【一图读懂】Ⅱ型糖尿病(来源医学美图)1.如果你喜欢本文,点击右上角“…”分享到朋友圈2.点击右上角“…”点查看公众号关注我们3.新朋友请点标题下方名称关注我们4.我们的微信号:CMACDS阅读33843举报
妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre-gestational diabetes mellitus,PGDM)和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)[1],PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。随着糖尿病发病率日益升高,以及GDM筛查诊断受到广泛重视,妊娠合并糖尿病患者不断增多。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组曾于2007年制订了我国《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)》[简称指南(草案)][2],在指导临床处理中发挥了重要作用。 中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南(草案)进行了修改,制订了《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》(简称本指南),主要参考了我国现行的GDM诊断标准[3]、国际妊娠合并糖尿病研究组(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups,IADPSG)[4]、国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF)[5]以及英国[6]、澳大利亚[7]和加拿大[8]制订的妊娠合并糖尿病指南,并参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。本指南推荐的证据分级见表1。诊断一、PGDM1.妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇,尤其存在糖尿病高危因素者,首次产前检查时需明确是否存在糖尿病,妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM[3,13,16]。二、GDM1.推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇,在妊娠24~28周以及28周后首次就诊时行OGTT。2.孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区,建议妊娠24~28周首先检查FPG[3,17]。FPG≥5.1 mmol/L,可以直接诊断GDM,不必行OGTT;FPG<4.4 mmol/L(80 mg/dl),发生GDM可能性极小,可以暂时不行OGTT。FPG≥4.4 mmol/L且<5.1 mmol/L时,应尽早行OGTT。3.孕妇具有GDM高危因素,首次OGTT结果正常,必要时可在妊娠晚期重复OGTT。4.妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降,尤以妊娠早期下降明显。因而,妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据[18]。5.未定期检查者,如果首次就诊时间在妊娠28周以后,建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。妊娠期监测一、孕妇血糖监测1.血糖监测方法2.妊娠期血糖控制目标3. HbA1c水平的测定4.尿酮体监测5.尿糖的监测二、孕妇并发症的监测1.妊娠期高血压疾病的监测2.羊水过多及其并发症的监测3. DKA症状的监测4.感染的监测5.甲状腺功能监测6.其他并发症的监测三、胎儿监测1.胎儿发育的监测2.胎儿生长速度的监测3.胎儿宫内发育状况的评价4.