早期复极综合征如何鉴别良性or恶性?一个病例帮你理清病例提供者:黄泳清医师、陈颖医师、刘文浩博士后、麦憬霆副教授指导:王景峰教授、周淑娴教授、张玉玲教授第一部分基本信息姓名:张xx性别:男年龄:53岁主诉:近20年反复发作晕厥并四肢强直5次入院时间:2020年9月1日现病史患者于20年前晨起后出现胸闷、头晕,非天旋地转感,随即意识丧失、跌倒在地。家人描述其跌倒后双拳紧握、四肢僵直、大口喘气、呼之不应,无双眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫、大小便失禁,持续数十秒缓解,清醒后面色苍白,稍疲乏,活动如常;次日自觉双臂、后背肌肉酸痛。此后反复发作,分别于8年前、5年前、10余天前、4天前再次各发作1次,至今共发作5次,发作过程大致同前,多于夜间或者晨起出现,恢复后均无后遗症。大小便、睡眠正常,体重无明显变化。既往史无高血压、糖尿病、高脂血症以及肝肾疾病病史等,无头部外伤病史。个人史无吸烟、酗酒,无药物及毒物接触史。职业农民,平素能耐受重体力活动。家族史父母健在,兄妹两人,无类似疾病病史。体格检查T36.4℃;P:56bpm;BP:109/83mmHg;R:20次/分。身高162cm,体重56.0kg。双肺呼吸音清,对称,未及干湿啰音。心律齐,心音有力,心率56次/分,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无皮疹,双下肢无水肿。神经系统查体无特殊。外院辅助检查2020-8-28心脏彩超、头颅MR、脑电图正常。Holter:窦律,平均心率57bpm,室早1次,余无特殊。入院后辅助检查高敏肌钙蛋白T16.6pg/mL、NT-proBNP14.2pg/mL;CK、CK-MB均未见异常。血常规无异常;K+4.18mmol/L,Ca2+2.44mmol/L,Mg2+0.85mmol/L,CHOL4.88mmol/L,TG1.06mmol/L,LDL-c2.81mmol/L,Glu4.4mmol/L及肌酐、转氨酶、胆红素、白蛋白、球蛋白、血磷、血钠等均未见异常。甲状腺功能、血清铁蛋白、尿常规、粪便常规、凝血常规、CPR、血沉、抗ANA抗体、补体、肿瘤标志物均无异常。胸片:主动脉硬化,余心肺未见异常。常规心电图经胸心脏彩超心腔大小、各瓣膜、心脏收缩及舒张功能无明显异常心脏磁共振心脏形态、功能及心肌未见明显异常动态心电图结果:1.窦性心律,心率37~83bpm,平均心率53bpm2.室性早搏2个头颅MR+MRA结果:1.双侧放射冠少许小缺血灶2.双侧海马未见明确异常3.头颅MRA未见异常辅助检查脑电图:无异常颈动脉+椎动脉B超:双侧颈动脉血流通畅,管腔未见斑块及狭窄。双侧椎动脉、锁骨下动脉血流通畅,管腔未见斑块及狭窄冠脉造影LAD中段狭窄30%;D3开口狭窄70%,中段心肌桥,收缩期压迫40%;LCX细小;RCA中段狭窄30%。心内电生理1.窦房结恢复时间1210ms2.A-H108ms,H-V48ms,文氏点500ms,2:1传导420ms3.右心室程序刺激,基础及静滴异丙肾上腺素,均未诱发室速、室颤出院情况神经科会诊考虑癫痫可能,给予丙戊酸钠缓释片0.5gqd未排除心源性晕厥,建议患者植入埋藏式心电事件监测器,患者拒绝,2020-9-11签字出院第二次入院(2020-9-13)9~13日凌晨3点再发晕厥并四肢强直2次,性质同前。家属呼叫救护车,于救护车上再发晕厥并四肢强直,心电监护提示多形性室速、室颤,予电除颤1次后恢复。患者为求进一步诊治于我院再次住院。讨论室速、室颤的病因?下一步诊疗方案?