许多女孩发现意外怀孕了,惊慌失措之余,就提出了这个问题。 经常在博客上,微博上,网站上,诊室里,甚至亲朋好友的不少电话都是这同一个问题。现在统一在这篇文章里予以解答。 药流还是人流 1.药流的机理、过程和预期的效果 应用大剂量米非司酮(一种对抗孕激素受体的药物), 配合前列腺素制剂, 使胚胎自母体剥离开来,通过子宫的收缩挤压,将胚胎排除体外。 药物流产一般一共用药三天,胚胎通常在第三天排出, 脱膜则在1-2周内排出。? 药流用药期间会有中度腹痛、恶心呕吐等症状。 药流的成功率为90%左右, 不到10%的人会失败, 需要再辅以清宫术。药流之后出血的时间比较长,为2-3周。药流后需要休息2周。 2.人流的机理、过程和效果 人流是通过负压吸引的方式将胚胎吸出,目前大多数情况都是辅以静脉麻醉的。手术时间短,大约5-10分钟。对于经验丰富的手术医生来说, 这种手术大约99%都能够顺利完成。人流后出血时间短, 大约1周左右。人流后也需要休息2周。 3.药流的优点 不需要宫腔操作,减少粘连感染的机会。缺点是服药时间长,腹痛时间长,10%的几率药流失败需要清宫,术后出血时间长。 4.人流的优点 快捷,出血少,在静脉麻醉下无腹痛或术后有轻微腹痛。术后出血少。缺点是需要宫腔操作,感染或粘连的机会较药流高。人流在某些情况下,如医生不熟练,有子宫肌瘤,子宫极度前后屈时发生残留,此事需要第二次手术。 5.药流和人流的副作用 无论是药流还是人流,都可能会发生一些副作用。人流或药流之前,医生都会交代并签署知情同意书。 人流可能会发生的情况:麻醉意外、心脑综合症、羊水栓塞、术中术后出血多、感染、漏吸、吸空、残留、粘连、继发不孕、其他不可预料的情况。 药流可能会发生的情况:药流中或药流后出血多、感染、脱膜残留或整个胚胎都不能排除(失败)需要清宫、继发不孕、其他不可预料的情况。 虽然笔者写的是可能情况,但实际上发生这些副作用的概率是相当高的。 6.怎样选择药流或人流 首先要仔细在门诊进行全面的检查,包括血尿常规,白带常规, 妇科检查,感染项目筛查,血型,出凝血时间等检查进行全面评估。还要做超声,确定是宫内孕才可以行药流或人流。 药流限制在怀孕49天内。过大或过小都容易失败。药流的年龄应该不超过40岁。以前药流失败者不应该再选择药流。有肝功能不正常者不适合药流。 人流适合于妊娠10周内,没有比较严重的内科疾病,没有比较明显的子宫位置或形态异常者均适合人流。一些特殊情况,比如子宫颈不易暴露者,有子宫肌瘤者,有子宫瘢痕者,宫颈妊娠,子宫瘢痕妊娠等情况,人流是有很大风险的,需要手术医生的认真评估。 初次妊娠者,妊娠49天内,没有药流的禁忌症,可以先考虑药流。 目前药物流产存在的几大误区 误区1:药流就像感冒一样,吃几片药,在家躺一躺就好了 药流绝对不像感冒一样,吃药前应经过正规的全面检查,符合药流的条件才能进行。服药期间应在家休息,服药第3天一定要在医院观察。 药流应求助于有一定医疗条件且诊疗规范的正规医院。这些医院的医生更有经验,能够判断出妊娠组织是否已排出,并尽量帮你解决流产过程中的各种问题,比如是否需要清宫。 误区2:药流没什么痛苦,就像拉肚子一样,痛一下就没事了 药流并非人们想象的那么轻松,除了最常见的腹痛,有一半人会出现恶心、呕吐,还有少数人出现头晕、乏力、畏寒、发热、手脚发麻,拉肚子。而且药流后流血量大和流血时间长会让你觉得很困扰。 误区3:药流不用做手术,所以可以马上上班了 药流是用药物迫使妊娠组织从子宫上剥离下来,因此对子宫的创伤是存在的,所以药流后需要休息两周,甚至更长时间,以保证子宫的完全恢复。 误区4:吃了药,一定会在第3天排出来 促进子宫收缩的药物--米索前列醇会在第3天服用,多数人都在服用该药的这天排出妊娠组织。但也有不少人延迟排出,有的延迟两三天,时间长的甚至延迟一至两周。 误区5:流血超过3周不清宫没伤害 提起清宫,心都吊起来了,这的确是个麻烦的问题。但是目前医学界对于何时才需清宫并没有明确的标准。 只是持续不断地流血容易引起感染和贫血,对身体很有害,所以医生会根据个人的具体情况综合考虑是否需要清宫,3个星期后阴道异常出血不停,则需要采取清宫处理措施。 最后需要注意的是,无论药流还是人流,之后2周都应该复查超声证实宫腔已经干净。
摘要 围产期感染的病原微生物包括细菌、病毒、原虫等。胎儿未成熟的大脑暴露于宫内感染、炎症的环境中时,早产儿或足月儿脑损伤的风险增加,而且此损伤甚至比出生时罹患缺氧、缺血所导致的脑损伤更为严重,其不良神经发育结局不仅包括认知障碍、癫痫、脑瘫,甚至会增加子代自闭症、精神分裂症等风险。文章重点阐述围产期感染概况以及对子代近远期中枢神经系统的影响。 关键词:围产期感染;脑损伤;神经发育结局;子代 围产期感染是指细菌、病毒、原虫、支原体、衣原体等病原微生物通过胎盘在母体子宫内或分娩时感染胎儿、新生儿,也可于分娩后通过母体的乳汁、手等途径感染新生儿。近年来,随着产科管理技术及新生儿救治水平的不断提高,围产期窒息的发生已大大减少,但新生儿脑损伤及远期脑瘫的发生率并未见明显下降。越来越多的临床流行病学及实验证据表明,宫内感染、炎症不仅增加了子代新生儿期脑损伤的风险,并能导致远期的不良神经发育结局,如认知障碍、癫痫、脑瘫,甚至与自闭症、精神分裂症、多发性硬化病、帕金森病和阿尔兹海默症等神经精神障碍相关联。