哈医大二院脊柱外科科普号

近年来，颈椎病发病率有逐渐增加的趋势。由于手机和电脑的普及，越来越多的年轻人成为“低头族”， 颈椎病发病趋向年轻化。 谈起颈椎病，哈医大二院骨六科夏景君副主任说：颈椎病是是骨科的常见病多发病。要正确认识颈椎病，得先了解一下颈椎的结构。颈椎椎体、椎间盘、椎弓根、关节、椎板和韧带围成一个管状结构，使脊髓和神经根在里面得到有效保护。颈椎间盘是连接颈椎之间的纤维结构，到一定年龄会发生退变，再加上一些急慢性损害，如外伤、不良姿势等，就可能突出，其它结构就可能增生。这些都会导致“管状结构”变窄，脊髓和神经受到压迫，引起相应的症状。可想而知，司机、教师、长期应用电脑者都是颈椎病的易患人群。颈椎病给生活带来诸多不便，轻者颈项酸痛，影响生活质量；重者可以导致瘫痪，危及生命。 颈椎病临床分型 临床上颈椎病分为多种类型，其中以神经根型颈椎病发病率最高。神经根型颈椎病主要是增生物压迫神经根引起的一系列症状，多表现为颈肩痛，疼痛可放射至上肢、手，并伴有麻木。脊髓型颈椎病则是由于颈椎间盘突出或其他因素压迫或刺激脊髓及伴行血管而出现脊髓神经的感觉、运动、反射与排便功能障碍，以四肢无力、双腿发紧及抬步沉重感等开始，渐而出现足踏棉花、抬步打漂、步态拙笨及束胸感等症状，后期还可出现排便、排尿功能障碍。对于椎动脉型和交感神经型颈椎病，至今仍有争议。门诊常遇到头晕的患者来骨科就诊，其实头晕可由多种原因引起，如脑血管疾病、耳石症、美尼尔综合征等等，因此，如有头晕的发作，应先排除其它疾病，先去神经内科就诊，以免延误病情。 如何预防颈椎病？ 一定要防微杜渐。预防颈椎病一定要从改变生活中的不良习惯做起，如久坐低头、长时间应用电脑手机等等，都会加剧颈椎的退变。注意端正头、颈、肩、背的姿势，尽量要保持颈椎的正直，不要偏头耸肩、看书时要正面注视。注意颈肩部保暖，避免头颈负重物，避免过度疲劳。活动时要防止闪、挫伤。 同时也要加强颈肩部肌肉的锻炼。长期低头工作的人士，可以经常练习颈椎操：端坐，全身不动，单头部运动，分别做低头、抬头、左转、右转、前伸、后缩；顺、逆时针环绕动作。进行适当的户外锻炼，比如游蛙泳，跳广场舞等，既可缓解疲劳，又能使肌肉发达，韧度增强，有利于颈段脊柱的稳定性，增强颈肩顺应颈部突然变化的能力。 还要避免高枕睡眠的不良习惯。高枕使头部前屈，增大下位颈椎的应力，有加速颈椎退变的可能。 如何治疗颈椎病？ 对于仅有颈部症状的颈椎病，可以进行理疗（包括颈部热敷，红外线灯治疗等）或口服非甾体抗炎药物（这里需要说明，很多人认为止痛药是“顶药”，对身体没有任何好处，还伤肝肾，其实不然。研究发现，这类药物是通过减轻无菌性炎症来止痛，同样有治疗作用，只是不宜长期应用。） 对于按摩，夏主任认为，因为颈部没有大的肌肉群保护，有些按摩手法粗暴不正规反倒会加重症状，特别是脊髓型颈椎病的患者，不当的按摩甚至会引起瘫痪。牵引治疗，主要应用于神经根型颈椎病。切记，脊髓型颈椎病不能牵引治疗，会加重病情。所以，无论是牵引还是按摩都应该到正规医院的理疗科进行。 提醒 如果您出现了进行性颈脊髓受压症状并经临床检查或其他特种检查（MRI、CT检查等）证实为颈椎病，那应尽快手术。部分神经根型颈椎病经保守治疗无效，也应手术治疗。由于脊髓神经一旦发生变性后，就是不可逆的，所以手术时机是越早越好。颈椎病的患者由于椎管空间狭小，使得脊髓对于外伤耐受能力降低；常有患者的头颈部受轻微外伤即瘫痪，无法恢复。经过近几年脊柱外科技术的发展，颈椎病手术引起四肢瘫痪等并发症的病例已非常少见。大家不要对手术抱有偏见，认为手术后必瘫的观点是错误的。