心源性晕厥与癫痫临床症状鉴别第二部分第二次入院(2020-9-13)入院生命体征及查体均无异常实验室检查:肌钙蛋白T17.9pg/mL(复查恢复正常),NT-proBNP145pg/mL,血钾4.29mmol/L血常规、肝肾功能及电解质、凝血常规等均无异常复查心脏彩超无异常常规心电图(2020-9-14)早期复极心电图分析下壁导联II、III、aVF呈早期复极改变,Jp>0.1mV,QTc402ms全外显子基因测序、全外显子基因测序发现临床意义不明突变:1级TBX20;4级TTN,MYH6,MYH7,TXNRD2,MYH7B,COL6A2,COL6A3,DOLK未发现离子通道相关基因突变或者其他有明确相关意义的突变病例特点中年男性,慢性病程20年反复晕厥并四肢强直8次,发作模式相对固定,发作时心电监护为多形性室速、室颤无心脏结构异常、束支传导阻滞、QT间期正常;冠脉造影示心肌桥,但无急性缺血证据;平素活动耐量好,无缺血相关症状心电图下壁导联II、III、aVF呈早期复极改变全外显子测序:未发现离子通道相关基因突变或者其他有明确相关意义的突变初步诊断1.早期复极综合征心源性晕厥多形性持续性室性心动过速心室颤动2.冠状动脉心肌桥(前降支中段)并动脉粥样硬化双腔ICD植入术(2020-9-17)心房:感知8.0mv,阈值0.6V,阻抗861欧姆;心室:感知12.8mv,阈值1.2V;阻抗522欧姆;高压阻抗62欧姆出院带药阿司匹林片100mgqd瑞舒伐他汀钙片10mgqd胺碘酮片200mgqd门诊随诊(2020-9-25至2021-11-18)时间点:1周,1、3、6、12个月无述不适,坚持服药ICD程控:无事件2020-10-22:AP72%,VP小于1%,总PVC11个2021-2-25:AP67%,VP1%,总PVC259个第三次入院2021-11-202021-11-19凌晨3:00,患者于家中睡眠过程中大叫一声,随即四肢强直、意识丧失,家属描述其无双眼上翻、牙关紧闭、二便失禁,持续约1min后自行转醒,恢复正常,无不适11-20凌晨3:00、5:00睡眠中症状再发,性质基本同前,遂入院诊治ICD程控(2020-11-21)VF3次,与意识丧失并四肢强直时间吻合,发生于凌晨3~5时,41J电除颤成功2021-2-25至11-21程控:AP67%,VP1%,总PVC2600个/24h(明显增多)ICD程控(2020-11-21)3次VF发作情况类似,均由短联律间期室早诱发辅助检查甲状腺功能:FT426.89pmol/L(11.5~22.7pmol/L),FT34.7pmol/L(3.5~6.5pmol/L),TSH0.01mU/L(0.55~4.78mU/L),促甲状腺素受体抗体0.80U/L(0~1.75U/L),甲状腺球蛋白抗体<15(0~60IU/mL)。甲状腺彩超无异常血钾4.03mmol/L;NT-proBNP61.7pg/mL;肌钙蛋白T6.2pg/mL;余辅助检查无异常建议复查冠脉造影,患者及家属拒绝常规心电图AAI起搏(70bpm)下壁导联J点抬高(0.2mV)较前明显PR间期(210ms)较前延长QT间期正常胸前导联T波高尖经胸心脏彩超心腔大小、各瓣膜及心脏收缩功能未见明显异常,较2020-9-10心脏彩超无明显变化动态心电图院内Holter检查期间再发室颤(11-2203:24:04)时间:2021-11-2203:2400凌晨3点左右发作室颤一次下壁J点抬高较前更显著(0.4mV)由短联律间期室早诱发胸前导联T波高尖时间:00:03:52(发作前3小时)下壁导联早期复极改变(J点抬高0.2mV)PR间期较前延长(360ms)胸前导联T波高尖时间:03:12:53(发作前12分钟)、室性早搏明显增多,部分呈2联律,形态和诱发室颤者一致时间:03:24:21(除颤后30秒)房室传导恢复(PR200ms)下壁J点回落明显(Jp0.1mV)胸前导联T波恢复电风暴处理诊断电风暴处理:静脉给予胺碘酮联合艾司洛尔静脉泵入,电风暴未再发作诊断1.早期复极综合征心源性晕厥多形性持续性室性心动过速心室颤动ICD植入术后电风暴2.冠状动脉心肌桥(前降支中段)并动脉粥样硬化3.甲状腺功能亢进症(药物性?)出院带药停用胺碘酮美托洛尔片37.5mgbid甲巯咪唑5mgqd阿司匹林片100mgqd,瑞舒伐他汀10mgqd门诊随诊(2020-11-22至2022-2-14)患者无再发晕厥、抽搐,无电击感,无胸闷心悸ICD程控无事件2022-2-13甲功复查正常FT415.23pmol/L(11.5~22.7pmol/L)FT33.6pmol/L(3.5~6.5pmol/L)TSH1.21mU/L(0.55~4.78mU/L)第三部分讨论1.