肇庆市中医院妇产科科普号

月经是由于生殖内分泌轴的周期性变化所产生的子宫内膜周期性脱落形成的现象。 内分泌轴 下丘脑产生控制垂体的激素 垂体在下丘脑的控制下产生控制卵巢的垂体激素（FSH和LH） 卵巢就在垂体激素的刺激下产生我们熟悉的雌激素和孕激素 在卵巢激素的作用下，卵巢内的卵泡发育，直到成熟排出；子宫内膜在雌激素和孕激素的作用下增生变厚，直到脱落。卵巢产生的雌激素和孕激素，就是性激素。我们先来看看性激素的合成和作用。 性激素的合成和作用 性激素的合成 卵巢产生的激素来源是胆固醇，所以大家也不要“谈胆固醇色变”，胆固醇也并不总是坏的。在卵巢里，就是胆固醇首先合成孕激素，然后合成雄激素，再进一步合成雌激素。胆固醇的另一个这样的合成变化，是发生在肾上腺，由胆固醇变成各种肾上腺激素。 很多人听到激素也会害怕，为什么呢？因为我们往往把激素都想成肾上腺激素了。肾上腺激素跟代谢有关系，所以如果肾上腺激素多了会发胖，而卵巢所产生的雌激素和孕激素是不会发胖的。 雌激素的作用：让女性成为女性 卵巢所产生的雌激素在生殖方面的作用表现在—— · 促使子宫内膜腺体及其间质发生周期性的增生、修复，形成月经周期。 · 使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加、稀薄、易拉成丝，有利于精子通过。 · 在卵巢内促进卵泡发育；增加输卵管节律性收缩振幅，有利于卵子和精子运行。 · 有利于维持阴道内的酸性环境等。 雌激素促进第二性征的发育，如女性的乳房、毛发、三围的形成。 雌激素在代谢方面也发挥着重要的作用。如骨骼，缺乏雌激素会骨质疏松；如血脂变化，缺乏雌激素易得高血压高血脂，引起一些列心脑血管疾病。 进入了更年期，刚刚开始面临雌激素的缺乏，会引起一系列精神上的变化，如抑郁、失眠、乏力；当然还有月经紊乱。到绝经以后，会出现各种萎缩，如皮肤的皱缩，阴道黏膜的萎缩、肠黏膜、肺黏膜的萎缩等。绝经10~15年以后，由于长期缺乏雌激素，会出现骨质疏松、心脑血管疾病和老年痴呆症。 正常月经时的子宫、阴道和激素 月经的出现是生殖功能成熟的标志。 三个阶段 规律月经下，从月经来的第一天开始，前14天叫卵泡期，后14天叫黄体期，中间1天叫排卵期。 卵泡期：一批新卵泡被征集、生长，最后发育成为成熟卵泡。 排卵期：卵母细胞最后发育成熟并发生排卵。 黄体期：黄体形成，并产生和分泌性激素为着床做准备。 子宫内膜的周期性变化 增殖期：子宫内膜腺体和间质细胞成增生状态。 分泌期：黄体形成后，在孕激素作用下，子宫内膜呈分泌反应。 月经期：雌孕激素水平下降，组织变性坏死剥脱，变性坏死的内膜和血液相混排出，形成月经血。 阴道黏膜的变化 雌激素在排卵前的那一天最高，女性的魅力都跟雌激素息息相关。从这里可以看到女性最有魅力的那一天就是排卵前的那一天，这就是造物主为生物的繁衍埋下的种子。黄体期，雌激素也很高，也就是说在整个后半期，阴道黏膜条件都是很好的，对性生活是有帮助的。 雌激素正常的时候，阴道黏膜是比较厚的；在没有雌激素的时候，阴道黏膜就比较薄，容易发生炎症，也容易出血，老年性阴道炎就是由于没有雌激素造成的。 另外，雌激素增多，阴道内部细胞富含糖原，在乳酸杆菌作用下分解成乳酸，所以阴道内部的环境是酸性的，可以抑制细菌，不要轻易进行阴道冲洗，破坏阴道内的酸性环境。 宫颈粘液的变化 随着雌激素增多，排卵期宫颈粘液分泌量增多，变得稀薄、透明、拉丝度大，更利于精子进入。很多女性在排卵前白带增多，呈蛋清状、拉丝，就是宫颈粘液变化的体现。 正常月经的判断标准 【四条标准】 1）周期 21~35天（以标准的月经周期28天作为标准，在此基础上加减7天都是正常的）。两次月经周期之间的变化不能超过一个星期，例如上次周期是21天，这次周期是35天，就不正常了。 【计算】月经周期的计算是从月经第一天出血到下一次月经的第一天出血。 2）经期 2~7天。 3）月经量 5毫升~80毫升。有人认为月经就是排毒，排出不好的东西，所以月经多是好的，太少了不好，这种认识是不对的。月经就是出血，出血少并没有任何不好，不用在意月经出血少，除非你得了结核。 4）无不规律出血 不来月经的时候不出血。 【月经的成分】 血成分： 70%来自血管出血；5%来自细胞渗出；25%来自静脉破裂回流。细胞成分：内膜组织碎片，血管与基质。组织液。我们从成分中可以看到其中并没有什么毒素。 