同煤总医院泌尿外科科普号

老年女性症状性尿路感染和无症状菌尿在门诊中可经常遇到，如何对社区老年女性的尿路感染进行诊断治疗、预防和管理？2014年2月26日，JAMA对老年女性尿路感染进行综述，现将主要内容编译如下。一、病例报告M夫人，91岁，与其老伴住在退休社区。既往有冠心病，高血脂，高血压，糖尿病，脑血管疾病和甲减的病史。近日因慢性尿频和尿失禁加重，前往N医生处就诊。其尿路感染始于大学时代，近几年又发生尿失禁。目前，她有尿频（每2-3小时）和夜尿症（每2小时醒来1次）。2008年，按照其初级保健医生的医嘱，晚餐液体摄入量限制为1杯，随后只喝服用药物的水量。过去的几个月中，其尿频和尿失禁加重。最近，她开始使用成人尿布。其仍有性生活。无尿痛或血尿，无头晕或头昏。既往治疗中，奥昔布宁和托特罗定对治疗膀胱过动症无效，甲丙咪嗪和索非那新可短暂改善症状。现已停止应用这些药物。尿失禁加重，需要进行尿培养。既往6次尿培养均为大肠杆菌阳性，＞105菌落形成单位/毫升。多疗程的抗生素未改善尿失禁的症状。二、尿路感染概述表1.老年女性尿路感染评估和治疗的建议方法尿路感染中最常见的为细菌感染，美国每年有超过8百万门诊和100万急诊患者，约10万患者需住院治疗。在尿路感染门诊患者中，所有年龄层的女性约是男性的2倍。尿路感染（UTI）定义为泌尿系统感染，可能涉及下尿路或上，下尿路。无症状性菌尿、症状性尿路感染、败血症相关尿路感染均需住院治疗（表1）。无症状性菌尿定义为：无任何症状或有尿路感染体征，连续2次清洁中段尿的尿培养菌落（同一尿路病原体）计数均≥105CFU /ml。无症状性菌尿是一种定植状态，并不需要治疗。诊断症状性尿路感染，需要患者有尿路感染的症状和体征，以及实验室检测（菌尿≥105CFU / mL，脓尿≥10个白细胞/高倍镜视野）。单纯性症状性尿路感染，膀胱感染表现为无已知原因的发热，尿急或尿频加重，脓尿，耻骨上区压痛，肋脊角压痛或叩击痛，实验室检查提示尿路感染。尿路感染症状局限于膀胱时通常无发热。复杂性尿路感染定义为，由功能或结构异常引起的症状性尿路感染，曾行尿路器械检查，全身系统疾病如肾功能不全，糖尿病或免疫缺陷，或器官移植。脓尿是尿液中存在白细胞。慢性泌尿生殖系统症状的高发病率，可增加认知障碍，且随着年龄的增加合并症增加，症状性尿路感染的诊疗和管理仍是一个挑战。上述病例中，M夫人有几个症状性尿路感染的危险因素：绝经后、尿失禁、症状性尿路感染史和性生活活跃。一些证据表明，复发性尿路感染可能与遗传因素有关。糖尿病也是女性复发性尿路感染的重要危险因素。在门诊病人中，相同或不同的尿路病原体复发性尿路感染常见，导致重复就诊，治疗或预防性使用抗菌药物增加，患者焦虑和情绪低落。M夫人只有尿频症状的加重而无其他尿路感染的特异性症状，因此不符合症状性尿路感染的诊断标准。慢性尿失禁的加重可能是因为持续利尿剂的使用，或尿失禁病程的自然进展。抗菌药物并未改善M夫人的尿失禁症状，也提示其尿路感染不应被划分为症状性尿路感染。三、诊断、治疗和预防1.老年人无症状性菌尿和症状性尿路感染的临床表现和诊断无症状性菌尿是常见的，其发病率随年龄增长而增加。在一般人群中为3.5%，年龄大于70岁的妇女中则增加到16%-18%，一些纵向研究报道其会影响50％的老年女性。在此人群中，开始时一般是良性的。有菌或无菌老年人往往有特定的泌尿生殖系统症状，包括尿急加重，尿失禁，排尿困难，和非特异性症状——如食欲减退，乏力，倦怠，无力等如病例报告的M夫人的经历。在一个动态老年人的纵向前瞻性研究中，间隔6个月的得到的尿液样本细菌表型提示：超过30%的菌尿患者有自限性，另外30％患者起初没有菌尿，随后进展为菌尿（表2）。长期尿失禁和行动不便老年人中，45%可能有脓尿（≥10个白细胞），43%有菌尿（≥105CFU /ml）。女性无症状型菌尿具有脓尿也满足症状性尿路感染的实验室标准，但不具有症状性泌尿路感染的临床标准，因为他们缺乏尿路感染的症状和体征。至于M夫人，慢性尿失禁使区分症状性尿路感染（有引起尿路感染或肾盂肾炎的可能）和无症状性菌尿（良性的）很困难。血尿无菌和脓尿可能与感染无关。老年人泌尿生殖系统症状的发生率较高，大多数研究中评估老年女性症状性泌尿道感染时，同时需要体征及尿路感染的症状（≥2个泌尿生殖系统体征和症状），加上实验室确诊尿路感染（菌尿和脓尿），从而建立老年患者尿路感染的诊断。即使没有尿路感染，老年女性也存在着尿急和尿失禁。长期排尿困难也很普遍，且随着年龄的增长而加重。近期几个研究，通过定义尿路感染临床特点的有效性及尿路感染的实验室证据，提供了用于鉴别无症状菌尿和症状性尿路感染的指南。社会福利机构中体质较差的老年人，实验室确诊的尿路感染和急性排尿困难，尿液特征变化，以及精神状态的改变之间存在显著的相关性。这些临床特征中，急性排尿困难（持续时间< 1周）对预测实验室确诊的尿路感染最有效。西班牙一项343名年龄为14岁-90岁女性的流行病学研究中，尿路感染患者新发泌尿系统症状的验前概率为0.48，新发排尿困难，尿急，尿频的阳性似然比分别为1.31，1.29，1.16。