早期复极:良性和恶性的鉴别2.早期复极综合征的治疗3.患者再发电风暴的潜在原因早期复极与早期复极综合征早期复极:在≥2个相邻下壁和/或侧壁心电图导联上出现J点抬高≥0.1mV者称为早复极。早期复极综合征:早复极心电图改变伴有不明原因的室颤及/或多形性室速;发生猝死,尸检结果阴性;排除LQTS、SQTS、BrS及服药史。机制:各种原因引起的心肌细胞1相、2相内外复极电流(Ito)失衡,产生跨室壁复极电流梯度,形成J波,易发2相折返,导致室速/室颤发生。各种原因引起的心肌细胞1相、2相内外复极电流(Ito)失衡,产生跨室壁复极电流梯度,形成J波,易发2相折返,导致室速/室颤发生。早期复极:良性和恶性的鉴别1.J波形态、Jp振幅与导联分布J波导联分布广泛(特别是下壁导联J波)、Jp振幅较大(≥0.2mV)及QRS终末部分措折样改变(notching)或粗顿样(slurring)改变可能与心脏性猝死风险有关2.Jp振幅变化有研究报道,ERS患者在心室颤动发生前出现了一过性J波幅度显著增高,心室颤动常由室性期前收缩诱发。3.心脏骤停或室颤发作史研究报道,伴有早期复极改变的特发性室颤患者,与无早期复极改变者相比,其室颤复发率显著增高(41%vs.23%)早期复极综合征的相关心室颤动治疗建议相关指南:1.2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)2.2017AHA/ACC/HRSGuidelineforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath3.2014EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias早期复极综合征相关的心室颤动的治疗现状:1.一级预防:暂无2.二级预防:(1)药物:奎尼丁(长期预防)、异丙肾上腺素(室颤时可用),胺碘酮、β受体阻滞剂预防室颤复发有一定的成功率(2)ICD植入适用于心脏骤停幸存者(3)导管消融可能是药物反应欠佳的患者的潜在治疗方法诱发电风暴的潜在原因1.甲状腺功能亢进症2.房室传导时间延长
文/羊城晚报全媒体记者张华通讯员黄睿麦憬霆“植入了这个装置,我没那么气喘了。”78岁的李先生拍了拍自己的右胸说道。“我老爸活了88岁,现在我也有信心了。”说着他竟然脱离了拐杖大步走起来,感受行动自由的快意。可就在上个月,他还因为心衰还来医院进行抢救。“去年他一共入院抢救了15次。”中山大学孙逸仙纪念医院副院长、心血管内科教授陈样新为其植入CCM(心脏收缩力调节器),帮助其改善心功能,很大程度上也改善了其生活质量。据记者了解,这是全国首批、广州首例的CCM植入的案例,填补了国内慢性心衰器械治疗领域的空白。李先生手术后眉开眼笑,终于不气喘了顽固性心衰让他一年入院15次抢救李先生地道广州人,退休前身体都不怎么好,2002年做了膀胱癌手术。2021年3月因为冠心病、缺血性心肌病植入冠脉支架。12月又因为缺血性心肌病,室性心律失常,在左胸处植入埋藏式心律转复除颤器(ICD)。“近三年来,我身体更加不好了,经常气喘,完全不能平躺,有时候自己盖被子都费劲,动不了,一动就气喘,真是要命。”李先生心衰折磨得够呛。去年一年,他竟然15次入院抢救,都是因为心衰。“出院过不了四五天,我又来医院了。”李先生说。就因为经常出入医院,心内科楼上楼下的护士医生都认识他了,常笑着对他说:“老病号又来了”。实际上,像李先生这样的心衰患者在我国还是很常见的。中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科副教授麦憬霆向记者介绍:“根据去年公布的最新数据,中国心衰患者约890万。由于泵血功能受损、心排量不足,导致他们呼吸困难、走路穿衣洗澡都很吃力、睡眠差、食欲差、下肢浮肿。更让人担忧的是,由于心衰,他们的生命安全还随时受到威胁,因为心衰患者具有较高的心源性猝死风险。同时,生活质量也很差,基本活动无法自理,经常都要住院或急性加重需要急救。”