一、术后七天拆线，可离床活动，注意事项如下： 1、起床前需适量饮水（两杯水，约400ml），避免出现因循环血量不足导致头晕、心慌等情况，甚至脑梗、心梗等发生。 2、起床前需佩带颈托，可根据自身情况按“坐起、站立、行走”三步骤活动，如在此过程中出现头晕、心慌等任何不适，要立即卧床休息。 二、出院后三个月内谨记： 1.离床时佩带颈托，避免颈部的过度屈伸、旋转等运动； 2.掌握循序渐进的运动原则，运动量不宜过大，最好有一定间歇； 3.有条件者可到正规医疗康复机构行理疗、按摩等后续治疗。 三、出院三个月复查颈椎正侧位X线，得到医生许可后方可去除颈托，逐渐恢复颈部正常活动，但仍需注意日常工作、生活中的颈椎保健，避免外伤及进行合理的颈、胸背部肌肉锻炼。 四、出院后要严格遵医嘱用药，注意药物的用法、疗程及注意事项。 附：颈椎保健： 1、加强颈、胸背部肌肉锻炼，循序渐进提高训练强度。 2、注意颈肩部的保暖。 3、保持正确坐姿，避免长时间驾驶、伏案工作等。 4、选择硬度适中的床垫；枕头高度不宜过高或过低(如图下所示)。 本文系周昌伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

的确，腰椎间盘突出症是一种常见病和多发病，得了腰椎间盘突出症的患者都很痛苦，有些患者是第一次看病，也有些是反反复复发作，尝试了各种治疗手段和民间偏方都没能治愈后来找我看病的。看着这些带着一脸疑惑的病人，我只能仔细看片，耐心解释，给患者寻找一个最好的解决方法。在这儿，我还是想说几点1 腰椎间盘突出症都是需要手术的吗？什么情况下才需要手术治疗现代生活节奏快，压力大，加班时间长，睡眠少，腰酸背痛是经常的事情。有些病人腰痛了就很紧张，赶紧到医院去检查，拍了片，说没事。继续加班工作。到后来，腿也开始痛了，或有麻木的感觉。这时候紧张了，再找医生，做个磁共振检查，报告是：腰椎间盘突出。这下可有点傻眼了，赶紧上网去查，才知道问题的严重性。因为听不少人说，腰椎间盘突出症是要做手术的。其实，腰椎间盘突出症分为两种：椎间盘膨出和椎间盘突出（或脱出），而椎间盘膨出占绝大多数。尤其是年轻的患者，如果是第一次发病，做腰椎核磁共振检查，绝大多数表现为椎间盘膨出，椎间盘膨出大可不比过分紧张。一般通过正规的保守治疗都是可以缓解甚至痊愈的。椎间盘突出症的保守疗法其实也很简单，口服一些消炎止痛药物，卧床休息，做仰卧位的挺腹锻炼可促进膨隆的椎间盘还纳等，都非常有效。对门诊的这类患者，我一般给他1到2周的药物口服，结合休息和理疗，大多症状都消失了，根本用不着手术。而什么样的椎间盘突出才需要手术呢？一般有以下几种情况1 反复有多次发作的腰椎间盘突出症。也就是说，患者已经不是第一次来看病了，这类患者多半椎间盘已经不是膨出阶段了，如果做腰椎核磁共振检查，可以发现，椎间盘的纤维环已经破裂，椎间盘的髓核已经突破屏障直接压迫神经了，这类患者一般疼痛明显，口服药物难以缓解。手术才是根本的解决办法。2 合并有腰椎管狭窄的椎间盘突出症我们知道，腰椎的中央十一个骨性管道，叫椎管，支配肢体的神经就是在管道里面走行的。如果椎管先天性发育就狭窄，那么，椎间盘一旦突出，神经的压迫将无法躲避，患者将表现为严重的疼痛，麻木。药物和理疗都不能明显缓解症状。