这项研究强化了新发的排尿困难是症状性尿路感染最有辨别能力的临床表现的概念。当评估新发排尿困难时，时间、严重程度和定位非常重要。尿路感染和尿失禁均可发生尿频或尿急加重。因此，仅凭这些症状诊断为尿路感染并不可靠。与此相反，新发的排尿困难对于症状性尿路感染是特异性的，如果有则提示需要进一步的诊断评估。对于无症状性菌尿的发生率较高，尿失禁进行性加重的老年女性患者，诊断为症状性尿路感染仍需要评估新出现的体征和泌尿生殖系统症状，并考虑其他诊断。没有明确的答案怎样评估尿急。虽然尿路感染是个严重的问题，一些随机对照研究发现，25%-50%存在尿路感染症状的女性无需使用抗菌药物而在1周内恢复。50%的社区居住的耽误抗菌药物治疗的非插管女性患者可发生症状的自发改善（表2）。因此，当评估为症状性尿路感染时，延缓抗菌药物治疗一般不会导致不良结局。如头晕和意识混乱症状不能归因于尿路感染。类似M夫人的临床情况，很可能是在住院期间除了抗菌药物治疗，还接受水化治疗，恢复水合状态导致临床症状的改善。女性尿急时，常被要求限制液体的摄入量，导致脱水。因此，当对症状性尿路感染的诊断有怀疑时，应延缓抗菌药物治疗而采取进一步的评估，考虑提供支持治疗，如增加液体摄入量（表2）。表2.尿路感染检测和治疗的原则2.尿液检测在诊断老年人症状性尿路感染中的作用尿液检测试纸的使用，尿液分析和培养对于老年患者是一个挑战，因为菌尿和脓尿的发生率较高，但可能无临床意义。至于M夫人的情况，所有的评估白细胞酯酶，亚硝酸盐，脓尿，菌尿的泌尿检测，在2年期间均为阳性。尿液试纸，虽然简单方便，但具有易变的特点。尿液试纸检测的灵敏度和特异性，以评估老年人白细胞酯酶，亚硝酸盐，或两者的变化，通过研究对象的年龄，尿路感染临床疑似病例，和实验室定义为尿路感染的使用（单独菌尿—菌尿水平> 102-105CFU/ml，或菌尿加脓尿）。老年患者尿液试纸检测的敏感性和特异性阳性率分别为82%和71%。其他老年患者的研究表明，试纸检测的阴性预测值范围为92％-100％。尿液试纸分析应在门诊进行，主要是排除而不是确立尿路感染的诊断。患者尿路感染的验前概率较低时，如果白细胞酯酶和亚硝酸盐试纸检测是阴性，排除了感染的存在，并减少了获得尿液和尿培养需要（表3）。高假阳性率限制试纸检测的有效性。进一步尿液检测对于尿路感染患者的高验前概率是必要的。在实验室清洁尿液收集的基础上，如果每个高倍镜视野下至少10个白细胞，尿培养是阳性的（≥105CFU/mL生物菌落形成），尿培养确认了病原菌的存在，则证实脓尿的存在。在门诊中，应由病人清洁收集尿标本。对于女性患者，应该分开阴唇，排尿前尿道区使用抗菌肥皂溶液由前向后擦拭清洁。最初的尿流应排入厕所或便盆，接住中段尿到无菌容器中。如果患者不容易获得清洁收集的尿标本（例如，肥胖症，关节炎），常规的标本，虽然不太理想也是可以使用的。3.何时送检尿液慢性非特异性症状老年患者的临床治疗中，何时将尿液送往实验室检测具有一定困难。因为老年女性中无症状性菌尿的患病率高，阳性尿液或尿液细菌培养检测的验前概率是很高的。多种并发症可导致泌尿系统症状（如尿急，尿频，和排尿困难）。一项抱怨健康欠佳（厌食，难以保持入睡，乏力，倦怠，衰弱）的老年患者的研究中，发现经常失禁的尿液无细菌的存在。因此，当长期尿夜尿，尿失禁，或一般意义上的缺乏幸福感，不应常规送检尿液。当有发热，急性排尿困难（持续时间< 1周），新发的尿急或尿急加重，尿频，新发的尿失禁，血尿，耻骨上区或肋脊角叩击痛或压痛时，应进行尿检。急性排尿困难更有利于鉴别尿路感染和其他泌尿生殖系统症状（图）。在认知障碍患者中，对其他的干预（即水合）无反应的持续精神状态改变和尿特征的变化，提示需要进行尿液检查。鉴于老年患者已知菌尿的复发性，尿液检测不应在尿路感染治疗后进行。评价临床疗效应根据症状的改善，而不需要重复泌尿检测。下图描绘了一个临床诊疗路线，虽然未经过临床验证，但可应用到老年患者的治疗。4.老年人治疗原则有研究表明，治疗无症状菌尿确实根除尿菌。然而，治疗组的再感染率，抗菌药物的副作用和分离出的耐药菌不断增加较非治疗组常见。在治疗组和非治疗组间，泌尿生殖系统的发病率或死亡率无差异。在过去的三十年，感染科医师反对对社区或福利机构居住的老年人进行无症状性菌尿筛查或治疗。然而，老年医学和老人的主要照料者始终坚持确定是否存在可能与尿路感染相关的非特异性变化。在老年痴呆症患者中，75%尿路感染患者对接受的抗生素初始治疗的最低标准不满意，但仍接受抗生素治疗。两个重要的问题需要考虑，当治疗老年患者的尿路感染时：抗生素的选择和疗程。抗生素的选择应根据细菌病原体（如果已知），当地的耐药率，不良反应谱，以及患者的合并症为指导。社区居住的老年女性中，主要致病菌是大肠杆菌（51.4%），肺炎克雷伯肺炎（4.1%），奇异变形杆菌（3.3%），和粪肠球菌（2.5%）。耐药率是可变的，但美国门诊尿分离菌耐药率要高于加拿大。65岁及以上老年患者中氟喹诺酮类药物耐药率最高。氟喹诺酮类药物是现门诊最常用的抗生素。2005年至2009年，门诊年龄大于80岁的患者中，氟喹诺酮类大肠杆菌分离株的耐药率从464增加到1116每十万人年。