李新民医生的科普号

纪实解放军第306医院心胸外科的心脏手术团队 心脏手术是大家所陌生的场景，本文以纪实的形式为您呈现一场特殊的心脏手术。 为一个减肥后体重依然140kg的患者做开胸的主动脉瓣置换手术，这对于任何一个心脏团队来说，都是一场考验。2016年4月19日，解放军306医院的心脏外科的李新民主任就带领他的心脏团队经受了这样的考验…… 这天清晨，护士申华如常地来到心胸外科的病房接患者，和平时不一样的是，她今天特意带了一名助手，因为小个子的她今天必须借助别人的帮助才能将这名体重是常 人两倍的患者平安推进手术室。当患者赵某躺上手术床的那刻，本身不宽的手术床就更显窄小了，申华甚至觉得手术床都轻微地颤了颤。 经验丰富的麻醉师苗医生已经准备妥当，他昨天就已经对患者进行过访视和评估了，这个超大体重患者的麻醉方案早已在他脑海里盘亘，见患者躺好后，他立刻有条不紊地开始对患者进行术前诱导。 手术室中，每个人都在各司其职，忙碌着，大家心里都明白，虽然这名患者表面上看来病情并不是特别重，只是单纯的主动脉瓣的问题，各项指标也都还算正常，但是如此大的体重就是他最大的风险。每个人都严正以待，对每一个潜藏的风险进行预判、规避。 时间很快来到了9点钟，患者已经麻醉就绪，摆好体位，消毒铺单完毕，今天的主角李新民主任也站上了手术台。作为全国换瓣手术的专家，每年经手的瓣膜手术三四百例，但是如此重量的患者，新民主任经历的也不多，手术中将会出现什么情况他也无法先知。 切皮，劈胸骨，切开心包，一颗布满脂肪的大心脏出现在大家的视野中，大而黄就是大家对它的初级印象。分离血管，插管建立体外循环，自然降温，阻断升主动脉，一切似乎进行的都很顺利，但当主任切开寻找冠状动脉窦时...... 麻烦出现了：由于患者胸腔深，心脏大，冠状动脉窦暴露不好，停跳液无法顺利灌入。这时，我们的体外循环灌注师果断进行循环降温，同时让申华调低房间温度，让 患者尽快进入低温状态，为主任寻找冠状动脉窦赢得时间。几经尝试，两千多毫升的含血停跳液终于经由左冠状动脉窦（患者的右冠状动脉起源于左冠状动脉窦）将 这个大心脏“打趴下”，新民主任立即开始争分夺秒地进行主动脉瓣的置换手术。 这时候就是考验台上的器械护士和手术医生的配合了，这期间多耽搁一分钟就会让心脏多静止一分钟，就会使心脏复跳的难度增加一分。这时候，你就会见识到什么叫 心有灵犀，心领神会。一助郭医生会通过牵拉配合主任，让最好的视野暴露在主任面前，镊子夹在哪里，牵引线往哪个角度拉，都是几年跟随主任手术培养出来的默 契。器械王护士更是经验老道。主任刚伸出手，剪子、镊子或者钳子已经分毫不差地递到主任手里，就像有读心术一样。主动脉瓣置换通常用间断缝合，就是围绕主 动脉瓣直径两三厘米的圈，每针间隔两三毫米地缝二三十针，一针一根线，一线一个结，。只见台上飞针走线，密而不乱，穿完线的瓣膜俨然就是一件艺术品。将瓣 膜推入血管和心脏的连接处后开始逐一打结。 往常，这个时候是台下灌注师喘口气的时候，因为这时候膜肺的液面和主泵的流量都已经平稳了，患者的生命体征也不容易波动。但今天的灌注师却严正以待，目不转睛地盯着膜肺的液面。原来，这时候患者心脏已经停止跳动，主泵就需要以将近8000ml/min的速度为患者提供血供，如果这时候出现静脉回流异常的情况，她需要在不到10秒的时间中内发现并做出处理，这个时间比平时缩短了一倍多，严重考验她的反应速度，让她一刻都不敢松懈。