这时也应该考虑手术治疗，通过手术，可以将狭窄的椎管容积扩大，彻底解除压迫，促进神经功能的恢复。3 椎间盘脱入椎管内这是最糟糕的一种情况，我在门诊接诊过个别这类患者。大多是椎间盘突出已经相当严重，医生已经给出住院提示了。可患者由于种种顾虑或因害怕手术而拖延，结果回家后，因某个姿势不当而突然爆发加重，出现肢体瘫痪，大小便失禁等马尾综合征表现赶紧就诊。当然，这时再做手术有点为时过晚。大小便功能恢复的几率比较有限。总之，腰椎间盘突出症是一种常见病，在所有发病人群中一般年轻患者需要手术的几率比较小，大多以膨出为主，通过适当的保守治疗可以痊愈。少数为急性，较严重的突出，需要手术治疗。而中老年患者正好相反，大多数均有多次反复发作的病史，椎间盘的纤维环经过反复的“折腾”多有老化和裂痕，椎间盘髓核多有破出。这时选择合适的手术方法进行治疗才能获得最好的疗效。

脊柱疾病疗效研究试验（SPORT）显示，在4年多的研究中，腰椎间盘突出症手术治疗可获得比非手术治疗更好的疗效[1-3]。但这些研究都是只对手术和非手术进行了组间比较，并且这些研究也显示，人口特征、影像、临床以及病理特征等都可能对个体的临床疗效产生影响。然而，哪些患者最适合手术或非手术治疗，此前的研究并没有给出明确的结论。因此，某些更适合手术治疗的患者，医生可能给出错误的建议，而选择非手术治疗；相反的情况同样也存在。为了让医生和患者做出真正明智的治疗决策，有必要明确手术和非手术取得成功的相关预测因子。于是，SPORT研究组织进行了一项大样本的前瞻性随机对照研究同时联合进行观察性队列研究，相关的研究结果即将在Spine杂志上发表。该研究中腰椎间盘突出症的患者来自11个州13家医院，788例行手术治疗，404例进行了非手术治疗。年龄均大于18岁，纳入标准为神经根性疼痛，并有神经根受压的阳性体征或神经功能障碍，经影像学证实突出的椎间盘与临床症状相符合，症状持续时间超过6周。排除标准为马尾综合征、恶性肿瘤、明显的畸形、既往腰背部手术史及其他明显的手术禁忌证。手术组进行标准的开放式椎间盘切除术（髓核摘除术），对受累的神经根进行探查并减压，术中尽量应用放大镜或显微镜。非手术治疗组接受常规处理，至少包括以下内容：理疗、健康宣教与咨询、指导进行家庭功能锻炼，如没有禁忌则给予非甾体类抗炎药。研究人员确定了37个基础变量，参照这些变量将患者分成不同的亚组，通过4年的随访研究，计算基于Oswestry功能障碍评分(ODI，数值越大功能障碍越明显，术后相比术前负值越大缓解越明显)的时间加权平均疗效，疗效（treatment effect, TE）=ODI手术-ODI非手术。对治疗存在明显影响的变量均加入多变量模型，以确定独立的疗效预测因子。这37个基础变量详见表1。最终对各个亚组的分析均显示，手术治疗比非手术治疗ODI的改善程度更明显(p<0.05)。轻微校正的单变量分析发现，结婚、无关节疾病、症状有恶化的趋势、无高等教育经历、老年人、无工伤补偿、症状持续时间较长、SF-36中精神心理部分的评分（MCS）低于35分者可获得更大的TE（经手术治疗缓解的程度更明显）。多变量分析显示，结婚（TE：结婚-15.8 vs 单身-7.7, p<0.001），无关节疾病（TE：无-14.6 vs 有-10.3, p=0.012），症状恶化（TE：恶化-15.9 vs 稳定-11.8, p=0.032）等都是手术疗效独立的预测因子。结婚且症状恶化的患者相比单身症状稳定的患者，手术疗效的差异最明显（-18.3 vs -7.8）。