大肠杆菌分离株氟喹诺酮类药物加复方磺胺甲恶唑的耐药率，从274增加至512每十万人年。广谱β-内酰胺酶产革兰氏阴性菌与社区获得性急性单纯性尿路感染相关。这些细菌对口服抗菌药物有较高的耐药率，包括阿莫西林-克拉维酸（69.6％耐药），环丙沙星（84.8%耐药），和复方磺胺甲恶唑（75.9%耐药）。呋喃妥因（15%耐药）和磷霉素（0%耐药）治疗这些细菌感染仍然是有效的。推荐3天复方新诺明作为尿路感染的标准治疗。氟喹诺酮类药物只推荐作为一线经验性治疗，在社区，甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑的耐药率大于10％-20％。尽管有这些推荐，复方新诺明的应用还没有显著变化，而环丙沙星使用增加。目前的指南仍然推荐复方新诺明作为社区生活耐药率低于20％患者的一线经验性治疗。最近，修订的指南把呋喃妥因作为治疗尿路感染的一线药物之一。然而，FDA指出，这种药物的禁忌是患者的肌酐清除率＜60 mL/min/1.73m2。这种禁忌证据是有限的，是根据患者不足的呋喃妥因浓度，尿肌酐清除率小于＜60 mL/min/1.73m2。最近的证据表明，呋喃妥因，可以安全地用于肌酐清除率≤40 mL/min/1.73m2的患者。呋喃妥因达到非常低的血浆浓度，其40％从尿中排出，使用60年后仍维持很低的耐药率，并且它成本较低。应考虑将呋喃妥因只用于治疗老年人膀胱炎。呋喃妥因可有肺毒性。接受这种药物的患者有新的肺部症状时，应及时评估。因为高度耐药菌株的存在，磷霉素对于老年人可能有效的。但是它比其他口服药更昂贵。耐万古霉素肠球菌（VRE），耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和超广谱β-内酰胺酶 （ESBL）革兰阴性杆菌通常对磷霉素敏感，虽然其抗菌作用低于其它一线药物，它是一个吸引力的口服药，用于门诊病人耐药株的选择。另外，当所有的口服药物都不可用时，门诊短程静脉抗生素治疗是另一种可不用住院治疗的可行的选择。老年人治疗的最佳疗程未知。最近的15项研究的综述（1644年老年女性）表明中短期临床失败在（3-6天）短程和长程（7-14天）口服抗生素治疗之间无差异。与短程治疗相比，单剂疗法是大多数患者首选，但持续性尿路感染的比例较高。表3.单纯性尿路感染门诊患者的治疗选择5.尿路感染的持续管理老年患者中，反复尿液检测是不必要的。在复发症状性尿路感染的患者中（表1），应该考虑长期使用抗菌药物，6-12个月的应用可有效减少尿路感染发作。老年患者给予呋喃妥因50毫克/日，不良反应最小，且治疗1年后无耐药。六个月的甲氧苄氨嘧啶（40 mg/200 mg /d），甲氧苄氨嘧啶（100mg /d），呋喃妥因（100mg /d）也是有效的，但以甲氧苄氨嘧啶为基础的化疗方案治疗的病人，常见耐磺胺大肠杆菌菌株。图.老年女性尿路感染诊疗流程图四、预防最近关于绝经后妇女的研究表明，性行为导致症状性尿路感染的发生率较高，表明老年女性可发生性生活后症状性尿路感染。因此有必要询问老年女性最近的性生活状况。性传播感染可引起尿路症状，如果阴道分泌物的存在，应进行性传播感染的评估。至于年轻的女性，建议性生活后早期排尿，白天自由摄入适当的液体。此外，预防性应用抗菌药物可以防止年轻女性的尿路感染，可考虑性生活后应用。一项老年女性的研究表明，300毫升的蔓越莓汁鸡尾酒会减少6个月时尿路感染的实验室证据。随后的研究产生了相互矛盾的结果，部分原因是由于蔓越莓标准化的活性成分不足。现有的证据表明，有复发性尿路感染病史的中老年女性，蔓越莓可有效地降低尿路感染发生风险（表4）。与安慰剂相比，口服雌激素治疗仍未被发现有效降低尿路感染的风险；然而，2项研究中阴道雌激素霜可减少尿路感染。在开始这些预防策略之前，应进行评价药物导致尿潴留和泌尿系统评价诱发尿路感染的条件，如盆腔器官脱垂，膀胱病变，或肾结石。表4.尿路感染的预防五、总结无症状性菌尿，尿失禁及症状性尿路感染在老年女性中多见，确定哪些病人需进行抗生素治疗比较困难。建立症状性尿路感染的诊断需要仔细的临床评估，尿液分析和尿培养实验室评估。新发排尿困难是潜在的症状性泌尿道感染的最佳指标之一。老年人泌尿生殖系统症状的发生率较高，如果没有其他可识别的原因，且患者的症状急剧恶化，应对尿液进行检测。非特异性症状，如普遍缺乏幸福感不应该是进行尿液检测的唯一原因。一旦症状性尿路感染的诊断确立，应通过之前了解的尿路病原体敏感谱选择抗菌药物，同时应考虑到抗菌药物可能产生的副作用，与其他药物潜在的相互作用以及患者的合并症。

