连云港市赣榆区人民医院科普号

1.一周岁以后的幼儿，腹股沟疝自愈的机会很小了，需手术治疗。也有学者提出六月以后即可手术。2.早产儿和3个月以下的婴儿，若反复发生嵌顿，（就是鼓起的包不能还回腹腔），需手术治疗了。3.腹股沟疝合并隐睾的婴儿，需早期手术，避免影响睾丸发育。4.各种方法不能还纳的腹股沟疝，即嵌顿疝，需急诊手术，不受年龄限制。5.复发疝。

随着腹腔镜微创技术的发展，其在小儿疝领域的应用深入人心。我们来谈一下小儿疝微创手术的优势在哪里。对比开放手术，腹腔镜手术具备如下优势：创伤小，疼痛轻，出血少，术后恢复快，并发症少，切口美观，以及不解剖输精管及精索血管，避免医源性隐睾，缩短手术时间等，最后，其独特优势在于能同时探查对侧是否有隐匿疝，并同时处理。

脑积水及蛛网膜囊肿是临床上常见的疾病，关于脑积水及蛛网膜囊肿的手术指征和最佳手术方式尚有争议。近几年来，尽管神经内窥镜下三脑室底造瘘及蛛网膜囊肿造瘘术在临床上得到广泛的应用,但侧脑室腹腔分流及蛛网膜囊肿腹腔分流术因其手术操作简单、创伤小、临床效果确切，故在临床中应用甚广，但是其并发症多，本文就脑积水及蛛网膜囊肿腹腔分流术产生的远期并发症--分流管依赖的症状体征给予阐述，希望对广大同仁有所帮助。影像学表现及治疗关于分流管依赖（shunt dependency, SD）的报道最早出现于上世纪80年代末，迄今为止国内外报道较少,对其临床表现、影像学特征常常认识不足。分流管依赖综合症临床上主要表现为急性的剧烈头痛、恶心、呕吐伴视乳头水肿等颅高压现象。腰穿压力常常超过300mmH2O，个别甚超过600mmH2O。行颅脑CT检查后常常提示脑室正常或者稍小于正常，缺乏特征性变化，常为临床所忽略，延误病情的诊断、治疗。影像学上，如果是蛛网膜囊肿分流术后，可见囊肿明显缩小，还有的可见分流管脑室端退缩至脑实质内，其他检查可发现分流管断裂、分流管梗阻和分流管脱落。发生SD的根本原因还是引流装置出现故障导致脑脊液分流不畅，治疗的关键是重建脑脊液循环通路，缓解颅高压。重新恢复脑脊液引流通道措施包括解除分流管梗阻、重新行囊肿腹腔分流术、侧脑室腹腔分流术、腰大池腹腔分流术。手术方式的选择应根据患者侧脑室、囊肿腔的大小及术者经验而定。术后患者的临床症状均可得到改善，头痛、恶心、呕吐及视乳头水肿等颅高压症状消失。分流管依赖的发生机制脑积水及蛛网膜囊肿腹腔分流术近期存在感染、分流管梗阻、颅内出血等常见并发症，远期存在分流管移位、断裂、裂隙脑综合症、分流管依赖等少见并发症。分流术后分流管梗阻是一种常见的并发症，文献报道发生率达14%-58%,而SD只是其一种特殊类型，影像学上表现脑室正常或缩小，与长期脑脊液腹腔分流后脑室壁及脑组织顺应性下降有关。同时，因脑室壁顺应性下降，当分流管失去分流功能时，脑室系统可大能力下降，根据容积/压力关系，少量脑脊液的增加即可使颅内压急剧增加，临床上表现为头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状。文献报道从首次分流至出现SD的间隔为0.6～10年，在我院曾做的临床观察中，首次分流至出现SD的间隔时间4-12年，平均6.3年。目前有关SD的发生机制，我们认为囊肿或脑室腹腔分流术后SD是脑脊液吸收功能的废用性减退和脑室壁因长时间低颅压导致顺应性下降在分流管功能丧失后共同作用引发的。当分流管梗阻或拔除分流管，已减退的脑脊液吸收功能无法代偿，引流管引流的突然中止，则可导致脑脊液排出受阻，脑室壁因长时间低颅压导致顺应性下降无法扩张代偿而迅速出现颅高压症状。影像学上表现为脑室正常或缩小，短时间内颅内高压视乳头可以不出现水肿。SD与SVS的区别SD与裂隙脑综合症（slit ventricle syndrome, SVS）存在完全不同的机制，SVS是过度分流所致，尽管后者亦是发生在脑室腹腔分流或囊肿腹腔分流术后的一种并发症，且多发生在术后数年（平均4.5~6.5年）,也常发生在儿童患者,但SVS主要是分流管脑室端间歇性梗阻所致分流障碍，故临床上表现为间断性颅高压症状而不是进行性颅高压，起病相对较缓慢，常表现为自限性。此外，分流管泵按压后的缓慢充盈现象及裂隙样脑室的影像学表现是其特征性表现。相比之下，SD的发生机制主要是分流管功能丧失后急性起病，持续进展性的颅内压增高，腰穿测压颅内压常常超过300mmH2O，个别甚超过600mmH2O。，影像学资料显示侧脑室大小正常，个别虽变小，但不会缩小至裂隙样，环池显示清晰。因此，SD有着与SVS不完全一致的自身特点，通过仔细询问病史结合体征及影像学表现可给予鉴别。处理的策略SVS是限制分流，SD是重建分流。如何预防SD的发生文献报道，在SD的早期，如果及时治疗，预后良好，若已出现视神经功能损害，即使解除颅内高压，视神经功能也难以恢复。我们认为，关键是提高对SD的认识，因其临床及影像学表现缺乏特征性，对分流手术后的患者，临床上出现不明原因的头痛、恶心、呕吐及视乳头水肿等颅高压症状，即使影像学提示脑室正常，还是有必要腰穿了解颅内压，排除SD，早期诊断治疗起到非常关键的作用。 