍。乱用药物会显著增加治疗的“经济毒性”，也就是花冤枉钱。肺癌化疗周期和副作用 无论什么化疗药，都是按照周期来给药。治疗时间通常为1～3天，然后休息一段时间使身体恢复。一个化疗周期通常为3～4周，初始治疗一般为4～6个周期。如果有效，会完成整个周期，如果在治疗期间出现进展，或治疗结束后复发，那通常会尝试其它药物。除去掉头发，拉肚子，恶心呕吐等情况，肺癌用的化疗药可能会有特定的副作用。例如，顺铂、长春瑞滨、多西紫杉醇或紫杉醇可引起神经损伤（周围神经病），比如导致手和脚上出现疼痛、灼热或麻刺感。 对于大多数人来说，治疗停止后这种情况就会消失或好转，但有些人持续时间很长。大家一定要向医生及时报告任何副作用，以便他们进行及时干预，包括给化疗药减量或者延迟用药时间等。小结 化疗药不完美，副作用严重限制了它的使用。但它不是简单毒药，也不是一无是处，最近有研究发现肺癌中的化疗，还能显著增加免疫疗法的效果。 希望各位肺癌患者和家属，能尽量了解各种化疗药的优点和缺点，并根据自己的身体状况，经济情况和治疗目标来做出理性的选择。

疫情期间靶向延迟或漏用建议在接受HER2阳性乳腺癌靶向治疗药物“曲妥珠单抗”和“帕妥珠单抗”双靶治疗时，正常治疗间隔是每3周给药一次。疫情期间，如遇突发情况不能按时治疗时，该如何处理呢？有关延迟或漏用的建议，按照6周为时间节点，具体情况如附件所示。

常常被问及，靶向治疗的疗效到底怎样啊？只能说文献中说是有的，可是实践中能看到的疗效有点“效无所值”了。TKI对于非小细胞肺癌，美罗华对于弥漫大B淋巴瘤，贺赛汀对于乳腺癌及C225对于肠癌，我们还是看到希望的，但更多的甲乙丙丁等等等等，指望着“较长期的生存获益”就略显奢侈了，延长个把月和对于给生者留下的巨大经济负担，孰轻孰重，我想个人心中自有一杆秤，依个人认知的不同而不同的吧。今天有幸读到一位老师的精辟论述，转载如下：对于很多晚期的患者，坐以待毙不是事，那就用吧。临床没效的其实还好，用过几支觉得没用就算了，最可怕的是临床也还有点效果的，能把肿瘤完全杀灭的基本没有，都是有点效果，但有不太大，患者家属总希望再用点就好了，而后就是砸锅卖铁，卖房子卖地，全家甚至全村总动员，终于把能借的钱都花了，但是患者依然是没有治好；于是只能放弃，而后肿瘤迅速扩散，就像被压缩的弹簧的感觉，而后人就去了，而后就剩下不停地还债的家属了。有患者在其中能获多大益处很难讲，因为没有一个患者能同时用和不用，总体感觉比没有用的患者能多个三两月半年的就不错了，剩下巨大的债务问题，却从没有专家提及过……对于这类专家就会说相对危险度（HR）这个令人误解的数字，直至连绝对获益率这一直接反映疗效的数字都从不提，为啥我就不必说了。效果到底怎么样，不用谁忽悠谁，也不必谁哄睡，谁也骗不了谁——都是明白人，自己心里也都该有数了。 个人感言：生命之美丽，犹如晨露与晚霞。可奋发追求之，但仍须知量力而行，方能生者、逝者各得其所。

60岁的王阿姨是一位晚期肠癌患者，目前正在做化疗和靶向治疗，近期复查发现病情加重，医生告知王阿姨需要更换治疗方案。王阿姨听后很焦虑，她看到电视上细胞治疗的报道，说有些肿瘤患者在用药后肿瘤完全消失了，于是王阿姨赶紧来门诊找医生，咨询自己是否可以用这种治疗。“医生，你知道那个120万一针的抗癌神药吗？”“你说的神药是叫做CAR-T细胞治疗吧。”“是的，医生，那我能用这个药吗？”“CAR-T细胞治疗目前只在部分血液系统肿瘤中获得了国家批准，但在其它肿瘤还处于早期的临床研究阶段，您目前不太适合用。” “那我什么时候可以考虑用呢？”  ……  这样的医患沟通场景，我们日常工作中时不时会碰到。