不符合正常月经的四个条件中任何一项，且血是从子宫内出来的，就称为异常子宫出血，也就是月经紊乱。 月经紊乱有两种，一种是有结构性改变的月经紊乱，所谓结构性改变就是长东西了，例如子宫里长了肿瘤，会造成子宫异常出血。另一种是没有结构异常的改变，是出现了功能性问题。 不正常出血如何诊断？ 首先要确定出血模式： 确定血是从哪里来的。 从阴道里流出的血，不一定就是子宫里出来的，也可能是阴道本身的问题。 确定了血是来自子宫后，再确定子宫里是否有结构性的改变。 如果也排除了结构性的改变，也就是排除了器质性的疾病，那么就是我们这里主要想谈论的月经紊乱。 无排卵的月经紊乱治疗原则：止血和控制月经周期 止血的方法有孕激素、雌激素、复方短效口服避孕药。不要恐惧激素用药，因为问题的出现正是因为激素的短缺，所以我们就要补充激素。 有青春期患者家长和绝经期患者问，是每个月都要进行这种治疗吗？是的，因为不管是恢复规律排卵还是结束排卵进入绝经期，都需要一个过程，在规律之前，需要服用雌激素，调节月经周期。 月经量过多 判断标准就是月经期间出血量是否>80毫升，或者主观认为自己月经量过多。月经过多的主要危害就是贫血。 我们无法统计月经过多的人群，但是我们有贫血人群的统计。在中国，无论城市还是乡村，女性贫血都远多于男性，而且贫血大军主要集中在育龄期女性身上，这个人群就可能是月经量过多的人群。 为什么会月经量过多？ 主要是由于纤溶系统过于亢进。例如水管破了，塞上了塞子，管子修好以后就把塞子拔掉，水管才能重新通畅，恢复功能。出血以后，就要形成血栓，帮助止血，止血以后，血栓需溶掉，血管通畅，维持正常功能。纤溶系统亢进，就是在血栓完成功能之前就把它溶掉了。 月经过多的治疗 · 口服避孕药 · 抗纤溶药 · 手术方法，并不常用 月经周期间的出血 不要急于治疗，先要观察。观察的办法就是测量基础体温，通过基础体温曲线图，可以判断出是卵泡期短、黄体不健全、卵泡期长等问题。确定问题根源，再进行治疗。 补充一句，一个月内基础体温的变化，可以反应身体内部的变化，基础体温曲线图能告诉我们很多东西。 一定要记住，所谓月经不好，就是排卵不好，排卵不好，可以用促排卵的药，或者避孕药，或者用带孕激素的避孕环。 郁琦医生答疑时间 @我是月经后第二周有少量出血，肚子会有涨的感觉，不是每个月都有，但是偶尔就会这样，请问您这个是怎么回事？ 月经后两周正好是排卵的时候，可能是排卵期出血。确定的办法就是测基础体温，如果测量后发现确实是排卵期出血，那么治疗方法就是有生育要求就促排卵，没有生育要求就使用避孕药。 @我想请教您：按时来月经，但是月经后一直淋漓不净，排卵后卵泡持续长到五厘米不破，这种卵巢功能的问题和内分泌的紊乱如何治疗。 可以用促排卵的办法治疗。有生育要求促排卵，没有生育要求也可以使用避孕药，避孕药又可以起到避孕作用，又可以控制月经。 @流产或者引产后，半年有时一年内感觉月经量正常，然后月经量减少，考虑宫腔粘连吗？还是内分泌原因？或是其它？ 只要周期正常，月经量变少不是大问题，不用处理。为了证明这个问题，还是要测量一个月的基础体温，如果有排卵，就没问题，我们说过月经期间出血量超过5毫升就是正常的。 @常年月经量少只有两天， 血块有， 颜色重， 激素排卵正常，做彩超内膜薄，怎么回事？ 这还是月经量少的问题。其实月经量多才是要注意的，月经量少大多是没问题的。如果有排卵，这个问题可以不用管。 @从初潮开始，月经一直不规律，基本每个月都会推后，最长情况还有推迟两三个月的时候，并都伴随痛经。请问，这是什么毛病？应该怎样诊治？ 如果已经过了青春期，超过18岁，很可能已经是多囊卵巢综合症了。要确诊这个问题，需要到医院，咨询医生。多囊卵巢综合征通常有高雄的表现，例如多毛、痤疮，通常伴有肥胖、胰岛素抵抗等问题。