如何采取有效方法预防SD的发生是神经外科医生不懈努力研究的方向。有人认为蛛网膜囊肿腹腔分流术后，一旦囊肿消失，应该及时拔除分流管可以预防SD和颅高压症状的出现。但拔除时机如何把握尚需进一步探讨，我院曾出现1例蛛网膜囊肿腹腔分流术后7年，拔除分流管后出现SD。根据SD的发生机制，总结相关文献报道，我们认为采取以下措施可能有利降低SD发生的概率：第一：采用适当的分流管压力以避免过快、过度引流，维持适当的颅内压力，避免脑脊液吸收功能的废用性减退。抗虹吸可调压分流管的应用可能有助于解决这一难题。第二：尽可能降低分流管梗阻发生的概率。文献报道发生SD的患者首次分流时年龄多为儿童。儿童处在生长发育期，身体的快速生长可能导致分流管移位、断裂。主要原因还是分流管皮下位置太浅，分流管颈部老化，固定，分流管腹腔端无法上移，脑组织、颅骨发育分流管被牵拉进入脑实质。另外，颈部活动度大，在分流管无法移动时易出现连接处断裂。所以，在分流过程中，尽可能将分流管置在皮下脂肪层防止分流管老化固定。另外，采用一体化分流管或将分流管储液囊置在额部帽状腱膜下方可预防分流管连接处的断裂。当然，分流管厂家不同，对储液囊安置部位的设计要求不一致。今后，对分流装置的设计制造提出了更高的要求，智能调压装置、抗菌、高组织相容性、自净防阻塞管将成为未来需求的方向。

在 2015 年 2 月 3 日出版的《中华医学杂志》上，发表了中国垂体腺瘤外科治疗专家共识。推荐意见要点如下：一、概论1. 分类：可根据激素分泌类型、肿瘤大小并结合影像学分类、术中所见和病理学进行分类。2. 主要临床表现：(1) 头痛； (2) 视力视野障碍；(3) 肿瘤压迫邻近组织引起的其他相应症状； (4) 功能性垂体腺瘤的相应症状体征。3. 诊断：(1) 相应的临床表现； (2) 内分泌学检查；(3) 鞍区增强磁共振或动态磁共振扫描。二、手术治疗指征1. 手术指征：(1) 经鼻蝶入路手术：①存在症状的垂体腺瘤卒中；②垂体腺瘤的占位效应引起压迫症状；③难以耐受药物不良反应或对药物治疗产生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂体腺瘤（主要为 ACTH 瘤、CH 瘤）；④垂体部分切除和（或）病变活体组织检查术；⑤经鼻蝶手术的选择还需考虑到以下几个因素：瘤体的高度、病变形状、瘤体的质地与血供情况、鞍隔面是否光滑完整、颅内及海绵窦侵袭的范围大小、鼻窦发育与鼻腔病理情况、患者全身状况及手术意愿。(2) 开颅垂体腺瘤切除手术：不能行经蝶窦入路手术者；鼻腔感染患者。(3) 联合入路手术：肿瘤主体位于鞍内、鞍上、鞍旁发展，呈“哑铃”形。2. 禁忌证：(1) 经鼻蝶入路手术： ①活动性颅内或者鼻腔、蝶窦感染，可待感染控制后再手术； ②全身状况差不能耐受手术；病变主要位于鞍上或呈“哑铃形”； ③残余或复发肿瘤无明显症状且手术难以全部切除者。(2) 开颅垂体腺瘤切除手术： ①垂体微腺瘤； ②有明显的垂体功能低下者，需先纠正再行手术治疗。三、手术治疗1.手术原则：充分的术前准备。①术中定位；②切除肿瘤，更好地保护垂体功能。③做好鞍底及脑脊液漏的修补。解剖生理复位。2.术式包括：1. 经鼻蝶入路手术；2. 开颅手术；3. 联合入路。四、术后并发症的处理1. 术后出血：立即复查 CT，若发现鞍区或脑内出血，要采取积极的方式，必要时再次经蝶或开颅手术清除血肿；2. 术后视力下降：术后密切观察病情，一旦出现视功能障碍应尽早复查 CT，发现出血应尽早手术治疗；3. 术后感染：经验性用药选择能通过血脑屏障的抗生素；尽可能采用静脉途径，一般不推荐腰穿鞘内注射给药，必需时可增加脑室内途径；合并多重细菌感染或者合并多系统感染时可联合用药；4. 中枢性尿崩症：如果截至出院时未发生尿崩症，应在术后第 7 天复查血钠水平；如出院时尿崩情况仍未缓解，可选用适当药物治疗至症状消失；5. 垂体功能低下：术后第 12 周行内分泌学评估，如果发现任何垂体 - 靶腺功能不足，都应给予内分泌替代治疗。五、影像学评估1. 垂体腺瘤的术后随诊，常规应在术后早期（1 周内）进行 1 次垂体增强 MRI 检查，作为基线的判断；2. 术后 3 个月进行 1 次复查，此后根据临床情况决定影像复查的间隔及观察的期限；3. 垂体腺瘤的放疗前后应有垂体增强 MRI 检查，放疗后的复查间隔及观察的时限参照肿瘤放疗的基本要求。六、随诊1. 术后第 1 天及出院时行垂体激素检测及其他相关检查，推荐早期（术后 1 周）垂体增强 MRI 检查；2. 术后第 6 - 12 周进行垂体激素及相关检测，以评估垂体及各靶腺功能；3. 术后 3 个月复查垂体 MRI。患者病情平稳后，可每 3 个月评估垂体及各靶腺功能，根据术后 3 个月随访结果，在术后 6 个月选择性复查垂体激素水平和垂体 MRI 等相关检查；4. 对有并发症的患者应每年进行 1 次并发症的评估；5. 术后 5 年以后适当延长随访间隔时间，推荐终身随诊。