什么是细胞治疗，什么时候可以用细胞治疗？近年来，随着细胞治疗逐渐进入大众的视野，其同时也被贴上了诸如“费用昂贵”、“私人定制”，乃至“神药”之类的标签。客观理性地看待细胞治疗，能够帮助肿瘤患者避免盲目跟风，贻误病情并造成巨大花费。下面，我们就细胞治疗作一些详细的介绍。正常人的体内存在一套完整的免疫系统，帮助监视我们的身体有无异常。当体内存在异常细胞时，免疫细胞能够识别并清除异常的细胞，而当人体免疫力低下时，免疫细胞常常处于功能耗竭状态，不能及时清除异常细胞，长而久之，就会发生肿瘤等疾病。在人体内的这套免疫系统内，有各种类型的免疫细胞相互协作，共同发挥守护机体健康的重要功能。包括T淋巴细胞、B淋巴细胞、NK细胞、树突状细胞、巨噬细胞等等。而免疫细胞治疗正是以患者自身或者供体的免疫细胞作为治疗肿瘤的药物，通过体外进行各种基因修饰、改造和扩增，再回输到患者体内，靶向杀伤肿瘤，以期达到抗肿瘤治疗的目的。早在1988年，科学家已经开始尝试将患者肿瘤内浸润的淋巴细胞分离提取出来，经过体外培养扩增后，重新回输患者体内来治疗转移性黑色素瘤。2010年，一种以树突状细胞为载体的药物在美国被批准用于治疗难治性前列腺癌。到2017年，一种以T淋巴细胞为载体的治疗药物--CAR-T细胞治疗，被批准用于治疗B细胞急性淋巴细胞白血病。2021年，我国也正式引进该CAR-T细胞治疗药物，但因为定价120万每支，引起了媒体的广泛报导，细胞治疗也正式进入大众视野。CAR-T细胞治疗是免疫细胞治疗中近年来发展较为迅速的治疗方式。在之后的两年里，总计有8款CAR-T细胞疗法被陆续批准，但目前都集中应用在血液系统肿瘤中。另外，还有TCR-T细胞，NK细胞治疗等等治疗方式也陆续被研发出来。TCR-T细胞治疗是利用在T细胞中表达天然的TCR受体来靶向肿瘤细胞，因此，TCR-T细胞不仅能识别肿瘤细胞表面的抗原，还能够识别细胞内分子突变所提呈的肿瘤特异性抗原；NK细胞治疗则是在NK细胞中表达CAR从而获得CAR-NK细胞。由于NK细胞较少引起免疫排斥反应，因此NK细胞是一种更通用的细胞治疗载体，有望使细胞治疗摆脱自体定制，发展为异体应用的方式。值得注意的是，TCR-T以及CAR-NK细胞治疗虽然在近年的临床研究中初步展现出了一定的抗肿瘤疗效，但目前仍为被正式批准应用于临床。大部分肿瘤患者就诊时咨询的问题主要集中在已经获批临床的CAR-T细胞治疗，下面我们对患者就诊时的主要疑问做一些科普。1.什么是CAR-T细胞治疗？CAR-T细胞治疗主要是利用我们自己身体里的T淋巴细胞来对抗癌细胞。T淋巴细胞时时刻刻在保护我们的身体，但是癌细胞却能够将自己隐藏起来逃过免疫细胞的监视。于是科学家将我们的T细胞在体外进行改造，并装上能够精准识别癌细胞的制导装置。在向肿瘤患者体内回输了这个安装了“制导装置”的CAR-T细胞后，患者体内肿瘤细胞就又能够被免疫细胞识别并杀伤了。不同的肿瘤需要不同的制导装置，在血液系统肿瘤中，CAR-T细胞治疗主要是针对CD19，BCMA这样的肿瘤靶点。而在实体肿瘤中，就又需要重新更换制导装置，以针对不同的肿瘤靶点。所以说，CAR-T细胞治疗只是一个统称，其中包含针对不同肿瘤的多种药物。针对不同肿瘤的CAR-T细胞治疗疗效也有很大差别。所以也不能一概而论。2.什么样的肿瘤患者适合接受CAR-T细胞治疗？截止目前，经过临床试验确切验证并获得药物批准的CAR-T细胞治疗药物主要有靶向CD19以及BCMA的CAR-T细胞疗法，他们分别应用于急性B淋巴细胞白血病、几种特殊类型的B淋巴细胞瘤，以及多发性骨髓瘤。但是针对其它肿瘤的CAR-T细胞疗法目前还在临床研究阶段。