时间一分一秒地过去，阻断的升主动脉终于被打开了，挑战再次出现：颤动的心脏对电除颤没有反应！任是身经百战的新民主任也从未遇见，大家严重怀疑是心脏表面厚厚的脂肪层成为了天然的绝缘屏障！但是，现在怎么办呢？必须想办法将这种极度耗氧的颤动打掉，让心脏恢复正常的跳动。“主任，插根部灌注管重新阻断灌温血停跳液吧！”从业十多年的灌注师给出了自己的建议。这个方法有用但会比较麻烦，考验操作者的技艺。新民主任果断决策：插根部灌注管重新阻断！ 一系列操作之后，乱颤的心脏忽然又变安静了。当主任再次打开阻断钳的时候，大家都盯着这颗经过几分钟“休息”之后的心脏，期待它的表现。当它出现正常规律的第一次跳动后，当看到监护仪上出现正常图形的波动后，大家提在嗓子眼的那口气才缓缓呼出，手术这就以经基本成功了！ 历经浴火才有凤凰重生的涅槃，历经波折才显团队的精诚合作！今天的手术虽然没有打破李主任阻断十几分钟换单瓣的最快手术纪录，但肯定创造了患者体重最高的纪 录！当患者平稳推入ICU进行后期恢复后，团队的每个人平静地收拾整理各自的“家当”，为下一次的手术做好准备。每个人的脸上没有激动，只有一种欣慰：我 们的努力换来了患者的康复，我们的平凡守护着这一方“心”的希望！ 文： 解放军第306医院心胸外科 王亚

近年来由于抗生素的广泛应用及以及有创性检查的广泛开展，先天性心脏病合并感染性心内膜炎病例数显著增多。根据临床表现和辅助检查综合判断确诊。感染性心内膜炎诊断依据：具有发热、白细胞显著增高、皮肤出血点、脾大等某些临床表现伴下列一项者：①血培养阳性；②超声心动图检查；③术中发现赘生物。绝大数病人入院前已经过抗炎治疗。治疗原则：病人术前均行3次以上血培养，术中赘生物全部细菌培养。手术均在中度低温体外循环、心脏停跳下进行。心肌保护采用温血诱导，术中间断冷血补充灌注，终末温血复苏方法。手术首先纠正基础原发心脏畸形，包括主动脉瓣下狭窄剔除、室间隔缺损修补、动脉导管结扎等，然后根据病变累及范围行瓣膜置换或成形术。手术时均仔细清除赘生物和炎性破坏病变组织，然后应用10％碘伏涂擦患处，再应用敏感抗生素溶液浸泡人工瓣膜。术后大剂量敏感抗生素应用4周～8周。目前治疗显示病人中，主动脉瓣感染大约为50％左右，二尖瓣感染占25％左右，双瓣感染几率为15％左右；术中赘生物血培养阳性率仅为10％-15%，术前血培养及术中赘生物细菌培养总阳性率20％-25%。感染细菌主要以链球菌为主，其次为葡萄球菌。这些菌种对万古霉素＋阿米卡星的总体敏感率为100％。手术包括瓣膜成形、瓣膜置换。治疗效果非常满意。近年来，感染性心内膜炎的发病率逐年升高。且基础病因中风湿性心脏病的所占比例逐渐下降，而先天性心脏病比例却逐年增加，可能与抗生素的非正规应用、细菌耐药性增强以及有创性检查的广泛开展有关。由于抗生素的广泛使用，感染性心内膜炎患者的临床表现多不典型，血培养的阳性率不高，给早期诊断和治疗带来困难，但血培养阴性并不能排除本病，心脏彩超对感染性心内膜炎的诊治有重要意义。即使术前检查血培养阳性率不足20％，术中赘生物血培养阳性率不足15％，但术前心脏超声检查阳性率高达85以上％。