美国约有3百万男性患有前列腺癌，仅2014年美国新增前列腺癌患者就高达233000人。前列腺癌也是男性癌症患者中存活率最高的，约占美国总幸存者的20%。尽管目前存在大量的前列腺癌筛查和治疗指南，但是少见用于改善前列腺癌幸存者生活质量的指南，特别是那些接受过治疗的男性癌症患者。2014年，美国癌症协会（ACS）颁布了一项指南建议，用来指导临床人员护理前列腺癌幸存者。美国临床癌症协会（ASCO）在临床经验和专业实践的基础上对该指南建议进行了增补。不管是ACS的最初版本，还是ASCO的修订版本，所涉及的内容都适用于早期前列腺癌患者。例如，健康促进、复发诊断、继发性肿瘤的筛查和早期诊断、生理性或心理性问题的评估和控制、护理协调和康复锻炼等。前列腺癌幸存者护理指南：ASCO临床实践指南修订ASCO对ASC的前列腺癌幸存者护理指南进行了修订，改动处有所标示。适用对象前列腺癌幸存者适用人群初级护理人员、药剂科肿瘤医生、放射科肿瘤医生、泌尿科医生和其他相关从业人员等。ASCO针对前列腺癌幸存者护理所提的主要建议下面将具体列出ACS所给的最初建议，以及ASCO所做的改动及特别声明。●健康措施1.搜集前列腺癌及其治疗、副作用、其他健康问题和护理服务方面的资料，为前列腺癌幸存者提供或介绍相关的资料和资源。2.劝诫前列腺癌患者控制高卡路里饮食和饮品的摄入，增加适当的体育运动，以维持正常的体重。3.劝告前列腺癌患者每周至少锻炼150分钟；包括减肥运动。4.劝告前列腺癌患者养成好的饮食习惯，多吃谷果蔬菜和全麦食品。a.多吃微量元素丰富的蔬菜和水果，少吃含不饱和脂肪的食物，每天至少摄入600IU的维生素D，补充适量的钙元素（不要超过1200mg/d）。b.建议营养吸收不好（例如，肠道问题可能影响营养物质的吸收）的前列腺癌患者咨询注册营养师。5.建议前列腺癌患者避免或少量饮用酒精类饮品，每天不能超过两次。6.劝诫前列腺癌患者不要吸食香烟或类似烟草制品。●前列腺癌复发的监测7.在前列腺癌患者治疗后的前五年，每隔6-12个月测定一次血清PSA（前列腺特异性抗原）水平。之后，每年复查一次。ASCO特别声明：前列腺癌专家可能建议复发风险较高或挽救治疗（salvage therapy）可能性较大的幸存者在治疗后初期进行高频率的PSA检测。前列腺癌患者究竟采用何种PSA检测方案，需要综合前列腺癌专家和初级护理医生的建议。8.一级医生应对PSA水平升高的前列腺癌幸存者进行评估，以确定进一步的随访和治疗方案。9.建议前列腺癌幸存者与肿瘤科医生商议，进行每年一次的DRE（直肠指诊）。ASCO特别声明：初级护理医生应该与前列腺癌专家在是否需要进行直肠指检方面进行协商，因为这关乎前列腺癌幸存者肿瘤复发检测。●继发性肿瘤的筛查10.根据ACSO的筛查和早期诊断指南（cancer.org/professionals）。先前接受过放射治疗的前列腺癌幸存者可能具有膀胱癌和结直肠癌发病风险，如果条件允许，建议高危群体按照指南进行筛查和早期诊断。ASCO特别声明：在骨盆放疗结束后，患者和医生应该知悉膀胱癌和结直肠癌发病风险可能升高这一情况。前列腺癌幸存者应该按照先前的护理指南进行常规的结直肠癌筛查，并评估自身是否出现任何膀胱癌或结直肠癌发病的迹象或症状。11.如果前列腺癌幸存者出现尿血症状，建议进行细胞学检查和上支泌尿管检查，以确定发病原因并排除发生膀胱癌的可能。12. 如果前列腺癌幸存者出现直肠出血、疼痛或其他症状，建议咨询相关专家或参与过治疗的放射科肿瘤医生并进行检查，以确定发病原因并排除发生结直肠癌的可能。●前列腺癌生理学、心理学影响的评估、控制和治疗●贫血：男性接受ADT（雄激素剥夺治疗，亦称去势治疗）的特定风险因素13.建议（ASCO将ASC版本中的 “进行”置换为“建议”）有贫血迹象的前列腺癌幸存者进行每年一次的CBC（全血细胞计数）检查，以监测机体的血红蛋白水平。●肠功能紊乱14.告知前列腺癌幸存者肠道功能和相关病症（例如，直肠出血）。15.如果前列腺癌幸存者的结直肠癌检查结果阴性，建议给直肠出血的患者提供粪便软化剂、外用皮质激素类药物或抗炎症药物等处方药。ASCO特别声明：如果幸存者在放疗后出现直肠出血，可以排除结直肠癌的可能，制定治疗方案时应与参与过治疗的放射科肿瘤医生进行讨论。治疗方案包括选用皮质激素类栓剂降低炎症反应水平、使用粪便软化剂或改变饮食。16.如果前列腺癌幸存者出现持久的直肠病症（例如，出血、括约肌功能异常、直肠易激等），建议患者咨询专科医生。●细血管疾病和代谢疾病：男性接受ADT（去势治疗）的特定风险因素17.根据USPSTF（美国预防服务工作组）心血管风险因素评估和筛查指南，测定患者的血压、血脂和血糖水平（uspreventiveservicestaskforce.org/uspstopics.htm）。●悲伤/沮丧/PSA焦虑18.根据临床指南，在首次随访或其他恰当时间对前列腺癌幸存者的悲伤/沮丧/PSA焦虑状态进行评估（ASCO将ASC版本指南建议中的“周期性的，至少每年一次”、“悲伤温度计等简单的筛查工具”删除）。ASCO特别声明：医生在处理该方面问题时应该参照ASCO成年癌症患者焦虑和沮丧情绪筛查、评估和护理指南（www.asco.org/adaptations/depression）。19.借助心理咨询服务或药物治疗控制前列腺幸存者的悲伤/沮丧情绪。20.如果心理咨询服务和药物治疗的效果不明显，建议悲伤/沮丧的幸存者接受专家评估或进一步的治疗。