合肥市第一人民医院内分泌科科普号

甲状腺自身抗体升高指的是甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）阳性和/或甲状腺球蛋白抗体（TGAb）阳性。我国孕龄妇女甲状腺自身抗体阳性患病率在5%-15%。 上述抗体阳性的含义从发病概率上来说包括以下三个方面。 一，受孕率降低。 二，流产率增高。甲状腺自身抗体水平升高的孕妇发生流产风险是甲状腺自身抗体正常者的2-3倍，一般达到9.7%左右。对于甲状腺自身抗体阳性，且既往有流产史的美国甲状腺指南建议每天给予25-50ug左甲状腺素钠，主要理由是L-T4治疗出现不良反应的风险小，而且有可能降低流产率的潜在益处。 三，孕期容易出现甲状腺功能减退（甲减）。即使备孕期甲状腺功能正常，整个孕期都需要检测甲状腺功能，一旦出现甲状腺功能减退及时补充外源性甲状腺激素。 四，产后一年时间内发生产后甲状腺炎概率较高。当出现怕热、多汗、心悸等时应立即就诊明确诊断。

妊娠早期甲状腺检查常发现"TSH "降低，伴有或不伴有"FT3"、“FT4”升高，医生有时候会诊断“甲亢”。孕妇有时候会困惑需不需要吃甲亢药。回答如下： 情况一：妊娠早期由于绒毛膜促性腺激素（HCG）分泌急剧升高，导致甲状腺激素（FT3、FT4)生理性升高和促甲状腺素（TSH）生理性降低。患者一般既往无甲亢病史，妊娠早期伴有晨吐、恶心等症状。一般对症处理，无需使用抗甲状腺药物。如果FT3、FT4显著升高，TSH极度降低，患者伴有怕热、心慌、体重降低等症状，应该在有经验医生的指导下小剂量短疗程的口服抗甲状腺药物，如丙硫氧嘧啶。 情况二：如果在妊娠早期，孕妇化验FT3、FT4显著降低，TSH极度降低，同时检查"TRAb抗体"显著升高，诊断有“格雷夫斯基甲亢”，应结合甲亢症状，给与抗甲状腺药物，如“丙硫氧嘧啶”，密切检测甲状腺功能，防止药物剂量过大导致胎儿甲减。

"Gravese病"甲亢在妊娠早期症状较重，一般需要口服抗甲状腺药物，一般首选“丙硫氧嘧啶”，但一般有以下顾虑。 药物的致畸顾忌，有临床报道，妊娠期口服抗甲状腺药物“甲巯咪唑”或"丙硫氧嘧啶"均有导致胎儿皮肤发育缺陷风险，如食道闭锁等。丙硫氧嘧啶致畸严重程度和畸形的严重程度均小于甲巯咪唑。故临床山区给如需口服抗甲状腺药物，尽量首选丙硫氧嘧啶。 孕妇Graves病甲亢的病因是由于体内产生了“TRAb抗体”，这种抗体可以通过胎盘传给胎儿，故有导致胎儿甲亢可能。 患有甲亢的孕妇口服上述抗甲状腺药物，也可以通过胎盘传给胎儿，抑制胎儿的甲状腺功能，孕妇口服抗甲状腺药物剂量过大，可以导致胎儿"甲减"可能。 综上所述，孕妇甲亢，抗甲状腺药物剂量的调节非常重要，既要控制母体甲亢，也要防止剂量过大导致胎儿甲减等。

妊娠期甲状腺检查TSH＞2.5uIU/ml就一定需要吃药吗？ 答案是不一定，很可能是不需要的“多此一举”！ 如果孕妇既往没有甲状腺疾病史（包括甲减史、甲亢正在服药史、甲状腺手术史、颈部放疗史、甲状腺自身抗体阴性、体检没有发现有肿大体征等），在妊娠的4～6周 TSH 不超过化验单的正常值高限;在7～12周不超过4 uIU/ml 都可以认定正常。 随着妊娠的进展，TSH水平也会逐渐升高，这是生理性的，可以超出上述的正常值范围，也未必需要服药。 当然，如果孕妇既往有上述甲状腺疾病史，或化验甲状腺自身抗体（如TPOAb;TGAb）升高，而且在妊娠的前12周TSH＞2.5uIU/ml 就应该口服左甲状腺素钠。 判定孕妇到底有无“甲减”或“亚甲减”不仅仅要看TSH水平，更要结合既往有无甲状腺疾病史、有无甲状腺自身抗体数值升高、化验TSH时所处的“孕周”综合考虑。 临床工作中经常发现有过度医疗情况。

