沧州市中心医院结直肠肛门外科...科普号

在门诊经常能听到病人说：大夫，我屁股流脓了，怎么回事？怎么办？严重吗？不要着急，不要慌，仔细鉴别，精确诊断，才能做到心里有谱。为节省大家时间，以下依次按照严重程度由高到低的顺序，为大家一一介绍。首先，第一个疾病-“坏死性筋膜炎”，就是非常凶险，进展迅速的一类严重软组织感染性疾病。通常有以下表现：1.局部表现为（1）红肿、疼痛:早期皮肤红肿边界不清，局部剧烈疼痛或麻木。（2）血性水疱:由于营养血管被破坏和血管栓塞，皮肤的颜色逐渐发紫、发黑，出现含血性液体的水疱或大疱，筋膜水肿、液化坏死、皮下气体等。（3）血性渗液:有奇臭。2.全身中毒症状：疾病早期，局部感染症状尚轻，患者即有畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状。若未及时救治，可出现弥漫性血管内凝血和中毒性休克等。本病发病急，进展迅速，需及时诊疗，切不可耽误，严重时可危及生命。接下来，肛周脓肿这个疾病就相对常见了，结合字面意思，也不难理解，简单来说就是肛门周围的脓肿，指肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称肛管直肠周围脓肿，亦称肛周脓肿、肛旁脓肿。本病发病率高，起病急骤，疼痛剧烈，多见于青壮年。脓肿破溃或手术切开引流后自愈的可能性小，常可形成肛瘘，并认为这是肛管直肠炎症的不同病理过程、不同时期的表现，脓肿是急性期，肛瘘是慢性期。经典表现为肛门局部隆起，有红、肿、热、痛的典型症状，与正常组织界限清楚，压之剧痛，可有波动感。大而深的脓肿，由于局部炎症反应和毒素吸收，可有明显的全身症状，如发热、头痛、白细胞计数增加等。形成肛瘘后，肛周常有外口间断流脓的表现。最常见的还是疖肿，即人们常常提及的疖子，疖通常是指由毛囊深部及周围组织发生炎症性病变引起的质硬结节，伴随明显红、肿、热、痛症状。这种结节多发于头面部、颈部和臀部，有自愈性。疖肿成型数天后中央变软，顶部会出现黄白色点状脓栓。脓栓脱落后有脓血和坏死组织排出，然后炎症会逐渐消退，破损的皮肤会慢慢愈合。主要还是皮脂腺分泌过旺人群、抵抗力低下人群、卫生较差人群高发，细菌感染是导致疖肿最主要的原因，也是最直接的病因。最常见的病原体是金黄色葡萄球菌，其次为白色葡萄球菌、溶血性链球菌，此类疾病常能自愈，大可不必担心。出现肛周流脓，疑似脓肿或坏死性筋膜炎，需要及时就诊，切记不可耽误。

治疗前 患者便鲜血急诊入院，直肠穿孔，无腹膜刺激征，体温升高一次后趋于正常，保守治疗恢复饮食后出院。 治疗中 结合炎症指标，体温，查体，采取保守治疗。 治疗后 治疗后1月 目前饮食如常，无腹痛，腹胀，便血等症状。复查血常规，肝肾功能正常。继续口服药物治疗，3月后复查直肠核磁。

