北医三院超声诊断科科普号

付颖 严昆 来源：中国医学论坛报 日期：2011-10-25 恶性黑色素瘤（简称恶黑）是一种恶性程度极高的肿瘤，约2/3患者通过淋巴系统转移，故检测局部淋巴结转移对恶黑的准确分期、治疗方式选择及预后评估有重要价值。 临床上常依靠触诊鉴别淋巴结的良、恶性，但触诊容易遗漏较小或位置较深的淋巴结，即使发现淋巴结肿大，单凭触诊也不能很好地鉴别淋巴结性质。高频超声不仅能够较为可靠地观察淋巴结的结构和血流分布，还可用于指导穿刺活检，超声造影及弹性成像可进一步评价淋巴结的灌注、微循环状况及组织软硬度，为浅表淋巴结病变性质的鉴别提供更为丰富的诊断信息。本文将就超声在评价恶黑淋巴结转移方面的应用简要概述如下。 Q1：应如何进行黑色素瘤相关引流淋巴结区超声扫查？ 皮肤黑色素瘤手术切除后患者检查从皮肤疤痕处开始，扩展至周边至少10cm范围，其后扫查相应淋巴结引流区域。 头颈部扫查从腮腺开始，然后转向耳后区，再扫查颈动静脉周围至锁骨上区域。 锁骨下和腋窝区域扫查患者将手抱头以充分展露腋窝区域。从腋窝较低区域开始沿腋动脉扫查至上臂的上1/3，最后加扫腋前线、腋后线及锁骨下动脉周围。 腹股沟区扫查从耻骨的髂前上棘开始沿腹股沟韧带扫查，重点扫查股动静脉周围5~10cm范围区域，并包括大腿内侧的上1/3区域。 上述所有扫查均应进行纵切及横切两种方向。 Q2：黑色素瘤转移淋巴结的超声检查形态特征是怎样的？ 淋巴结形态 短轴大小通常认为由于肿瘤细胞浸润，转移性淋巴结体积较正常淋巴结增大，通常以短径作为判断其体积增大的指标。 5mm、8mm、10mm作为区分点均有报道，目前没有统一标准。范登布里克（VandenBrekel）等建议根据不同的区域设定不同的标准，如头颈部淋巴结中，推荐颌下淋巴结以9mm为分界点，其他区域以8mm为分界点。 当然，对于最短直径在分界点左右的淋巴结来说，观察到淋巴结进行性增大比应用单次最大短轴测量更有意义。 纵横比正常淋巴结多数外观呈规则的卵圆形，少数呈圆形，纵横比（最大长径切面上，长径除以短径，简写L/S）一般≥2（图1）。反应性增生淋巴结弥漫、均匀性增大，外形多保持原有的椭圆形，L/S≥2。转移性淋巴结由于癌细胞的浸润改变了淋巴结的内部结构，常为类圆形，L/S＜2。 国内文献多采用2作为区分点，在国内的一项47例99个皮肤黑色素瘤淋巴结转移研究中，其敏感性为76%，特异性为85%。国外有报道采用L/S=1.7作为良恶性分界点，敏感性84.6%~92%，特异性60.4%~63%。当把L/S降至1.5时，敏感性降至62.8%~71%，特异性升至65%~85.4%，这意味着漏诊率将增加。 淋巴门 淋巴门是淋巴结髓窦的汇合处，与淋巴结周围的结缔组织相连续。肿瘤侵犯致使淋巴结内部结构破坏、髓窦缺失。 鲁瓦尔特里（Rubaltelli）和瓦萨卢（Vassallo）等指出，84%~92%的良性淋巴结显示淋巴门。索尔比亚蒂（Solbiati）等研究发现，只有4%的转移淋巴结显示淋巴门。然而在Vassallo等的研究中，51.5%的转移淋巴结显示了淋巴门，这与转移早期淋巴结髓质淋巴窦未被完全侵犯有关。 此类早期转移性淋巴结常显示为皮质不均匀增厚，淋巴门受挤压或变形，呈“偏心靶环状”（图2）。 淋巴结坏死 坏死是黑色素瘤淋巴结转移比较具有特征性的表现，其特异性可达97%。 当淋巴结内的瘤细胞增殖速度超过其自身血供能力即血供不足时，瘤体内继发坏死。超声表现为局部组织液化性坏死或囊性变形成不规则无回声区。 坏死常见于鳞状细胞癌转移、甲状腺乳头状癌转移及结核性淋巴结中。