此外，虽然说CAR-T细胞治疗在血液系统肿瘤中的疗效很好，甚至部分病人在接受了CAR-T细胞治疗后能够将体内的肿瘤细胞完全清除，但是在像肺癌、胃癌、肠癌这样的实体肿瘤中，CAR-T细胞治疗的疗效目前还无法达到血液肿瘤中那么好，并且有一定的副反应，需要谨慎选择，通常在接收标准治疗失败后可以作为一种考虑，比如体力允许的情况下，入组细胞治疗临床研究。3.为什么CAR-T细胞治疗如此昂贵？CAR-T细胞治疗目前价格如此昂贵的主要原因在于，与我们平时吃的其它药物不同，比如高血压药降糖药都是从药厂中批量生产，最后患者以一定价格从中购买其中一盒。但CAR-T细胞治疗是个人定制化的药物，需要从患者本人体内提取一定数量的免疫细胞，再把这些免疫细胞经过特殊的方式加工改造后，再回输患者体内。相比批量生产的药物，CAR-T细胞治疗更像是一种为每位患者量身定制的治疗，因此花费成本较高，故而市场价格不菲。此外，关于费用仍需要提醒大家的是，只有国内上市的细胞治疗才能收取治疗费用，如果只是参加细胞治疗的临床研究，需要签署知情同意书，并且是不能向患者收取细胞治疗费用的。 4.CAR-T细胞治疗有副作用吗？CAR-T细胞治疗虽然不是药物，但同样存在副作用。临床常见副作用主要包括：细胞因子释放综合征、神经毒性、骨髓抑制、感染等。细胞因子释放综合征是由于CAR-T细胞依靠免疫细胞杀伤肿瘤细胞，而免疫细胞在杀伤肿瘤细胞时会释放大量细胞因子，引发全身多个系统发生炎症反应。这可能导致发热、寒战、低血压、呼吸困难等症状。严重时甚至会有生命危险。此外，CAR-T细胞治疗有时会导致神经系统毒性。患者可能出现头痛、意识改变、记忆问题、语言障碍等症状。严重的情况下，神经毒性可能导致癫痫发作或昏迷。最后，由于在应用CAR-T细胞治疗前，患者需要接受化疗药物的预处理，所以可能会导致化疗药物引起的白细胞、血小板减少和贫血等骨髓抑制的问题。这可能导致感染、出血倾向和疲劳等症状。因此，在接受CAR-T细胞治疗前，需要专业的肿瘤科医生全面系统评估患者是否能够耐受治疗产生的副反应。患者在接受CAR-T细胞治疗过程中如果出现不适，建议及时和医生沟通并处理。  总的来说，细胞治疗为肿瘤患者带来新的治疗选择，但任何药物都有它的适用范围和毒副反应。患者在听到细胞治疗时，仍需摒弃“神药”的观念，理性选择适合自身疾病的治疗方式。

恶性肿瘤的发病率越来越高，严重危害大众健康。研究表明，良好的营养状态直接关系到病人抗肿瘤治疗的效果,营养良好的肿瘤病人生存期明显长于营养不良的病人。此外，北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科沈琳教授团队发表于JournalofClinicalOncology上的文章指出早期营养及心理支持治疗联合化疗对比单纯化疗可显著延长晚期食管及胃癌患者的生存时间（11.9个月vs14.8个月），显著降低32%死亡风险。最新文献证据显示肿瘤病人营养不良发生率为40%-80%，中度及重度营养不良占58.2%。20%的肿瘤病人直接死于营养不良的各种并发症。可见营养治疗是抗肿瘤治疗的重要组成部分。科学、合理、个体化的饮食可以显著改善病人的总体营养状况，防止营养不良及肿瘤恶液质的发生，增强肿瘤病人的体质、改善生存质量。然而，在实际生活中，我们注意到很多肿瘤病人却陷入了以下常见的一些饮食误区，导致体质严重下降，抗肿瘤治疗不能正常进行。概括来说主要有以下四个方面：1、“发物”不能吃：很多肿瘤病人认为海鲜、鸡肉、羊肉等都是“发物”，会引起肿瘤疯长，坚决不能吃。事实上，这些食物含有优质的动物蛋白，适当进食对于预防营养不良有很大好处。