一、概述脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家 ICH 占脑卒中患者的 25%-55%，而欧美国家 ICH 仅占脑卒中患者的 10%-15%。ICH1 个月死亡率髙达 35%-52%， 6 个月末仍有 80% 左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范 ICH 的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。目前国际上尚无公认的分类，欧洲将 ICH 分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将 ICH 命名为非动脉瘤性、非 AVM 性、非肿瘤性自发性脑出血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占 ICH 的 15%-20%。原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达 70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有 ICH 的 80%-85%。本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。三、辅助检查1. 影像学检查影像学检査是诊断 ICH 的重要方法，主要包括：脑 CT、 MRI 和脑血管造影等。CT 及 MRI 能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。1.1CT 扫描：使用广泛，ICH 在 CT 上表现为高密度影，是诊断脑卒中首选的影像学检査方法。可根据多田公式粗略计算血肿体积：血肿体积 T（ml）=π/6*L*S*Slice，式中 L 为血肿的长轴，S 为短轴，Slice 为所含血肿层面的厚度（cm），目前有相关软件可根据 CT 图像精确计算血肿体积。1.2 多模式 CT 扫描：包括 CT 脑灌注成像（CTP）和增强 CT。CTP 能够反映 ICH 后脑组织的血供变化，可了解血肿周边血流灌注情况。增强 CT 扫描发现造影剂外溢是提示患者血肿扩大风险高的重要证据。1.3 MRI 扫描：ICH 在 MRI 上的表现较复杂，根据血肿的时间长短而有所不同：超急性期（0-2h）：血肿为 T1 低信号，T2 高信号，与脑梗死不易区别；急性期（2-72h）：T1 等信号，T2 低信号；亚急性期（3 天 -3 周）：T1、T2 均呈高信号；慢性期（>3 周）：T1 低信号、T2 高信号。MRI 在发现慢性出血及脑血管畸形方面优于 CT。但 MRI 耗时较长、费用较髙、一般不作为 ICH 的首选影像 学检査。1.4 多模式 MRI 扫描：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加权成像（SWI）等，它们能够对 ICH 提供更多附加信息。如 SWI 对早期 ICH 及微出血较敏感。2. 脑血管检查脑血管检査有助于了解 ICH 病因和排除继发性脑出血，指导制定治疗方案。常用检査包括 CTA、MRA、CTV、DSA 等。2.1CTA、MRA、CTV、MRV：是快速、无创性评价颅内外动脉血管、静脉血管及静脉窦的常用方法，可用于筛査可能存在的脑血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘等继发性脑出血，但阴性结果不能完全排除继发病变的存在。2.2 全脑血管造影（DSA）：能清晰显示脑血管各级分支，可以明确有无动脉瘤、AVM 及其他脑血管病变，并可清楚显示病变位置、大小、形态及分布，目前仍是血管病变检査的重要方法和金标准。3. 实验室检查对疑似 ICH 患者都应进行常规的实验室检査排除相关系统疾病，协助査找病因。最好同时完成各项手术前检査，为一旦需要的紧急手术作好准备工作，包括血常规、血生化、凝血常规、血型及输血前全套检査、心电图及胸部 X 线等检査，部分患者还可选择毒理学筛査、动脉血气分析等检査。四、诊断根据突然发病、剧烈头痛、呕吐、出现神经功能障碍等临床症状体征，结合 CT 等影像学检査，ICH—般不难诊断。但原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断并无金标准，一定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，作出最后诊断需达到以下全部标准：（1）有确切的高血压病史；（2）典型的出血部位：（包括基底节区、脑室、丘脑、脑干、小脑半球）；（3）DSA/CTA/MRA 排除继发性脑血管病；（4）早期（72 小时内）或晚期（血肿消失 3 周后）增强 MRl 检査排除脑肿瘤或海绵状血管畸形（CM）等疾病；（5）排除各种凝血功能障碍性疾病。