●骨折风险/骨质疏松：男性接受ADT（去势治疗）的特定风险因素21.对接受ADT（去势治疗）、接受基线DEXA（双线X线吸收测量法）扫描检查、FRAX（WHO骨折风险评估）得分不佳的前列腺癌幸存者进行风险评估。22.对于骨折风险高的前列腺癌幸存者，建议每周进行双磷酸盐治疗（口服阿仑唑奈alendronate，剂量70mg一次），或每年接受一次唑来磷酸（zoledronic acid）静脉给药治疗（剂量5mg一次），以增加患者的骨密度。此外，骨质疏松高危患者还可以使用狄迪诺赛麦（Denosumab），该药获得了美国食品药品监督局批准。ASCO特别声明：为了改善具有骨质疏松风险前列腺癌幸存者的骨健康，初级护理医生应该与前列腺癌专家协商并设计治疗方案。这个治疗方案应该基于他们对骨骼靶向性药物利弊的讨论结果。●性功能异常/身体形象23.与前列腺癌幸存者讨论其性功能情况。24.用医学手段监测前列腺幸存者的勃起功能。25.ED（勃起功能障碍）可以通过多种方式进行治疗，例如阴茎修复术、5型磷酸二酯酶抑制剂药物（例如，西地那非sildenafil、盐酸伐地那非vardenafil、他达拉非tadalafil）。26.建议性功能长期异常的前列腺幸存者去咨询泌尿科医生、性健康专家或药师，以确定发病原因并采取恰当的治疗措施。●性亲密27.鼓励前列腺癌幸存者与其伴侣讨论性亲密相关的话题，必要时可以咨询专家或相关服务机构。28.借助上述的处方药物治疗勃起功能障碍。29.建议同性恋或异性恋的前列腺癌幸存者使用性玩具以改善勃起功能障碍。在性治疗过程中，可以参照精神健康领域专家的建议。●泌尿功能异常30.与前列腺癌幸存者讨论泌尿功能异常（例如，尿线、膀胱排空困难）和尿失禁。31.考虑到定时排尿，建议前列腺癌幸存者通过服用抗胆碱药物（例如，奥昔布宁oxybutynin）解决夜尿、尿频、尿急等问题。建议尿流缓慢的幸存者服用alpha-抑制剂（例如，坦索罗辛tamsulosin）。32.建议前列腺切除术后出现尿失禁的幸存者向健康专家咨询骨盆复原的问题。至少，应该指导这类前列腺癌幸存者进行Kegel锻炼（会阴收缩运动）。33.建议伴有长期尿失禁或相关泌尿系统疾病的前列腺癌幸存者到泌尿科接受进一步检查（例如，泌尿系统动力学检测、细胞学检查），讨论进一步的治疗方案（例如，尿失禁患者可以手术植入尿道悬带或人工输尿管）。●血管运动症状（例如，热潮红）：男性接受ADT（去势治疗）的特定风险因素34.尽管该条目目前尚未得到美国食品药品监督局的批准，但是选择性5-羟色胺、肾上腺素激活性再吸收抑制剂、加巴喷丁（gabapentin）均可以患者血管运动症状。ASCO特别声明：ASCO认为有必要通过进一步的临床调查以验证该建议。那时，医生应该了解ADT（去势治疗）中血管运动症状的发生发展情况，还要与患者讨论血管运动症状治疗方案的潜在风险、获益和费用情况。●护理协调和康复锻炼35.在前列腺癌幸存者转交给初级护理人员（PCC）之前，建议初级护理专家为初级护理人员提供一份治疗概述和护理计划。初级护理人员和参与治疗的肿瘤科专家应该对护理计划的细节进行协商，确定自己的职责和作用。36.初级护理人员在前列腺癌检查、治疗和治疗后护理过程中扮演主要医学护理协调者的身份，专注于前列腺癌患者的预防性护理和并发症控制，定期解决幸存者的生理和心理问题。这些护理操作需要参与治疗临床医生的协助。37.对前列腺癌的长期或晚期效应及其治疗情况进行年度评估，其中包括泌尿系统、肠道功能、性功能和激素性疾病。（ASCO将ASC版本中的“在评估过程中使用EPIC-CP等验证性设备是有效的”删除。）38.鼓励看护者、配偶、同伴参与到前列腺癌幸存者的日常护理中。39.建议前列腺幸存者充分利用社区提供或其他幸存者的护理资源。

临床上常见的老年男性出现尿频、尿急、夜尿增多和尿线变细、射程变短、排尿滴沥和尿潴留等症状，大多归结为前列腺增生症所致，这一观点已经被绝大多数临床医生所接受。然而，随着对尿动力学的认识逐渐深入，越来越多的泌尿外科医生意识到这些症状不单纯为前列腺增生所致。这就解释了临床上经过前列腺手术治疗而对患者的排尿踌躇症状没有明显改善的原因。正常的排尿功能依赖于正常的膀胱功能和正常的尿道功能，且二者必须保持相互协调。正常的排尿过程是膀胱的收缩同时伴尿道的开放。如果在膀胱开始收缩，尿道由于一些机械性原因不能打开，或者开放很小，这样在尿动力检查时就会出现膀胱高压力低流率，提示膀胱出口（器质性）梗阻。一般来说这就是前列腺增生症。如果尿道已经开放，而膀胱不收缩或收缩力很差，仍然不能正常排尿，这时需要增加腹压来排尿，这种情况就是我们所说的逼尿肌收缩力受损或无力。另外还有两种情况，其一是膀胱逼尿肌与尿道括约肌协同失调，表现为开始排尿时很费力，测压初期可以看到膀胱压力增高，一旦有尿液排出后压力迅速下降，在很低的压力下可以保持高流率。其二，可以表现为高压力高流率曲线，我们认为仍然是膀胱为了克服尿道阻力增加压力的结果，而此一型更容易产生膀胱输尿管返流，造成肾盂、输尿管积水。以上四种情况尤其是前两种在临床尿动力学检查中最常见。