2016-04-10 生殖医学空间 女人一辈子除了正常的孕育，很可能还有很多自己不知道的怀孕经历，也许在你还没来得及反应过来的时候，Ta就已经“悄悄地走了”。今天就和大家一起来探讨一下”生化妊娠“的秘密。 一提到“生化妊娠”，很多备孕患者闻风丧胆。但您真的了解生化妊娠吗？生化妊娠就是不好吗？下面让我们详细了解一下。 导读 研究表明，在人类全部妊娠中，约75%是以自然流产而告终的，大部分胚胎宝宝在着床以后就很快停止发育，仅表现为月经或月经延期，这就是早孕流产，而这就是女性朋友那些不曾知道的怀孕经历。 实际上，备孕时大部分受精卵宝宝都能成功到达子宫，但其中约有40%的受精卵宝宝无法成功着床，能够着床的部分，有60%会在着床12天内死去。受精卵宝宝即使着床成功并发育，也仍然有20%的可能会在怀孕3个月内流产。 正值备孕期的亲们，如果你们在没有避孕措施的情况下同房了，但当月的大姨妈却推迟没来，过两天大姨妈突然又来了，这时候就要当心了，有可能就是自然流产了。 1.胎宝宝来了为啥再离开？遭遇了生化妊娠 生化妊娠是指发生在妊娠5周内的早期流产，血中可以检测到HCG升高，大于25mlU/mL或者尿妊娠试验阳性，但超声检查看不到孕囊，卵子与精子结合了，但是没有回到子宫里着床，或者是回来了，没有着上床，这种叫生化妊娠。又被称为“亚临床流产”。 怀孕5周内的这种自然流产，因为出血时间与来月经时间相差不大，所以经常会被误认为是月经，如果没有做HCG监测，女性朋友根本就不知道身体已经有过怀孕的经历。 2.一般情况下，发生生化妊娠的原因 (1)受精卵本身有缺陷 一般认为胚胎染色体异常可能是导致生化妊娠的主要原因。怀孕前三个月早期流产中，有超过50%的流产原因是染色体异常。 (2)卵巢黄体功能不好 黄体不好，导致黄体酮分泌不足，子宫内膜异常，影响受精卵在子宫内的着床。 (3)子宫因素 子宫发育不良、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜结核等影响着受精卵的着床。 (4)遗传因素 由于遗传因素导致染色体数目或结构异常，导致胚胎发育不良，发育不良的胚胎会自然流产掉。胚胎发育不良中，遗传因素占60%~70%。 (5)外界因素影响 女性朋友在不知道自己怀孕的情况下吸烟（包括吸二手烟）、饮酒、接触化学性毒物、严重的噪声和震动、情绪异常激动、高温环境等，可导致胎盘和胎儿损伤，造成流产。 (6)疾病病毒 女性朋友怀孕后生病，体内感染疾病病毒，病毒会对受精卵宝宝造成影响，影响其发育，会造成流产。 3.生化妊娠是否是坏事？优胜劣汰的自然选择 对备孕很久的姐妹们来说，宝宝自然流产的确可惜，但从某种意义上说，这种自然流产也未必不是好事，如果是发育不良的胚胎，自然流产可以减少畸形儿的出生，如果是女性本身的条件不适合孕育，也不能勉强胎儿在里面发育。 因为自然流产的原因有很多，孕卵或胚胎发育异常可能是主要因素。根据调查，在妊娠头三个月内自然流产的胚胎中，形态异常的超过70%。孕卵异常可能因精子和卵子的缺陷所致，包括其染色体数目及结构的异常。换言之，绝大多数病态的胎宝宝经流产而被自然淘汰。所以说流产在某种意义上是一种优胜劣汰的自然选择。 4.盲目保胎不可取！ 有些好孕妈妈们会认为好不容易怀上了，怎么能说流就流了呢？就极力保胎。但是从优生角度上看，这种做法并不可取，尤其对年轻夫妇而言，盲目保胎可能会生下畸形胎儿或今后智力发育落后的孩子。 因为保胎治疗常给予注射黄体酮，目的是抑制子宫萎缩，促使蜕膜生长，利于胚胎发育。但在妊娠早期使用黄体酮，可使胎儿产生心脏缺陷的危险性增加，对于女婴，还可引起生殖器男性化，出现假两性畸形，结果反而适得其反。 5.如何避免生化妊娠，让胎儿安全留下？ 那些渴望孩子的夫妻做足了备孕功课做足却始终没有尽如人意，那么就一定要避免好不容易怀上胎宝宝又匆匆自然流产情况的发生，想要避免生化妊娠，我们应该怎么做呢？ 1).发生流产后半年以内要避孕，待半年以后再次怀孕，可减少流产的发生。 2)要做遗传学检查，夫妇双方同时接受染色体的检查。 3)做血型鉴定，包括Rh血型鉴定。 4).有子宫内口松弛的，可做内口缝扎术。 5)针对黄体功能不全治疗的药物，使用时间要超过上次流产的妊娠期限，如上次是在孕3月流产，则治疗时间不能少于从妊娠开始的3个月。 6).甲状腺功能低下，要等甲状腺功能恢复正常后再怀孕，孕期也要服用抗甲低的药物。 7).注意休息，避免房事（尤其是在上次流产的妊娠期内），情绪稳定，生活规律。 8).男方要做生殖系统的检查，有菌精症的要治疗彻底后再使妻子受孕。 9).避免接触有毒物质和放射性物质。 来源：山东中西医结合生殖与遗传中心