因此，不论淋巴结是否具有其他异常征象，只要内部出现坏死，必须引起高度重视。 Q3：黑色素瘤转移淋巴结在特定超声检查中是怎样的表现？ 彩色多普勒表现 正常和反应性增生淋巴结肿大，往往显示门型或无血流信号，转移性淋巴结往往显示周围型或混合型血流信号，此类血流信号即高度提示恶性。 受到肿瘤细胞分泌血管生成因子诱导，恶性黑色素瘤产生许多畸变的营养血管，新生血管失去正常形态，分布于癌巢间或巢周，走行扭曲、分支短小纤细。因此，转移性淋巴结内血流杂乱，呈周边型或混合型，阻力指数较高，血流指数常大于0.6。 但是国内外对RI区分良恶性淋巴结争议较大。1998年吴（Wu）等报道，恶性组淋巴结内血流指数高于良性组。1999年德拉戈内（Dragoni）报道，血流指数无意义，但恶性组大于良性组，有鉴别诊断价值。同年，伊辛（Issing）等报道转移淋巴结的血流指数小于良性组及淋巴瘤。本中心临床观察发现，多数转移性黑色素瘤呈周边型高阻动脉血流信号（图3），与国内多数研究一致。 超声造影 超声造影能够灵敏准确反映病灶的微循环状况，目前已广泛应用于肝脏肿瘤的诊断治疗中。 戈德堡（Goldberg）等在猪恶性黑色素瘤瘤体周围皮下注射造影剂（Sonazoid）后，未发生转移的前哨淋巴结超声造影表现为均匀增强，发生转移的前哨淋巴结表现为不均匀性增强，增强部分是未受累的淋巴结实质，而非增强部分是肿瘤浸润部分或正常组织被破坏部分。国内卢等进行了7个恶黑转移性淋巴结的超声造影，以周边向中心增强为主，充盈不均匀。由于病例数较少，尚需大样本进一步研究。 弹性成像 弹性成像是近年新兴起的成像模式，能够提供组织硬度信息，实现临床触诊信息可视化，目前已在鉴别乳腺、甲状腺良恶性病变中显示了较大临床应用价值。 弹性成像与组织病理状态密切相关，一般认为由于肿瘤细胞浸润，恶性组织较正常组织硬。本中心初步应用弹性成像诊断良恶性淋巴结，发现转移性淋巴结硬度明显增高。此技术有助于补充二维超声信息，提高超声敏感性及诊断率。 Q4：超声引导淋巴结穿刺活检的诊断价值如何？ 超声引导经皮穿刺活检是目前临床获得组织病理学诊断最常用的方法。文献报道，经验丰富的操作者细针穿刺活检黑色素瘤转移淋巴结的敏感性可达97.9%~98.2%，特异性可高达96.1%~100%,显示了较好的临床应用价值。但由于恶黑淋巴结转移易合并坏死，穿刺取材时应尽量避开此区域。 总之，超声具有简便、价廉和无损伤等优点，可反复多次检查。超声可初步区分良恶性淋巴结，筛查可疑淋巴结，并指导穿刺活检，为临床诊断治疗提供可靠依据。

2015年8月14-16日，中国超声医学工程学会第五届全国肌肉骨骼系统超声医学学术会议在四川省成都市隆重举行，来自全国各地逾500多位肌骨超声医师汇聚一堂，相互交流学习，本次会议还特邀美国和台湾的著名肌骨超声专家做专题讲座。李志强医师应邀参加此次全国肌骨超声学术会议并作大会发言。

近日，北京大学第三医院超声诊断科年轻医师付颖收到了一位患者送来的锦旗，这让她有点意外。由于工作性质的原因，超声科这种平台科室一般很少收到患者锦旗。在医院，临床一线大夫和护士接到患者送锦旗的事情并不少见，但麻醉科、手术室、放射科、检验室以及超声诊断科等平台科室里的医生、护士、医技人员，往往是患者就医过程中容易忽略的一个群体。对于这份意外的收获，付颖反复说：“我只是做了应该做的，不值得一提……”这位送锦旗的患者患有甲状腺癌，在周五下午来到付颖所在的超声诊断科做检查，他是当天的最后一位病人，做完这位患者的检查，付颖就可以下班了。付颖有个工作习惯，对于肿瘤病人，她在检查过程中都会多跟患者聊几句，缓解他们的紧张情绪。