因此,本文将围绕围产期感染对子代近远期中枢神经系统的影响进行阐述。 1 围产期感染概况 1.1 流行病学资料 宫内感染是围产期感染的最主要形式,胎膜早破仍是宫内感染的主要诱因,且宫内感染的发生率随着胎膜早破时孕周的减小而增加,胎龄越小,感染的发生率越高。文献报道,宫内感染的发生率在早产儿高达32%,而足月儿的发生率不等,如印度为8.8%,中国为23.5%。宫内感染的危险因素包括:破水时间延长、产程延长、多次阴道检查、羊水胎粪污染、吸烟、酗酒、免疫功能不全、B族链球菌(GBS)定植、细菌性阴道病、牙周炎、肾盂肾炎、阑尾炎等。若胎儿未成熟大脑暴露于上述环境中,炎症不仅直接导致脑损伤,并增加大脑的易损性。 1.2 病原学 病毒、原虫、细菌等都与宫内感染有关。TORCH是导致先天性感染的常见病原体,其中巨细胞病毒(CMV)感染在发达国家较为常见,占新生儿感染的0.25%~2.5% 。近年研究发现,腺病毒感染胎盘也与宫内感染密切相关。羊水培养阳性的结果中65%以上同时出现两种或两种以上的微生物,以解脲脲原体和人型支原体最为常见,发生率分别高达47%和30%。常见的细菌感染有GBS、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌,及一些特殊的肠道病原体如单核细胞李斯特菌、沙门菌等。细菌感染中GBS是先天细菌感染的最常见原因,其阳性的母体感染新生儿的风险约为21%。以往认为,上述病原微生物感染与早产高度相关,后来的研究表明,长期暴露于病原微生物中所导致的持续宫内炎症反应会导致新生儿脑损伤。 2 围产期感染与新生儿脑损伤 2.1 损伤的原因及机制 2.1.1 感染、炎症与缺氧缺血的协同作用 宫内感染与缺氧缺血是新生儿脑损伤的独立危险因素。有研究表明,不论是早产儿还是足月儿,宫内感染与神经系统不良预后的关联甚至比围产期窒息更为密切。其原因是宫内感染不仅能直接损害未成熟的脑组织,并能加剧脑缺氧缺血后的二次神经损伤,两者协同作用下,脑瘫的发生率较仅有缺氧缺血时明显增加。另有研究表明,孕鼠在宫内注射脂多糖后,不仅子代在新生儿期更易发生缺氧缺血,在成年期时耐受缺氧缺血的应答反应也有所不同。还有研究报道,动物发生缺氧缺血后短时期内,即使给予低剂量的内毒素,与单纯缺氧相比,可诱发更严重的脑梗死。 2.1.2 迁延性炎症反应 近年来研究认为,胎儿暴露宫内感染的环境中,炎症反应持续的过程参与了脑损伤的发生,而这种损伤不仅在出生前就已经存在,并持续到新生儿期,甚至维持到之后的一段时期。Lin等报道了32例脑室周围白质软化(periventricular leukomalacia,PVL)的脑瘫早产儿,在学龄期时肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、Toll样受体-4(TLR-4)、核因子-κB(NF-κB)等炎症因子仍在较高水平,提示围产期的脑损伤并不是瞬间、短暂损伤,很可能是一个迁延持续的动态过程。 2.1.3 其他 尽管围产期脑损伤的病理机制未完全清楚,但大量研究证实,炎症或细胞因子在某些脑损伤的病例中发挥重要作用,羊水以及脐血中高水平的细胞因子[白介素(IL)-6、IL-8、TNF-α、IL-1β)]与脑白质损伤及脑瘫的发生密切相关。此外,先天免疫反应、中枢神经系统的易损性、血脑屏障薄弱以及遗传易感性等,可能也与围产期脑损伤有一定关系,但详尽机制仍有待于深入研究。 2.2 新生儿脑损伤的表现 围产期感染,包括绒毛膜羊膜炎、胎儿血管炎,与新生儿脑损伤的发生密切相关,特别是母体患绒毛膜羊膜炎的新生儿,其脑病的发生率是正常新生儿的5倍,而且神经发育的不良结局也远高于正常新生儿。围产期的脑损伤在早产儿中更容易发生。 2.2.1 早产儿脑白质损伤 脑白质损伤(white matter injury,WMI)是早产儿脑损伤的最常见类型,而PVL是WMI的最严重表现。早产儿WMI病因复杂,目前认为是多因素综合作用的结果,但围产期感染始终被认为与WMI最为密切。有证据表明,有临床表现的绒毛膜羊膜炎与早产儿WMI和脑瘫有关,亦有组织学证实绒毛膜羊膜炎与PVL有关。Romero等报道,羊水中炎症细胞因子(IL-6、IL-1β)水平的增高,与早产儿发生脑白质损伤存在密切关系,也与远期脑瘫的发生存在较高的相关性。Hansen-Pupp等发现,胎龄不足32周的早产儿,WMI组患儿生后6、24、72 h血清中细胞因子干扰素-γ(IFN-γ)水平较未发生WMI组明显升高;Schmitz等报道,出血后脑积水患儿中,并发WMI组患儿脑脊液IFN-γ水平较未发生WMI组明显增高。但也有研究认为,胎儿、母体绒毛膜羊膜炎与脑白质损伤之间并没有明显关联,认为单独的炎症反应不足以导致脑损伤,当伴随有其他高危因素,如胎盘血流灌注异常和(或)新生儿低血压时,方能导致脑损伤。 2.2.2 新生儿脑病 缺氧缺血是足月新生儿脑病的最常见原因。近年来,越来越多的证据表明,宫内感染也是脑病的另一原因,炎症反应可能参与了脑病的发生、发展过程。有文献报道,脑病新生儿的血清及脑脊液中IL-6、IL-8及IL-1β水平增加,且这些细胞因子的增高与脑瘫等不良预后显著相关。绒毛膜羊膜炎不仅与早产儿WMI关系密切,同时与脑瘫也有关。