HPV感染与宫颈癌关系密切，可以说HPV感染是宫颈癌发生的主要病因，因此HPV检查作为宫颈癌筛查的必要手段很有针对性。但HPV阳性不等于宫颈癌，也不等于宫颈CIN，所以HPV阳性患者只是有发展成宫颈癌的风险，但不等于是病人。由于70-80%宫颈癌患者都存在HPV16/18型阳性，因此对于HPV阳性，尤其是高危型HPV16/18型阳性患者，更多的观点认为可以马上转诊阴道镜检查。但我的观点是当一个患者检查出HPV阳性，不必急着用药治疗，HPV16/18型阳性，可转诊阴道镜检查，其他型HPV阳性，要看细胞学结果。如细胞学阴性或可疑，可以随访观察；如细胞学阳性，转诊阴道镜检查。当所有的检查排除了宫颈病变，仅仅是HPV阳性才考虑是否用药的问题。对于HPV感染的药物治疗，从某种意义来讲有一种安慰剂的作用，用药后转阴到底是药物的作用还是自身的免疫清除，是无法说清楚的。因此，我的观点是发现HPV阳性后一步一步诊断，排除宫颈病变后才考虑药物治疗，药物治疗时要告诉病人还是要定期复查，药物并不一定能解决问题。 阴道镜的技术越来越成熟，但其临床应用是否也存在一定的局限性？部分病人在阴道镜下取病理可能是CIN I，但实际锥切后的病理显示是CIN II，对于这类病人如果不做锥切有可能会被遗漏，对此您建议的治疗方案是什么呢？也请您谈谈阴道镜在临床应用中的优势与弊端。 的确，阴道镜的使用在各级医院已经很广泛，如阴道镜下活检为CIN I，这是临床医生最为困惑的问题。CIN II-III不用思考一定做宫颈锥切术，从原则来讲，CIN I不能确定为前病变，因为也许是HPV高危型与低危型混合感染引起，不进行任何干预，逆转率可达40-60%，做锥切有些过度。但是活检CIN I，我们还要了解活检前细胞学检查情况，如果活检前细胞学检查是高度病变，证明细胞学与活检有矛盾。由于活检是宫颈表面的，细胞学检查的刷子可以伸到宫颈管，细胞学很少有假阳性，在这种情况下也许病变藏在宫颈管深部，就应该做诊断性锥切。如细胞学检查只是不典型细胞或是低度病变，这时要看活检前阴道镜评估，如果是I型转化区，宫颈鳞柱状交界都在表面，病变的范围不是很大，尤其有些报告单只是局灶CIN I，这时活检已经去除了病灶，可以定期随访。假如阴道镜是不满意阴道镜，转化区不在宫颈表面，活检CIN I有点盲目性，这时也许病变还在深部，应该再次阴道镜评估，搞清楚病变范围，要更加关注宫颈管有无病变，如宫颈管有可疑病变，可以做诊断性的LEEP。如果CIN I持续2-3年，也是做诊断性LEEP的指征。因此CIN I的处理要考虑方方面面。 宫颈腺上皮病变在临床相对较少见，如何和其他疾病鉴别常常成为年轻医生临床工作中的难点，请您结合您的临床经验，谈谈宫颈腺上皮病变阴道镜诊断要点和难点，以及对于这样相对较少见的宫颈病变，阴道镜的应用价值。 钱德英教授： 其实这是一个很有意思的问题，宫颈腺上皮病变发病率不高，临床上很少见，往往做宫颈筛查活检时发现，活检前根本没考虑到。我个人的观点是假如细胞学结果是不典型腺上皮细胞，一定要引起大家的注意，因为腺上皮细胞来源于宫颈管，往往宫颈管存在腺上皮病变。或者病人主诉白带特别多，稀薄，或者细胞学检查有时阴性，有时可疑，HPV又持续阳性，宫颈表面光滑，看不出什么问题，这时就要关注宫颈管的问题，腺上皮的病变，需要特别的留意才能发现。另外，腺上皮病变阴道镜下无特殊的表现，因为我们所用的阴道镜术语如醋白上皮、点状区、镶嵌等都是按照鳞状上皮病变的表现总结出来的，对阴道镜下腺上皮病变总结的术语不多，因此要尤其仔细才能发现。

华西刘兴会教授”中孕期“常见问答82例（下篇） 妊娠期高血压疾病 Q：孕21+4周，32岁，测血压155/80mmHg，4小时后复测正常，有子痫前期病史。我这次会不会又患子痫前期？该怎么办？ A：因你有子痫前期病史，本次怀孕发生妊娠期高血压疾病的风险较高。这次测得血压高于正常值，但是复测是正常的，你需要在家每天监测血压并记录或动态血压监测，如果多次监测均＞140/90mmHg即需尽早就诊。测量方法为：平静休息半小时，不要在运动、洗澡或进餐后立即测血压。如果血压反复高于140/90mmHg，及时到医院就诊。平时可以口服加有维生素D3的碳酸钙，如钙尔奇D、迪巧等，600mg/天，并调整饮食、控制体重，在预防或延缓子痫前期的发生有一定的作用。 Q：孕27+4周，32岁，血压波动在135-145/70-85mmHg，24小时尿蛋白定量0.32g/L，无其他异常，诊断轻度子痫前期。需不需要住院治疗，血压控制在多少合适？ A：你暂时不需要住院治疗，可适当休息，如果血压超过160/110mmHg，则必须住院治疗并加用降血压药物。