南昌大学一附院泌尿外科科普号

传统的腹腔镜治疗肾囊肿：1、术前需要在腰部打3-4个较大的通道。2、需要大范围的游离清除腹膜外脂肪、切开肾周筋膜、切开肾周脂肪囊、沿肾实质表面钝性与锐性相结合进行分离，暴露整个肾囊肿及部分周围肾实质，患者创伤较大。3、术后需要留置肾旁引流管，患者舒适度较差。4、术中需要使用的器械耗材较多，费用高，术后住院时间较长。而经皮肾镜肾囊肿囊内去顶术新技术：1、只需要1个微创通道。2、完全不需要广泛的游离和切除，不破坏患者的原有解剖结构。3、术后无管化，不需要留置造瘘管，患者更舒适。4、术中需要使用的器械耗材少，费用低，术后第1天就可以出院回家。

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。在我国，尿石症的发病率呈逐年增高的趋势。2014年一项中国尿石症流行病学调查结果显示我国肾结石的患病率已高达5.8%，在我国的南部地区，肾结石的患病率甚至已突破10.0%。泌尿系结石实际上是一类代谢性疾病，具有复发率高的特点。 研究结果表明，体内肾结石清除干净的患者，5年内的复发率可达50%，10年的复发率可高达80%～90%。因此，在治疗泌尿系结石时，作为泌尿外科医生不应仅专注于"取石" ，也应该关注给患者合理的预防意见来减少泌尿系结石的复发。然而在实际临床诊疗过程中，泌尿外科医生通常很少关注泌尿系结石预防领域的知识。 为此，本文整理了最新的泌尿系结石诊治指南，结合泌尿系结石预防领域的最新研究进展，做一简单综述，希望对患者泌尿系统结石的预防有所帮助和启示。 1代谢评估 泌尿系结石患者可能存在系统性代谢疾病，多数结石患者伴有不同程度的代谢异常。这些代谢异常，如高钙尿、高草酸尿、低枸橼酸尿等与泌尿系结石的形成及复发密切相关。研究结果表明，伴有代谢异常的肾结石患者，其结石的复发率要远高于无代谢异常的患者。对尿路结石患者进行合理的代谢评估，可以发现影响结石发生发展的危险因素，能对预防结石的复发提供重要的依据和指导意义。然而在实际临床工作中，情况并不容乐观。 目前，国内外大部分泌尿外科专科医生对尿路结石患者的代谢评估并不重视。美国2014年的数据显示，仅有7%的高风险的尿路结石患者接受了合理的代谢评估检查。关于尿路结石患者的预防方面，首先应该正确有效地对患者进行代谢评估，然后根据代谢评估结果制定个体化的结石预防措施。 代谢评估的内容包括结石成分分析、血液生化检查以及24 h尿液成石危险成分分析。结石成分分析对于尿路结石患者的重要性相当于肿瘤患者的病理检查结果，明确结石成分对寻找结石成因和指导预防有着极大的帮助。2017年欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology，EAU)尿石症指南建议：所有的尿路结石患者在手术后或者排石后均应行结石成分分析。由于尿结石患者的结石成分并不是一直不变的，因此对于反复复发的结石患者，在每次结石取出或排出后均应行结石成分分析，判断新发生结石的成分及类型，以制定更为精准的结石预防方案。 尿路结石患者的血液生化检查包括血肌酐、血钙、血钾、血磷、血尿酸、血碳酸氢根及甲状旁腺素等指标。通过血液生化检查可发现患者是否存在一些与结石形成密切相关的代谢性疾病，如甲状旁腺功能亢进、肾小管性酸中毒。对采取药物手段预防结石复发的患者，血液生化检查可监测体内生化指标的变化情况。