所以，凡有先天性心脏病，并出现不明原因发热持续2周以上，伴白细胞明显升高，均应高度怀疑合并感染性心内膜炎。关于手术时机的选择，应视心功能变化的状态，而应用抗生素治疗时间只能作为一个参考因素。我们认为一旦合并感染性心内膜炎的诊断确定，特别是出现中度以上的瓣膜返流，为避免心功能的进一步恶化以及IE相关并发症的发生，应尽早决定手术治疗，而不必等待长时间的抗炎治疗。只有在原发病消除、感染灶彻底清除后，抗炎治疗才更为有效。超声心动图显示主动脉瓣和/或二尖瓣赘生物伴严重关闭不全，即使感染控制不佳也考虑施行急诊手术，彻底切除感染瓣膜，行瓣膜替换手术，术后继续应用抗生素治疗3个月，均治愈。

钝性胸部创伤通常由交通肇事、剧烈体育活动、撞击或高空堕落产生，死亡率可高达25%，其主要死亡原因则是心脏挫伤。而心脏挫伤中三尖瓣关闭不全比较少见，是由于钝性胸部创伤造成的胸部闭合伤导致三尖瓣瓣叶撕裂、腱索断裂或乳头肌断裂，可以出现急性右心功能衰，手术进行三尖瓣乳头肌异位固定并修复三尖瓣关闭不全或进行瓣膜置换是最好的选择。我们完成3例这样手术，结果满意。 外伤造成的单纯三尖瓣关闭不全在临床上较少见，主要原因是由于胸部冲击伤造成的胸部闭合性损伤所致。这是由于胸部钝性撞击导致右室内压急剧升高，造成三尖瓣损害，其病理改变主要是瓣叶撕裂、腱索断裂、乳头肌断裂等，由于三尖瓣前瓣是三尖瓣关闭时起主要作用的瓣叶，因此，三尖瓣的损害主要发生在前瓣叶，其次可有钝性外伤引起后乳头肌断裂。本组中1例为三尖瓣前、后乳头肌断裂，2例为三尖瓣前乳头肌断裂。交通肇事导致的外伤通常是复合性伤害，临床高度关注头颅、四肢以及胸腹部器官的损伤并给与急救，容易遗漏心脏部位的损伤。心电图和超声心动图能明确诊断。即使诊断为三尖瓣乳头肌断裂造成三尖瓣关闭不全，建议先期治疗其他内脏器官损伤或四肢骨折，因为三尖瓣乳头肌断裂缘在急性期有明显水肿、组织脆弱，不利于修剪和局部固定，待3-4周后或更长时间后，乳头肌断裂缘纤维化，组织较为坚硬方可手术治疗。在此期间，如有右心功能不全的临床表现，可以进行针对性治疗。 手术是外伤性三尖瓣关闭不全唯一有效的治疗方法。在体外循环下行三尖瓣修复成形是首选方法，配合瓣膜成形环植入技术，多数情况下可取得良好效果。外伤造成的单纯三尖瓣瓣叶撕裂少见，主要是前乳头肌从固定处撕脱，其次为后乳头肌从固定处撕脱而导致三尖瓣关闭不全。我们曾尝试对病例1患者将撕脱的前乳头肌进行原位固定，但是原位固定后的三尖瓣前瓣叶很难与三尖瓣后瓣叶和隔瓣叶完全对合，即使植入三尖瓣成型环也达不到满意效果。经过反复对比，我们发现如果将三尖瓣前乳头肌固定在室间隔上部、后乳头肌固定在室间隔下部，可以将三尖瓣前、后瓣叶完全展开，达到完全关闭的效果。如果发现三尖瓣环扩大明显者，同时选用三尖瓣Carpentier成形环固定瓣环，长期效果更加满意。本组2例放置三尖瓣成型环、1例儿童由于三尖瓣瓣环正常未放置三尖瓣成型环，术中食道超声均提示血流动力学满意。