理想的血压控制范围在：收缩压130-155mmHg，舒张压80-105mmHg（如果不住院，收缩压＜150mmHg，舒张压＜100mmHg）。定期在产科门诊（最好1次/周或2～3次/周）复查尿常规，检测尿蛋白、肝肾功等，并注意有无临床症状出现，如头晕、头痛、恶心、腹痛等不适及时就诊。 ? ? ? ? ? ? ? 贫血 ? ? ? ? ? ? ? Q：孕24周，29岁。我偶尔头晕、耳鸣，应该怎么办？ A：你应该到医院复查血常规，排查有无贫血，若血红蛋白低于110g/?L，即诊断为贫血。如果出现头晕、耳鸣，一般是中重度贫血才出现，如果有贫血，则需要进一步行相关检查了解贫血的原因，如铁蛋白、血红蛋白电泳等。如果没有严重贫血，上述症状持续存在，还是建议耳鼻喉科会诊以排除其他疾病。 Q：孕12+5周，27岁，血常规提示血红蛋白109g/L。我是不是贫血，应该怎么办？ A：妊娠期血红蛋白浓度

　无排卵性异常子宫出血治疗分二步：第一步止血，第二步调整月经周期。 　　（一）止血有3种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗 　　1.性激素治疗，有4种方法：①子宫内膜脱落法，②子宫内膜修复法，③子宫内膜萎缩法，④复方短效口服避孕药。是根据血红蛋白来制定治疗方案的。 　　对于血红蛋白大于80g/L的患者：使用子宫内膜脱落法:使用孕激素，孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用（孕激素对抗雌激素的机理。1.通过减少雌激素的受体来对抗雌激素的作用。2.抑制子宫内膜DNA的合成。3.使活性强的雌二醇向活性弱的雌酮转化）。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，正因为非常完全，可能会导致血红蛋白下降20g～30g/L，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。在此期间需要观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7天内就干净了，如果使用黄体酮后，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。 　　对于血红蛋白小于80g/L，一般情况比较差的： 　　青春期无排卵性异常子宫出血的患者：可使用子宫内膜修复法，使用雌激素。大剂量雌激素可迅速促进子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。不知大家注意过没有，青春期的孩子雌激素往往并不低，有时可达100~200pg/ml左右,所以要用雌激素止血，使用的剂量一定要大于她本身体内所分泌的雌激素水平，才有可能止血，所以此时使用补佳乐每天要用到12或者18片等剂量，使用这么大剂量的雌激素，副反应也比较大，而且当血红蛋白升至正常后，最后还是要用孕激素撤退出血的。 　　青春期无排卵性异常子宫出血患者也可以使用复方短效口服避孕药，避孕药用于止血时最大剂量3片即可，加大剂量止血效果不明显而且副作用增加。如果用到3片仍然不能很好止血，就要高度考虑是否存在器质性病变；另外避孕药的使用分四级，一级没有任何限制：其中，年龄要求为月经初潮至40岁，体重指数小于30kg/m2 。 　　更年期无排卵性异常子宫出血的患者：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的；也可以使用复方短效口服避孕药。指南明确指出，止血和调整月经周期时，对于更年期无排卵性异常子宫出血患者也可以使用复方短效口服避孕药，前提是排除心血管性疾病及血栓的高危因素，不吸烟的患者。 　　无排卵性异常子宫出血第一步的止血总结：当血红蛋白大于80g/L：使用子宫内膜脱落法；当血红蛋白小于80g/L时，青春期患者使用子宫内膜修复法或者复方短效口服避孕药；更年期患者使用子宫内膜萎缩法或复方短效口服避孕药。 　　2. 