促胎儿肺成熟咨询与治疗一、妊娠前(一)一般建议(二)糖尿病并发症的评价1. DR2. DN3. 糖尿病的其他并发症(三)妊娠前药物的合理应用1. 糖尿病合并慢性高血压的孕妇,妊娠期血压控制目标为收缩压110~129 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒张压65~79 mmHg。2. 糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。3. 应用二甲双胍的T2DM患者,需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意,可在医师指导下继续应用。(四)妊娠前血糖控制二、妊娠期(一)医学营养治疗(二)营养摄入量推荐1.每日摄入总能量2.碳水化合物3.蛋白质4.脂肪5.膳食纤维6.维生素及矿物质7.非营养性甜味剂的使用(三)餐次的合理安排(四)GDM的运动疗法1.运动治疗的作用2.运动治疗的方法3.运动的时间4.运动的频率5.运动治疗的注意事项(五)胰岛素治疗1.常用的胰岛素制剂及其特点2.胰岛素应用时机3.胰岛素治疗方案4.妊娠期胰岛素应用的注意事项(六)口服降糖药在GDM孕妇中的应用1.格列本脲2.二甲双胍三、分娩时机及方式(一)分娩时机[37-39]1.无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇,如无母儿并发症,在严密监测下可待预产期,到预产期仍未临产者,可引产终止妊娠。2. PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇,如血糖控制良好且无母儿并发症,在严密监测下,妊娠39周后可终止妊娠;血糖控制不满意或出现母儿并发症,应及时收入院观察,根据病情决定终止妊娠时机。3.糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者,需严密监护,终止妊娠时机应个体化。(二)分娩方式特殊情况下的处理一、分娩期及围手术期胰岛素的使用原则1.使用原则2.产程中或手术前的检查3.胰岛素使用方法二、妊娠合并DKA的处理1.妊娠合并DKA的临床表现及诊断2.发病诱因3.治疗原则4.治疗具体步骤及注意事项三、产后处理1.产后胰岛素的应用2.产后复查3.鼓励母乳喂养4.新生儿处理GDM孕妇的产后随访
导读:对于青春期和绝经女性,PCOS的诊断是无法确立的。青春期女性的PCOS主要表现包括雄激素过多症,而绝经女性则缺乏相应表现。 目的:旨在制订多囊卵巢综合症(PCOS)诊断和治疗的临床指南。 制订者:本指南由美国内分泌学会任命的专家小组、一名技术专员、一名医学撰写专员共同编写。 循证:指南以偱证医学为基础,根据“推荐分级的评价、制定与评估”(GRADE)系统,对推荐强度和证据质量进行描述。 共识产生过程:通过一次小组会议、数次电话商讨以及邮件交流达成共识。本指南的初稿由美国内分泌学会及欧洲内分泌学会的委员会和成员进行评审。共进行两次系统性评价,对支持证据进行概括。 结论:我们建议沿用鹿特丹标准用于PCOS的诊断(符合以下标准中的两条:雄激素过多、排卵功能障碍、或卵巢多囊样改变)。对于青春期和绝经女性,PCOS的诊断是无法确立的。青春期女性的PCOS主要表现包括雄激素过多症,而绝经女性则缺乏相应表现。对于接受PCOS相关评估的女性,应除外交替性雄激素过多性紊乱,以及与子宫内膜癌、心境障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停、糖尿病和心血管疾病相关的风险因子。激素类避孕药应作为PCOS相关月经异常和多毛症/痤疮的首选治疗。 目前,克罗米芬是不孕症的首选药物;二甲双胍对代谢性/血糖性异常存在获益,并有助改善月经不调,但是对多毛症、痤疮或不孕症并无疗效。激素类避孕药和二甲双胍可作为青春期PCOS患者的药物选择。对于PCOS本身,减重的作用仍未明确,但生活方式干预对超重/肥胖患者存在其它方面的健康获益。噻唑烷二酮类的总体风险-获益比并无优势,他汀类的作用仍需进一步研究证实。指南概念 一、多囊卵巢综合症的诊断 成年患者的诊断 1.