主动脉瓣关闭不全的患者可以在较长一段时间内无临床症状，但心脏功能却常常呈下降趋势。一旦主动脉瓣关闭不全患者出现明显的临床症状时，则病情急剧恶化，并迅速出现心力衰竭，多数患者心脏射血分数降至30%~40%，更严重者甚至失去外科手术治疗机会。主动脉瓣关闭不全常源于合并其他瓣膜病变的风湿性心脏病、主动脉瓣瓣膜退行性改变、先天性主动脉瓣畸形、合并其他先天性心脏病的主动脉瓣病变以及感染性心内膜炎等。也可因左心室扩大导致二尖瓣瓣环松弛引起的二尖瓣关闭不全。这些患者因为病程长、病变进展慢，平时可无临床症状，往往因为感冒、疲劳、剧烈活动等诱因出现心脏功能迅速恶化而就诊。因此，不论慢性主动脉瓣关闭不全历经漫长的过程，还是慢性主动脉瓣关闭不全急性发作，在出现明显的临床症状前，很难确定一个良好的手术时机。只有当最后主动脉瓣关闭不全达到非常严重，心脏方面表现出明显临床症状时，左心室压力及容量超过负荷产生明显左心室进行性扩张，导致左心室增大和心排血量明显下降，患者不得不接受手术，这给手术治疗和术后恢复带来巨大的危险。这些病例的左心室舒张末期容积可大于300 ml，射血分数值波动在0.3~0.4，已属于“危重瓣膜病”的范畴，外科手术风险极大。实践证明，这些病人应该接受手术，而且效果满意，可能得益于患者左心室舒张末期容积增大。尽管患者术后射血分数值也仅处于0.3~0.48之间，但巨大左心室的每搏量能保障身体重要器官的血液供应，尤其是肝、肾的血液供应。特别是主动脉瓣置换和二尖瓣成形后使主动脉瓣和二尖瓣关闭良好，进而使肺动脉收缩压在一旦程度上有所下降，患者自我感觉临床症状改善非常满意。合并二尖瓣关闭不全者多是由二尖瓣瓣环扩大所致。在确定手术原则上，一方面考虑到患者巨大左心室需要左心室瓣下结构的完整性支撑，另一方面二尖瓣瓣环扩大导致的关闭不全具有成形的可能性，应进行瓣膜成形并植入二尖瓣成型环，主动脉瓣关闭不全合并二尖瓣关闭不全者接受主动脉瓣置换和二尖瓣成形效果非常满意。总之，对单纯主动脉瓣关闭不全者，如果左心室明显增大，或在短时间内进行性增大，或者射血分数较低，即使无临床症状，也应该积极手术；而对有临床症状的主动脉瓣关闭不全者，即使射血分数较低，也应该积极手术。否则，一旦出现充血性心力衰竭，很难救治，并且死亡率极高。

微创伤切口在先天性心脏病治疗上的应用系指手术入径切口长度为6～10cm，切口可位于一侧腋下、胸骨中下段、胸骨左或右缘以及一侧胸前区。而其中的右腋下直切口，则有隐蔽性好、美容效果佳、手术易操作的特点随着体外循环、心脏直视手术技术日益完善，使人们对微创伤切口入径施行心脏手术引起极大的兴趣。虽然从美观因素考虑，已有采用右胸前外侧切口完成心脏手术的报道，临床效果良好，但此切口尚存在某些不足，如女性成年后乳房发育可能受到影响，术中可能造成其它创伤，如切断1根肋骨或使胸肋关节脱位、甚至切断乳房内动脉以及其它扩大术野的方式所带来的潜在危害。相对而言，右腋下直切口因远离乳房内动脉和胸肋关节，可以避免上述损伤，美观效果更好。而且创伤小、疼痛轻、出血少。只要术中不损伤肋间动脉，基本无明显出血。多数患者术后2～3天即可下床自如活动，出院后恢复较快。右腋下直切口时，手术视野直对右侧心脏和大血管，与右胸前外侧切开比较，更便于手术操作，扩大了手术病种的选择。目前，经此切口除可完成ASD心内修复术外，还能够进行三房心、肺静脉异位引流、二尖瓣关闭不全修复和瓣膜置换、主动脉瓣置换和肺动脉瓣下VSD修复等先天性心脏病手术。总之，右腋下直切口比较适于16岁以下儿童，对16岁以上或体态较胖者应慎重选择。