刮宫术 　　2009年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度>12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜后刮宫；2014年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压肥胖糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚，回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗；如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。 　　3. 辅助治疗：使用氨甲环酸，丙酸睾酮，纠正贫血等。 　　第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期 　　（二）：调整月经周期：正常人月经中期当雌激素大于200pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就会诱发排卵，排卵后产生孕激素。而排卵障碍的患者，在月经中期雌激素小于或即使大于200pg/ml，却不能持续50个小时以上，就不能对LH产生正反馈作用，LH就达不到高峰，没有高峰就没有排卵，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。所以缺什么补什么，定期补充孕激素即可。 　　为了方便大家理解，以下是我总结的孕激素种类。孕激素有三大类：第一类是口服的孕激素：黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：黄体酮200~300mg/天，甲羟孕酮5~10mg/天，地屈孕酮10~20mg/天；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3~5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0,可以看出补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生；第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，其孕激素的活性是雌激素活性的十几倍，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期；第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。 　　如何调整月经周期呢?可月经后半周期使用孕激素，或复方短效口服避孕药，连用3~6个月，停药后观察，如果仍然不规则出血，因其病根我们有时是去除不了的，所以再使用3-6个月。 　　调整月经周期治疗时：青春期无排卵性异常子宫出血患者使用口服孕激素或复方短效口服避孕药；更年期患者使用孕激素或宫内放置曼月乐，最好不用口服避孕药，因为长期使用有血栓的风险。 　　总结：无排卵性异常子宫出血治疗分2步：第一步止血，第二步调整月经周期。止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。在性激素治疗中有4种方法：子宫内膜脱落法、子宫内膜萎缩法、子宫内膜修复法和复方短效口服避孕药。 　　第一步止血：当血色素大于80g/L的无排卵性异常子宫出血患者使用子宫内膜脱落法；当血色素小于80g/L的无排卵性异常子宫出血中：对于青春期患者可以使用子宫内膜修复法或复方短效口服避孕药，更年期患者可以使用子宫内膜萎缩法或复方短效口服避孕药。 　　第二步调整月经周期：青春期无排卵性异常子宫出血患者使用孕激素或者复方短效口服避孕药；更年期患者使用孕激素或者宫内放置曼月乐。