在对话中，付颖了解到，这位患者姓李，今年35岁，是一对龙凤胎的父亲，住在郊区，是家里的顶梁柱，每天在外面奔波，却没有注意到自己的身体，手术被安排在下周一的第一台。付颖像往常一样边检查边描述着患者甲状腺左叶的肿瘤：低回声、边界不清、形态不规则……可是当她进行彩色多普勒检查时，意外发现患者的肿瘤血供极其丰富。“一般甲状腺癌都是乏血供的，这样的肿瘤会不会更容易淋巴结转移呢？虽然之前的检查未提及淋巴结转移，但会不会太小，不容易发现呢？”付颖心里泛起了嘀咕，顿时提高了警惕。通过仔细扫查患者颈部，付颖确实发现了几个可疑的淋巴结，但是又不敢确定，付颖便试探性地和患者商量：“您的淋巴结可能有些问题，但在这看得不太清楚，咱们换个诊室查行吗？”患者爽快地答应了，随后，付颖又带着患者换了两台不同性能的超声仪，通过局部放大和弹性成像，终于找到了三个伴有微小钙化的淋巴结，而最大的淋巴结长度为9mm，这样的检查结果让付颖长长舒了口气。而不知不觉中，夏季的天色都已暗下来，早已过了下班时间。付颖向患者解释完目前的病情后，这位患者并没有像一般患者那样的焦虑，而是充满期待地看着付颖：“大夫，您这么细心帮我检查，我谢谢您了！之前说我得甲状腺癌，我早有准备，可是不把转移的淋巴结拿掉，那我还得再进行手术，您能不能把我的情况和主刀大夫说一下？现在手术大夫都下班了，明天就是周末了，我又是周一第一台手术……”面对患者恳求的目光，付颖虽然没有把握联系到主刀医生，但还是一口应承了下来：“您先回病房别多想，明天我尽力帮您联系。”第二天一早，付颖来到普通外科病房，虽然没有找到主刀医生，但她将患者的情况告诉了护士长裴琛，并拜托她转告主刀医生。付颖又去看了下病房中的患者，告诉他别担心，正在努力联系主刀医生。周日，患者给付颖打来电话，告诉她主刀医生是主任医师宋世兵，宋大夫特地从家里赶过来看他，并告诉他做甲状腺全切和淋巴结清扫的术前准备。到这时，付颖的心才真正的放下来了。后来，这位患者的手术很成功，转移的淋巴结被全部切除，术后恢复得也很快。回想起这件事，付颖说，她只是做了应该做的事，“而患者却给了我如此高的礼遇，着实令我这个小大夫受宠若惊。还记得第一次接触超声时显示屏上的话‘手持探头，便宛若天使编织爱心’，能够用手中小小的探头，帮助患者弄清病情，协助临床解决患者的病痛，就是我最大的心愿和满足。”付颖说。

超声检查室内...... 患者 A大夫，做超声检查我能吃饭吗？大夫，我需要憋尿吗？ 患者 B 患者 C大夫，我可是要做彩超，你这是黑白的啊！现在超声检查在临床中的应用越来越广泛和普及，但作为超声科大夫，几乎每天都会碰到大量上述相同问题。今天为大家介绍一下超声检查能做什么和不能做什么。超声检查超声检查是利用超声波的声学特性对疾病做出临床诊断的一门医学影像技术。超声波是声波的一种，因为频率大于20000Hz，超出了人耳的听力范围，因此称为超声波。超声波成像基本原理现代超声诊断仪器的构造相对比较复杂，我们简单的了解一下超声波成像的基本原理。超声探头发出超声波，超声波遇见肝脏等实质脏器可以穿透过去，并利用反射波在超声仪器上显像，如遇见骨骼等与软组织声阻抗差较大的结构时就会发生衰减和全反射，因为不能穿透，所以不能显像。我们可以把超声波简单的理解为手电发出的光束，光可以穿透空气照亮一个房间，但不能穿透墙壁，那么墙壁后面就不能显示。除了骨骼，超声还不能穿透气体，因此大家记住，超声检查有两怕：一怕骨头，二怕气。超声检查的局限性了解了超声波成像的基本原理，就可以更好的理解超声检查的局限性。 