李先生迈开步子走起来,这对于他来说太难得CCM填补了国内慢性心衰器械治疗领域的空白遗憾的是,李先生近1年多都在中山大学孙逸仙纪念医院心衰中心进进出出,即便规范化管理,经过优化药物、血运重建等治疗后,他气喘的症状有所缓解,但仍两三个月发作心衰一次。三月前,医生给他复查心脏彩超EF仍低至32%(EF代表射血分数,正常数值应当为50%-70%),说明心衰并没有得到根本的改善,而动态心电图示频发多型性室早、非持续性室速,随时可能会诱发心梗,威胁生命,医生不得不给他左胸植入了单腔ICD(埋藏式心律转复除颤器)。虽然,ICD是预防心源性猝死最有效、也是必不可少的手段,但对于李先生来说,气喘、呼吸困难的改善并没有帮助。怎么办呢?医生们也很头痛。3月12日,李先生又一次因为心衰入院抢救治疗。此时刚好植入式心脏收缩力调节器在广州上市。“我们建议他试一试这个方法,因为其他治疗方式,对他来说基本无效。”陈样新教授说。据记者了解,这是个微创介入手术,1小时即可完成。专家们在李先生的右胸皮下植入了心脏收缩力调节器,以帮助其增加心肌收缩力,改善症状。手术后第二天李先生就下床活动,估计他近三年来都从未感受过如此自由地呼吸和轻快的步伐。让医生们也很吃惊的是,李先生的肾功能也明显得到改善,肌酐从原来的300umol/L单位下降到120umol/L。这说明心脏泵血的功能改善,让其肾脏的功能也得到明显地改善。植入式心脏收缩力调节器可改善心衰患者的症状陈样新指出,ICD是许多EF下降心衰患者的一线治疗方案,可通过减少心源性猝死降低患者的死亡率。然而,针对严重心衰的患者,尤其是经过规范化治疗仍然反复心衰发作的患者,仅仅预防猝死是不够的,还需要提高患者的生活质量。CCM作为心衰器械治疗的全新手段,可以通过增加心肌收缩力,改善症状,提高患者的生活质量,填补了国内慢性心衰器械治疗领域的空白。据记者了解,CCM在国外已经上市十多年,已经累计有六千多例的使用经验,安全性较好,陈样新表示,希望随着日后CCM扩大临床应用,为更多的心衰患者带来获益。(更多新闻资讯,请关注羊城派pai.ycwb.com)来源|羊城晚报·羊城派责编|薛仁政【来源:羊城晚报】
“我家外公96岁了,如果不是医生们准确诊断、及时手术,可能外公现在已经不在了。”12月2日,96岁朱爷爷的孙女把一封感谢信送到中山大学孙逸仙纪念医院,感谢心血管内科主任王景峰教授团队对朱爷爷的救命之恩。 原来,11月13日,朱爷爷在家里先后晕倒了4次,送医后确诊为“病态窦房结综合征”,由于出现多次心脏停搏,老人家才会反复晕厥。 面对“超高龄”手术的风险,该院心血管内科团队联合施治,为朱爷爷植入双腔起搏器。术后朱爷爷康复良好,已顺利出院。 反复晕厥的“元凶” 竟然是它! 据朱爷爷家人回忆,11月13日一天内,朱爷爷在家里就晕倒了4次差点跌伤,把一家子人都吓坏了。 家人赶紧联系到“广州实力中青年医生”、中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科的张玉玲教授,张玉玲教授初步判断有可能是心脏原因引起的晕厥。情况危急,朱伯伯被立即收入心脏监护病房。 在病房进行心脏监护期间,朱爷爷又出现了短时间的意识丧失,随着警报声响起,心电监护上出现了整整一个屏幕的心跳停搏,持续有6秒多。 显然,这就是朱爷爷反复晕厥的“元凶”。 针对严重心动过缓、心脏长时间停搏,植入心脏起搏器是唯一的、也是最有效的治疗方式。然而,给96岁高龄的朱爷爷做手术,医务人员要克服重重困难:除了高龄带来的风险,老人家体重仅有40公斤,合并肺气肿、肾功能不全,这些都让手术面临高风险。 做不做手术呢?朱爷爷家人陷入了进退两难的境地。 高龄手术风险大 多学科团队保驾护航 在细致耐心地与家属沟通的同时,医疗团队在中华医学会心电生理与起搏分会候任主任委员、中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科主任王景峰教授的组织下,进行了多学科讨论,从术前准备、麻醉、血管穿刺、起搏器囊袋制作、电极置入、术后管理等每一个细节,均制备了完善的方案,确保手术万无一失。 11月18日上午,在做好充分的术前准备后,该院心血管内科副主任周淑娴教授和麦憬霆副教授按照术前计划步步为营,为老人家植入双腔起搏器,手术过程相当顺利。 回到病房后,在护理团队悉心照料下,朱爷爷在当天就开始进食了,伤口也没有出血红肿。别看朱爷爷年纪大,身板又瘦小,但术后恢复还不错,很快就恢复精气神,术后第三天就撤除监护,慢慢下床活动。 11月24号,术后第6天,朱爷爷身体状况恢复良好,顺利出院,出院前对心血管内科团队表达了感激之情。如今朱爷爷恢复往日的活力,家人也终于放下了心。