一项关于临床型的绒毛膜羊膜炎与脑瘫风险关系的研究结果表明,有绒毛膜羊膜炎或胎盘感染的足月儿,脑瘫的风险增加4倍。单胎的脑瘫患儿中,绒毛膜羊膜炎占11%,其中27%为痉挛型四肢瘫,多元回归分析结果为绒毛膜羊膜炎是脑瘫的独立危险因素。 2.2.3 新生儿脑卒中 是指脑动脉及其一个或多个分支发生梗塞,导致相应供血区域的缺血坏死。该病的病因复杂,多认为与缺氧缺血关系密切,但在部分新生儿脑卒中的病例并没有找到缺氧缺血的证据。近年来有研究发现,围产期感染与新生儿脑卒中发生相关。在一项评估足月新生儿脑卒中危险因素的研究中,多变量分析结果提示,胎膜早破时间长、绒毛膜羊膜炎、母体不孕史及子痫前期是脑卒中的独立危险因素。另一项研究结论也提示,脑卒中风险的增加与母体孕期发热、早发的脓毒症、脑膜炎相关。当多种危险因素并存时,围产期脑卒中的发生率明显增加。 3 围产期感染与远期神经发育结局 围产期感染所导致的新生儿期脑损伤,如脑白质损伤、脑病、脑卒中等,因病变程度、受累的部位而异,可留有不同程度的神经系统后遗症,包括认知障碍、感觉障碍、癫痫、脑瘫等。也有一些感染,如人类巨细胞病毒(CMV)、风疹病毒(RV)、弓形虫等,在新生儿期可能没有明显的临床表现或脑部影像学改变,但可导致婴儿期,甚至成年期的不良神经发育结局。 3.1 CMV CMV为嗜神经病毒,通过激活小胶质细胞诱导其凋亡,干扰神经细胞的生长、分化、迁移等多种途径,最终导致神经系统的发育异常。CMV是引起围产期感染的最常见病毒。先天性CMV感染是指孕妇体内的CMV通过胎盘使胎儿在宫内受到感染,常侵犯中枢神经系统,导致弥漫性的脑损害,包括脑实质灶性坏死、出血、星状细胞增生、血管周围炎性浸润、室管膜肉芽形成、脑皮层沟回发育障碍及脑室周围钙化。影像学检查可表现为脑发育异常、髓鞘化不良、脑钙化、脑萎缩等。先天CMV感染,在新生儿期可有黄疸、肝脾肿大、肝功能异常等改变,但神经系统的症状有时不典型,严重时可有类似缺氧缺血脑病的表现,以后会逐渐出现神经系统发育异常的表现,包括智力发育落后、感音神经性耳聋、视力障碍、癫痫、脑瘫等。由此可见,先天CMV感染所致神经系统损害的远期预后不容忽视,有必要早期筛查,早期诊断,早期治疗,最大限度地减少远期不良神经结局的发生。 3.2 RV RV能侵袭胚胎的组织细胞,使其染色体断裂、有丝分裂受阻及细胞增殖、分化受抑。先天的RV感染是指孕妇在妊娠早期患风疹,病毒可通过胎盘感染胎儿,使胎儿发生严重的全身感染。感染后的胚胎各胚层均可受到病毒侵袭,导致胎儿多器官的发育畸形。新生儿出生后可并发多种畸形,包括先天性心脏病、白内障、小头畸形、耳聋、发育障碍等,称之为先天性风疹综合征。因此,先天RV感染导致子代神经系统损害,留有严重后遗症的结局已毋庸置疑;但少数研究发现,先天性风疹感染还将提高自闭症谱系障碍的发生风险(占13%)。一项大样本的流行病学的调查结果显示,暴露于宫内RV感染的环境中,子代日后发生自闭症的风险显著提高。此外,胎儿感染、炎症也增加了精神分裂症的发生风险,如Brown 等报道,临床血清学诊断患风疹的母体其子代20%被诊断为精神分裂症,相当于增加了10~20倍的风险。因此,宫内的RV感染不仅可以导致胎儿的严重畸形,并可以引起神经精神障碍性疾病。 3.3 其他 围产期GBS感染与子代神经系统的远期预后相关联, GBS脑炎的患儿中 25% ~ 50% 留有智力低下、脑瘫等神经系统后遗症。其他病毒(麻疹、水痘-带状疱疹、脊髓灰质炎、流感等)及弓形虫等宫内感染,子代患精神分裂症的风险增加。例如母体孕期感染流感病毒,其子代患精神分裂症的风险将增加3~7倍。近来在美洲、非洲流行的寨卡病毒,虽尚未确定该病毒与出生缺陷之间的因果关系,但母体孕早期感染寨卡病毒导致婴儿小头畸形的可能性最大。 总之,大量的临床数据及实验研究证实,足月儿和早产儿的宫内感染,增加了围产期脑损伤(包括脑病、脑卒中、脑白质损伤等)的发生风险;可导致患儿认知感觉障碍、视听力障碍、脑瘫等不良神经发育结局;会增加自闭症、精神分裂症风险;加速神经退行性变,增加癫痫易感性和随年龄增长的记忆力和学习能力的衰退。因此,围产期感染不容忽视,加大筛查力度,早期发现,早期干预,对改善子代的远期神经发育结局有重要意义。
无创DNA筛查是啥? 无创DNA检查是通过 抽血方法检查胎儿的染色体异常。 无创DNA使用的是高科技的DNA测序方法,根据DNA的序列可以识别每一条染色体。通过大数据的检测计算对染色体非整倍体检查准确率达99%以上,无创DNA适合于孕期筛查21、18、13非整倍体异常,如检测结果高风险则99%胎儿会有异常,反之就算过关了。另外无创DNA对X和Y染色体异常检测准确率也很高,可达90%以上。 产前对13、18和21三体的检查无异于在为一条生命的去留做决定,不允许发生错误的,需要十拿九稳的100%准确性,故当无创检查结果高危时,尽管99%的准确率,以防万一的错误,我们还是要求做最终的产前诊断即羊水穿刺和脐带血穿刺。 什么是染色体异常? 大家知道我们人类有46条23对染色体,包含了调控胎儿发育的全部遗传信息,如果多了一条或少了一条都会造成胎儿严重的发育缺陷,甚至在妊娠的早期自动停止发育而自然流产掉了,出生率较高能出生的染色体病主要是13、18和21号染色体三体异常。 