五、治疗（一）内科治疗ICH 患者在发病的最初数天内病情往往不稳定，应常规持续生命体征监测（包括血压监测、心电监测、氧饱和度监测）和定时神经系统评估，密切观察病情及血肿变化，定时复査头部 CT，尤其是发病 3 小时内行首次头部 CT 患者，应于发病后 8 小时、最迟 24 小时内再次复査头部 CT。ICH 治疗的首要原则是保持安静，稳定血压，防止继续出血，根据情况，适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡；同时加强呼吸道管理及护理，预防及防止各种颅内及全身并发症。1.控制血压：急性脑出血患者常伴有明显血压升髙，且血压升高的幅度通常超过缺血性脑卒中患者，这增加了 ICH 患者残疾、死亡等风险。急性脑出血抗高血压研究（ATACH）和急性脑出血积极降压治疗研究（INTERACT、INTERACT-2）三个 研究为 ICH 患者早期降压提供了重要依据。研究显示将收缩压控制在 140mm Hg 以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良反应事件，但对 3 个月的病死率和致残率没有明显改善。脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流量下降。如因 CUSHING’反应或中枢性原因引起的异常血压升高，则要针对病因进行治疗，不宜单纯盲目降压。1.1 常用静脉降压药物：尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油等；1.2 常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂，血管紧张素 II 受体阻滞剂，β1 肾上腺素能受体阻滞剂等；2. 降低颅内压，控制脑水肿：2.1 抬高床头约 30° ，头位于中线上，以增加颈静脉回流， 降低领内压。2.2 对需要气管插管或其他类似操作的患者，需要静脉应用镇静剂。镇静剂应逐渐加量，尽可能减少疼痛或躁动引起颅内压升髙。常用的镇静药物有：二异丙盼、依托咪醋、咪达唑仑等。镇痛药有：吗啡、阿芬太尼等。2.3 药物治疗：若患者具有颅内压增髙的临床或影像学表现，和 / 或实测 ICP>20mmHg，可应用脱水剂，如 20% 甘露醇（1-3g/Kg/ 天）、甘油果糖、高渗盐水、白蛋白、利尿剂等，应用上述药物均应监测肾功能，电解质，维持内环境稳定；必要时可行颅内压监护。3. 血糖管理：无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预示 ICH 患者的死亡和转归不良风险增高。然而，低血糖可导致脑缺血性损伤及脑水肿，故也需及时纠正。因此应监测血糖，控制血糖在正常范围内。4. 止血药：出血 8 小时内可以适当应用止血药预防血肿扩大，使用一般不超过 48 小时。对于凝血功能正常的患者，一般不建议常规使用止血药。5. 抗血管痉挛治疗：对于合并蛛网膜下腔出血的患者，可以使用钙离子通道拮抗剂（尼莫地平 )。6. 激素治疗：尚有争议。高血压脑出血患者激素治疗无明显益处，而出现并发症的风险增加（如感染、消化道出血和高血糖 等）。如果影像学表现有明显水肿亦可考虑短期激素治疗，可选用甲强龙、地塞米松或氢化可的松。7. 呼吸道管理：若意识障碍程度重，排痰不良或肺部感染者可考虑气管插管或尽早气管切开，排痰防治肺部感染，怀疑肺部感染患者，应早期作痰培养及药敏实验，选用有效抗生素治疗。8. 神经保护剂：脑出血后是否使用神经保护剂尚存在争议，有临床报道显示神经保护剂是安全、可耐受的，对临床预后有改善作用。9. 体温控制：一般控制体温在正常范围，尚无确切的证据支持低温治疗。10. 预防应激性溃疡：脑出血早期可使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡。11. 维持水和电解质平衡：定期检査血生化，监测及纠正电解质紊乱。12. 抗癫痫治疗：若出现临床痫性发作应进行抗癫痫药物治疗。无发作者是否用药预防癫痫尚无定论。不少外科医师主张对幕上较大血肿或幕上手术后患者进行预防癫痫治疗。13. 下肢深静脉血栓和肺栓塞的预防：ICH 患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞的风险较高，应鼓励患者尽早活动、腿抬髙；尽可能 避免穿刺下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体；可联合使用弹力袜和间歇性空气压缩装置预防下肢深静脉血栓及相关栓塞事件。（二）外科治疗外科治疗 ICH 在国际上尚无公认的结论，我国目前外科治疗的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤和残废。1. 基底节区出血1.1 外科手术指征：有下列表现之一者，可考虑紧急手术：1.1.1 颞叶钩回疝；1.1.2 CT、MRI 等影像学检査有明显颅内压升高的表现（中线结构移位超过 5mm；同侧侧脑室受压闭塞超过 1/2；同侧脑池、脑沟模糊或消失）；1.1.3 实际测量颅内压（ICP） >25mmHg。