一、年轻人猝死的原因心源性猝死(Sudden cardiac death,SCD)最为主要,占总数的 50%。具体的病因包括:心肌病、冠状动脉异常、心律失常综合征(离子通道病)、结构性先天性心脏病、心肌炎等。其中,以肥厚型心肌病(Hypertrophic cardiomyopathy,HCM)最为常见。例如,跑马拉松期间出现的猝死,有相当部分与肥厚型心肌病相关。二.有没有「过劳死」这一说?「过劳死」其实是「過労死」,かろうし,karoshi 的中文直译,这是源于日本的一种说法,即长期、超负荷工作引起的猝死。关于劳动强度和死亡的研究数据,主要来自亚洲(日本、韩国、中国),这类研究主要还是以研究「劳动」「心脑血管事件」和「死亡」三者的研究为主。猝死的原因以心脑血管死亡为主(61.1%)。对于 20~59 岁的人群,估算约 1/3 的心脑血管死亡与过度劳累相关,而约 5% 心脑血管死亡直接由过度劳累所致。三.猝死前是否有病史看似健康的年轻人,是否会猝死?研究发现 [12],仅 1/3 的年轻人在猝死前有相关病史 (肥厚型心肌病、冠脉病变、癫痫等等),而 2/3 猝死的年轻人,没有相关的疾病病史,即 2/3 的猝死发生于看似健康的人。四、猝死前是否有先兆既然大部分年轻人猝死前没有病史,那么有无预兆呢?如果有,是不是可以提前干预。在「健康」(无病史)而发生心源性猝死的年轻人中,约有 25~50% 有先兆症状 [1],常见为晕厥或抽搐,如果这些症状发生于运动中,对心源性猝死的预测价值就更大。而其它前驱症状包括:心悸、胸痛、黑矇等。部分「过劳死」的患者也是有先兆症状的 [9],出现以下症状各位务必要提高警惕,切不可有侥幸心理:包括:容易疲惫、健忘、颈部肩部紧缩感、头痛、肌肉痛、胸闷、注意力难以集中、情绪低落、失眠、自杀倾向。出现以上症状提示超负荷的工作已经带来猝死的风险,应该立即停下来,调整自己的身体及心态。有先兆症状,然后提前干预固然还是好的,但其实不少患者猝死前没有先兆。这也体现了「猝」死,有时候真的猝不及防。五.猝死会不会遗传?一级亲属于 65 岁之前猝死的,子女的猝死风险约增高 2 倍 [4]。诚然,遗传扮演一定的角色,但大部分情况下,如文献中所说,遗传在猝死风险中的贡献是有限的,因为 10/10 万的两倍,其实也就是 20/10 万。六.猝死如何预防本文最关键一个问题,年轻人猝死,可否预防?如何预防?笔者的观点如下1. 关注预警症状晕厥或抽搐是心源性猝死的重要警戒症状,如有应立即于急诊就诊,并住院检查。胸痛、黑矇是亦可能提示心源性猝死,应该尽快门诊就诊,完善相关检查。在超负荷工作的状态下,出现容易疲惫、健忘、颈部肩部紧缩感、头痛、肌肉痛、胸闷、注意力难以集中、情绪低落、失眠、自杀倾向等症状,提示「过劳死」风险,应该调整身体和心理状态,如症状不好转,也应该就诊完善相关检查。2. 年轻人猝死的筛查因猝死的发生率较低,为 1~10/10 万每年。因此,寻找符合经济学效益的筛查手段比较困难。普通心电图筛查是目前唯一即有效,又符合经济学效益的筛查手段 [1]。心电图对于包括长 QT 综合征、预激综合症、肥厚型心肌病和 Brugada 综合征都是一种敏感和有效的筛查手段。除心电图外,病史的询问(有无警戒症状、猝死家族史等)和体格检查也很重要。结合 ECG、病史、体格检查等结果,如进一步怀疑猝死相关的疾病,应完善其他相关检查,包括心脏彩超、动态心电图、活动平板、冠脉造影、心内电生理、基因检查等等。3. 危险因素的控制发现了猝死的潜在风险后,应该控制风险。