浙江省人民医院肾脏病科科普号

IgA肾病为一病理诊断，临床上主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有不同程度的高血压和肾脏功能受损，是导致尿毒症的常见原发性肾小球疾病之一。在我国，IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病，占肾活检患者的30~40%。IgA肾病估计人群发病率为25~50人/10万人口。IgA肾病的自然病程差异很大，部分临床和病理表现较轻的患者可有临床缓解，但目前多数研究认为IgA肾病并非一良性病变。各国IgA肾病10年肾病生存率报告有明显差异，但关于平均而言，23%的IgA肾病可临床缓解，20%的患者10年后进展至终末期肾衰竭，30%于20年后出现终末期肾衰，而另外30%表现为不同程度的肾功能下降。目前对IgA肾病的治疗主要包括ACEI/ARB类药物、激素、细胞毒药物、抗血小板凝聚、以及新型免疫抑剂的应用，但远期疗效不佳，并不能完全阻止病情进展，甚至会发展到尿毒症。中医药参与治疗IgA肾病，对于改善IgA肾病的病程及预后显示出一定的优势；结合现代医学对IgA肾病的认识，借助循证医学研究模式进行研究，将进一步提高IgA肾病的临床疗效，减少尿毒症的发生。

现在即将进入流感流行季节，加上国外新冠肺炎迎来第2波疫情高发期，外防新冠输入内防流感，建议我们肾友 1.现在接种流感灭活疫苗，肺炎链球菌灭活疫苗，约1月后产生抗体起到预防作用。 2.继续注意饮食营养，适当锻炼身体，提高抵抗力， 3.继续戴口罩，保持社交距离，勤洗手，阻断相互传染。

如今患肾脏病的人越来越多了。肾脏病被称为“沉默杀手”，刚出现问题时往往没有明显症状，等到有症状出现往往已经很严重了。这是因为早期肾脏的代偿能力比较强，只要肾脏受损不是很严重，尚未受损的肾脏组织就会自动代偿性工作，担负起受损肾脏组织的功能。感冒后出现“肉眼血尿”，警惕IgA肾病23岁的小林去年刚从大学毕业，品学兼优的他很快找到了一份好工作，而就在此时祸从天降，一次感冒发烧后，早晨上厕所发现尿液呈深茶色，吓得他赶紧到医院检查，尿检发现尿蛋白达到两个+，红细胞高达1000多个。“这种情况是发生了肉眼血尿，有很大可能性是患了肾炎。”进一步的检查表明，小林的肾功能正常，血压也是好的，双下肢及颜面部均无水肿，但是做肾脏穿刺却发现他患的是IgA肾病。“IgA肾病的临床表现多种多样，主要是血尿和蛋白尿。很多病人有肉眼可见的血尿。一般会有一个前驱的感染，如感冒后引起免疫功能失调，出现血尿。尿的颜色较深，有的表现为泡沫尿。还有病人没有症状，体检发现镜下血尿和蛋白尿。这时候要赶紧到临床医生那里做穿刺来确诊。”IgA肾病是我国引起尿毒症最多的一种肾病，中青年易得，治疗难度相当大。这种病的症状及预后花样繁多：有的无症状只有潜血;有的发展缓慢，自我感觉不是很严重，或者无症状，5年出现肾功能异常，10年发展到尿毒症的可能性非常大；也有的是快速进展性新月体，短短几个月内就会发展到肾衰竭，一旦发现要及早治疗。“这个患者因为发现得早，病情不是很严重，病理分级为Lee氏二级，牛津分型是M1E0S0T1C0。从中医角度讲，属于阴虚火旺型，需要滋阴降火和熄风治疗。”予以中药治疗，再加上ACEI类药口服（注：对IgA肾病伴蛋白尿者，可用ACEI类药治疗，以达到降血压和尿蛋白，延缓疾病进展的目的）。