1首先超声不适用于骨骼系统本身的检查，但超声可用于骨、关节周围肌腱、韧带等结构的检查，北医三院超声科的肌肉骨骼系统超声在全国都处于领先地位； 2其次超声检查不适用于含气的呼吸系统，但可用于诊断胸腔积液和胸壁肿瘤；3第三超声检查也不适用于诊断含气胃肠道的早期炎性改变，但可诊断胃肠道占位性病变。超声检查能做什么 1.心脏和血管系统超声检查可应用于心脏和血管系统，就是平时所说的超声心动图和血管超声； 2.妇科和胎儿系统超声检查可应用妇科和胎儿系统，现代社会产检的概念可以说已经深入人心，它使用的就是超声波，有的患者偶尔会问：超声检查有辐射吗？我一般会这样回答他：连最娇嫩的胎儿都是用超声做检查的，成人更不用担心了！ 3.腹盆腔实质脏器第三超声检查可应用于腹盆腔实质脏器的检查，如肝脏、胆囊、胰腺、脾脏和肾脏等；第四超声检查可应用浅表器官，如甲状腺、乳腺和睾丸等等。接下来我们来回答几个小问题：超声检查为什么要空腹？主要有两个原因：第一是防止胆囊的收缩，胆囊是储存胆汁的器官，空腹状态下胆囊呈充盈状态、壁薄而光滑，超声图像显示清晰，能真实反映胆囊的最大体积和形态，并可以明确诊断病变。而餐后（尤其是脂类食物）会引起胆囊收缩胆汁排出，超声显示胆囊体积减小、囊壁厚不光滑，影响正常诊断。第二，进食时气体会随食物下咽，使肠道气体增加，有些食物也容易产生气体，就会限制超声波的穿透，图像显示不清晰，影响超声诊断。空腹胆囊餐后胆囊盆腔检查为什么要憋尿？盆腔超声主要用于检查妇科的子宫和卵巢，子宫和卵巢位于盆腔的深方，憋尿前盆腔内的含气肠管的蠕动及其内容物会干扰子宫及卵巢的显示，影响正确诊断。大量饮水憋尿使膀胱充盈，就可以将肠管推向上方；其次膀胱充盈以后，可以形成一个无回声的透声窗，清晰显示膀胱后方的子宫卵巢及盆腔其他结构，以做出明确诊断。当然现在有了经阴道超声，可以不憋尿检查，但对于未婚妇女等不适合经阴道检查的患者，还是要充分憋尿经腹检查。憋尿前憋尿后B超？彩超？B是辉度（brightness）的简称，B超即二维超声，是以界面回声的辉度（亮度）来反应人体内部结构。彩色多普勒超声是直观地将血管中的血流信号用红色和蓝色表示，并叠加在二维灰阶图像上实时显示出来。也就是说“彩超”中的彩色信号是血流信号，只有超声医师需要观察检查部位的血流情况以帮助诊断时，才会开启该技术。打个比方，B超类似于黑白电视，但彩超不等于彩色电视。二者合二为一称为超声，更为恰当。超声检查具有安全、便捷、无创、无辐射和实时成像等优势，在临床诊断中具有非常重要的作用，充分认识到超声检查的“能”与“不能”，才能更好的利用好超声检查，充分发挥超声检查的价值！

2015年9月2日，北医三院超声科创办的“肌肉骨骼超声论坛”内收到一条消息：一名“8.12”天津港爆炸事故的伤员由于四处求医不能明确诊断，无奈之下只好在网上求助，描述了自己的病情，说，连核磁都查了，也没确诊。听说超声检查能管用，希望能找到国内一流的肌骨超声门诊，明确病因。问题放到网上后，不少网友向他推荐了北医三院超声科。随后，这条求助又被转发到论坛内，超声科崔立刚主任了解到这一情况后，做出回复：对于天津爆炸伤患者，我科可给予开通绿色通道，尽可能提供便利。 2015年9月8日下午，北医三院超声科李志强医师接诊了这位患者。患者是一名30岁的年轻女性，自诉就住在离天津港爆炸地点最近的住宅小区，当时爆炸产生的巨大冲击波致使她当场昏迷过去，醒来后发现右脚背剧痛并有出血，身体其他部位并无明显损伤，就到当地医院进行了简单的清创包扎。后来，脚背伤口慢慢愈合，却发现右脚第5脚趾不能背屈。