1.2 手术术式和方法1.2.1 骨瓣开颅血肿清除术一般作病变侧颞瓣或额颞瓣开颅，经颞中回或侧裂入路， 在无血管或少血管区域用脑针穿刺，到达血肿腔，抽吸证实为陈旧性血液或血凝块后，将颞中回或岛叶皮质切开或分离约 0.5-1.0cm，用脑压板边探査边分离进入血肿腔，根据出血时间和血肿硬度，用小到中号吸引器轻柔抽吸血肿，个别血肿较韧难以吸出者，可用超声碎吸或肿瘤镊夹取血肿。彻底清除血肿后检査血肿腔，若有活动性动脉出血可用弱电凝准确烧灼止血，一般渗血用止血材料及脑棉压迫止血即可，确定血肿全部或基本清除且颅压下降满意后，还纳骨瓣，逐层关颅结束手术。如果术中脑组织水肿肿胀明显，清除血肿后颅压下降不满意，可适当扩大骨窗范围并作去骨瓣减压。骨瓣开颅虽然对头皮颅骨创伤稍大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，还可根据病人的病情及术中颅内压变化决定是否行去骨瓣减压，是较为常用和经典的手术入路。1.2.2 小骨窗开颅血肿清除术：小骨窗开颅对头皮颅骨损伤小，手术步骤相对简便，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意。于患者颞骨上作平行于外侧裂投影线的皮肤切口，长约 4-5cm，在颞骨上钻孔 1-2 孔，用铣刀铣成直径 3cm 左右游离骨瓣，硬脑膜十字切开。在颞上回或颞中回脑针穿刺，确定血肿部位后作脑皮质切口，切口长约 1cm，用小号脑压板逐渐向深部分离进入血肿腔，轻柔吸除血肿。彻底止血且确认脑压不髙，脑搏动良好后，缝合硬脑膜，固定颅骨骨瓣，逐层缝合头皮。1.2.3 神经内镜血肿清除术采用硬质镜与立体定向技术相结合来清除血肿。在 CT 或 B 超定位下穿刺血肿腔，在不损伤血管壁、周围脑组织及不引起新的出血的前提下尽可能清除血肿，但不必强求彻底清除，以免引起新的出血，达到减压目的即可，然后放置引流管作外引流，如遇有小动脉出血，可以通过内镜的工作道用高频射频凝固止血。1.2.4 立体定向骨孔血肿抽吸术（改良椎颅术）根据 CT 定位血肿部位，采用立体定向头架定位或标尺定位，避开重要血管和功能区，选择局部浸润麻醉，小直切口 （2cm）切开头皮，钻孔后切开硬脑膜，在直视下运用一次性颅内血肿粉碎穿刺针或普通吸引器等器械穿刺血肿，首次抽吸血肿量不作限制，应以减压为目的，血肿腔留置引流通道或引流管持续引流 3-5d。1.3 手术要点无论采用何种入路和术式，都要避免或尽量减少手术对脑组织造成的新的损伤，应遵循以下注意事项：1.3.1 尽量显微镜下精细操作；1.3.2 要特别注意保护脑组织、侧裂静脉、大脑中动脉及其分支及未破裂出血的豆纹动脉；1 .3.3 脑皮质切口一般不超过 2cm，保持无牵拉或轻牵拉操作，牵拉力度保持在 40mmHg 以内；1.3.4 轻吸引、弱电凝，保持在血肿腔内操作，避免损伤血肿周围的脑组织和血管。1.4 术后处理1.4.1 血压控制：同内科治疗；1.4.2 感染控制：颅内感染多与侵袭性操作有关（手术、钻孔、腰穿等）， 一般术后 3 天左右为高发期，症状多为头痛、持续性高热，脑膜刺激征阳性等，腰穿或引流管内脑脊液细胞学检査和细菌培养可以证实。治疗可遵循以下原则：a）选择有效及敏感抗生素；b）腰穿或腰池穿刺置管引流脑脊液；c）提高免疫力治疗（主动或被动免疫治疗）；d）控制体温，预防继发性损害。肺部感染：脑出血后意识不清醒患者，肺部感染发生率较高。应注意肺部感染控制与呼吸道管理：a）昏迷患者应考虑气管插管或气管切开；b）保持呼吸道通畅，防治肺部感染；c）怀疑肺部感染患者，早期痰培养及药敏实验，运用敏感有效抗生素治疗；d）加强全身营养支持。e）重视呼吸道管理，有效排痰，口腔护理，有呼吸功能障碍，氧饱和度下降者，尽早呼吸机支持。1.4.3 体温控制：体温升高原因：a）颅内血肿刺激：脑室内出血、蛛网膜下腔出血；b）感染：全身及颅内、肺部等各部位器官感染；c）中枢性高热：脑干丘脑出血或脑疝后，体温中枢功能紊乱。降温措施包括治疗感染、物理降温及亚低温治疗。降温目标是将体温控制正常范围，尽量不低于 35℃，但不推荐长时间运用亚低温治疗。1.4.4 内环境稳定：维持内环境稳定，及时纠正电解质紊乱，控制随机血糖 11.1mmol/L 以下。1.4.5 营养支持高血压脑出血患者术后营养支持的适应证：a）术前营养不良患者术后需给予营养支持；b）部分病人术后胃肠功能恢复缓慢，2-3 天内不能恢复正常饮食者；c）手术创伤大，病人恢复较缓，短期内不能恢复定常饮食者。但并不是每一个术后病人都需要进行营养支持，一周内能恢复 60% 左右饮食的病人或无营养不良病人，一般不需要营养支持。对于慢性呼吸、肾或肝功能障碍或老年病人，除非有重度营养不良也不需要术后给予营养支持。术后营养支持原则上以经肠营养为首选，也可以肠外营养与经肠内营养交替应用或同时应用。营养支持量根据体重计算每日热量 25-30 KCAL/kg，若合并感染高热者应酌情增加能量供给量。