目前为止并没有明确的循证医学证据表明适当营养支持会促进肿瘤生长。相反,如果忌口的食物太多，长期偏食会导致营养不良,肿瘤细胞会掠夺正常细胞的营养,消耗机体自身组织能量。如果这种情况长期得不到改善，会严重影响机体的免疫力，导致病人体质明显下降，用药后副反应更大，不能很好地接受各种抗肿瘤治疗。2、相信昂贵的补品：很多肿瘤病人盲目相信各种保健品，比如价格昂贵的冬虫夏草，灵芝孢子粉等，甚至各种名中医的中药汤剂，并在短期内大量食用，最后导致肝肾功能异常，影响抗肿瘤治疗如放疗，化疗及手术等如期进行。因此，我们建议最好在临床营养师的专业指导下，根据自身具体状况,比如身高、体重、血常规和血生化指标等，选择适合自己的日常饮食或特殊医疗食品（比如免疫营养素，富含丰富的核苷酸、精氨酸、n3多不饱和脂肪酸、EPA和益生菌等等），综合制定个性化的营养治疗方案。3、自己没有营养问题：肿瘤细胞快速增殖过程中需要大量营养，因此常导致肌肉及脂肪过度分解。抗肿瘤治疗的同时对正常细胞产生损害，引起恶心呕吐、乏力、便秘、腹泻等不良反应，严重影响身体营养状况。很多肿瘤病人认为这是很正常的现象，周围大多数肿瘤病人都是类似的情况，自己并没有营养问题，不需要特别注意，更觉得没必要特别处理。其实这种看法是错误的，营养治疗无论是对于术后肿瘤病人的尽早康复，还是中晚期肿瘤病人的长期抗肿瘤治疗，都是至关重要的，我们现在有专门的营养筛查和营养评估量表，比如NRS2002,SGA,PG-SGA,MNA量表等等，用于衡量病人是不是存在营养风险以及营养不良，并且对其程度进行仔细区分。此外，我们国家也有很多膳食指导和营养教育指南，比如《中国居民膳食指南》、《CSCO恶性肿瘤患者营养治疗指南》和《肿瘤免疫与营养》等等，可以供平时参考阅读。鉴于营养不良的高发生率，肿瘤病人需要进行个性化的营养状态的综合评估，对大多数病人都需要进行适当的营养支持以维持或改善机体营养状况。4、喝汤能补充营养：“营养都在汤里”是一种比较根深蒂固的大众化的观点,很多老百姓都觉得如果生病了，要多煲些肉汤鱼汤补充营养，应该多喝汤汤水水。然而营养学相关的科学研究发现,肉汤中所含蛋白质不足总体肉的10%,并且大部分为脂肪、维生素和矿物质等等,绝大部分营养素特别是蛋白质仍在肉里。只喝汤会导致蛋白质缺乏，尿酸高。所以,建议要想多补充营养,应将汤和肉一起吃，这样才更为全面。此外，在多些温补的炖汤基础上，适当摄入蛋白质丰富的蛋、奶、鱼、肉、豆类及坚果等，增加摄入维生素丰富的新鲜蔬菜和水果如:薯类、菌菇、粗粮、苹果、梨；食物尽量多样化，注意荤素搭配，每周不少于30种植物类食物；避免腌制、烧烤及生冷食物；适度减少碳水化合物的摄入量，增加每天饮水量，一般不少于1500ml（肾功能异常或者心功能不全者应酌情考虑）。 总体来说,营养状态对肿瘤病人在整个治疗期及康复期都非常重要，肿瘤营养不良是多种内外因素共同作用的结果，比如病人摄入减少、吸收不良、代谢失衡等等，需要引起我们的高度重视。多项随机对照研究已证实，与传统饮食相比，营养教育和膳食指导可改善营养摄入、维持体重等，甚至有生存获益。多数肿瘤病人通过营养教育和膳食指导可以满足营养需求，少数肿瘤病人可能需要加用孕激素类药物、PPI药物和胃粘膜保护剂，还有部分肿瘤病人可能需要加用肠内营养、管饲等等。临床上，我们建议每一个肿瘤病人都应在肿瘤专科医生和临床营养师的帮助下,制定科学、合理的饮食及营养治疗方案，以增加骨骼肌肌肉量、维持体能状态、改善营养状况、降低治疗过程中药物剂量减低或治疗中断的风险。通过这些措施，帮助肿瘤病人尽可能提高抗肿瘤治疗的效果、减少治疗副反应和并发症、降低医疗花费、改善生活质量并延长生存期。