妊娠期母体甲状腺功能减退（甲减），母体不能通过胎盘提供胎儿足够的甲状腺激素，会影响胎儿神经发育，生出的后代不定是“傻子”，但可能会影响其后期的在校学习成绩。 以美国著名医学家Haddow的研究成果说明妊娠期甲减对后代在7-9岁阶段的神经-心理学影响。 （1）对照第三版的韦氏儿童智力测试表，甲减孕妇后代的智商比甲状腺功能正常孕妇的后代智商平均降低7分； （2）甲减孕妇的后代智商在85分及以下的占总数的19%，而甲状腺功能正常孕妇其后代智商在85分及以下的仅占5%。 一般认为，大多数儿童智商在90-120分为正常，85分及以下被认为智商偏低。 （3）甲减孕妇的后代在注意力集中、词汇辨别、阅读理解、视-动协调性方面表现也明显不如甲状腺功能正常孕妇的后代。 一般认为，抗纷扰的关注力、词汇辨别能力、阅读理解能力被认为是影响孩童学习的重要因素。

甲状腺激素是影响胎儿中枢神经发育非常重要的激素。妊娠前半期，也就是妊娠的前20周，胎儿的甲状腺发育尚未成熟，胎儿所需的甲状腺激素主要有母体通过胎盘供给。如果母体甲状腺功能减退，就不能通过胎盘供给胎儿足够的甲状腺激素，就会产生严重不良后果。近年来研究表明，妊娠期母体的甲状腺功能减退，哪怕是轻微的甲状腺功能减退都有可能影响后代的神经智力的发育，而补充外源性甲状腺激素可以显著改善预后。下面以一个著名临床研究进行详细的阐述。上世纪90年代末，美国著名学者Haddow带领他的团队对妊娠期甲状腺功能减退孕妇的后代和甲状腺功能正常孕妇的后代进行神经心理学测试和对照研究，该项研究成果发表在著名的《新英格兰医学杂志》，引起了内分泌学、围产医学、优生学等学科的广泛关注，推动了甲状腺疾病诊治指南相关内容的制定。该项研究首先由心理学家对7-9岁儿童从智力、注意力、语言表达、阅读能力、学校表现以及视-动协调性六个方面进行神经心理学发育情况的测试。获得了以下重要研究发现：（1）对照第三版的韦克斯勒儿童智力测试表，甲状腺功能减退的孕妇，其后代的智商比甲状腺功能正常孕妇的后代智商平均降低7分；甲状腺功能减退孕妇的后代智商在85分及以下的占总数的19%，而甲状腺功能正常孕妇其后代智商在85分及以下的仅占5%。（2），甲状腺功能减退孕妇的后代在注意力集中、词汇辨别、阅读理解、视-动协调性方面表现也明显不如甲状腺功能正常孕妇的后代。 （3），如果孕妇有甲状腺功能减退，妊娠期口服了外源性的甲状腺激素，即使剂量不足，甲状腺功能减退并未完全达到纠正，但其后代上述的神经心理学方面表现也达到了明显改善。（4），妊娠期甲状腺功能减退的孕妇，有高达77%甲状腺自身抗体阳性，提示这些孕妇的甲状腺功能减退主要是由于慢性自身免疫性甲状腺炎引起的。上述研究给我们的重要启示有以下两点：1，即使既往没有甲状腺减退病史，目前也没有甲状腺功能减退的临床表现，也应该在备孕期间或者在妊娠早期进行甲状腺功能的测定，发现甲状腺功能减退就应该在专科医生的指导下立即补充外源性甲状腺素，如左甲状腺素钠。2，对于有以下情况之一者，即使在备孕期间检查甲状腺功能正常，但由于存在甲状腺功能储备不足可能，在妊娠期甲状腺素激素需求急剧增加的情况下而表现甲状腺功能不全，所以必须在妊娠全过程中密切监测甲状腺功能。可能出现上述情况的危险人群包括：既往有甲状腺手术史的；既往因为有甲状腺功能亢而进行放射碘治疗的；体检发现有甲状腺肿大的，曾经化验检查有甲状腺自身抗体阳性的，等等。都应该在妊娠全程密切检测甲状腺功能。发现甲状腺功能减退应立即加用外源性甲状腺素，而且是越早越好。我将陆续发布有关妊娠与甲状腺疾病相关视频，包括妊娠期甲状腺自身抗体阳性对妊娠的影响；妊娠期的碘营养；妊娠期甲亢的治疗策略等。感兴趣的女性朋友可以关注我，谢谢!