1.4.6 术后再出血或脑梗塞：术后再出血或脑梗塞的判断：发生以下情况应高度怀疑术后再出血或脑梗塞，需及时复査 CT。a）意识障碍加深；b）瞳孔变化不等大或双侧瞳孔散大，特别是手术侧瞳孔散大，常提示颅内压升高及脑疝可能；c）血压升高或 cushing 反应；d）一侧肢体活动差或肌力下降，痛刺激反应减退；e）颅内压监测显示颅内压升高。1.4.7 其他并发症处理：同内科治疗。2. 丘脑出血2.1 外科手术指征：同基底节区脑出血；2.2 手术方法2.2.1 各种血肿清除手术：参照基底节区脑出血；2.2.2 脑室钻孔外引流术适用于丘脑出血破入脑室，丘脑实质血肿较小，但发生梗阻性脑积水并继发颅内高压患者，一般行侧脑室额角钻孔外引流术。2.3 手术要点及术后处理：参照基底节区血。3. 脑叶出血参照基底节区脑出血4. 脑室出血4.4 外科治疗适应证4.1.1 少量到中等量出血，患者意识清楚，GCS>8 分，无梗阻性脑积水，可保守治疗或行腰池持续外引流；4.1.2 血量较大，超过侧脑室 50%，GCS<8 分，合并梗阻性脑积水者。行脑室钻孔外引流。4.1.3 出血量大，超过侧脑室容积 75% 甚至脑室铸型，GCS<8 分，明显颅内高压者，需开颅手术直接清除脑室内血肿。4.2 手术要点及术后处理：参照基底节区出血5. 小脑出血5.1 外科手术指征5.1.1 血肿超过 10ml，四脑室受压或完全闭塞，有明显占位效应及颅内高压；5.1.2 脑疝患者；5.1.3 合并明显梗阻性脑积水；5.1.4 实际测量颅内压（ICP）>25mmHg。5.2 手术方法幕下正中或旁正中入路，骨瓣开颅血肿清除术。5.3 手术要点及术后处理：参照基底节区脑出血。6. 脑干出血严重脑干出血保守治疗死亡率及残废率很高，国内有手术治疗的探索及报告，有助于降低死亡率。但其手术指征、术式及疗效等有待进一步研究和总结。

自发性非创伤性脑出血（ICH）仍是全球范围内致残和致死的重要原因之一。近期美国心脏病协会 / 美国卒中协会（AHA/ASA）发布了最新 ICH 治疗指南。该指南一方面是为更新 2010 年出版的 AHA/ASA ICH 指南，纳入近五年发表的最新研究文献；另一方面是提醒临床医生治疗脑出血的重要性。该指南由美国神经病学学会、美国神经外科医师协会、神经外科医师大会和神经重症监护学会认定，发表于近期的 Stroke 杂志。这是一份有关急性 ICH 患者护理的全面循证指南，包括诊断、凝血障碍的治疗、血压管理、预防和治疗继发性脑损伤、颅内压控制、手术、预后的预测、康复、二级预防和未来思考等。现将指南推出的 14 个方面的推荐意见归纳如下：一、急诊诊断和评估：1. 基线严重程度评估应该作为 ICH 患者初次评估的一部分（I 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）；2. 采取快速影像学检查（CT 或 MRI）来鉴别缺血性卒中和 ICH（I 类推荐，A 级证据；同上一版指南）；3. 行 CT 血管造影和增强 CT 以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb 类推荐，B 级证据）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT 血管造影、静脉造影、增强 CT、增强 MRI、MR 血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤）具有一定价值（Ⅱa 类推荐，B 级证据；同上一版指南）。二、止血和凝血障碍 / 抗血小板药物 / 预防深静脉血栓形成：1. 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该适当补充凝血因子或血小板（Ⅰ类推荐，C 级证据；同上一版指南）；2. 由于服用 VKA（维生素 K 拮抗剂）而导致 INR 升高的 ICH 患者，应停用 VKA，补充维生素 K 依赖的凝血因子，纠正 INR 值，并静脉应用维生素 K（Ⅰ类推荐，C 级证据）；使用 PCCs（凝血酶原复合物）比使用 FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正 INR 更为迅速，作为首选考虑（Ⅱb 类推荐， B 级证据）。rFVIIa 并不能纠正全部凝血异常，尽管可降低 INR，从而不能完全恢复正常血栓形成机制。因此，不推荐常规应用 rFVIIa（Ⅲ类推荐， C 级证据；较上一版指南有修订）；3. 对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可给予患者个体化考虑采用 FEIBA（FVIII 抑制物旁路活性）、其他 PCCs 或者 rFVIIa 治疗。如果患者在发病前 2 小时内服用过达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考虑使用活性炭。服用达比加群的患者可考虑血液透析（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；4. 