例如，对应用噻嗪类药物的患者，血液生化检查可观察有无低血钾、低血钠的发生；对应用枸橼酸钾的患者，则可观察是否有高血钾的发生。 24 h尿液成石危险成分分析是代谢评估中重要的组成部分，是分析结石形成危险因素的主要手段，是对尿路结石患者更为深入的评估分析。2017年EAU指南建议，结石患者若具备下述结石复发的危险因素，除基本的结石成分分析以及血液生化检查外，均应行24 h尿液成石危险成分检测。 结石复发的危险因素包括：①未成年结石患者(年龄≤18岁)；②具有结石病家族史患者；③磷酸氢钙结石；④尿酸结石；⑤感染性结石；⑥合并与结石形成密切相关的疾病(如甲状旁腺功能亢进、肾钙质沉着、克罗恩病、肠道吸收不良、结节病等)；⑦与结石形成相关的遗传性疾病(胱氨酸尿症、莱施-奈恩综合征、原发性高草酸尿、Ⅰ型原发性肾小管酸中毒、囊性纤维化等)；⑧药物引起的结石(如头孢曲松结石)；⑨合并有泌尿系解剖异常(如髓质海绵肾、肾盂输尿管连接处梗阻、肾盏憩室、输尿管狭窄、膀胱输尿管反流、马蹄肾、输尿管囊肿等)；⑩孤立肾结石(尽管孤立肾并不促进结石复发，但对于该类患者，结石复发所带来的危害要远高于一般人群，因此建议行24 h尿液成石危险分析)。除上述患者外，一些与公共安全相关的特殊职业人群，如飞行员、空中交通管制员、军人、警察等也建议行全面的代谢评估，以便能够有效地预防结石的复发。 由于24 h尿液成分波动性较大，目前多主张连续收集2次24 h尿液进行检测及评估，以便更准确地评估患者尿液中的代谢异常。对于接受药物预防结石复发的患者，应定期行24 h尿液成分检测以检查尿液中各种成分的变化。患者在用药后的8～12周内，应完成首次24 h尿液代谢评估的复查。若复查后结果仍然存在异常，可调整药物方案，并嘱患者定期复查24 h尿液成分分析，直至尿液中各项指标达到要求。对于24h尿液指标异常已纠正的患者，建议每年复查1次24 h尿液成分分析。 在嘱患者收集24 h尿液样本时，应提醒患者按照日常饮食习惯和维持日常的活动量，这样更能反映患者结石形成的环境因素。患者在收集尿液标本时最好在家中或是在平时活动的地方进行，因为该环境与患者结石形成更为相关。另外，还需提醒患者在留尿的前5天应停用可能影响尿液成分的药物，如维生素C、维生素D、钙剂、枸橼酸钾等。 2泌尿系结石的预防 对于所有的泌尿系结石患者，除增加水分摄入量，以及改善日常饮食和生活习惯等一般预防措施外，还需注意患者有无合并一些代谢性疾病。目前的研究结果表明一些代谢性疾病，如肥胖、高血压病、糖尿病与尿路结石的发生发展密切相关。因此在给这类患者提供预防方案的同时，应积极控制合并的代谢性疾病。 对于高复发风险的结石患者或伴有代谢异常的患者，在给予一般预防措施的同时，常需要药物干预来预防结石。在给予药物预防结石时，需综合考虑药物预防结石的有效性、不良反应以及患者的依从性，从而制定出个体化预防结石的方案。目前临床上用于预防结石复发的主要药物有：枸橼酸钾、枸橼酸氢钾钠、别嘌呤醇、维生素B6、噻嗪类药物以及双磷酸盐等。 枸橼酸钾和枸橼酸氢钾钠是临床上常用于预防含钙结石和尿酸结石复发的药物。它们可以提高尿液pH值以及尿液中枸橼酸的含量，从而减少草酸和磷酸钙的过饱和。该药尤其适用于含钙结石合并有低枸橼酸尿或高尿酸尿的患者。在应用该药的同时应注意定期检测血生化指标以观察有无高血钾的发生。 别嘌呤醇可减少尿液中尿酸的排泄。