图1 无论手术还是非手术，不吸烟者疗效均好于吸烟者。图2 无论手术还是非手术，症状持续时间越长的患者疗效越差；但症状持续时间长的患者手术疗效优于非手术。图3-5及表1见下页。作者的结论认为，腰椎间盘突出症患者，严格把握入选标准（如上文所述），进行手术治疗比非手术治疗可获得更大的改善，而与其特异性的个体特征无关。然而，结婚、无关节疾病、症状有恶化倾向的患者选择手术治疗可获得更为明显的效果。关键点：腰椎间盘突出症的患者，只要严格把握入选标准，手术比非手术可获得更明显的改善，与个体特异性的特征无关。结婚，无关节疾病，症状在基线的基础上有恶化趋势的患者进行手术治疗临床疗效更明显。有些个体特征如受教育程度低、MCS评分低、症状持续时间长等，最终的治疗结果往往较差，但手术治疗的效果相对更好。【编者按】腰椎间盘突出症是临床非常常见的疾病，也是目前临床治疗极为混乱的疾病。脊柱外科、骨科、理疗、疼痛、中医骨伤、康复、推拿、针灸、江湖郎中等等都有可能遇到这类疾病，诊断上的混淆极为严重，但这不是本文讨论的重点。另一个存在巨大争议的是手术适应证的问题。从这一研究来看，符合SPORT研究纳入标准的患者选择手术治疗均可获得更好的临床疗效。重申一下该纳入标准：神经根性疼痛，并有神经根受压的阳性体征或神经功能障碍，经影像学证实突出的椎间盘与临床症状相符合，症状持续时间超过6周。在临床工作中，将该纳入标准作为腰椎间盘突出症的手术适应证应该是比较合适的。值得注意的时，以往的研究都认为受教育程度低、存在抑郁焦虑等精神心理问题、症状持续时间长的患者手术治疗效果较差，应该慎重选择手术治疗。而从该研究的结论来看，这些患者手术和非手术效果都较差，但相对而言，手术比非手术疗效更好。另外，尽管符合上文标准的患者手术效果更明显，而非手术治疗也并非一无是处，很多即使具备手术适应证的患者通过非手术治疗亦可获得满意的临床疗效。【背景知识介绍】SPORT试验（The Spine Patient Outcomes Research Trial）是美国一项大型的多中心退变性腰腿痛保守治疗与手术治疗临床效果及成本效益比的对照研究。该试验由NIH资助，SPINE杂志主编，达特茅斯医学院脊柱外科James Weinstein教授牵头，启动至今历时长约8年，随访病人2505人，耗资共约一千五百万美元[1] ，是迄今为止美国NIH有关退变性腰腿痛疾病临床研究最大的投入，已发表十余篇高质量文章，包括 N Engl J Med，JAMA，Ann Intern Med，Spine等世界著名临床医学杂志。SPORT试验的主要目的是比较保守治疗与手术治疗对腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症以及退变性腰椎滑脱症三大腰椎退行性疾病及其所致腰腿痛的临床效果，以及两者之间成本效益比的比较。参加单位囊括了达特茅斯医学院医疗中心、纽约康奈尔大学特种外科医院、纽约大学关节病医院、费城Rothman骨科、圣路易斯华盛顿大学医疗中心、芝加哥Rush 大学骨科、亚特兰大Emory大学、克利夫兰大学医院和加州大学旧金山分校医疗中心脊柱外科等13个大型的脊柱外科中心，覆盖美国各大地区。实验设计为随机对照临床试验以及前瞻性队列研究，观察指标包括SF-36和ODI指数等。