染色体病有什么表现?能治疗吗? 染色体携带着我们人类全部遗传发育信息,甚至决定着人的一生的健康状况,23对染色体,每一条都包含了成千上万个遗传发育信息,一旦胚胎形成了,就不会再改变了,就象我们的性别一样。任何一条染色体的异常,都可能对生命造成重创,大多数染色体的异常都会造成生命的初期夭折。 可能出生的染色体病,如21-三体、18-三体和13-三体都会表现重度的智力低下,伴有身体多部位的严重异常。染色体病是从头到脚的异常,而且没有治疗的方法的,我们目前所能做的就是将这一切如实告之夫妇,由夫妇做出去或留的决定。因此孕期一定要做相关检查,尽早发现胎儿是否异常。 了解了什么是染色体病之后我们又有疑问了 无创DNA能查出所有的先天异常儿吗? 临床常有孕妇说:“大夫,我想查查宝宝是否智力低下?”这是很多夫妇们所担心的问题,但我的回答是:不可以。 目前没有哪种医学方法能查出全部先天异常,不同的先天缺陷致病原因是不同的。如智力低下的病因就很多,有的是遗传基因造成的,有的是染色体突变造成的,有的则是脑结构异常造成的,有先天性的也有出生后造成的,而有些则是出生后几年才开始发病的。 目前能知道的各种先天遗传性疾病约有7000种之多,各有不同的异常表现,产前检查的方法也是多种多样的,而且还有很多的遗传病是目前难以检查的。 无创DNA目前适合对染色体的多一条或少一条进行准确筛查,准确率可达99%。 所以有时无创DNA检查是低危的孕妇最后还是生出了异常宝宝,我们建议就要从其它方面找找致病原因了。 问:我的家族没有遗传病史,而且我的第一个孩子很正常为什么医生还是建议我做无创DNA? 答:21-三体的发生类似于基因突变的发生,是染色体发生了畸变,是精子和卵子形成的过程中染色体发生了错误,也可能是受精卵最初分裂时发生了错误。这与家族遗传性关系不大,是一个独立性事件,任何一次妊娠都有可能发生意外的,是一种自然现象,所以可以发生在任何家庭,当然高龄夫妇的发生率会较高。 21-三体平均发生率是1/800,随着夫妇的年龄增大精子和卵子分裂时发生错误的概率越来越高,到了40岁以后,仅21-三体发生率就可达1/20-50。而且不仅21号染色体是这样,任何一条染色体都会发生分裂错误的。所以,我们临床医生更会告诫大于35岁高龄的孕妇孕期最好排查一下胎儿的染色体病。 染色体异常的发生不仅与夫妇年龄相关,还与自身的健康状况,生活工作环境不良有关联,我国的孕产妇年龄多在30岁左右,年轻孕妇占大多数,而染色体异常儿出生比例绝大多数还是产生于年轻孕妇中,孕期可自行选择做无创DNA筛查。 问:孕多少周适合做无创DNA检查? 答:我们推荐的检测孕周是孕12-26周。尽早做无创DNA对后续进一步检查会羸得有利时机,对孕妇生理心理影响都会小些。但临床情况千变万化,总会遇到孕26周以后来检查的孕妇。从理论讲,孕12周以后的任何孕周都是可以做无创DNA的,且检测准确性不受孕周影响,对于不同的胎儿情况临床医生会加以斟酌,会帮助孕妇参考选择最适当的检查时机和检查方法的。
重视子宫腺肌病的多元化治疗 原创 2016-09-28 妇产科空间 妇产科空间 作者:郎景和 选自:中华妇产科杂志2016年9月第51卷第9期第641页-642页 虽然子宫腺肌病(adenomyosis, AM)从发生、发展、命名、分类等均有诸多不解之惑和未明之争,但人们愈加倾向于AM 与子宫内膜异位症(endometriosis, EM)应属于同一种病,只由于“异位病变”之部位不同,而形成了不同的类型。较多的研究表明,EM与AM的发病机制、临床表现是基本相同的。 既然如此,AM的治疗也应遵循“减轻和消除症状,减灭和去除病灶,改善和促进生育,避免和减少复发”这28字的EM治疗的规范化方针,以及根据年龄、症状、病变、生育和既往治疗5项个体化指标施行治疗[1]。治疗的方法亦有多种,即:手术、药物、介入、助孕等,目前主张依据基本原则和个体情况,采用多元化联合或续贯疗法。并强调微无创、强调健康保护、器官保护、功能保护、生育保护的“四个保护”,更加体现人性化理念。 和EM一样,AM的治疗也是主要解决“三大问题”:疼痛、包块、不孕。 AM的痛经更甚于EM,AM的包块系指子宫增大,AM引起的不孕问题也不亚于EM。因此,AM的治疗虽然类似于EM,却又有自己的特殊性。 AM引起的疼痛更集中于经期,即痛经,更集中于子宫区域,而且比其他部位的EM,其疼痛更加严重,是患者就医的首发问题和主要原因。疼痛的解除,尤为重要,可以施行“三阶梯”止痛步骤,并略加变通,即先用非甾体类抗炎药(NSAID)、口服避孕药(OC),但应注意血栓形成及肺栓塞等;新近研究的地诺孕酮(dienogest),因其作用之多途径,效果较好。第二阶梯可选用左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS),LNG-IUS置于子宫局部,更符合“源头治疗”。不少研究报告表明,LNG-IUS的止痛效果几近注射促性腺激素释放素激动剂(GnRH-a)。由于AM 子宫较大,LNG-IUS 的脱落和下移较为常见。第三阶梯即为GnRH-a。GnRH-a止痛效果最好,甚至是“标准疗法”,应用方法成熟;反向添加(add-back)缓解其副作用亦使用得当[2]。 子宫增大是AM的基本体征,也是影响疼痛和不孕的基本原因,同时,也是治疗的基本所在。