尿液中尿酸的增加不仅会促进尿酸结石的形成，也会促进草酸钙晶体的形成。Ettinger等开展的一项临床双盲、随机对照试验结果显示，对于草酸钙结石合并有高尿酸尿的患者给予别嘌呤醇可明显减少结石的复发率。而对于合并高钙尿的结石患者，别嘌呤醇未见明显效果。 噻嗪类药物，如：氢氯噻嗪、吲达帕胺、氯噻酮、苄氟噻嗪等，可增加钙在肾小管的重吸收，从而减少尿钙排泄。因此噻嗪类药物适用于多数反复复发的含钙结石或合并有高钙尿的结石患者。 一些临床研究结果表明噻嗪类药物可显著减少含钙结石的复发。在应用噻嗪类药物的同时，应注意同时限钠饮食，从而确保降低尿钙的最佳效果和减少钾的丢失。 非布索坦是一类口服的黄嘌呤氧化酶抑制剂。研究结果表明该药物可有效地降低血尿酸水平。 目前用于预防结石的药物一定程度上均存在着不良反应、患者依从性较差以及耐受性不佳等缺点，从而限制了其在临床上的应用。 3结语 泌尿系结石作为常见疾病，往往合并与结石形成密切相关的代谢性疾病。由于尿路结石复发风险较高，因此临床医生应重视结石复发的预防。规范合理的代谢评估有助于发现结石患者的病因，并为预防复发的方案提供线索。

“泌尿系结石是泌尿外科的常见病，一个小小的结石，可能会导致肾绞痛、急性肾盂肾炎、急性肾功能衰竭，甚至会导致肾萎缩、肾脏无功能，很多患者是在出现严重情况下才到医院治疗。专家表示：并不是他们不知道自己患有泌尿系结石，而是以下9种错误认识导致了患者的疏忽。 ” 误区 1 多补钙对身体好 泌尿系结石大多是草酸钙在尿中沉积，主要是草酸摄入过多，在泌尿道排出时与钙结合形成草酸钙沉积形成泌尿系结石。防治泌尿系结石的关键是减少摄入含草酸多的食物，如菠菜、竹笋、茭白等，这些食物应少吃，吃时应煮沸，去除草酸含量。 误区 ２ 没有症状的结石不用治疗 不痛的肾结石，可能因为没有及时被发现，而引起极为严重的恶果。结石作为异物长期存在于肾脏中，不仅会引起感染，摩擦肾黏膜引起血尿，还可能引起泌尿系统梗阻，导致肾积水，甚至使肾功能完全丧失。临床已经证实，结石的长期慢性刺激，还有并发肾脏肿瘤的可能。 误区 ３ 体外碎石对人体没有损害 体外碎石能击碎结石，必然就会对肾脏有损伤，只是程度轻重不同而已。如果重复2-3次仍不见效，就应该考虑改用其他方法，如无创纤维软性肾镜取石术。 以下人群不宜体外碎石 1、孕妇结石患者一般不宜进行体外碎石，以免冲击波及射线对胎儿产生不良影响，可在分娩后再行碎石。 2、合并有糖尿病的患者，如病情未控制，也不宜体外碎石，以免发生无法控制的感染。 3、感染严重或急性感染者，体外碎石前应慎重考虑。 4、高危病人及单个、多个器官功能不好的患者，如心力衰竭、肾功能不全、独肾等患者。 5、肥胖的患者则可能因为定位困难不能进行体外碎石。 误区 ４ 所有结石都能溶排 大于0.2cm的结石，要采用药物排石是很困难的。中药排石主要是利用其利尿的作用，绝不是像广告上所说的可以将结石溶解排出。长期吃药只会损伤肾脏功能。 误区 ５ 补充维生素C易患肾结石 维生素C能够抗氧化，促进铁的吸收和提高免疫功能的作用。成人每日的推荐摄入量为100毫克，只要每天摄入量在1000毫克以内，是不会发生肾结石的。 误区 ６ 结石不痛是好事 肾结石之所以痛，多数是因为结石在泌尿系统内移动造成的，当结石逐渐增大后，基本上不再移动，人也不会觉得痛了。此外，当大的结石长期存在于肾内产生积水越来越多，肾内压力增加会导致内部感觉神经破坏，也不会觉得疼痛。