我们建议多囊卵巢综合症(PCOS)的诊断需符合以下三项中的两项(雄激素过多、排卵功能障碍、或卵巢多囊样改变(PCO)),并排除所有与PCOS临床表现类似的疾病。这些疾病包括:甲状腺病、高泌乳素血症、非典型先天性肾上腺皮质增生症(血清17-羟孕酮(17-OHP)引起的原发性21-羟化酶缺乏)。对于部分出现闭经和严重表现的女性,我们建议进行更加广泛的检查以排除其它原因。 青春期患者的诊断 2.我们建议对于青春期PCOS,诊断应基于临床和/或生化高雄激素表现及持续性稀发月经,并除外其它疾病。由于无排卵和PCO形态学改变可为性成熟过程中的自然阶段,因此二者不作为青春期PCOS的诊断依据。 围绝经期和绝经患者的诊断 3. 尽管目前并无针对围绝经期和绝经PCOS患者的诊断标准,我们建议将自育龄期开始的持续性稀发月经及高雄激素表现作为诊断依据。超声下的PCO改变可作为额外诊断证据,但绝经妇女通常并无此表现。 二、相关疾病表现和评估 皮肤表现 1. 我们推荐查体时应记录PCOS相关的皮肤表现,包括:多毛症(注:本指南仍然推荐使用Ferriman Gallwey评分来评估多毛的程度)、痤疮、秃发、黑棘皮症和皮肤结节。 不孕症 2. PCOS患者的排卵停止风险增加;若未出现排卵停止,则无法确定不孕症风险。我们推荐有生育意向的PCOS患者接受给予月经史的排卵情况筛查。对于一部分月经周期正常的PCOS患者,也可能存在排卵停止。这类患者应加测黄体中期孕酮水平。 3. 对于PCOS患者,夫妻双方应同时筛查除排卵障碍以外的其它可致不孕原因。 产科并发症 4. 由于合并肥胖的PCOS患者出现产科并发症的风险增加(包括妊娠糖尿病、早产和子痫前期),我们建议此类患者应在产前接受身体质量指数(BMI)、血压和口服葡萄糖耐量等筛查。 胚胎起源 5. 关于PCOS胚胎起源性的证据仍存在争议。对于PCOS患者的后代,我们不建议采取针对PCOS的特殊预防措施。 子宫内膜癌 6. 子宫内膜癌与PCOS存在诸多相同的风险因子,包括肥胖、高胰岛素血症、糖尿病和阴道异常出血等。然而。我们反对PCOS患者常规接受针对子宫内膜厚度的超声筛查。 肥胖 7. 体脂的增加,特别是腹部脂肪,与高雄激素血症及代谢性风险增加有关。因此我们建议所有出现体脂增加的PCOS患者(包括青春期患者和成年患者),接受针对BMI值和腰围的筛查。 抑郁 8. 我们建议对PCOS患者进行病史询问,以确定是否存在抑郁和焦虑。如果存在,则及时转诊和/或治疗。 睡眠呼吸障碍/阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA) 9. 针对超重/肥胖的PCOS患者(包括青春期患者和成年患者),我们建议明确是否存在OSA相关症状。如果存在,建议使用多导睡眠描记术明确诊断。一旦诊断为OSA,患者应转介至相关专科接受治疗。 非酒精性脂肪肝(NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH) 10. 我们建议对PCOS患者进行NAFLD和NASH患病风险评估,但反对进行常规筛查。 2型糖尿病(T2DM) 11. 对于PCOS青春期和成年患者,由于她们的糖耐量异常(IGT)和T2DM风险增加,我们建议利用口服葡萄糖耐量测试(OGTT,75 g口服葡萄糖负荷量下的空腹及2小时血糖水平)进行筛查。如果患者无法或不愿意进行OGTT,则可以糖化血红蛋白(HgbA1c)测定作为替代。此后每3至5年进行复查。若患者合并腹型肥胖、体重大幅度增加、和/或出现糖尿病症状,则增加复查频率。 心血管风险 12. 对于PCOS青春期和成年患者,若合并以下风险因子的,我们建议进行常规筛查:早发型心血管疾病家族史、吸烟、IGT/T2DM、高血压、血脂异常、OSA和肥胖(特别是腹型肥胖)。 三、治疗 激素类避孕药(HCs):指征和筛查 1. 我们建议,HCs(如口服避孕药、贴片或阴道环)应作为月经异常和多毛症/痤疮的PCOS首选治疗药物,有助同时解决这些问题。 2. 我们建议使用既定标准对HC禁忌症进行筛查,包括超过160/100 mmHg的高血压;病程超过20年的糖尿病;存在神经病变、视网膜病变或肾脏病变;抽烟超过每天15支等。对于PCOS成年患者,我们不建议使用某一特定的HC配方。 