应该注意的是，在产生下尿路症状的过程中，如果没有相应的尿动力学检查是很难以区分的[1]。在临床治疗工作中，在存在LUTS症状的老年男性患者，前列腺均有不同程度的客观性增生，但增生的前列腺组织是否真正的压迫了尿道而造成排尿困难，这又是一个认识的问题。前列腺是膀胱下方包绕尿道的生殖性腺体，一般认为男性50岁以后，由于体内性激素的改变而开始发生腺体的变性与增生。然而通过观察，并不是所有的老年男性都出现明显的排尿困难，都需要手术或药物治疗。这就给我们一个提示：①增生的前列腺组织向尿道外周生长，有时候体积很大，可以不压迫尿道或轻度压迫尿道，这样可以通过膀胱的代偿机制而正常排尿。②前列腺的大小不能和排尿困难症状成正比，体积很小的前列腺增生组织，向尿道方向生长，可以很容易压迫尿道，引起排尿困难。膀胱逼尿肌收缩力的强弱就是排尿困难的另一个重要原因。如果膀胱逼尿肌收缩力差，即使前列腺增生明显，进一步针对前列腺的手术或保守治疗都将是没有意义的。本组病例显示，在明确已经发生前列腺增生的141例患者中，通过尿动力学检查，只有96例出现膀胱颈部梗阻（占68%），其余45例为膀胱收缩力减低（占31%）。据此施行手术治疗98例，其中两例为膀胱收缩力低下，最大逼尿肌压力小于等于40cmH2O，术前向患者告知手术风险，在患者及家属强烈要求下实施手术，同时保留膀胱造瘘，术后患者不能正常排尿。进一步说明术前对膀胱逼尿肌功能的评估的重要性和必要性，逼尿肌功能障碍将是手术治疗前列腺增生引起LUTS失败的主要原因。产生逼尿肌收缩能力减弱有以下几种原因：①老年患者膀胱自身组织老化[2-3]，收缩功能较差；②逼尿肌功能受损，女性患者多见于有习惯性憋尿史，其它如急、慢性尿潴留患者都会导致逼尿肌功能不同程度受损；③糖尿病引起膀胱周围神经损害[4]；④脊髓损伤和病变、中枢神经病变、多发性硬化症等。对于发生急性尿潴留，膀胱过度充盈的前列腺增生患者，膀胱较长时间过度充盈使膀胱肌过度伸长而逐渐失去张力和有效收缩能力，若此时行膀胱测压，会呈现膀胱逼尿肌呈现无张力或收缩无力[5]，应该留置导尿2周等待膀胱充分休息以后，再进行尿动力学检查。长期慢性尿潴留患者在尿动力检查发现膀胱逼尿肌收缩无力时，可以先行膀胱造瘘术或留置导尿，待随访逼尿肌功能恢复以后再进行手术治疗[6]。尿动力学检查对于良性前列腺症的远期治疗效果和围手术期处理具有重要的指导意义。在对比压力-流率的检查结果和手术后患者症状的改善进行分析，以逼尿肌压力40 cmH2O～60 cmH2O为分界线，逼尿肌压力小于等于40 cmH2O我们认为不推荐采取手术治疗，逼尿肌压力在40 cmH2O～60 cmH2O之间谨慎行手术治疗，术前要告知患者可能会与预期的效果有较大的差别，逼尿肌压力大于等于60 cmH2O可以行手术治疗。在伴有不稳定膀胱合并低顺应性膀胱（膀胱过度活动症）的患者，术前及术后给予竞争性M胆碱受体阻滞剂治疗，可以预防和控制膀胱的不稳定收缩，减少手术后痉挛性出血，降低术后尿频、尿急的发生率。尿道压力测量可以预先考虑膀胱颈部至尿道外括约肌之间的前列腺各部尿道的压力变化曲线[7]，从而取得前列腺部尿道长度，以及主要的梗阻区域分布等数据，为TURP手术切除前列腺提供了重要的临床理论根据。虽然在良性前列腺增生诊疗指南中，尿动力检查不作为推荐的检查项目，我们依然认为前列腺术前进行尿动力检查十分重要。①可以区分产生LUTS的原因，是否为器质性梗阻所致，如果是非器质性梗阻引起，手术治疗将是无效的；②不容忽视的是膀胱逼尿肌收缩无力是产生LUTS症状的另一重要原因；③对治疗效果的评价和围手术期处理提供更真实有力的治疗依据；④通过尿动力检查，可以真实的反映膀胱压力与尿道阻力的关系，增加手术的成功率，极大的减少医疗纠纷的发生。

3、讨论：排尿困难的症状在老年人中十分常见，是影响老年人健康的重要因素之一。既往对女性排尿困难的认识主要集中在女性膀胱颈部梗阻方面，很少涉及引起绝经期老年女性排尿困难原因方面的研究[1]。女性泌尿系统和生殖系统均来源于胚胎的原始生殖窦，共为雌激素依赖性器官，在发生发育过程中受雌激素的影响。实验研究证明在女性膀胱三角区、膀胱粘膜、尿道粘膜或细胞核上存在雌激素受体，而尿道内受体浓度明显高于膀胱内受体浓度。雌激素能够选择性地作用于尿道细胞，维持尿道平滑肌的紧张度[2] 。由此看来雌激素对于维持女性膀胱及尿道粘膜的完整，盆腔组织的扶持有重要的作用。雌激素水平下降，必然对下尿路结构产生影响，从而导致功能障碍。绝经后妇女卵巢功能衰退，体内的雌激素水平降低，引起尿道粘膜血流供应减少，导致粘膜萎缩，尿道周围弹性纤维变薄[3]，出现尿道口粘膜增生（尿道肉阜）。本组有3例80岁以上的病例出现尿道阴道的重度缩窄，尿道口退入耻骨后方，尿潴留，也为导尿管置入造成了困难。随着老龄化，膀胱逼尿肌也出现老化，特发性逼尿肌不稳定发生率明显增加，收缩功能出现减退[4]。同时，由于尿液排出不畅，经常出现反复的泌尿系感染，应用抗生素治疗，效果常常不理想。本组病例表明，老年女性排尿困难的诊断主要依据病史、体检、尿动力学检查，膀胱B超。