半个月后，小林的血尿基本消失，尿红细胞波动在20~50之间，尿蛋白仍为两个+（注：血尿治疗比较快，蛋白尿的治疗需较长时间）。到6个月的时候，血尿完全消失，尿红细胞控制在20以内，尿蛋白降为+-，半年后停服雅施达。目前小林仍在中药调理中，尿红细胞已恢复正常，尿蛋白大部分时间是阴性，偶尔+-，治疗效果非常好。 IgA肾病分五级，中药可全程参与IgA肾病的病理严重程度有不同的分级方法，比如LEE氏分级、Hass分级等，一般来说，级别越高，治疗效果越差。所有级别的IgA肾病患者，如果没有明显的肝功能异常、高钾血症等禁忌症，都可以用中医中药参与治疗。IgA肾病就像高血压、糖尿病等慢性病一样，是一个需要终身治疗和监测的疾病，所以即使病情缓解不用吃药了，也要定期复查。 对于IgA肾病患者，不管处于哪个病理阶段，都主张用中药全程参与，联合ACEI+ARB类药，降血压和尿蛋白，并适时采用免疫抑制剂和激素冲击治疗。很多病人经他治疗，不仅血尿和蛋白尿消失了，肾功能也长期维持稳定状态。36岁女士，体检发现肾炎， 诊断为新月体型IgA肾病36岁的叶女士体检发现蛋白尿、血尿，尿蛋白两个+，红细胞有60多，血压偏高，高压140，低压 95。入院时肌酐126，说明肾功能不好，肾脏大小是好的，说明刚刚发病，尿量也是正常的，临床症状不是很严重。但是穿刺出来却是一个新月体型的IgA肾病，进展很快，入院后不久肌酐就达到了160，尿量也开始减少，每天尿量只有四五百毫升。“这个患者之前没有任何症状，所幸体检及时发现，再晚发现可能会出现恶心呕吐、尿量减少等尿毒症的症状。”予以激素冲击治疗，加免疫抑制剂——赛可平，给叶女士治疗。激素冲击一个疗程后病情稳定，于是停止激素冲击治疗并出院，改用口服激素加赛可平。一个月后，肌酐恢复到113，于是调整激素和免疫制剂用量，并给予中药治疗。半年后停服激素，单用赛可平加中药治疗。目前肾功能维持正常，尿红细胞正常，尿蛋白在+到+-之间，还在随访之中。 “IgA肾病不管处于哪个阶段，只要出现肾功能异常，肌酐进展较快，在中药治疗的基础上，免疫制剂和激素都要提前介入。”新月体型的IgA肾病，表现为肾功能急剧恶化，肌酐比较高，进展还比较快，这个时候即使尿蛋白不高，也要提前用激素和免疫抑制剂，待病情稳定后再用中药治疗。用激素或免疫抑制剂，会导致人体抵抗力下降，容易引起面部痤疮加重，出现失眠、骨质疏松，血糖升高等症状，一旦停药病情即会反复，配合中药治疗，不仅可以提高治疗效果，还能减轻激素或免疫抑制剂的副反应，延缓发展到肾衰和尿毒症的地步。

慢性肾小球肾炎目前主要依赖激素和免疫抑制剂如环孢素、马替麦可酚酯等药物治疗。这些治疗不但价格昂贵，而且可能引起骨髓抑制、抵抗力减低、严重感染、肥胖等不良反应；仍然有相当一部份患者未能达到理想的效果。自从黎磊石院士成功地将雷公藤及其提取物应用于肾炎治疗以来，发现这类药具有一定的激素样作用和免疫抑制作用，而没有激素和免疫抑制剂的不良反应，可以部分或完全地取代激素和免疫抑制剂；在一些治疗困难、病情复杂的慢性肾炎，可以通过联合激素和免疫抑制剂取得更好效果。然而，雷公藤及其提取物有时可以引起消化道反应、肝功能损害和白细胞减少等不良反应，近年来新型雷公藤复方制剂——昆仙胶囊，不但提高了疗效，而且减少了很多不良反应。 