运动在生活方式干预中的作用 3. 我们建议通过增加运动的方式治疗PCOS患者的超重和肥胖。尽管目前未有关于增加运动治疗PCOS的大型临床随机试验,但增加运动和饮食控制等方式有助一般人群的减重、减少心血管风险因子、降低糖尿病风险等作用。 减重在生活方式干预中的作用 4. 对于PCOS青春期和成年患者,若出现超重和肥胖,我们建议从限制热量摄入饮食(未有证据显示更为优胜的饮食模式)开始进行减重。这些患者的生育障碍和代谢障碍等均可得到改善。而对于体重正常的患者,减重作为PCOS治疗方案的证据不足。 二甲双胍的使用 5. 我们反对使用二甲双胍作为皮肤病变、预防产科并发症或肥胖的首选药物。 对于合并T2DM或IGT的PCOS患者,若生活方式调整并未得到改善,则建议使用二甲双胍。 6. 对于无法使用或不能耐受HCs的PCOS合并月经不调患者,我们建议二甲双胍作为二线治疗方案。 不孕症的治疗 7. 对于PCOS合并无排卵性不孕症患者,我们建议首选克罗米酚柠檬酸盐或其它类似的雌激素调节药物(如来曲唑)。 8. 对于进行体外受精(IVF)的PCOS患者,为预防卵巢过度刺激症(OHSS),我们建议使用二甲双胍作为不孕症的辅助治疗。 其它药物的使用 9. 对于PCOS患者,我们反对使用胰岛素增敏剂(如肌醇,并无获益)或噻唑烷二酮类(出于安全考虑)。 10. 我们反对使用他汀类治疗PCOS患者的高雄激素血症和停止排卵,直至有进一步的研究明确其风险-获益比。但对于符合他汀类治疗指征的患者,我们建议使用他汀类。 青春期患者的治疗 11. 对于PCOS青春期患者,若其治疗目的在于解决痤疮、多毛症或排卵停止,或有避孕意图,我们建议首选HCs。若同时合并超重/肥胖,我们建议首选以减重为目的的生活方式干预治疗(包括热量摄入限制饮食和运动)。若治疗针对IGT/代谢综合征,则可使用二甲双胍。HCs和二甲双胍的疗程尚无明确标准。 12. 对于表现为临床和生化高雄激素血症的初潮前女孩,若青春期发育已进入晚期(如,乳房发育≥Tanner IV期),我们建议首选HCs。
国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会本文系统介绍糖尿病足相关概念、流行病学、病变特点及预后。着重介绍糖尿病足的治疗,包括血运重建、干细胞移植和综合治疗。对治疗方案的选择进行了论述。1、基本概念1、1 糖尿病下肢缺血与下肢动脉硬化合并糖尿病的区别二者并无本质区别,均存在两个现象,即糖尿病和动脉硬化。只是病变发生的先后不同而已。动脉硬化是脂代谢紊乱的表现之一。如果在此基础上合并糖尿病,就同时出现了糖代谢紊乱。自然会加重动脉硬化的病变;反之也是一样。1、2 糖尿病足与糖尿病下肢缺血糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出。1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力、合并感染的足。WHO的定义是:与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。随着人们对糖尿病足的认识深入。发现糖尿病足是一组足部的综合征,不是单一症状。它至少应当具备如下要素:第一是糖尿病患者。第二是应当有足部组织营养障碍(溃疡或坏疽),第三是伴有一定下肢神经或(和)血管病变,三者缺一不可,否者就不能称其为糖尿病足。糖尿病足一般分为三种类型,即神经型、缺血型和神经缺血型(也称混合型)。目前,我国糖尿病足以混合型为主,其次为缺血型,而单纯神经型比较少见。糖尿病下肢缺血是由于糖尿病患者同时出现下肢动脉硬化、闭塞,无论二者发生先后,只要具备这2个因素就称为糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血具有的临床表现基本与单纯动脉硬化造成下肢缺血相似,但前者症状与体征更严重。主要表现为早期缺血症状,足部麻木,皮肤发凉,仅在活动后有疼痛感,即为间歇性跛行;中期的代偿期,即足部静息痛;晚期的组织缺损,主要包括足部溃疡(甚至溃疡伴感染),足部部分组织坏疽(甚至坏疽且伴有感染)。1、3 截肢的定义根据糖尿病足国际临床指南的截肢定义为1个肢体的远端被切除。