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率在男性、女性的排名分别为第4位和第3位，同时近一半结直肠癌患者其首次诊断即为晚期或者由于术后复发转移而进入晚期疾病的状态。同时，结直肠癌的预后情况与疾病的程度息息相关。Ⅰ期的结直肠癌患者的五年生存率能达到80-90%，而晚期肿瘤的5年生存率和预后较差[1]。目前临床常用的治疗策略包括以化疗为基础的综合治疗，可以显著延长患者生存期并改善其生活质量。而随着肿瘤分子靶向研究不断深入，靶向药物疗效越来越好，因此癌症患者疾病的改善与精准靶向治疗的发展密不可分。作为罹患结直肠癌的患者及其家属，对于疾病的紧张害怕无法释怀，而通过对结直肠癌疾病的发生发展，基因检测相关知识以及不同治疗方案的了解可以对于提高患者5年生存率，改善预后增加信心。 所谓精准靶向治疗癌症的方法，即通过检测患者的致病基因状态，分析确定致病基因是否突变，再根据致病基因状态选择靶向以及免疫药物。通过基因检测,可以了解更多结直肠癌的基本信息,例如RAS家族（KRAS, NRAS），BRAF,HER2以及MSI（微卫星不稳定性）状态等，从而能够帮助医生找到更多更准确的用药方案，明显改善患者的预后，研究表明经过抗EGFR靶向治疗的结直肠癌患者平均存活率在3年以上,这是多么令人鼓舞的消息！ 那么，在抗EGFR靶向药物使用之前，结直肠癌患者应该检测哪些基因呢? 在结直肠癌确诊后,医生须尽快对转移性结直肠癌(mCRC)的患者进行基因检测，其检测的基因包括：KRAS,NRAS,BRAF,MSI。那么针对结直肠癌的靶向药物包括：EGFR（西妥昔单抗,帕尼单抗）,VEGF（贝伐珠单抗、阿帕西普），VEGFR（雷莫芦单抗、瑞戈菲尼、呋喹替尼）等。 结直肠癌患者有那些治疗方案呢？ 1）治疗前医生常推荐检测KRAS，NRAS，BRAF基因状态，而EGFR不列为常规检测项目。 2）可以耐受化疗的mCRC患者的一、二线治疗可以选择联合化疗方案，FOLFOX或者FOLFIRI，或联合西妥昔单抗（用于KRAS，NRAS，BRAF基因野生型患者）或联合贝伐珠单抗治疗。 3）对于三线以上患者可以使用靶向药物或临床试验，同时对于在一、二线治疗中没有用靶向药物的也可以使用伊利替康联合靶向药物进行治疗。 4）三线以上患者标准治疗失败瑞戈非尼或临床试验，同时对于在一、二线治疗中没有用靶向药物的也可以使用伊利替康联合西妥昔单抗进行治疗（用于KRAS，NRAS，BRAF基因野生型患者）。 不同基因突变的结直肠癌患者 靶药选择有区别吗？ 1）RAS野生型结直肠癌靶向治疗 RAS野生型结肠癌选择靶向联合化疗是目前一线治疗的标准方案,选择靶向药的同时,建议选择相应OS较长的化疗方案（西妥昔单抗联合 FOLFOX,而非贝伐珠单抗联合FOLFIRI）。对于早期尚无转移的患者首选西妥昔单抗联合化疗方案，西妥昔单抗的近期客观有效率高于贝伐珠单抗；而对于晚期不可治愈的结直肠癌患者,可一线使用贝伐珠单抗联合化疗方案。 2）RAS突变型结直肠癌的治疗 mCRC患者需要检测RAS突变状态（KRAS和NRAS）KRAS突变患者使用贝伐珠单抗联合两药化疗的治疗方案可以提高PFS (无进展生存期)和OS (总生存期)。而KRAS突变或NRAS突变的患者不使用西妥昔单抗或者帕尼单抗。 3）BRAF突变结直肠癌的治疗 约7-10%的结肠癌患者携带BRAF V600E的突变。BRAF V600E突变为BRAF的激活突变,目前是BRAF突变比例最高的形式。研究人员表示FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗可能是BRAF突变的结直肠癌患者的最佳治疗方案。 4）NTRK 基因融合的结直肠癌的治疗 拉罗替尼,恩曲替尼等为TRK抑制剂，当患者基因检测为NTRK基因融合，可以使用该TRK抑制剂。约为1-5%的结直肠癌患者存在NTRK融合[2]。 目前，精准靶向治疗的维持治疗联合化疗方案中，贝伐珠单抗诱导治疗方案使患者疾病进入稳定期后,需要给予化疗药物卡培他滨联合贝伐珠单抗进行维持治疗，并在维持治疗后疾病进展再次给予化疗治疗。 结直肠癌靶向治疗的疗效预测怎么做呢？ 目前，结直肠癌的治疗效果预后指标主要由两个因素决定：一是患者的基因突变情况；二是肿瘤原发位置。基因检测不仅是结直肠癌精准治疗不可或缺的武器，也是预后的重要依据。其中，最重要的就是检测RAS基因突变状态。RAS基因野生，应用抗EGFR单抗治疗效果就会比较显著，预后也较好；医生可根据患者的RAS基因突变状态调整治疗方案，利于患者康复。因此，不论选用何种靶向治疗方案，均应首先检测RAS基因状态，以便制定更适合的治疗方案。同时，原发肿瘤位置不同，靶向用药选择也不同。对于RAS和BRAF均野生型的患者，ASCO、ESMO指南优先推荐原发灶在左侧的患者使用西妥昔单抗。对于RAS和BRAF突变的患者，推荐使用贝伐珠单抗。 此外，对于MSI-H结直肠癌患者，PD-1抑制剂是其有效治疗方式。目前可以应用于MSI-H型转移性结直肠癌患者的PD-1抑制剂有帕博利珠单抗、纳武利尤单抗。 基因检测无合适靶药难道就无药可救吗？ 当基因检测后没有合适的靶向药物时，患者也不用过于忧心，可以选择以下两种解决方案。一是使用化疗的治疗方案，采用双药治疗，从众多化疗药物当中选择患者较为敏感的药物进行治疗。二是如果患者化疗不耐受，不愿意接受化疗，并且尚在疾病早期，肿瘤扩散范围较小时，可以考虑局部治疗的手段，包括放疗或者手术治疗方案。