例如,诊断肥厚型心肌病之后需要长期服药治疗(β 受体阻滞剂 + ACEI/ARB),必要时置入埋藏式除颤器。又如,诊断为冠心病的患者应该长期服用抗血小板药物、他汀以减少心血管不良事件的发生。过度劳累和熬夜,毋庸置疑是猝死的危险因素,也是目前年轻人中普遍存在的问题。关于熬夜、睡眠不足(Sleep deprivation)的危害,相关证据是比较充分的。长期熬夜,可导致一系列疾病,并可能最终导致死亡。一项纳入 5 172 710 例患者的 Meta 分析发现,睡眠不足者死亡风险增加 12%,糖尿病风险增加 37%,高血压风险增加 17%,冠心病风险增加 26%[13]。而短期熬夜,也会对身体造成伤害。例如,改变你的心电图。研究发现,健康人群在 1 天不睡觉之后,心电图的 QT 离散度明显增加,而 QT 离散度与恶性心律失常引起的猝死明显相关。过度劳累和熬夜是应该尽量避免的,然而常常身不由己,笔者也长期「被动」「主动」地熬夜。 对于尽量减低相关的影响,预防猝死,笔者是反复思考过的。(1)自我调适。长期高负荷工作不论是否会直接造成死亡都应该需要自我调适。对于长期高负荷工作的定义为,1 个月内,工作时间外加班大约超过 100 小时;或 2 个月至 6 个月之间,工作时间外加班每月平均大约超过 80 小时。医生的工作需要高度集中注意力,长期连续的工作,必然会导致反应力下降,专注程度降低等。更不论是对身体造成的恶性影响了。对于我自己,熬夜有两条原则,一是尽量保证每晚 4 小时的睡眠,二是不连续熬夜,熬一天必须补充睡眠一天。(2)坚持运动。文献报道,运动能够逆转熬夜引起的不良影响 [15]。(3)保持心理健康。焦虑抑郁、压力大等不良的心理状态无疑对熬夜的伤害是雪上加霜。熬夜的时候,从来要对自己好一些,点一杯冰 coffee,或者泡一杯茶,备些点心。而不是死撑着眼皮,打着鸡血去追逐。(4)要清晰地理解熬夜是高血压、冠心病、糖尿病、猝死等等的危险因素。要清楚地认识自己是高危人群,必须要对自己的身体负责。应该考虑定期的检查心电图、血压、血糖,可行活动平板排查冠心病。你是否有每年如期做健康检查?是否有注意避免自己吸烟喝酒等问题?是否有规律健康的运动习惯?而昨日熬夜的你,是否考虑好好补一个午觉?近期胸闷、黑矇、头痛的你,是否考虑休整一下?请远离猝死。为了自己,为了家人。
硝酸甘油通过扩张血管,令心肌耗氧量下降,从而缓解心绞痛。它是冠心病的常用药,应急药。然而,有以下误区。一、有心血管症状,就吃硝酸甘油? 心血管病相关的症状有很多,包括胸闷、胸痛、心悸、气促、头晕等等。硝酸甘油只对冠心病引起的胸闷胸痛症状有效,对其他原因引起的胸痛(比如主动脉夹层、心包炎)无关,对于其他症状也无效。 例如,心律失常引起的心悸头晕,服用硝酸甘油无效,还可能加重症状。二、硝酸甘油应该趟着吃? 硝酸甘油不能站着服用,因为其扩血管作用会引起血压降低,站着容易晕倒。但趟着服用也不对,因为平躺时候下肢的血量回流到心脏增多,增加心脏的负担,不利于心绞痛的缓解。因此,最正确的做法应该是坐着,背靠椅背或者墙服用。用量为0.5mg(0.3-0.6mg) 一片 舌下含服,每5分钟一次,无效重复两次(共15分钟)。三、症状缓解后放松警惕 对于以往没有确诊冠心病的病人,如果服用后5分钟之内症状缓解,提示很可能真的患有冠心病,建议到医院做冠脉CTA或者冠脉造影确诊 服用15分钟之后,胸闷胸痛仍然不缓解,尤其症状比较剧烈,伴有出汗,要高度警惕心肌梗死,马上到急诊就诊。也有可能是其他严重情况,比如主动脉夹层、气胸等等。
血压测量是高血压诊断和治疗的基础。血压测量不准确可导致过度诊断和不必要的治疗,或诊断与治疗不足使心血管疾病风险升高。家庭血压监测能够及时发现血压变化,识别白大衣高血压和发现隐蔽性高血压,有利于医生根据病情需要调整用药方案、改善治疗效果。近年国内外高血压指南强烈推荐进行家庭血压监测。家庭血压监测的条件选择经过准确性验证的上臂式全自动示波法电子血压计。根据上臂周径选择大小合适的袖带:大多数人适用标准袖带(臂围<32 cm),臂围较大者(≥32cm)使用大袖带,儿童、青少年或其他上臂过细者应选择小袖带。