重复截肢:先前截肢未治愈而再次从远端开始截肢。新的截肢:先前截肢的患处治愈后又从远端开始截肢。小截肢:在踝关节及其以下水平关节离断。大截肢:踝关节水平以上的截肢。2、糖尿病足的流行病学2、1 国外流行病学(1)在所有的非外伤性低位截肢手术中,糖尿病患者占40%~60%。(2)在糖尿病相关的低位远端截肢中,有85%发生在足部溃疡后。(3)在糖尿病患者中,5个溃疡中有4个是因为外伤而诱发或恶化。(4)糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%~10%。2、2 国内流行病学(1)我国多中心资料为50岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为19.47%。(2)单中心研究60岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为35.36%Ⅲ。(3)北京地区多中心研究2型糖尿病下肢血管病变发生率高达90.8%。其中重度以上者占43.3%。(4)糖尿病患者的双下肢病变呈对称发展。3、糖尿病与周围血管病变3、1 血管因素与糖尿病的关系(1)周围血管病变是影响糖尿病足溃疡预后的最重要因素。(2)周围血管病变通常可以用简单的临床检查发现:皮肤颜色及温度、足背动脉搏动、踝部血压测定。(3)采用非侵入性血管检查可以评估糖尿病足溃疡治愈的概率。踝部和偶尔的趾部血压测定可能会因为动脉中层钙化而出现不准确的评估结果。(4)由于缺血引起的静止性疼痛在糖尿病患者中可能会因为合并周围神经病变而消失。(5)微血管病变不是足溃疡的主要原因。(6)保守性治疗措施包括步行计划(如果不存在足溃疡或坏疽的话)、恰当的鞋袜、戒烟以及积极治疗高血压和高脂血症。(7)血管重建之后。血管再通率和肢体获救率在糖尿病患者与非糖尿病患者之间无差别。因此,糖尿病不能作为拒绝血管重建的理由。糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中层硬化。前者所引起的缺血是由于动脉狭窄和阻塞引起:后者是动脉中层钙化使血管形成坚硬的管道。因此,动脉中层硬化不会引起缺血,但硬化的动脉严重干扰动脉血压的间接测量。微血管病变不是皮肤损伤的主要原因。3、2 糖尿病血管病变的特点在糖尿病足国际临床指南中,明确了糖尿病患者的动脉硬化与非糖尿病患者相比具有以下特点:①更为常见;②发病年龄更小;③无性别差异;④多个节段发生病变;⑤病变发生在更远端(主动脉一髂动脉几乎不累及)。在我们国内的研究中也发现了类似的特点。4、糖尿病足的预后意大利有一科研小组对1107例糖尿病性下肢缺血患者进行了为期8年的前瞻性(多中心)研究,患者最终的结局是溃疡、截肢和死亡。决定糖尿病足溃疡预后的因素复杂,而早期有效的治疗决定预后,因此我们必须重视。5、治疗传统观点认为,糖尿病足一般分为神经型、缺血和混合型。以往认为国人糖尿病足以神经型为主,然而有研究发现,糖尿病足以混合型为主,其次为缺血型,而单纯神经型比较少见。对于神经病变目前尚缺乏有效的治疗手段,而对于缺血型病变则可以通过重建下肢血流。大多数患者可以得到一定疗效:即使混合型病变。如果血流重建成功。其神经病变也可得到部分缓解。当然,在治疗糖尿病足的方法中,要重视综合治疗。而认为糖尿病足是内科疾病,靠内科保守治疗,抑或是外科疾病,靠外科手术治疗能解决问题的想法是狭隘的表现。空军总医院提出的“改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗”六环法是非常好的措施。在此基础上应当加上①控制病因,如降压、降脂和戒烟,如果病因不除,病变继续发展,治疗效果就不佳。②截肢(截趾),当坏疽的病变已经发生,截肢仍然不失为一种明智的选择。然而无论如何,下肢动脉血流的重建在治疗糖尿病下肢缺血中,是最重要和关键的措施。5、1 下肢血供的重建方法综合目前国内外各种治疗下肢缺血方法。有如下几种。5.1.1 下肢动脉腔内介入治疗具体方法包括经皮穿刺动脉内成形(主要指单纯球囊扩张术)和在球囊扩张的基础上支架成形术,直接的动脉腔内支架成形术。作为一种微创手段,尤其是当患者年老体弱或伴有其他疾病无法耐受动脉旁路移植手术者,可以作为首选。