外源性的因素如尿道肉阜、尿道憩室是引起排尿困难的一个原因，况且尿道肉阜在没有遮挡尿道外口时无须手术处理。膀胱出口梗阻是另一个原因，经尿道手术可以很好的治愈该病。本组膀胱出口梗阻的病例只占到8%。而本组大部分病例（占81%）为可疑梗阻和逼尿肌收缩障碍。尿道测压均发现尿道中段阻力均异常增高，这部分病例大都同时合并老年性阴道炎。补充雌激素可以有效的治疗绝经后老年女性尿道炎，能够逆转尿道的萎缩，增加尿道耐力，可以有效的缓解泌尿系症状，同时也可有效的治疗老年性阴道炎[5]。但单独应用雌激素不能快速的改善排尿困难的症状。行尿道扩张降低尿道阻力同时结合局部应用雌激素辅助治疗可以收到很好的治疗效果。尿道肉阜只有在明显覆盖尿道口时才需要手术切除。而且雌激素对尿道肉阜亦有很好的治疗作用。本组有2例患者经治疗尿频症状没有明显缓解，尿动力检查发现为不稳定膀胱。1例患者尿道压力小于40cmH2O，排尿时膀胱压力也在40cmH2O，已经达到动态平衡，未做进一步处理。综上所述，引起绝经期中老年妇女的排尿困难症状的原因主要为机体雌激素水平下降，阴道尿道的组织学改变引起。在针对性的治疗中，尿道扩张结合雌激素局部治疗能迅速改善症状，缓解病人的痛苦。如果发现膀胱颈部梗阻、尿道憩室、尿道肉阜影响排尿的，需要先行手术治疗。

摘要：目的：探讨肾损伤治疗中导致肾切除的原因方法：对48例肾损伤行肾切除的原因进行回顾性分析 结果：手术探查67例，行肾修补术12例，肾切除45例，修补后再次出血3例，行肾切除 结论：重度肾损伤是肾切除的主要原因，手术操作加重肾损伤是肾切除的另一重要原因。关键词；肾损伤肾修补 肾切除 手术肾损伤在泌尿系统损伤比较常见，重度肾损伤一般合并其他脏器的损伤。我院于1998年5月--2008年6月间，共收治肾外伤患356例，手术探查67例，切除损伤肾48例，现报告如下： 一，临床资料： 1、1 一般资料：本组48例，男性46例，女性2例。年龄在15-48岁之间，左肾31例、右肾17例。致伤原因；井下重物及煤块砸伤21例，交通车祸15例,高处坠落伤4例，刀刺伤2例；人为暴力打伤2例，酒后摔伤2例，自行摔伤2例。合并其他外伤，肝破裂3例，脾破裂3例，骨盆骨折5例，肠系膜及肠管损伤2例，隔肌及胸膜破裂伴血气胸2例。 1、2 临床表现： 48例均有明显的肉眼血尿及大量血块、45例有不同程度的失血性休克，都有伤侧腰腹胀痛，肾区及上腹部饱满，43例腹穿可抽出不凝固血性液体。 1、3 影像检查及诊断： 本组全部行B超检查，提示伤侧肾影增大、肾周血肿等异常改变。12例行IVP(静脉肾盂造影)检查，4例伤侧肾不显影，3例有造影剂溢出，5例结果不确定。CT检查46例，提示碎裂伤42例，肾横断伤4例，伴肝脾损伤2例。 1、4 治疗及结果： 入院确诊断肾外伤后，全部留置导尿。经抗休克处理，伤后4小时剖腹探查36例，均行肾切除术。伤后8小时后探查4例；切除伤肾；5例经抗炎、止血、抗休克处理24小时后仍出血明显行肾切除。3例行肾修补术，半月后下床活动致大量出血，血压下降行伤肾切除术。 手术证实；肾破裂（包括上极大部、下极大部）肾横断约41例，肾蒂撕伤5例，肾贯穿伤2例。 2、讨论 2、1 诊断： 肾损伤绝大多数是直接或间接暴力或锐器作用所致，伤后出现血尿及暴力作用部位是诊断肾损伤的重要依据。本组有2例患者伤后次日出现血尿，腰骶疼痛，否认有外伤史，但经检查及手术中发现腰部肌层及皮下淤血，因此在检查和询问病史时要倍加注意。影像学检查对确定肾损伤程度和范围至关重要。B超在肾损伤的诊断中具有无创伤、快速、安全、方便，可以准确地确定肾周和肾包膜血肿，同时能观察双肾及其他实质性脏器是否正常。B超检查易于重复，可动态观察损伤肾的变化，特别是对肾内、肾周血肿的观察，指导手术探查时机。对重度肾损伤伴休克或合并其他脏器损伤者可在床边进行，故可用于早期诊断和早期治疗，缩短了术前检查时间，避免了患者搬动中再损伤，减少了手术探查的盲目性[1]。因此，可将B超检查作为闭合性肾损伤的首选检查方法.其缺点是不能反映肾功能，不易判断损伤肾的损伤程度。本组26例全部行B超检查，对损伤程度难准确分类。CT为无创性检查，同样具有安全、快速等优点，能清晰地显示肾脏损伤的部位、范围、程度，较准确地对肾挫伤、肾裂伤、肾粉碎伤进行分类诊断，显示肾周血肿范围及腹部脏器受伤的情况，并可观察了解对侧肾脏。本组CT对肾损伤程度确定率明显高于B超和IVU检查。近年来，CT检查已成为诊断肾损伤、明确肾损伤程度和分类的重要手段[2]，本组CT检查符合率100%，是确定手术方式最重要的术前检查手段，IVP检查在基层医院仍是诊断肾损伤的重要方法，50％左右，其主要缺点是假阴性率高，但可以了解对侧肾功能情况，本组有 12例IVP检查，阳性率为58%。 2、2 治疗肾损伤的治疗主要取决伤情及术者对伤情的判断，其治疗原则是在保证生命安全的前提下最大可能地保护肾脏及肾组织[3]。重度肾损伤：包括的肾碎裂伤、肾横断伤，因局部损伤重、出血量大伴合并伤多等，常发生创伤失血性休克，在抢救中其主要目的是保证生命安全，减少失血量、缩短失血时间，常需切除伤肾处理。