如果合并有月经过多,年龄较大、无生育要求的AM患者,宫腔镜下子宫内膜切除应是简便、有效之法。 AM的子宫增大,从丰满到>孕10周不等,伴随疼痛及不孕的情况,以及患者年龄、生育历史和生育要求不同,治疗不一,颇费踌躇。GnRH-a有良好的治疗效果,注射2~3 次后常可使子宫缩小30%~50%。但过大的子宫(>孕10周),往往难以达到理想的治疗效果。子宫动脉栓塞术(UAE)、高强度聚焦超声(HIFU)消融技术是可供选择的方法,符合微无创原则[3]。 应该说,无论何种手术治疗方式都不是AM之首选,乃是上述治疗无效或者效果不佳时的最后选择,特别是子宫切除术。即使是子宫腺肌瘤,病灶切除或者部分切除、楔形切除,都只是使病变减量,难以切除殆尽。创口或创腔缝合困难、愈合欠佳,复发常见,术后再次妊娠子宫破裂时有发生。手术对疼痛和生育能力的改善亦有限。对于症状严重、上述治疗不佳、年龄较大、已有生育、无生育要求或生育无望者,子宫切除术是不得已或者唯一的治疗。 AM 引起患者生育能力下降是多种因素造成的,涉及多个环节,包括不孕、流产、早产和胎膜早破,活产率低[4]。辅助生殖技术(ART)应积极、尽早实施,妇科医师和生殖内分泌科医师的合作至关重要。一般应除外或治疗引起不孕的其他病变,如排卵障碍、男方因素等。子宫大小应基本正常后,再施行超促排卵(COH)和体外受精-胚胎移植(IVF-ET)。 最后,仍应强调治疗中的个体化和多元化考虑,形成有计划的处理决策。上述中,疼痛、子宫增大和不孕的处理是“单线”描述的,而临床实际是三者常常合并存在,又相互影响。因此,治疗亦应是“多线”的或“立体”的,如虽有痛经,但子宫增大明显,则应首选GnRH-a;AM病灶切除术后亦应使用GnRH-a,以降低疼痛及复发。用UAE、HIFU消融或GnRH-a待子宫缩小后再施置LNG-IUS,形成续贯,又可减少脱落。OC也是GnRH-a注射半年后,持续治疗时常用的方法[5]。IVF-ET之前用GnRH-a,无论超长方案(4~6个月)或短方案(≤3个月),都会提高妊娠率。
宫内节育器,俗称“避孕环”,是我国育龄女性最为常用的避孕方法。?? 放置时间为月经干净后3—7天内, 有效避孕时间5—10年,避孕环对身体没有不良影响,有生育要求的妇女取出后即可备孕。这种长效、安全、可逆的避孕方法自然容易被广大育龄女性接受。 但是,宫内节育器放入宫腔内毕竟是一个异物,原本平静的子宫,住进一位“陌生人”,也许“主人”与“陌生人”开始并不能很愉快的相处,会给这位“陌生人”一点脸色看看,因此,放环的女性开始会有些不适症状。比如,出血、腹痛、白带增多等。 那么,这些异常都需要治疗吗? 1.出血 月经增多或月经淋漓不尽,是放环后比较常见的症状。这是由于避孕环上都含有微量的铜,在宫腔液溶蚀下释放出来的铜离子,可以使子宫腔内原本存在的凝血功能影响所致,这种情况是暂时的,约半年左右会慢慢好转并适应。 对于月经过多(指多于平时月经量),为预防贫血,需要用止血药物治疗,并加强补血饮食。平时月经量比较多的女性,不建议使用金属避孕环,可以使用含药的曼月乐药物节育环。对于月经淋漓不净,药物治疗后无明显效果者,观察和适应一段时间,会逐渐好转。 重庆市妇幼保健院计划生育科专家提醒: 刚放置的几天内会有少量阴道出血,这是由于放置过程中避孕环与子宫内膜之间摩擦所致,就像我们皮肤擦伤一样,不需要特殊治疗,可以不治而愈。 2.腹痛 刚放置节育环后的腹痛,同样是由于避孕环刺激子宫轻微收缩的原因,不用担心,短时间内会自行消失。个别病人长时间腹痛,通常是子宫与避孕环相处不和谐,子宫经常不断的收缩,想把这个“陌生人”赶走。这就需要取出节育环了。 3.白带增多 这是由于避孕环刺激了子宫内膜,内膜分泌的粘液增多而导致白带增多,经过一段时间,子宫内膜完全适应以后会恢是8复正常。如果长期反复白带增多,需要进一步检查,除外生殖道感染。 最后,总结一下,放置避孕环后,只有月经增多多于平时月经量,需要应用止血药治疗,其他不适症状都会随时间的延长而减少。
一、什么是先兆流产? 先兆流产是指妊娠20周以前,有自然流产的一些征兆,临床上可表现为少量阴道流血,根据流血量和积聚在阴道内的时间不同,颜色可为鲜红色、粉红色或深褐色。有时伴有轻微下腹痛、下坠感、腰酸腹胀。如果从民间传统的说法上讲,先兆流产的主要依据就是“见红”。 经过休息及治疗后,腹痛消失,妊娠继续。如腹痛逐渐加剧或流血量增多,可能转为不可避免流产。中医称先兆流产为胎漏、胎动不安。 二、先兆流产的原因有哪些? 先兆流产的原因比较多,例如孕卵异常、内分泌失调、胎盘功能失常、血型不合、母体全身性疾病、过度精神刺激、生殖器官畸形及炎症、外伤等,均可导致先兆流产。 出现先兆流产后是否导致流产常取决于胚胎是否异常,如胚胎正常,经过休息和治疗后,引起流产的原因被消除,则出血停止,妊娠可以继续。但多数流产是由于胚胎异常引起,所以最终仍是要流产的。 大约有半数左右的先兆流产病人形成流产,由于出血过多,可出现感染,甚至导致败血症而死亡。 妇科检查时子宫颈口未开,羊膜囊未破裂,子宫大小与停经月份相符,尿妊娠试验阳性,超声波检查有胎心和胎动波,如胚胎正常,引起流产的原因被消除,则出血停止,无子宫收缩,妊娠可以继续。 三、先兆流产有哪些注意事项? 1.