5.1.1.1 下肢动脉腔内介入治疗适应证:①有较好的动脉流人道和流出道;②由于年老体弱,合并其他疾病,无法耐受手术;③虽然动脉流出道较差,但近段有局限性病变(狭窄或闭塞)时,也可以考虑。5.1.1.2 疗效评价:如果介入治疗成功,一般症状可以缓解或改善。目前的评估指标包括主观指标和客观指标。前者包括主观症状的改善,如疼痛缓解或程度减轻,肢体发冷感觉改善等;后者包括踝肱指数(ankle brachiM index,ABI)、溃疡面愈合情况、截肢平面的降低等。对于糖尿病下肢缺血患者,只要有1项指标得到改善就属于临床成功。5.1.2 下肢动脉旁路移植治疗糖尿病性下肢缺血主要有两种传统方法,一种是目前最常用的股动脉一膝上或膝下胭动脉旁路移植,此方法是血管外科最常见的手术之一,尤其是股动脉一膝上胭动脉旁路移植,目前几乎所有的血管外科医师都能完成。另一种是下肢远端小动脉旁路移植,由于下肢动脉移植最远端的吻合口是吻合在小腿动脉或足部动脉上,所以手术有较大难度。5.1.2.l 动脉旁路移植适应证:①下肢远端有比较好的动脉流出道;②患者体质较好,能够耐受手术。5.1.2.2 疗效评价:基本与下肢动脉腔内介入治疗评价相似。要强调的是,由于手术创伤较大,对于同时伴有严重心脑血管疾病或其他疾病的患者要慎重,可以选择下肢动脉腔内介入治疗或其他措施。以免手术成功,而生命牺牲或者引起了其他严重后果,5.2 自体干细胞移植自体干细胞移植是最近几年发展起来的新技术。在国内尚未普及,有条件单位可根据情况决定是否选择。干细胞移植一般采用骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞。目前用于临床的主要是骨髓血和外周血干细胞移植。血管外科主要用自体干细胞治疗下肢缺血。自体干细胞至少有2个优点:①不存在免疫排斥;②无胚胎干细胞伦理道德问题。如何选择治疗方式在临床上如何选择治疗糖尿病下肢缺血的方法和疗效评价,也是我们面临的挑战。因为,治疗方法不当,就会影响疗效。选择治疗方法的总原则应当是,按患者病情需要选择,而不是按医师个人掌握的方式选择。以下是治疗糖尿病下肢缺血方法的选择原则。5.3.1 大动脉(腹主动脉、髂动脉)病变血管腔内介入或动脉旁路移植或两者同时应用。具体可根据患者身体状况和经济状况选择。如患者体质良好,年纪较轻(<70岁),可选用动脉旁路移植或介入治疗,也可采用杂交手术,即介入和动脉旁路移植同时应用;如患者体质弱,年龄大,同时又伴有其他疾病,可选择介入治疗。5.3.2 中等动脉(股动脉、胭动脉)病变介入或动脉旁路移植或两者同时应用,或者自体干细胞移植。5.3.3 小动脉(小腿动脉或足部动脉)病变介入或动脉旁路移植或两者同时应用,或自体干细胞移植。与股动脉、胭动脉不同之处是可以选择小动脉介入:也可首选自体干细胞移植,而且一般疗效比较好,尤其是骨髓刺激后的骨髓干细胞移植,疗效更好。5.4 围手术期处理无论采用何种治疗方法。均要重视围手术期的处理。它不仅对治疗效果有直接影响,而且也会影响其远期疗效。目前主要有以下措施。5.4.1 抗凝处理 在糖尿病下肢缺血患者中,有不少血液呈高凝状态,可以采用抗凝措施,以防血栓形成。5.4.2 抗血小板治疗 阻止血小板聚集,预防血栓形成。5.4.2 扩血管药物 扩血管的目的是降低外周血管阻力,延长移植血管、经皮血管腔内成形术或(和)支架的通畅时间,并有利于干细胞分化。5.4.3 降纤维蛋白原治疗 糖尿病足患者的纤维蛋白原经常高于正常,因此降纤维蛋白原治疗尤为重要。
导读:美国内分泌学会(TES)近日发布第一部“肥胖药物治疗临床指南”,针对如何处方减肥药物提出推荐意见。这部新发布的指南支持“2013版TOS/AHA/ACC指南”对超重及肥胖患者管理的相关推荐意见,并在此基础上,为肥胖药物治疗描绘了一幅蓝图。 美国内分泌学会(TES)近日发布第一部“肥胖药物治疗临床指南”,针对如何处方减肥药物提出推荐意见。 该指南编写工作组主席、美国波士顿大学医学院Caroline M. Apovian博士介绍到,“尽管此前美国肥胖学会(TOS)、美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)已联合发布了《2013成人超重与肥胖管理指南》,其中包含通过生活方式、饮食、运动及手术等措施干预肥胖。