恢复期做自我锻炼可以使腰背部肌力增强1、仰卧抬起骨盆：仰卧位双膝屈曲，以足和背部作支点，抬起骨盆，然后慢慢落下，反复20次。该动作能矫正下骨盆前倾，增加腰椎曲度。2、抱膝触胸：仰卧位双膝屈曲，手抱膝使其尽量靠近胸部，但注意不要将背部弓起离开床面。3、侧卧位抬腿：侧卧位上侧腿可伸直，下侧膝微屈，上侧腿侧抬起，然后慢慢放下，反复数十次。4、爬行与膝触肘，双膝及上肢撑起俯卧：腰部放松慢慢下沉，重复10次后，一侧下肢伸直，屈膝使其尽量触及同侧肘关节，重复15次。5、直腿抬高：仰卧位将双手压在臀下，慢慢抬起双下肢，膝关节可微屈，然后放下，重复15次。6、压腿：坐在床面上，一膝微屈，另一下肢伸直，躯干前倾压向伸直的下肢，然后交换成另一下肢。此动作也可在站位进行，下肢放在前面的椅背上。7、膝仰卧起坐：仰卧位，双膝屈曲，收腹使躯干抬起，双手触膝。

脊柱结核的治疗方法一、什么情况下的脊柱结核可以不用手术治疗？1、早期病变，范围较局限，椎体破坏不严重，仅有表面轻微破坏。2、无局部畸形、神经压迫及死骨、窦道形成。对于具备以上条件的患者可考虑行单纯的药物治疗，如合并有脓肿形成，可在CT导引下行脓肿置管引流、冲洗、注药，但每月除了常规的项目复查外必须复查病变部位CT，综合评价治疗效果。如局部病变恶化，超出了上述条件应及时改变治疗方案。二、什么情况下的脊柱结核必须手术治疗？1、椎体破坏严重，脊柱稳定性受影响。2、局部畸形、神经压迫3、死骨、窦道形成。对于具备以上条件的患者必须行手术治疗。三、手术前需要作什么准备？1、常规全身体检，排除手术禁忌症。2、强化基础抗结核治疗2~4周（合并截瘫者2周，无截瘫者4周），以使病变局限，提高手术的成功率，降低复发率。3、注意补充营养，增强体质，为手术后的康复打下基础。四、有哪些手术的方式？1、病灶清除后植骨：适用于那些无畸形，病灶清除后椎体缺损小于1/3，脊柱稳定性未受影响的病例。2、病灶清除后植骨并安装内固定：适用于那些有畸形，病灶清除后椎体缺损大于1/3，脊柱稳定性明显受影响的病例。五、手术后的康复治疗要注意什么？1、术后必须坚持1年的规则抗结核药物治疗。2、定期每月复查，持续1年以上。3、术后2周可佩带保护支具下床活动（截瘫患者视恢复情况而定），逐步恢复至生活自理，1年后可逐步行轻体力劳动。4、避免重体力劳动。六、内固定是否需要取出？若不出现某些术后并发症（如：局部感染、病变复发、螺钉松动移位压迫邻近重要结构、内固定折断等），内固定是不需要取出的。七、内固定有什么作用？内固定可以矫正脊柱畸形，恢复脊柱的正常形态，重建脊柱的稳定性，使病人术后早期就能下床活动。另外，可固定植骨块避免其移位，提高植骨块与两端健康骨组织的融合率。

解读信者为医名医孙思邈，出诊归途，步履险山。忽闻尖辣虎啸，不惊，骤然一只斑斓巨虎跃出丛林，距一丈，思邈不慌，闻声已知情，虎多姿，前扑后跃，续而扬头张口，俯卧在地，虎目百神：痛苦、诉说、信任、乞求、渴望、承诺。 思邈长叹一声，心想：昔日食人猛虎，今日爪着阴阳两界，按人情天理，应该眼观牠上奈何桥。可这斯把我当天使、当救星、当宗教，脱口而出-----信我者。于是，脑中浮升-----凝神聚精，全心全意施治。 思邈蹲地，见一血淋淋兽骨插喉，信手取铜环，置虎口，环间伸手运真气，拔出骨刺。 思邈为救治伤虎这一过程，说了一句话------信我者为其施治。流传千年，缩成了信者为医。