在靠背椅上坐位休息至少5分钟后开始测量,将捆绑袖带的前臂放在桌子上,上臂中点与心脏处于同一水平,双腿放松、双脚落地。也可选择沙发等更舒适的落座条件,但应确保捆绑袖带的上臂中点与心脏处于同一水平。其他注意事项:保持房间安静,温度舒适;测量前30分钟避免吸烟、饮酒或喝咖啡、进食和运动;测量时裸露上臂(或隔薄衣,袖子不要卷起),避免交谈。在心律失常、尤其是心房颤动患者中,电子血压计测值可能不准确。 家庭血压监测的时间与频率建议早晚测量血压2~3次、间隔1分钟,取平均值(后2个读数平均值)。记录测量日期与时间、收缩压、舒张压和脉搏。早上血压测量应于起床后1小时内、服降压药和早餐前进行。晚间血压可在饭前测量,晚饭时间较早者可于上床睡觉前测量。不论早上或是晚上,测量血压前均应排空膀胱。为提高家庭血压监测的质量,最好记录起床时间、上床睡觉时间、三餐时间及服药时间。初诊、治疗早期或血压尚未达标者,就诊前连续测量7天(至少3天);血压控制良好者,每周(至少每月)测量1-2天。建议没有高血压的家庭成员也定期测量血压,每年至少1次;如果未达到高血压的诊断标准,但偏高(130~134/80~84 mmHg),则应增加血压测量次数(每月至少1次)。家庭血压的诊断与疗效判断标准家庭血压的平均值≥135/85 mmHg时,可以诊断高血压或血压尚未控制。如诊室血压≥140/90 mmHg而家庭血压<135/85 mmHg时,可诊断为“白大衣高血压”或“白大衣性未控制高血压”;当诊室血压<140/90 mmHg而家庭血压≥135/85 mmHg时,可诊断为“隐蔽性高血压”或“隐蔽性未控制高血压”。家庭血压监测的意义提高高血压的知晓率:可以早期发现血压升高,及时诊断和治疗高血压,预防心脑血管并发症的发生。提高高血压诊断的准确性:可以更全面、准确地反映个人日常生活状态下的血压水平,有效识别“白大衣高血压”或“白大衣性未控制高血压”,并发现“隐蔽性高血压”或“隐蔽性未控制高血压”。此外,还有利于评估清晨和晚间血压,如果清晨血压或晚间血压升高,可诊断为清晨高血压或晚间高血压。在接受降压治疗的患者中,可判断清晨血压和晚间血压是否得到有效控制。提高降压治疗的达标率:可以及时发现血压控制不良,为调整降压药使用方案提供依据,改善治疗效果。
高血压患者,血压控制到多低需要减降压药?是140、130还是120mmHg?。下面一步步讲清楚。一.血压130/80mmHg,大部分人不需减药。美国的高血压诊断标准自2017年后更改为130/ 80mmHg,中国的高血压诊断标准仍是140/90mmHg。可见,血压高于130/80mmHg已开始对血管产生损害。因此,血压在130-140/80-90mmHg这个区间,大部分人不但不减药,可能还需要增加药物。血压在120-130/60-80mmHg这个区间,是最满意水平,不要减药。二.收缩压115-120mmHg以下,大部分人考虑减药 血压是有生理作用的,用于维持血液灌注,高了不行,太低也不行。血压有一个“J”型曲线,曲线最低点在115-120mmHg,进一步降低可能是不好的。因此,如果大部分血压测量的数值都低于115-120mmHg,应该考虑减药,但偶尔低于120mmHg不需要减药,也不要随意停服一次药物,这样反而会令到血压波动更大。三.舒张压低于60mmHg以下,尤其是冠心病的病人应该考虑减药,因为冠脉主要是舒张压供血。四.降压后头晕、乏力,尤其是直立后头晕加重,提示血压不足以维持脑灌注,降压药需要减量。五 以下患者,考虑更宽松的控制标准,一般为130-150mmHg,具体是否减药,需要医生专业判断(1) 脑梗塞、颈动脉狭窄患者。(2) 年龄大于75岁。六.降压药不单单降压,部分药物还有治疗心力衰竭和心肌梗死的作用。比如ACEI(普利)或者ARB(沙坦)类药物,还有β受体阻滞剂(比索洛尔、美托洛尔)。因此,在治疗心衰、心梗的时候,不为降压,血压不高也要使用,血压偏低也不要停用。