虽然其中也提到了减肥药物治疗,但并未进行详细阐述。且当时仅有少数几种减肥药物上市,因此可供指南参考的随机临床试验证据也极少。美国内分泌学会发布的肥胖药物治疗指南正好填补了这一空白。” 这部新发布的指南支持“2013版TOS/AHA/ACC指南”对超重及肥胖患者管理的相关推荐意见,并在此基础上,为肥胖药物治疗描绘了一幅蓝图。推荐意见: 截止目前,FDA共批准了六种药物用于治疗肥胖。除了奥利司他和非处方型奥利司他外,过去的两年时间里共有四种药物获得批准,包括氯卡色林(Belviq, Eisai)、 芬特明/托吡酯(Qsymia, Vivus)、环丙甲羟二羟吗啡酮/安非他酮(Contrave, Takeda)利拉鲁肽(Swxenda, Novo Nordisk)。 即便临床医生在治疗时选择了这些减肥药物,指南仍强调饮食、运动和行为调整的重要性,建议这些生活方式干预措施均是肥胖管理不可或缺的部分。通过这些生活方式干预,患者将获得更大程度的整体体重减轻重效果和更好的减重维持效果。 目前要处方上述FDA所批准的减重药物治疗的条件是,BMI≥27 kg/m2且有至少一项体重相关合并症(如糖尿病、高血压),或者BMI≥30 kg/m2。 对于满足条件并在体重管理计划中开始用药的患者,临床医生应密切随访。面对面交谈是最佳的随访方式,如不方便也可借助网络随访方式。医疗中心和医疗补助服务中心(CMS)的随访频度要达到每年15次。指南中的其他亮点: 1.对于那些对药物治疗反应良好,且在治疗3个月后减轻至少5%原体重的患者需要坚持药物治疗。但如果证实减肥药物无效或者患者出现了显著的不良反应,则应停止这些药物,改用其他药物或其他治疗手段。 2.指南指出,有些降糖药物可增加体重,因此对于伴有糖尿病的超重或肥胖的患者,应选用有减重作用或对体重没有影响的降糖药物作为一线或二线治疗。二甲双胍仍然是一线治疗首选。如果患者还需联合使用第二种药物,可考虑选择GLP-1激动剂,如艾塞那肽、利拉鲁肽或普兰林肽,在加入磺脲类药物或胰岛素之前可先考虑选择SGLT-2抑制剂,因为这些药物均可在控制血糖的同时减轻体重。对于那些正在使用有增加体重作用降糖药物的患者,指南也给出了相应的推荐意见。 3.对于2型糖尿病伴肥胖患者的高血压治疗,应首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)和钙离子通道阻滞剂,因为这几类药物增加体重的可能性小。 4.抗抑郁药、抗精神病药和抗癫痫药等药物可影响体重,在使用这些药物治疗时应充分告知患者,并预先评估每种药物可能对体重造成的影响。此外,如果这些患者需要使用一种减肥药物,可首选安非他酮。指南还推荐患者与医生共同参与决策过程。 5.芬特明和二乙胺苯丙胺不能用于高血压控制不佳或有心脏疾病史的患者。对这类患者建议考虑选用奥利司他或氯卡色林,相较芬特明/托吡酯或环丙甲羟二羟吗啡酮/安非他酮,这两种药物血压升高的风险显著更低。肥胖治疗模式的变化 Apovian博士还介绍了近些年来肥胖治疗模式的变化。以前,临床医生一直致力于针对每一种肥胖合并症治疗,如高血压或血脂异常,在解决肥胖问题前通常给予药物治疗、进行饮食和运动干预,同时监测血液指标变化。直到最近才逐渐认识到肥胖才是这些健康问题的根源。 因此,新的治疗策略是基于首先管理肥胖的理念,即首先采用生活方式干预和药物治疗肥胖,然后对那些减重后仍存在的合并症进行治疗。 Apovian博士提到,“上述这些仅仅是该指南的部分亮点内容,指南中为初级保健医生和内分泌专科医生如何治疗伴有合并症的肥胖患者提供了更为详尽的指导。该指南首次在推荐意见中给出具体药物名称、使用剂量和如何使用等信息,指出患者选择标准不局限于BMI,以及建议使用或停用哪些药物”,希望该指南能有助于指引临床医生迈入肥胖药物治疗的新领域。 这部名为“肥胖的药物管理:美国内分泌学会(TES)临床实践指南”的指南由欧洲内分泌学会(ESC)和美国肥胖学会(TOS)联合提供基金支持。指南全文目前已在线发表,并将于2015年2月在《临床内分泌代谢》(JCEM)杂志上刊出。投稿【服务医生,期待支持!】