患者就到天津市多家医院就诊，也做了核磁共振检查，当地医生结合患者的症状及影像学检查，考虑为右脚第5伸肌腱损伤，但因为伸肌腱非常细小，核磁共振检查也未能明确肌腱损伤的具体位置，认为手术有风险，有可能切开以后不能发现明确的肌腱损伤位置而影响缝合导致手术失败，因此不建议患者直接手术。这一损伤虽小，但对患者造成了巨大的心理和身体的伤害，无奈之下只好四处就医，并在网上多处咨询，最终与北医三院超声科取得了联系。李志强医师对患者进行了认真仔细的检查，因为正常人体脚趾伸肌腱厚度只有1mm左右，到远端更加纤细，而第5伸肌腱又是其中最细的一根，损伤还有可能造成伸肌腱的挛缩，更增加了检查的难度。经过长达20分钟的反复扫查，终于发现了造成这位患者第5脚趾不能背屈的“罪魁祸首”，原来第5趾伸肌腱在距止点约4.8cm处发生了完全的断裂，而断端相距不到5mm，大大增加了诊断的难度，这也是核磁共振不能明确肌腱损伤位置的主要原因。明确了诊断，也就意味着患者有了手术指征，近一月来饱受心理和身体双重打击的患者激动的热泪盈眶，患者家属如释重负般不停地说“谢谢大夫！谢谢大夫……”据了解，北医三院超声科于90年代初，率先在国内开展了超声在肌肉骨骼系统疾病方面的应用，积累了较丰富的经验，并成功举办了多届国际及全国肌肉骨骼超声新技术研讨会及学习班。作为北京大学第三医院—美国杰斐逊大学超声影像研究所肌肉骨骼超声合作培训中心和中国超声医学工程学会肌骨超声培训中心，培养了大批肌骨超声医师，先后建立了超声科微信平台和肌肉骨骼超声论坛，致力于推动肌肉骨骼系统超声检查在全国范围内的推广和普及。

神经阻滞术是一种有效治疗各种慢性疼痛的主要手段。广泛应用于颈源性疼痛、癌痛、腰背部疼痛、神经卡压性疼痛等的治疗。神经阻滞是指在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉和镇痛作用。神经阻滞只需注射一处，即可获得较大的麻醉区域和良好的镇痛效果。既往的神经阻滞术是治疗医师根据体表标志或在X线、CT引导下进行， X线、CT引导下神经阻滞缺乏软组织的解剖信息使得穿刺操作变得困难，可能会损伤穿刺部位的血管、脏器，从而会引起严重并发症。我们与疼痛科医师合作，开展了超声引导下的神经阻滞及疼痛治疗，取得良好效果。利用实时超声能够清晰显示绝大部分外周神经及其周围的解剖结构，以精确定位靶向治疗目标。同时超声能够清晰的显示外周神经及其主要分支的走形及结构，这就使超声引导下的神经阻滞术能够做到高度特异性和选择性，提高了诊疗的效果。超声还能够实时显示穿刺针的位置，从而大大提高了穿刺的准确性，一方面获得了更佳的治疗效果，另一方面也极大地减少了并发症的发生。目前我们开展的超声引导下神经阻滞及疼痛治疗主要有：1. 超声引导下颈、胸、腰脊神经根及后内侧支阻滞术：用于项部及胸背部疼痛的治疗。2. 超声引导下腰椎旁交感神经节及腹腔神经丛阻滞术。3. 超声引导下臂丛神经的阻滞术：用于上肢疼痛的治疗。4. 超声引导下膈神经阻滞术：用于顽固性呃逆的治疗。5. 超声引导下肩胛上神经及肩胛背神经阻滞术：用于肩部及肩胛区疼痛的治疗。6. 超声引导下星状神经节阻滞术：用于上胸部癌痛，顽固性上肢血管痉挛性疾病的治疗。7. 超声引导下尺神经、桡神经和正中神经阻滞术：用于上肢局部区域疼痛的治疗。8. 超声引导下股神经及其分支阻滞术，超声引导下股神经置管镇痛术：用于大腿前部疼痛及膝关节疼痛的治疗，膝关节术后疼痛的治疗。9. 超声引导下坐骨神经及其分支阻滞术：用于臀部、大腿后部及小腿疼痛的治疗。10. 超声引导下股外侧皮神经阻滞术：用于大腿外侧疼痛的治疗。11. 超声引导下闭孔神经阻滞术：用于大腿内侧疼痛的治疗。