大肠癌手术中，直肠癌保肛手术一直是普外科、胃肠外科、结直肠肛门外科、肛肠外科、微创外科、肿瘤外科的难点。 直肠癌保肛涉及到伦理、科学、心理和技术等问题，能坚持走直肠癌保肛这条道路实属不易，需要技术、精力和坚持。如何达到既根治，并保护好功能，且安全不瘘，又要微创是外科医生孜孜以求的共同目标。 《中国直肠癌保肛联盟》的成立是中国结直肠肛门专科发展的一个新的里程碑，对专科发展起着积极的推动作用，为专科医务人员构建了相互学习、交流的学术平台。 刘桂伟副主任医师 中国直肠癌保肛联盟副理事长 提醒您:患上直肠癌是不幸的， 肛门保不住雪上加霜。 沧州市中心医院结直肠肛门外科刘桂伟副主任医师直肠癌保肛手术已走在全国最前列，成为您保肛门的最后希望！！！

沧州市中心医院肛肠科刘桂伟副主任医师，唯一一名地市级医院选手进入决赛，不负众望，荣获大赛一等奖——“菁英奖”。由北京大学人民医院叶颖江教授和河北省第四人民医院院长王贵英教授颁奖。

习惯性便秘，又称功能性便秘，是指每周排便少于3次，或排便经常感到困难。便秘的人，不仅会因为大便滞留而使毒素吸收过多，也因大便排出缓慢而比正常人吸收过多的胆固醇。因此，长期便秘的人，面色昏黯、臃肿，呈现出一种异常的病态面容。习惯性便秘常见于原发性肠蠕动功能异常，大便蠕动输送延缓等。习惯性便秘主要是生活、饮食及排便习惯的改变以及心理因素等原因导致的，对其治疗如果不纠正这些起因，治疗效果往往较差。药物治疗只是临时之举，长期依赖泻药只会逐渐加重便秘程度，生活调摄才是根本治疗。 习惯性便秘的危害 　　长期习惯性便秘会催人老得快！不少人对便秘在认识上存在误区，觉得便秘是小病，不值得去医院，在家随便买点泻药吃就行了。据一项调查显示，便秘患者中到医院就诊的仅为17.65%。其实，便秘给人体健康带来的危害是不可忽视的。 　　人体内的毒素，主要是通过粪便排出体外。长期便秘，体内毒素不能及时排出，可诱发炎症、肿瘤等疾病；如果患有心脑血管等慢性疾病，便秘还会导致并发症的发生和加剧，如心脑血管意外、肠憩室病、肠梗阻、胃组织疝入胸腔以及精神疾病等，严重影响人们的生活质量。 　　专家说，便秘其实是一种多科疾病，饮食、疾病、药物、精神等因素都可能导致便秘。但主要原因可归结为两种，一是器质性病变引起的便秘，如肿瘤、炎症、结核、息肉等；二是功能性便秘，如结肠动力功能低下、肠道蠕动功能减退等。 便秘患者应该到医院进行检查，确诊便秘的病因。首先排除器质性病变，必要时要做肠镜检查，看有没有肠道肿瘤、炎症、肠结核或肠息肉等。如果不做检查在家自己吃药，短期内可能有一定效果，但有可能掩盖病情，贻误治疗时机。专家说，许多人之所以不愿意做肠镜检查，主要是害怕做肠镜痛苦，受不了。其实，肠镜检查并不像人们想象的那么痛苦，随着医学技术的进步，肠镜作为一种常规检查已经很成熟，特别是近年来开展的无痛苦胃肠镜检查，5分钟就可以做完，病人没有任何感觉。临床上通过肠镜检查，确实发现不少器质性疾病。 预防习惯性便秘的九个方法 　　1、饮食中必须有适量的纤维素，多食富含植物纤维的食品，粮食如麦麸、糙米、玉米面、大豆等，水果如香蕉、苹果等，蔬菜如芹菜、韭菜、豆芽菜、茄子等。 　　2、每天要吃一定量的蔬菜与水果，早晚空腹吃苹果一个，或每餐前吃香蕉1-3个。 　　3、主食不要过于精细，要适当吃些粗粮。 　　4、晨起空腹饮一杯淡盐水或蜂蜜水，配合腹部按摩或转腰，让水在肠胃振动，加强通便作用。全天都应多饮凉开水以助润肠通便。 　　5、进行适当的体力活动，加强体育锻炼，比如仰卧屈腿，深蹲起立，骑自行车等都能加强腹部的运动，促进胃肠蠕动，有助于促进排便。 　　6、每晚睡前，按摩腹部，养成定时排便的习惯。 　　7、保持心情舒畅，生活要有规律。 　　8、通过自我训练，养成良好的排便习惯。每日早餐后5～10分钟定时入厕，即使有时排不出，也要养成定时习惯，每日坚持30分钟。坚持自我训练3个月，直至完全形成定时排便习惯为止。 　　9、多用产气食品：如生葱、洋葱、生黄瓜、生苤蓝、生萝卜等，利用它们在肠道内的发酵作用，产生鼓肠，以增加肠蠕动，利于排便。 揉揉肚子预防习惯性便秘 　　老年人大便不畅主要病因是肠蠕动功能降低，使肠内粪块未能排到乙状结肠部。长期服用泻药，使肠壁神经感受细胞的应激性降低。揉腹可治疗便秘，按顺时针方向进行揉腹，也就是按照结肠位置走向进行按摩，通过按摩刺激增加结肠蠕动，使粪便到达直肠部，刺激肠壁神经感受细胞传入大脑，产生便意。 起床后排空小便，喝凉开水300～500毫升。站立，两脚与肩同宽，身体放松，右手掌心放在右下腹部，左手掌心放在右手背上，从下腹部按摩上提至右季肋部，推向左季肋部，再向下按摩到左下腹部即可。沿顺时针方向反复按摩30～50遍，按摩时无需压力过大，只需轻轻按摩即可。刚开始可能效果不大，只要坚持此法，10天后均可见效。坚持每天做一次，30天后可完全达到自行正常排便的效果。 针灸治疗习惯性便秘 尽管采用了上面的方法，一些老年性习惯性便秘仍难解决，中医在治疗便秘方面有独到疗效，中成药：麻仁丸、麻仁润肠丸、五仁润肠丸、苁蓉通便口服液等均有一定疗效，汤药因煎煮麻烦很难为病人接受，笔者在一次偶然的机会（针灸治疗尿潴留病人时）发现大大改善了病人的便秘情况，且疗效显著，后又采用针灸治疗便秘患者十余例，均取得显著疗效，故这里为习惯性便秘患者提供一条治疗途径。