昆仙胶囊已经成功地应用于很多类型的原发性肾小球肾炎，如IgA肾病、系膜增值性肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化，治疗中大部分患者的尿常规蛋白和红细胞计数能够很快降低，24小时尿蛋白、尿液微量白蛋白、白蛋白肌酐比均出现下降趋势，肾功能指标如肌酐、肾小球滤过率得到明显的改善；起效较快，最短3天出现化验指标改善，平均3周明显见效，多数患者在2个月左右取得部分或完全缓解；在激素和免疫抑制剂效果欠佳的部分患者，改用昆仙胶囊后各项指标明显改善，在膜性肾病肾病尤为显著；在难治性肾炎患者，昆仙胶囊联合激素和免疫抑制剂如他克莫司、马替麦可酚酯可以提高缓解率、缩短激素免疫抑制剂的疗程；单用昆仙胶囊不出现激素的不良反应，如肥胖、高血压、消化道溃疡、糖尿病和股骨头坏死，很少免疫抑制剂的不良反应，如抵抗力降低、重症肺炎、骨髓抑制、血糖血压增高，没有发现引起恶性肿瘤的报告。 昆仙胶囊应用于继发性肾损害和蛋白尿也取得明显疗效，在狼疮性肾炎，除了减轻血尿和蛋白尿、改善肾功能外，还可减轻狼疮活动，控制狼疮皮损、关节炎、口腔溃疡，降低抗核抗体滴度；在过敏性紫癜性肾炎，可以减少皮疹、关节疼痛，稳定肾脏病变，大大减少了激素和免疫抑制剂治疗的需要；此外，昆仙胶囊也可以缓解银屑病、强直性脊柱炎、糖尿病等引起的蛋白尿。 由于昆仙胶囊增加了仙灵脾、枸杞和菟丝子等成分，增加了肾炎的疗效，同时减少了雷公藤多苷的不良反应，部分不能耐受雷公藤多苷治疗的患者仍可取得良好的结果。昆仙胶囊在进餐时服用，可以显著减轻消化道反应；白细胞减少罕见，与雷公藤多苷相比明显减少；肝功能损害的发生率和严重程度都有显著的降低；血浆白蛋白降低出现于个别患者，3例雷公藤多苷治疗中出现低蛋白血症患者，改用昆仙治疗后，血浆白蛋白恢复正常；昆仙胶囊有一定生殖毒性，可能引起育龄女性月经紊乱和男性精子减少。 不良反应不是昆仙胶囊治疗的禁区，应根据患者的具体情况调整治疗。常规剂量昆仙胶囊治疗（2粒每日3次）出现肝功能异常，可适当配合护肝药物如甘草酸二胺，也可通过减少药物剂量得以纠正，大多数患者选用半量昆仙胶囊可取得很好效果，在我院治疗的患者中有1例每日仅服用1粒昆仙胶囊，蛋白尿达到完全缓解；昆仙胶囊主要推荐应用于男性和非育龄女性，年轻女性可引起应用期间月经紊乱，停药数月后恢复正常，子宫功能性出血女性可以短期服用减少子宫出血风险。 初步应用表明，昆仙胶囊提高了雷公藤多苷的治疗效果、减少了其不良反应，可以部分替代激素或免疫抑制剂，值得临床推广应用。

最近我们应用新型雷公藤制剂——昆仙胶囊治疗了一例膜性肾病患者，取得了不错疗效。该患者是一名中年男性，39岁，因下肢浮肿发病，我院查尿蛋白定量4.3g/24h，血浆白蛋白27.8g/L，临床符合肾病综合征诊断，肾穿刺病理符合膜性肾病，排除继发因素后，考虑原发性膜性肾病。在对症治疗（ARB类药物降血压、他汀类药物降脂等）基础上，予以昆仙胶囊2粒，每天三次口服，半年后病情缓解。膜性肾病是一个病理形态学诊断名词，是导致成人肾病综合征的一个常见病因，其特征性的病理学改变是肾小球毛细血管袢上皮侧可见大量免疫复合物沉积。临床表现为肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症），或无症状、非肾病范围的蛋白尿。膜性肾病按发病原因可分为特发性和继发性膜性肾病。