对于服用肝素的急性 ICH 患者可考虑采用鱼精蛋白治疗（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；5. 曾经应用抗血小板药物治疗的 ICH 患者，血小板输注的有效性并不确定（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）；6. 尽管对于凝血机制正常的 ICH 患者，rFVIIa 可以限制血肿扩大，但是证据表明对未经筛选的患者，应用 rFVIIa 会增加血栓形成风险，且缺乏临床获益证据，因此，不推荐应用 rFVIIa（Ⅲ类推荐，A 级证据；同上一版指南）；7. ICH 患者在住院的前几天内应行间歇性充气加压治疗以预防深静脉血栓形成（Ⅰ类推荐，B 级证据）；加压性弹力袜对减少 DVT 或改善预后无益（III 类推荐，A 级证据；较上一版指南有修订）；8. 症状发生 1-4 天内活动较少的患者，在有证据提示出血停止的条件下，可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（Ⅱb 类推荐，B 级证据；同上一版指南）；9. 对于症状性 DVT 或 PE（肺栓塞）的 ICH 患者，或可考虑全身性给予抗凝药物或 IVC（下腔静脉）滤器放置（IIa 类推荐，C 级证据）；到底选择哪一种方法进行治疗需考虑很多因素，包括发病时间、血肿稳定性、出血的原因以及患者总体状况（IIa 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。三、ICH 血压管理：1. 对于收缩压 150-220 mmHg 的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，快速降压至 140 mmHg 可能是安全的（I 类推荐，A 级证据），并可改善患者的功能预后（IIa 类推荐，B 级证据；较上一版指南有修订）；2. 对于收缩压 >220 mmHg 的 ICH 患者，在持续性静脉输注和密切监测血压的情况下，进行积极降压治疗是合理的（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。四、一般监测和护理：ICH 患者的初始监测和管理应该在重症监护病房或配置完善的卒中单元进行，并配备具有神经重症专业知识的医护人员（Ⅰ类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）。五、血糖管理：应监测血糖，且避免血糖过高或过低（Ⅰ类推荐， C 级证据；较上一版指南有修订）。六、体温管理：治疗 ICH 患者的发热症状是合理的（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。七、癫痫和抗癫痫药物：1. 临床出现抽搐的患者应使用抗癫痫药物（Ⅰ类推荐， A 级证据；同上一版指南）；2. 精神状态改变且 EEG 显示痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（Ⅰ类推荐， C 级证据；同上一版指南）；3. 持续 EEG 监测可被用于神志受抑制程度超过脑损伤程度的 ICH 患者（Ⅱa 类推荐，B 级证据；较上一版指南有修订）；4. 不建议预防性应用抗癫痫药物（Ⅲ 类推荐， B 级证据；同上一版指南）。八、内科并发症的管理：1. 所有患者均需行吞咽困难的筛查，以减少肺炎风险（I 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）；2. 在 ICH 之后采用心电图或心肌酶检查来筛查心肌缺血或梗死是合理的（IIa 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。九、ICP（颅内压）监测和治疗：1. 对脑积水患者进行脑室引流是合理的，尤其是伴意识水平下降的患者（Ⅱa 类推荐，B 级证据；较上一版指南有修订）；2. 出现以下情况应考虑 ICP 监测和给予相应处理：ICH 患者 GCS 评分小于或等于 8、出现小脑幕疝的临床表现、严重脑室内出血、脑积水。根据脑血流自动调节的情况保持脑灌注压在 50-70 mmHg 之间（Ⅱb 类推荐， C 级证据；同上一版指南）；3. ICP 升高的 ICH 患者不应该给予类固醇激素治疗（III 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）。十、IVH（脑室内出血）：1. 尽管脑室内注射 r-tPA 的并发症发生率相对较低，但是这种治疗方法的有效性和安全性仍不清楚（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）；2. IVH 内镜治疗的有效性尚不清楚（Ⅱb 类推荐， B 级证据；新增推荐内容）。十一、ICH 的外科治疗方法：1. 