生活有规律 起居以平和为上,如早晨多吸新鲜空气,适当的活动,每日保证睡眠8小时,条件允许可午睡,既不要太逸 (如过于贪睡 )亦不可太劳 (如提掣重物或攀高履险等 )。逸则气滞,导致难产;劳则气衰,导致伤胎流产。养成每日大便定时习惯,保证大便通畅,但应避免用泻药。 2.注意个人卫生 多换衣,勤洗澡,但不宜盆浴、游泳。特别要注意阴部清洁,防止病菌感染。衣着应宽大,腰带不宜束紧。平时应穿平底鞋。 3.选择合适的饮食 食物要易于消化。尤其选食富含各种维生素及微量无奈的食品,如各种蔬菜、水果、豆类、蛋类、肉类等。胃肠虚寒者,慎服性味寒凉食品,如绿豆、白木耳、莲子等;体质阴虚火旺者慎服雄鸡、牛肉、狗肉、鲤鱼等易上火之品。 民间有不少食疗方对预防习惯性流产和先兆性流产很有效果。这里向大家介绍二则: 1 莲子、桂圆肉各 50克 ,文火堡汤 ,加山药 100克煮粥。怀孕后即开始食用,每日 1~ 2次,适宜于阴道出血、小腹坠痛、腰腿酸软、苔白舌淡有习惯性流产史者。 2 南瓜蒂 3个,莲蓬蒂 6个,共焙黄为末,分3次服,火汤送下,一日服完,适且于妊娠数月后胎动腹痛、阴道出血、颜色鲜红、面赤口干、五心烦热、小便短赤的血热型先兆性流产者。 4.保持心情舒畅 妇产科研究者认为自然流产是因为孕妇脑皮层下中枢兴奋亢进所致,试验证明神经系统的机能状态对流产起着决定性的作用,因此妊娠期精神要舒畅,避免各种刺激,采用多种方法消除紧张、烦闷、恐惧心理,以调和情志。 5.慎戒房事 对有自然流产安的孕妇来说,妊娠三个月以内,七个月以后应避免房事,习惯性流产者此期应严禁房事。 6.定期做产前检查 妊娠中期就应开始定期进行产前检查,以利医生及时发现和处理异常情况,并可指导孕期保健。 7.在医生指导下药物治疗或住院治疗 四、先兆流产应采取哪些保健措施? 怀孕前3个月属不稳定期,胎盘功能要到3个月左右才会健全。因此,怀孕前期的胎盘功能尚未完整,卵巢功能也不完全,黄体素因而分泌不足,而黄体素就是所谓的安胎激素,在安胎激素不足的情况下,怀孕前3个月处于不稳定期。 此外,前3个月是胎儿神经大脑管线发展的重要时期,准妈妈也必须特别留意,以免妨碍胎儿的中枢神经发展,以下4点则为怀孕前期需注意的大原则: 1.注意劳累 一般希望怀孕前3个月的准妈妈活动量不要太大,因可能引起先兆性流产,若是出现阴道出血、肚子闷痛等情况,即为先兆性流产的警讯,需尽快就医诊断。另外,出现这样的情况则可能过于劳累或是活动量过大,准妈妈也需多卧床休息。 2.使用药物 怀孕前3个月是胎儿中枢神经发展的关键期,因此,使用药物要特别小心,看病时要告知医生已怀孕。 3.避免放射 怀孕前3个月的活动以尽量不影响胎儿神经系统发育为主,因此,若是不得已需要照X光,也必须请医生以最低剂量照射,也要记得以防护罩覆盖肚子。 4.均衡饮食 怀孕期间需均衡的摄取六大类食物,若是准妈妈有贫血现象,可经医生诊断再另外补充铁剂,而怀孕前三个月因激素改变,孕吐现象严重,可服用维他命B6来减缓孕吐的现象。 先兆流产的治疗目的是尽可能的使妊娠继续,一般应做如下处理:? 1 一般处理 解除思想顾虑,卧床休息,足够营养,避免引起子宫收缩的刺激因 素,如性交、便秘、腹泻,重复的阴道检查。 2 药物治疗 可用安宫黄体酮20mg,肌肉注射,每日1次,连用3~5天;鲁米那0.03,日3次口服;维生素E30~50mg,日3次口服。 当然,如果仅是因过度疲劳、体力劳动、腹部外伤等引起的先兆流产,经过医生诊断胚胎发育健康,就可以保胎。专家提出,有些孕妇发现先兆流产后,由于担心药物影响胎儿质量,干脆放弃保胎,这也不科学。 另外,如若孕妇发现有先兆流产的迹象应尽快到医院检查,而不要自己随意选择保胎药。因为导致先兆流产的原因很多,治疗方法也因人而异,如不能针对原因选择保胎药物就会对胎儿很危险。因此住院保胎,听取医生的建议尤为重要。
首先,子宫内膜的厚与薄是有周期性的。 谈到内膜的厚或薄,最好说出是在月经周期的第几天。在女性一个月经周期的起始阶段即月经期,子宫内膜刚刚剥脱完全,即当月经期大量的月经出血接近结束的时候,内膜就应该是很薄的,可以描述成线状,即像一条线一样薄,医生会在病历本上记录内膜呈“线状”。 假如在月经期接近结束的时候内膜厚度仍然超过7mm,那么说明子宫内膜剥脱不完全,反而是不正常的。一般情况下在月经期大量经血结束时最好是小于等于5mm。 然后,进入卵泡发育期,卵巢内的卵泡启动发育,随着卵泡的不断发育长大,会不断分泌雌二醇,雌二醇主要作用于子宫内膜,使子宫内膜也不断增厚,因此,子宫内膜的增厚是伴随卵泡发育而来的,一般情况下如果优势卵泡的直径达到或超过15mm,子宫内膜的厚度应该在7-8mm或以上,正常女性此时子宫内膜的厚度可以达到9mm左右。 所以子宫内膜的厚度与卵泡的大小是紧密相关的,不能把两者割裂开来。 下图是优势卵泡直径达到18mm时子宫内膜的图像,呈明显三线征,中间的宫腔线回声强,上面的一条线以及下面一条线与宫腔线之间的组织呈低回声。 举个例子,某某,月经周期第10天,卵巢呈多囊状态,双侧卵巢内未见优势卵泡,此时子宫内膜厚度是5mm,这种情况并不能说子宫内膜是薄的,因为此时没有大卵泡存在,体内没有相应的雌二醇产生,子宫内膜当然不会厚。 假如优势卵泡直径达18mm,内膜厚5mm,这种情况可以说子宫内膜薄,肯定是有问题的。