首先我们来了解曼月乐的作用机理，它是一个含有左炔诺孕酮的环，左炔诺孕酮是一种高效的孕激素。曼月乐具有宫内缓释系统，作用于子宫内膜局部，每天释放左炔诺孕酮20ug，吸收入血少，一般不会影响排卵；还可作用于子宫腔局部，治疗子宫腺肌症、月经过多、无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜等。 临床用的孕激素，只有曼月乐是宫腔放置，其他都是口服的。口服的孕激素经过肝脏代谢，有肝首过效应，生物利用度低，副作用比较多，但是曼月乐环直接作用于子宫内膜，有子宫首过效应，不经过肝脏代谢，无肝首过效应。我们使用孕激素的目的就是要作用于子宫内膜局部，对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用，而曼月乐的特点正是直接作用于子宫内膜局部，很低的使用剂量即可达到有效的治疗效果，而且不影响排卵。另外曼月乐环使用时依从性好，而口服的孕激素依从性差。曼月乐开始每天释放孕激素20ug，5年后每天释放10ug，一般它的有效治疗作用5年。但是曼月乐治疗子宫腺肌症时，据临床研究3年之内效果好，但3年以后，子宫腺肌症可能会长大，所以有的专家建议曼月乐在治疗子宫腺肌症时，3年换一次比较好。但是用于无排卵性异常子宫出血或月经过多时使用仍为5年。 曼月乐吸收入血少，一般不会抑制性腺轴、影响排卵的。有关数据表明如果想抑制性腺轴，需要每天释放50ug，但是曼月乐每天释放20ug，一般不会影响排卵。曼月乐产后42天放置，也不会影响哺乳，因为每天在宫腔释放20ug，只有0.2%会进入乳汁中，这么小的剂量是不影响哺乳的，比较安全。左炔诺孕酮长期作用于子宫内膜，使腺体萎缩，间质蜕膜化，子宫内膜变薄，所以可以治疗月经过多及保护子宫内膜，以防癌变。因其具有子宫首过效应，治疗子宫腺肌症时可使腺肌瘤缩小，子宫明显缩小；还可以减轻痛经的发生，痛经的原因是子宫内膜释放的前列腺素过多，导致子宫过度收缩产生的。使用曼月乐可使腺体萎缩，内膜变薄，产生的前列腺素减少，同时孕激素（左炔诺孕酮）能抑制子宫收缩，达到治疗痛经的效果。 放置曼月乐时，如果子宫小于孕8周可以直接放置；如果子宫大于孕8周，建议先打GnRHa，待子宫缩小后再放置比较好，曼月乐即使移位，只要还在宫腔内，仍然会释放左炔诺孕酮作用于子宫内膜上，仍然有治疗作用。 一般来说，曼月乐使用前半年有不规则出血，是由于左炔诺孕酮作用于子宫内膜局部，使腺体萎缩，间质蜕膜化，雌孕激素比例不当，雌激素不能维持子宫内膜的完整性，导致孕激素突破性出血，所以如果在前半年出现阴道淋漓出血，可以观察。如果患者要求治疗，可以使用复方短效口服避孕药或者补佳乐2mg即可，一般上环半年后症状就会消失。曼月乐使用1年后闭经的发生率是17%，使用5年闭经发生率是27%，治疗月经过多时使用曼月乐3个月后月经量减少86%，使用1年后月经量减少97%。

补充孕激素。孕激素补充不仅要求剂量，还要求时间要足够，甚至使用的时间要比剂量更重要。孕激素剂量：甲羟孕酮每天转化内膜的剂量5～10mg，黄体酮为200～300mg，地屈孕酮是10～20mg。时间的要求：如果每月使用孕激素7天，发生子宫内膜癌的风险是3%～5%，10天是2%，大于12天是0，所以时间一般要用到12天以上。肌注黄体酮血药浓度比较稳定

理论上每次月经出血量超过80ml就为月经过多，实际上从月经量上很难判断是否超过80ml，我们经常从使用卫生巾多少来粗略判断，如果一次月经湿透8~9片日用卫生巾，或者每次月经需要2包以上卫生巾，或者感觉到月经量明显超过以往经量，甚至感觉到乏力，对日常生活和工作造成影响；这种情况都可认为为月经过多。

继续谈绝经相关激素补充治疗的问题。激素补充治疗时，大家最担心的三个问题： 1．发胖的问题　发胖的问题举个例子就非常明白了，大家想一想，女性是年轻时身材好，还是绝经后的老太太身材好？肯定是年轻女性身材好。为什么？因为年轻时雌激素分泌正处在旺盛时期，雌激素可以使她的乳房丰满，使她的曲线更优美，而绝经以后，缺乏了雌激素，身材就走样了，形成了苹果型肥胖。在有月经的女性中，女性肥胖应该是梨型的肥胖，脂肪主要囤积在臀部和大腿；而男性的肥胖叫苹果型肥胖，脂肪主要囤积在腹部。苹果型肥胖是非常不利于健康的，因为此时腹腔的脏器也有很多的脂肪，这样非常容易患代谢性疾病。如果说女性减肥是为了漂亮的话，那男性减肥则是有利于健康了。当绝经以后，缺乏了雌激素，就形成了苹果型肥胖，不仅不利于美观，更重要的是不利于健康。而如果绝经以后使用激素治疗，有利于改善血脂，减少苹果型肥胖，使曲线优美。 但在临床上有些人服用了激素补充以后确实会发胖，那是因为在没有补充激素的时候，患者往往痛苦于更年期的一些症状如睡不好、吃不好，但是用了激素治疗以后，症状消失，很舒服，睡觉、食欲都好了，当然就会长胖一些。但有很多的大样本研究都证明在使用激素治疗的时候体重并没有明显的增加。 