1.特发性膜性肾病大多与抗磷脂酶A2受体抗体相关，抗磷脂酶A2受体抗体与足细胞上的相应抗原结合，形成原位免疫复合物，继而通过旁路途径激活补体，形成C5b-9膜攻击复合物，损伤足细胞，破坏肾小球滤过屏障，产生蛋白尿。2.继发性膜性肾病继发于很多系统性疾病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，乙肝病毒感染，以及药物、毒物、肿瘤或环境因素等，引起继发性膜性肾病的药物主要有一些金制剂、汞、青霉胺、布洛芬、双氯芬酸等。的治疗主要分为两个部分：1.非免疫治疗针对尿蛋白定量<3.5g/天,血浆白蛋白正常或轻度降低、肾功能正常的患者。（1）控制血压血压控制在125/70mmHg以下，药物首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。（2）抗凝治疗针对膜性肾病患者静脉血栓的高发生率，可预防性地给予抗凝治疗。存在高危因素（血浆自蛋白<20g/L，应用利尿剂或长期卧床等）的患者应积极抗凝治疗。药物首选低分子肝素注射剂，如患者长期低蛋白血症，可考虑切换口服华法令抗凝治疗，但需密切监测凝血功能。（3）饮食控制 大量蛋白尿患者饮食中蛋白质摄入宜限制在1g/（kg·d），同时给予充分的热量，总热量一般应保证146.54kJ（35kcal）/（kg·d）。（4）其他包括治疗水肿、高脂血症等。2.免疫抑制剂治疗一般认为蛋白尿>3.5g/24小时，达到了肾病综合征状态；或者伴肾功能持续性减退，应予以免疫抑制剂治疗。膜性肾病免疫治疗方案及其疗效评价，也存在很大的争议，总体认为单独应用糖皮质激素（以下简称激素）无效，激素+环磷酰胺（CTX）或环孢素A（CsA）或雷公藤多甙治疗，能使部分患者达到临床缓解。近年来生物制剂（CD20单抗）应用日渐增多，进一步改善了膜性肾病的治疗效果。雷公藤为我国传统中药，味苦、辛，性凉，大毒，为卫矛科植物雷公藤根的去根皮木质部，具有祛风除湿、活血通络、消肿止痛、杀虫解毒的功效。雷公藤作为草药在民间流传已久，主要用以治疗关节炎及皮肤病。1977年著名的肾脏病学家黎磊石院士等在国内外首创以雷公藤治疗肾炎获得成功。在随后的30年中，国内的肾脏病学者始终锲而不舍，围绕此药物的治疗机制以及开拓新的治疗指征进行了大量的研究工作，发现雷公藤具有很好的治疗肾小球疾病的功效。近年来开发出来的新型雷公藤制剂——昆仙胶囊，进一步提高了疗效，而副作用大大降低，成为膜性肾病的一种治疗选择。对于膜性肾病疗效的判断不一定追求达到完全缓解（尿蛋白量≤0.3g/天），部分缓解（尿蛋白≤3.5g/24小时或尿蛋白下降>50%，血清白蛋白>30g/L）同样也能有效地改善患者的预后。

患者中年男性，因“反复双下肢浮肿8月”2019-07-30入院 ，24小时尿蛋白 24600mg/24h，血浆白蛋白 24.3g/L，肌酐 155.9μmol/L，临床诊断为肾病综合征，肾功能异常，予以肾穿，病理报告：膜性肾病（III期）。住院期间出现一次上呼吸道感染，发热，肌酐最高到230.8umol/L；炎症控制予以激素加环磷酰胺治疗。 2019-9-17住院，行第二次环磷酰胺治疗，复查尿常规尿蛋白/尿肌酐1.72g/g，肾功能肌酐102μmol/L，血浆白蛋白 27.4g/L。患者水肿消退，感觉良好。