原因有很多,比如,口服过氯米芬(法地兰),影响了子宫内膜的增生,以及存在宫腔粘连导致内膜增生障碍(流产清宫不当可以发生宫腔粘连)。具体是什么原因需要结合B超具体分析。 除了薄厚,还要有好的形态 子宫内膜除了厚与薄外,还有很重要的一点:就是形态。 不是单纯厚就好,还要有好的形态。好的子宫内膜比较丰盈,有三条线,叫三线征,就像人的嘴巴。中间的一条线叫宫腔线,宫腔线最好从宫颈处连续上升至宫底,不要有中断,有明显的中断通常是宫腔粘连的表现,如下图所示。 有的病人子宫内膜回声不均匀,在宫腔线和上下两条线之间有一些点状或片状高回声,有的病人在宫腔线处附近有明显一团高回声,就是子宫内膜息肉。以上所说的形态都是在晚卵泡期,就是优势卵泡接近16-18mm(接近排卵前)所出现的征象。 排卵后卵巢内形成黄体产生孕激素,使子宫内膜转化为强回声,所以内膜的息肉及回声不均匀就不容易观察了。所以观察子宫内膜的好坏最好在晚卵泡期,即月经周期第12天左右(假如月经周期是28天左右的患者)。
唐氏综合征即21-三体综合征,又称先天愚型,也是人们常说痴呆儿。这种病是由染色体异常(多了一条21号染色体)而导致的疾病。 60%患儿在孕早期即流产,存活者有明显的智力落后、特殊面容、生长发育障碍和多发畸形。我国唐氏综合症出生率为1/600?--1/800。 唐氏儿在肚子里的表现特征 1.孕妇经常有无故阴道流血状况; 2.胎动出现时间较晚,一般都是20周以后,孕妈才感觉到有胎动; 3.胎动少、胎动无力、力度不强; 4.彩超检查显示面部时,眼间距较宽; 5.头大、双径顶数据过大,四肢却发育缓慢; 6.脐血流数值(检查中的S/D)异常偏大,经住院控制仍不见好转。 哪些孕妇是生育唐氏儿的高发人群? 1.年龄越大风险越大,孕妇年龄超过35岁怀唐氏儿的机会比25岁的孕妇高100倍;或夫妻一方年龄较大的; 2.曾经有过唐氏儿的孕妇再次孕育唐氏儿的机会比正常人群增加10倍; 3.家族中有先天愚型的先例; 4.妊娠前后,孕妇有病毒感染史,如流感、风疹等; 5.受孕时,夫妻一方染色体异常; 6.妊娠前后,孕妇服用致畸药物,如四环素等; 7.夫妻一方长期在放射性荧幕下工作或污染环境下工作; 8.有习惯性流产史、早产或死胎的孕妇; 9.夫妻一方长期饲养宠物者。 具有以上情况的准妈妈,建议莫错过唐氏筛查。 唐氏综合征筛查方法
外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis,VVC)是女性最常见的阴道感染疾病之一[1,2]。近30年其发病率有明显的上升[3]。有资料显示,约75%妇女一生中至少患过一次VVC,尽管随着抗真菌药物的广泛应用,VVC的致病菌谱有了一定的变化,非白假丝酵母菌造成的VVC比例在逐渐上升,然而白假丝酵母菌仍为VVC的主要致病菌,约占80%~90%,非白假丝酵母菌中光滑假丝酵母菌占有较大比例[4]。据报道,普通人群中VVC的发病率约为6.5%,而在妊娠期妇女中,VVC的发病率则高达15.0%[5]。 妊娠期VVC好发的病因学基础 妊娠促进假丝酵母菌增殖的机制十分复杂。可能有如下原因:①雌孕激素水平上升:妊娠期血中雌孕激素水平随孕周增加而逐渐升高,在孕晚期达高峰,其中孕激素对于具有抗霉菌活性的中性粒细胞具有抑制作用[6],雌激素被发现不仅能够减弱阴道上皮细胞抑制假丝酵母菌生长的能力,同时还减少阴道分泌物中的免疫球蛋白,导致妊娠期妇女VVC易感性升高,并且该作用随孕周的增长而上升[7,8]。②高雌激素水平使阴道内糖原积聚,高糖原含量为假丝酵母菌的生长、出芽、黏附提供丰富碳源,使假丝酵母菌易侵入上皮组织内引起阴道炎。③真菌胞质内具有雌孕激素受体,激素可直接刺激真菌生长。④其他附加因素:如妊娠期糖尿病[9]、滥用抗生素[10]、HIV感染[11]等也使妇女更易患急性或慢性VVC。 妊娠期VVC的诊断 1.临床表现: ①症状:妊娠后出现白带增多,外阴瘙痒、灼痛,可伴有尿痛及性交痛。②体征:查体见外阴潮红、水肿,可见抓痕或皲裂,小阴唇内侧及阴道黏膜附着白色膜状物,阴道内可见较多的白色豆渣样分泌物,可呈凝乳状。 2.实验室检查: (1)显微镜检查法: 采集阴道分泌物,检测酵母菌菌丝(假菌丝)或芽生孢子。①生理盐水法:阳性率低,临床上已不推荐作为常规检测方法。②悬滴法:10%氢氧化钾悬滴、镜检,菌丝阳性率65%~85%。文献报道,氢氧化钾悬滴法对白假丝酵母菌感染检测的假阴性率在30%左右,而对非白假丝酵母菌感染检测的假阴性率则达57%[12]。③革兰染色涂片法:阴道分泌物涂片,自然干燥后酒精灯火焰固定,革兰染色,找到孢子和假菌丝或只找到假菌丝即报告阳性。阳性率70%~80%。该方法快速简便,临床常用,而且涂片标本还可长期保存,有利于进一步研究。后两种方法简便易行,同时进行,既有助于诊断VVC,又有助于排除其他感染。检测方法会影响VVC的检出率,有症状但镜检阴性者需行培养或再次行镜检。涂片法经济、快速且较悬滴法有更高的阳性率,临床上应大力推广。 (2)培养法: 临床症状明显而显微镜检查阴性者、复发性VVC或疑似耐药菌株感染者,应采用培养法提高诊断的准确性[13],同时进行药物敏感试验,以达到明确诊断,筛选有效的抗真菌药物的目的。但该方法不能快速得出结果,一般需要培养几天。