2.．血栓的问题　我们中国人和欧美国家相比，有两个最大的特点，一个是我们患血栓的风险非常低，第二个是乳腺癌的风险也是非常低的。如果有血栓的高危因素，可以使用经皮的雌激素。因为口服的雌激素有肝首过效应，凝血机制有可能发生改变，导致血栓风险增大；而如果使用经皮的雌激素，比如松奇，吸收入血后，直接进入体循环，没有肝首过效应，血栓风险是非常低的。 3 ．乳腺癌的问题　亚洲人的乳腺癌发生率是比较低的，美国女人乳腺癌的发生率是中国人的6倍。欧美国家女性乳房比较偏大，她们的成分是脂肪多，腺体少，这种比率就比较容易得乳腺癌，这是和她们的基因有关系。我们中国人恰恰相反，腺体多，脂肪少，这种比率乳腺癌的发生率就比较低。一个乳腺癌细胞发展到临床上B超或者钼靶所能查到的结节需要几年或者十几年的时间。那么如果在使用激素补充的时候，患者乳腺上没有癌细胞，则不会诱发癌细胞生长；而如果使用时已经有了一个癌细胞，再使用激素补充时，有可能会加速它的生长，但是，这种可能性都不及肥胖或饮酒对乳腺癌的影响。MHT乳腺癌的风险与雌激素关系不是很大，主要是孕激素，所以建议使用纯天然的孕激素，包括黄体酮、地屈孕酮都可以，利维爱甚至可以降低乳腺癌的发生。 绝经相关激素补充治疗在欧美国家使用率为30%～40%，而我们国家的使用率仅为1%～2%。总的来说，我们所担心的发胖、血栓的风险、乳腺癌的风险，对于中国人来说都是比较低的，只要合理使用，严格掌握适应证，在窗口期使用，风险还是比较小的。 绝经后激素补充治疗，到底用多长时间呢？要根据不同需求来决定。如果患者为了改善更年期症状，那使用1年或者2年就可以了；如果是为了保护骨头，保护心血管，保护大脑，那么需要5年、10年、或者20年。也就是说，每年进行体检只要没有禁忌证，益处大于风险，就可以一直用下去。 有高血压的患者能不能绝经后激素补充治疗呢？高血压不是MHT的禁忌证。如果患者有高血压或者糖尿病，建议首先到内科做相应的治疗，当血压平稳以后，再做相关的检查，排除了MHT的禁忌证，有适应证，而且在治疗窗口期，是可以使用激素补充治疗的。 另外大家要明白，所谓的窗口期是针对使用口服雌激素或者经皮雌激素。而对于局部问题局部解决，患者只有局部的泌尿系统问题时，使用欧维婷，或者更宝芬等，即阴道局部放置雌激素是没有时间限制的，相对来说是比较安全的。更何况现在多使用更宝芬乳膏，它含的雌激素为普罗雌烯，普罗雌烯是唯一不被粘膜所吸收的雌激素，使用时更安全一些。 绝经相关激素补充治疗对于恶性肿瘤术后是否能用呢？①阴道鳞状细胞癌是可以使用的；②宫颈癌：鳞癌可以使用，腺癌不可以用；③子宫内膜癌：早期一期二期是可以用的；④子宫肉瘤：子宫平滑肌肉瘤是可以使用的，而癌肉癌，子宫内膜间质性肉瘤不可以使用；⑤卵巢癌：卵巢上皮癌（浆液性卵巢癌、粘液性卵巢癌）可以用，子宫内膜样腺癌是不能用的；⑥生殖细胞肿瘤：术后可以使用；⑦卵巢性索间质细胞瘤：颗粒性细胞瘤是不能用的，其他的可以进行激素补充治疗。 MHT全球共识：绝经相关激素补充治疗对改善任何年龄绝经相关的血管舒缩症状都是最有效的，但是对于小于60岁或绝经不到10年的有症状妇女受益要远远大于风险。2013年《绝经相关激素补充治疗》的最新推荐：绝经相关激素补充治疗的安全性很大程度上取决于年龄，小于60岁的健康妇女，有明确的适应证应用激素治疗补充基本上不用考虑安全性的问题。所以只要合理使用，严格掌握适应证，禁忌证，在窗口期使用，受益要远远大于风险。 其他问题参照上面的

泌乳素是一个应激激素，任何的刺激，比如说劳累、恐惧、瞌睡等都可以导致泌乳素升高。患者泌乳素升高并不多，可以暂观察。如果想复查，因为虽然泌乳素在整个月经周期变化并不很大，但是在月经早期，它的分泌最低，泌乳素是查低不查高（月经2～4天，10～11点之间，嘱患者不打瞌睡，不要紧张，静坐半小时，复查泌乳素），也就是说泌乳素有一次低即为正常。如果患者真的存在垂体微腺瘤或大腺瘤，她的泌乳素每次查都是高的（需要排除HOOK效应，也叫钩子效应，比如患者有垂体大腺瘤，而且核磁已经证实，同时又有明显的临床症状，但是有时查的泌乳素并不是很高，这时有可能产生发生了钩子效应，此时需要把血液稀释后再查，才能查到真实的泌乳素水平）。 本文系李艳梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。