小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和 / 或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿（Ⅰ类推荐， B 级证据）；不推荐以脑室引流作为这些患者的初始治疗（Ⅲ类推荐， C 级证据；同上一版指南）；2. 对于大多数幕上 ICH 患者而言，手术的有效性尚不明确（Ⅱb 类推荐， A 级证据；较上一版指南有修订），以下 3-6 条列出了例外以及可能可以考虑手术的亚组患者；3. 当患者恶化时早期进行血肿清除术并没有显著的优势（IIb 类推荐，A 级证据；新增推荐内容）；4. 进行性恶化的患者可考虑幕上血肿清除术，以挽救生命（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；5. 对于伴有以下情况的幕上 ICH 患者可采用去骨瓣减压术（DC）联合或不联合血肿清除术治疗以减少死亡率：昏迷、显著中线移位的大面积血肿、ICP 升高且药物治疗无效（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；6. 使用立体定向设备进行微创血肿清除术，单用内镜或与溶栓药物联用，这些方式的疗效尚不明确（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）。十二、预后预测及放弃技术支持：早期积极治疗，并推迟不抢救措施，至少等到患者入院第二天才可能放弃抢救（Ⅱa 类推荐， B 级证据）。之前就已同意不抢救的患者不在此列。目前关于 ICH 早期预后的预测可能存在偏倚，因为没有考虑到早期放弃技术支持和抢救的影响。即使对于放弃抢救的患者，也应给予恰当的内科和外科治疗，除非有明确的禁忌证（较上一版指南有修订）。十三、ICH 复发的预防：1. 对患者 ICH 复发风险分层评估将影响治疗策略，ICH 复发风险应考虑以下因素：（1）初发 ICH 的出血部位；（2）高龄；（3）MRI GRE 序列显示微出血病灶及其数量；（4）正在口服抗凝药物；（5）载脂蛋白 Eε2 或ε4 等位基因的携带者（Ⅱa 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）；2. 所有 ICH 患者均应控制血压（Ⅰ类推荐， A 级证据；较上一版指南有修订）。ICH 发生后应立即给予控制血压的措施（Ⅰ类推荐， A 级证据；新增推荐内容）。长期血压控制目标为 130/80 mmHg 是合理的（IIa 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）；3. 生活方式的改变，包括避免每天超过 2 次的饮酒，避免吸烟和药物滥用，以及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停等可能对预防 ICH 复发是有益的（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）；4. 非瓣膜性房颤患者建议避免长期服用抗凝药物以防增加自发性脑叶 ICH 患者复发风险（Ⅱa 类推荐，B 级证据；同上一版指南）；5. 非脑叶性 ICH 患者可以应用抗凝药物，所有 ICH 患者都可应用抗血小板药物，尤其是有应用这些药物的明显指征时（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）；6. 抗凝药物相关性 ICH 患者重新开始口服抗凝药物的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中，至少在 4 周内避免口服抗凝药物（IIb 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）。如果有使用指征，ICH 发生后数天可开始阿司匹林单药治疗，尽管其最佳使用时间尚不清楚（IIa 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）；7. 在伴有房颤的脑出血患者中使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班减少复发风险的有效性尚不清楚（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；8. 没有足够证据表明 ICH 患者中应限制他汀类药物的使用（IIb 类推荐，C 级证据；同上一版指南）。十四、康复和恢复：1. 考虑到发生残疾的严重性和复杂性，以及越来越多有关康复治疗有效性的研究，所有 ICH 患者都应接受多学科康复训练（I 类推荐，A 级证据；较上一版指南有修订）；2. 如果可能的话，康复应该尽早开始并于出院后在社区继续进行，形成良好协作的项目以实现早期出院和以家庭为基础的康复来促进恢复（Ⅱa 类推荐， B 级证据；同上一版指南）。