心率正常值为每分钟60-100次。血压计或者手环测量的是脉搏,一般来说,可以用脉搏来反映心率。1. 低于60次/分可以是正常的,如以下5种情况(1) 正常人夜间睡眠时候心率可低至40次/分,属于正常现象。(2) 锻炼强度比较高的人群,例如运动员、体力劳动者,安静状态平均心率可以在40-50次/分。(3) 迷走神经张力高的人群,表现为安静状态心率慢,但运动之后能够明显增快。比如安静时候心率50次/分,快速爬5层楼梯后心率达100次/分以上(可自己尝试)。也就是说,该快的时候能够快起来。(4) 冠心病病人应该把心率控制在55-60次/分,减少心肌耗氧,减轻缺血(5) 心力衰竭病人应该把心率控制在60次/分左右,让心脏充分休息。这五种情况,尽管放心,不需要处理2. 脉搏低,不代表心率慢要注意,用血压计或者手环测量的是脉搏,有时候不等于心率。当有频发早搏,而且早搏与正常心跳挨得很近的时候,早搏那一下心跳就不产生脉搏,从而导致心率是脉搏2倍的情况。比如心率80次,其中40次为正常心跳(产生脉搏),40次为早搏(不产生脉搏)。导致误将频发早搏误认为是心率慢。3. 药物因素有些高血压、冠心病、心力衰竭的常用药物会减慢心率,最常见以下两种(1)美托洛尔缓释片(商品名:倍他洛克缓释片)(2)比索洛尔(进口:康忻;国产:苏莱乐)如果心率过慢,先看看自己药方里有没有这两药,应该咨询医生进行减量或者逐渐停用。4. 真的心率慢,没有药物因素,运动也快不起来,平均50次以下,甚至有心脏停跳大于3秒,症状上有头晕、黑朦、晕厥等表现,这是真正需要担心和重视的情况,需要装起搏器治疗,特效的药物是没有的。
以下内容,依据2021年3 月29日国家卫健委发布的《新冠疫苗接种技术指南(第一版)》,结合心血管专科情况,作出建议,以供参考。大部分心血管病人,都可以接受新冠疫苗。不过,部分病人,需要选择合适的时机接种。一.心血管病人要不要接种有心脏病的患者,感染新冠病毒后更容易进展为重症,住院死亡率为非心脏病患者的4.85倍。因此,没有禁忌症的患者,建议接种。二.什么是禁忌严重过敏病史,尤其是既往其他疫苗严重过敏正在发热患急性疾病,或慢性疾病的急性发作期,或未控制的严重慢性病患者以上情况,无论是心血管状况如何,都不能接种新冠疫苗三.接种时机结合心血管专科特点,以下情况属于“急性疾病,或慢性疾病的急性发作期,或未控制的严重慢性病患者”,应该稳定后(一般是3个月)再行疫苗接种(1) 急性心肌梗死,坏死缺血心肌一般需要3个月修复。(2) 新发心力衰竭,或原心力衰竭加重,3个月内为心脏易损期,容易再发心衰。(3) 冠脉支架置入,一般需要3个月血管内皮化修复。(4) 心律失常射频消融,一般射频创面1个月修复。(5) 严重的心动过缓或心动过速,未纠正。简单来说,病情加重未稳定,刚做手术未恢复,该做手术还没做,都应该考虑暂缓接种疫苗。症状稳定的冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常等心血管疾病病人,可以接种新冠疫苗,利远远大于弊,应该接种。
以下两类药物应该长期使用,一般不能停药。可以拿出自己的药单对照学习,找找有没有相关药物,看看吃对了没有。1. 抗血小板药物:预防血栓,减少血管堵塞风险,保持支架通畅。(1)阿司匹林: 拜阿司匹林(拜耳),100mg 每天一片,早上空腹 铝镁匹林(国产),81mg 每天一片,早餐后服用(2)氯吡格雷:波立维(赛诺菲);泰嘉 (国产) 用法: 75mg 每天一次,饭前饭后均可,可与阿司匹林同服(3)替格瑞洛:倍林达(阿斯利康),泰仪(国产) 用法:每天两次,每次一片(90mg),饭前饭后均可,可与阿司匹林同服 注意:置入支架病人,需要服用两种(比如阿司匹林+波立维,或者阿司匹林+倍林达),持续3-12个月,然后根据医嘱减为一种,随意停药可能导致支架堵塞。没有置入支架的病人,长期服用其中一种。2. 他汀类药物:降脂,控制血管斑块 (1)阿托伐他汀: 立普妥(辉瑞);优力平(国产) 20mg 每天一次,任何时间服用,不受食物影响。早上空腹或睡前均可 (2)瑞舒伐他汀:可定(阿斯利康);京诺(国产) 10mg 每天一次,任何时间服用,不受食物影响。早上空腹或睡前均可 (3) 氟伐他汀:来适可(诺华) 80mg 每天一次,睡前服用更好。 注意:冠心病病人血脂降得越低,对血管越好。因此无论血脂是否正常,均需长期使用。