直肠癌的手术治疗，有开腹手术和腹腔镜手术。 超低位直肠恶性肿瘤，由于原发病灶局限于小骨盆腔内﹑周围毗邻多个重要脏器，因此一直是胃肠外科的手术难点。 腹腔镜下超低位直肠癌保肛手术是目前国际上公认的对该病变的最佳治疗手段，该技术在确保肿瘤得到彻底治疗的同时还尽可能保留了肛门的排便功能，与传统术式相比，明显提高了患者的生存质量和生存信心，并且肿瘤复发率显着降低。 超低位直肠保肛手术既能根治肿瘤，又不必终生挂粪袋，是直肠癌晚期患者最大的追求，保肛手术已经成为直肠癌患者首选的术式。不过，对于低位直肠癌尤其是超低位直肠癌由于手术难度大，术后容易发生吻合口瘘、出血，术后肛门功能失常、肿瘤有局部复发可能等原因，并不是所有医院的外科医生都能够开展这类手术。 腹腔镜结直肠癌手术与传统开腹手术有诸多优点，如：切口小、术中出血少、术后胃肠功能恢复快，住院时间短等，并且术后短期和长期的疗效均与开腹手术相仿甚至更好，因此结直肠癌的微创化治疗是必然的发展方向。随着微创理念的不断深入，腹腔镜手术有望成为结直肠癌治疗的“金标准”。

肛周脓肿切开引流或自行溃破后脓腔没有完全愈合，取而代之形成一炎性管道，即成肛瘘。临床表现大多数肛瘘病人有肛管直肠周围脓肿引流病史。复发性肛周脓肿说明肛瘘存在肛瘘外口表现为突起的炎性肉芽组织，发红，挤压瘘管时有脓性或浆液血液性液溢出。治疗肛瘘一旦形成常无法自愈，非手术治疗仅能缓解症状，必须手术治疗。手术方法 挂线疗法 瘘切开术 瘘切除术 根治性瘘切除术（瘘切除一期缝合术）