贤损伤的病理类型决定手术方式，肾碎裂伤、肾横断伤由于修补困难或出血量大客观上无法保留。本组占82.1％，是重度肾损伤切肾的最主要原因。盲目探查肾脏，手术中解剖位置辨别不清是切肾的主要原因[4]。本组肾全层裂伤5例，术后解剖肾标本，发现肾可以保留，在分离解剖肾脏、深查肾裂口时，撕裂原裂口，使己停止的出血再出血，而切除肾脏。一般认为，闭合性肾损伤作IVU、CT检查时有明显造影剂外溢或不显影者，伤后出现严重的休克或并有其它脏器损伤，损伤者可作为手术探查指征[5]。 伤后下床活动过早、剧烈咳嗽、便秘等增加腹压会引起肾伤口再度出血是后期切肾的主要原因。本组3例行肾修补术后的患者10天、12天、14天后因下床大便、剧烈咳嗽后出现大量血尿、血压下降，经止血、抗休克处理症状好转，再次行手术切除伤肾；术中发现损伤裂口出血、肾组织水肿、周围包膜已形成，裂口处组织水肿明显，原伤口无法缝合，修补困难。 综上所述，正确判断肾外伤的程度及类型是降低损伤肾切除率的重要条件；（1）术前在患者条件允许时应行CT检查。CT现已成为诊断肾损伤的重要手段，可以明确肾损伤程度、类型，了解伤肾及健肾的情况，同时可以发现肾脏外的其他脏器损伤情况，分类准确达95％-100%；（2）积极改善全身状况，对行肾修补术及保守治疗的患者应绝对卧床、抗炎、消肿等处理，防止便秘及剧烈咳嗽等动作，免引起再度出血；（3）切忌盲目进行肾脏探查，在控制肾蒂的情况下探查肾脏，尽量保留肾组织。参考文献：1、赵守国 赵南 马云波等. 肾损伤92例诊治分析[J]，临床泌尿外科杂志2007，22（8）： 633-6342、胡兵，张在沛，张有为等．CT在外伤性肾损伤诊治中的临床价值[J]．实用放射学杂志，2005，21(2)：182—184．3、秦荣良，王风，邵国兴，等.肾损伤的诊断和治疗[J]，中华泌尿外科杂志，1995.16（1）:1O-124、阮元蜂，刘迎娣 ， 58例重度肾损伤切肾原因分析[J]、临床泌尿外科杂志、1998.14(8):334-3355、李炎唐，成人肾损伤的手术治疗[J]，创伤杂志，1989.5(4):193-194.

3 讨论外伤致尿道狭窄在基层医院较为常见，其治疗是泌尿外科较为复杂的问题之一，主要的治疗方式包括：①尿道扩张；②直视下尿道内切开术；③狭窄段切除端端吻合术。其中腔内手术经尿道内窥镜直视下冷刀切开加电切术治疗尿道狭窄，因其创伤小、成功率高、可重复、阴茎勃起功能障碍等严重并发症少已成为手术治疗尿道狭窄的首选方法。尿道内冷刀切开术是自1972年Saches首次应用内镜直视下尿道内切开术以来，这种腔内手术已在临床上广泛运用，并日益完善。早期尿道狭窄的长度小于2cm的尿道闭锁均为冷刀尿道内切开的适应证 [1]。现在随着技术的成熟，只要尿道狭窄段输尿管导管能够通过，尿道闭锁但无尿道错位均为经尿道冷刀切开或联合电切术治疗尿道狭窄或闭锁的适应证[2]。本组24例手术成功率95.5％，无一例出现严重并发症。结合文献考虑手术成功的相关因素有：①尿道狭窄段的长度：一般的认为狭窄距离越长，瘢痕愈合发生的机率越大，本组尿道狭窄距离2.5cm的1例发生再次狭窄。②瘢痕组织的切除：瘢痕组织清除不完全是造成二次狭窄的主要原因，清除过深则容易造成副损伤。③正确的导引：对尿道狭窄者必须有导丝或导管引导，在尿道狭窄手术中也可由膀胱注入美兰溶液，根据流出液的方向来确定冷刀进入的标志[3]。后尿道闭锁的病例应以尿道探子由造瘘口进入后尿道，直视下观察和感觉尿道探子尖部活动走行方向，同时助手或术者手指进入肛门指示冷刀的切入方向[4]。④尿道支架管保留的时间：我们认为应该给予尿道粘膜创面充分的愈合时间，具体拔出支架管以愈合的情况为准。文献报道，支架导尿管的留置时间与尿道愈合及疗效呈正相关关系，即留置时间越长，愈合率越高，远期疗效也越好[5]。但仍需结合实际进一步讨论。无论手术如何成功，术后疤痕形成导致尿道狭窄的并发症依然无法完全避免。本组9例患者出现尿流变细的情况（37%），我们体会到在早期出现狭窄症状即行定期尿道扩张，给予尿道一定的支撑能力，预防瘢痕狭窄，早期定期扩张3-6个月后效果较佳。Steenkamp等[6]报道尿道狭窄术后6个月最容易发生再狭窄，而1年后复发明显下降。本组患者根据狭窄段不同行尿道扩张时一定要清楚该患者的尿道情况，仔细体会尿道探条头部的走形方向，依势进入尿道，以尿道轻微出血即止，扩张后效果良好，排尿通畅，尿流成线。切忌粗暴扩张，加重尿道损伤，引起再次瘢痕狭窄。因此，尿道内切开术后根据不同情况进行尿道扩张是十分必要的。对于较为复杂的尿道狭窄患者，术后的尿道扩张最好由术者亲自进行，以提高扩张成功率，防止造成医源性假道。总之，在基层医院多见由于工伤、事故等引起的尿道外伤。采用直视下尿道内切开术治疗尿道狭窄只需要常用的内切开镜，具有设备简便易于实行的优势，更重要的是手术成功率不低于其他治疗方式，并且直视下进行，具有、损伤小、减少医源性再损伤、可重复应用等优点，且适应证广泛，适用于多种类型尿道狭窄，尚能排尿甚至呈滴沥状者，都可试插导管通过狭窄段一旦成功即可争取尿道内切开，使临床难题变得简单易于处理。