由于光滑假丝酵母菌不会形成假菌丝或菌丝,所以显微镜下不易鉴别,故培养是诊断的金标准。值得注意的是,单纯培养结果阳性不是治疗的指征,因10%~20%健康女性中携带有假丝酵母菌,因此培养并不常规应用。如果有临床症状或体征则需要治疗。 (3)巴氏涂片法: 特异度好,但敏感度差,阳性率约25%,不推荐。 妊娠期VVC对妊娠结局的影响 假丝酵母菌生长在阴道上皮内,机体抵抗力下降后引起感染,发生局部炎症,潜伏于阴道及宫颈的各种病原体可产生蛋白酶胶质酶及弹性蛋白酶,这些酶均能直接降解胎膜的基质和胶质,从而导致胎膜早破。假丝酵母菌亦可感染羊水从而导致子宫内膜炎、绒毛膜羊膜炎等宫内感染,从而增加流产、死胎、早产、低体重儿出生等的发生率。炎症明显时可出现临床症状,包括白带增多、异常瘙痒等,易引起外阴湿疹皲裂、阴道壁充血,使会阴阴道组织弹性差,增加分娩时软产道裂伤及产后出血的几率。郭艳蒲和崔淑娟[14]研究表明妊娠期VVC组胎膜早破率、会阴伤口愈合不良发生率、新生儿鹅口疮发生率明显高于对照组。尽管有报道证明,新生儿真菌感染并非与阴道分娩有关[15],但一些孕妇患VVC后,尤其是妊娠晚期者,由于担心对胎儿影响,不愿阴道分娩,行无产科指征的剖宫产,导致剖宫产率增高。 妊娠期VVC的治疗 妊娠期治疗VVC的目的主要包括:降低阴道内假丝酵母菌阳性率,消除症状,改善孕妇生理和心理障碍,降低流产、早产、胎膜早破及宫内与产褥感染的发生率,降低胎儿及新生儿假丝酵母菌感染的发生率。 妊娠期间VVC无症状患者是否需要治疗,尚存在争议。不推荐对健康女性阴道假丝酵母菌携带者进行抗真菌治疗,即使对于HIV阳性的无症状阴道假丝酵母菌携带者,也无证据说明抗真菌治疗有益,若出现症状,需积极治疗。 妊娠早期应权衡利弊慎用药物。对于妊娠中晚期妇女可选择唑类阴道用药,除非极必要时,孕妇禁止口服唑类抗真菌药。可选用下列药物放于阴道内:①咪康唑栓剂,每晚1粒(400 mg),连用3 d;②克霉唑栓剂,每晚1粒(500 mg),单次用药,也可在第4天或第7天重复给药一次;③制霉菌栓剂,每晚1粒(10万U),连用7 ~10 d。其中,克霉唑栓剂为广谱抗真菌药,对多种真菌尤其是白假丝酵母菌具有较好抗真菌作用,其作用机制抑制真菌细胞膜的合成,以及影响其代谢过程。具有疗程短、疗程高、使用方便、不良反应小等特点。克霉唑的血浆浓度在孕妇及非孕妇体内均低于0.01mg/L,代谢消除血浆半衰期为1~2 h,阴道内药物吸收快,而体内浓度可忽略不计,因此对胎儿影响小,起效快,效果好,到目前为止无致畸报道[16]。该药有较高疗效和安全性,值得在临床上推广应用。 妊娠期由于雌激素水平增高、糖原增加,治疗后容易复发,故首次接受治疗的患者要及时彻底,症状体征消失及两次真菌培养检查阴性即为治愈。若复发,复发者的治疗仍首选阴道局部用药。 在妊娠期VVC的治疗中笔者也有一些较好的经验,对于妊娠期VVC患者,若合并有杂菌感染,白带多呈黄绿色、污浊、豆腐块样分泌物,此种情况下首先采用朗依硝呋太尔制霉素胶囊阴道用药,1粒,每晚一次,连续使用6 d后续用克霉唑阴道片(商品名凯妮汀)500 mg,单次用药,可3 d后续用1粒,效果更佳。若白带清洁度尚可,单纯VVC感染,则可以直接选用凯妮汀制剂阴道用药。放药的方法也对治疗的效果起着重要的作用,许多孕妇担心放药会伤及宫颈,甚至胎儿,仅将药物放在阴道口处或阴道下1/3,由于妊娠期阴道相对松弛,加之子宫增大腹压作用,药物极易脱落,影响治疗效果。只要掌握要领,动作轻柔,应尽量将药物放在宫颈后穹隆处,医务人员应进行详细的指导和解释。 正常健康育龄女性阴道内的优势菌群是乳酸杆菌,其能通过多种机制帮助机体抵御感染。有研究表明一定比例的蜂蜜与酸奶混合制剂阴道给药具有很高的临床治愈率以及合理的真菌学治愈率[17],鉴于妊娠期用药的特殊性以及该混合剂的安全性,该方法仅作为一种补充治疗,但不常规推荐。 VVC的产后心理护理 妊娠期及产后阴道分泌物多,致外阴瘙痒、疼痛、烦躁、坐卧不安、睡眠障碍,产后雌、孕激素的迅速消退以及分娩造成的疼痛与不适均可以导致躯体和心理的身心应激反应增加,造成心理不平衡。加之担心VVC复发或可能传染新生儿,能否被家人接受等问题,母亲角色缺乏认同,同时面临自身恢复和育婴两大问题从而承担过多的心理压力。邱忠君等[18]研究表明复杂型VVC患者产后抑郁发病率达24.2%,远高于正常产后抑郁症的发病率10%~15%[19]。产后抑郁不仅影响产妇家庭生活和亲子行为,严重者还可危及产妇和婴儿安全。护士通过向其介绍医学知识,让其学习照顾婴儿及自我护理的知识,可对其产后心理康复可起到积极作用。对VVC产妇应予以综合性护理干预,高度重视抑郁易患人群的心理状态,加强健康教育以提高患者知识水平和治疗的依从性,把临床治疗与心理治疗结合起来,只有这样才能降低产妇产后抑郁症的发生率,提高产妇产后的生存质量。 妊娠期VVC的预防 考虑到妊娠期VVC可能导致的不良结局,提前预防疾病的发生显得尤为重要。首先,通过产前检查,及早发现血糖增高的情况,进行干预控制,及时停用广谱抗生素。有研究发现VVC严重程度与患者是否吸烟、清洗外阴的频率等具有显著的相关性,因此孕妇应首先应戒烟,勤换内裤,用过的内裤、盆及毛巾均应用开水烫洗,不穿紧身内裤,不用不洁冲洗器具,足癣应及时就医诊治。