事实上，腰椎减压手术的相关研究很多，对于椎管狭窄症疗效确切（highly effective），但这并不意味着这是一个赚钱的手术。对于Deyo等研究的享受医保的人群，一个单纯的减压手术外科医生可得到大约600-800美元，而复杂的融合手术收入可能是其10倍以上。此外，通常的椎管减压很少或几乎无法从置入物、内固定或脊柱生物制剂等方面获利。例如，在一个复杂的融合手术中，置入物的费用可能要超过50000美元。这些装置非常积极地推向市场，以至于可以促使相关行业的领导者及相关机构突破职业利益冲突的界限……

颈椎病可发生于中老年人，也可发生于青年人，是由于人体颈椎间盘逐渐地发生退行性变、颈椎骨质增生或颈椎正常生理曲线改变后刺激或压迫颈神经根、颈部脊髓、椎动脉、颈部交感神经而引起的一组综合症状。 办公室人员应如何保护颈椎？ 办公室工作人员首先在坐姿上应保持自然的端坐位，臀部和背部要充分接触椅面，双肩后展，两肩连线与桌缘平行，脊柱正直，两足着地。将桌椅高度调到与自己身高比例合适的最佳状态，使目光平视电脑屏幕，双肩放松。避免头颈部过度前屈或过度后仰,以减轻长时间端坐引起的颈部疲劳。 1、坐姿正确 : 要预防颈椎病的发生，最重要的是坐姿要正确，使颈肩部放松，保持最舒适自然的姿势。办公室工作者，还应不时站起来走动，活动一下颈肩部，使颈肩部的肌肉得到松弛。 2、活动颈部： 应在工作1～2小时左右，有目的地让头颈部向前后左右转动数次，转动时应轻柔、缓慢，以达到各个方向的最大运动范围为准。使得颈椎关节疲劳得到缓解。 3、抬头望远： 当长时间近距离看物，尤其是处于低头状态者，既影响颈椎，又易引起视力疲劳，甚至诱发屈光不正。因此，每当伏案过久后，应抬头向远方眺望半分钟左右。这样既可消除疲劳感，又有利于颈椎的保健。 4、睡眠方式： 睡觉时不可俯着睡，枕头不可以过高、过硬或过低。枕头：中央应略凹进，颈部应充分接触枕头并保持略后仰，不要悬空。习惯侧卧位者，应使枕头与肩同高。睡觉时，不要躺着看书。不要对着头颈部吹冷风。 5、避免损伤： 避免和减少急性颈椎损伤，如避免猛抬重物、紧急刹车等。 6、防寒防湿： 防风寒、潮湿，避免午夜、凌晨洗澡时受风寒侵袭。颈椎病患者常与风寒、潮湿等季节气候变化有密切关系。风寒使局部血管收缩，血流速度降低，有碍组织的代谢和血液循环。冬季外出应戴围巾或穿高领毛衫等，防止颈部受风、受寒。

人类约有1/3的时间是与枕头相伴渡过的，符合颈椎生理状态的枕头将为颈肩部肌肉及各结构的休息和修复提供充足的时间。研究表明，当枕头过软、过硬、过高、过低时，都会导致颈肩部肌肉不协调收缩，结果几乎紧张了一天的肌肉得不到休息，特别是当颈椎小关节张力增加时，关节囊上的躯体神经纤维和密集的交感神经纤维受到刺激，就会产生所谓的“落枕”症状，也有许多人在起床时甚至睡眠中就会出现上肢麻木、疼痛、头晕、恶心等症状。这些都充分说明枕头合理应用是多么重要！实际上，所谓的“啤酒瓶”、 “小软枕”“海绵枕”“定型枕”等都不符合颈椎的生理要求，特别是当使用者在仰卧变为侧卧睡姿时，会导致颈椎一侧小关节隆起，大大增加小关节及其关节囊的张力，引起症状。 通常不建议枕用海绵制成的蓬松柔软的枕头，一般可以用荞麦壳等做填充物，利于根据个体特点调整枕头高度；而且现有的枕头由于宽度不够，使用者无论在仰卧或侧卧时往往只能把头部枕上，而颈的大部分是悬空的，这就导致了颈椎的过度前屈和侧屈。而医用保健颈枕科学地增加了枕头的宽度，仰卧时，依照枕头可塑形的特点可把头和颈椎全部，包括肩背部上缘全部都枕上，并采用“头厚肩薄”的枕法，这就避免了颈部悬空的危害。