因此，当结石不再疼痛，反而更可怕。 误区 ７ 结石都能体外震碎 目前还没有发现能够包治一切结石的疗法，体外碎石也有适应症。一些特殊成分的结石，碎石机上是不显影的，无法碎石。而积水严重的肾结石患者，本身肾脏的排石功能已经受到了损害，即便将结石击碎，也无法将其排出。在输尿管内堵塞时间过久的结石，会产生息肉将结石包裹，即使体外碎石将其击碎，一般也很难排出，不宜体外碎石。对于大于1厘米的肾结石和输尿管结石，也不宜体外碎石。因为此类结石被粉碎后，容易形成“石阶”，阻塞肾脏和输尿管，后续处理更加复杂，增加了手术难度。另外，鹿角状和生姜状的结石也不宜采用此法。 误区 ８ 手术取出结石后容易再生 结石再生与否，与通过什么方法将其去除没有关系。任何类型的泌尿系结石，治疗后的再生都是一个常见的问题。所以取出结石后，做一个结石成分分析，根据检查报告调整生活饮食习惯，防止结石再生是至关重要的。另外结石治疗后的定期复查非常重要，即使您没有任何不适，也建议您每3-6月到医院复查一次。 误区 ９ 药物排石不伤身 有很多人因为害怕手术，发现自己体内有结石，都希望能用药物治疗。也有些药物广告吹得很历害，说什么“碎石、化石、排石三位一体”，总让患者跃跃欲试。可患者花很多钱买了种种药物，一个疗程一个疗程的服用，体内的结石一点都没有变小，这究竟是为什么？也许药店服务员会说患者对药物可能不太敏感，建议再买一个疗程的药物。试想：要是再不敏感怎么办？ 因此，在选择泌尿系结石治疗方法时，不要盲目听信广告，还是建议到正规专业的结石病医院就诊，听听医生的意见。

什么是双J管？ 双J管是一条中空的细软管，两端为J型构造，J形设计有利于一端挂悬在肾盂，一端盘旋于膀胱，管身有几十个小如针孔的细洞，有利于尿液依附导管之管壁或管腔内之空腔引流而下。 这根支架管的质地是软的，一般不会对您的身体造成特别的伤害。 双J管主要起什么作用呢？ 泌尿结石手术后，为解除输尿管术后炎性水肿和碎石排出造成的暂时性梗阻，防止术后伤口漏尿和输尿管狭窄，往往会使用“双J管”， 以此替输尿管作暂时性的支撑和引流， 保证尿流可以不受干扰地从肾脏流通到膀胱。 一般而言，“双J管”的置入，也象征着手术已经打通输尿管阻塞， 肾积水开始消除。 双J管置入后出现以下现象是正常的 留置双J管后，因双J管属异物，人体对异物都有排斥反应，故留置双J管后，80%患者都有不同的反应，一般都能自行缓解。主要表现有： 尿频、尿急、尿痛及排尿不尽感，其原因为双J管刺激膀胱三角区，引起患 者排尿不适。 2.血尿：结石部位输尿管粘膜充血出血，双J管刺激输尿管粘膜出血，一般不会发生大出血，且大多与活动有关。 3.同侧腰部胀痛：以排尿时为重，排尿后能自行好转；原因为排尿时膀胱内尿液经双J管返流到肾内，故感觉腰部胀痛；排尿后肾内尿液再次排到膀胱，故胀痛能自行好转。 4.耻骨位置发酸：大部分病人刚放置时小便会觉得耻骨上的位置酸酸的，且可能会延伸到背后肾脏的位置。 双J管置入后五大注意事项需谨记 01、不能憋尿 正常人输尿管末端在膀胱开口是具有抗返流功能的，这样膀胱内的尿液就不能沿着输尿管返回到肾脏。留置双J管后，相当于将肾盂和膀胱通路打开了，当膀胱内尿液增多，尿液就可以顺着双J管回到肾脏，容易造成泌尿系感染，长期尿液回流压迫肾盂还会影响肾功能。 02、多饮水 每天饮水2000毫升以上，不但可以防止感染，还可以避免双J管壁结石形成。 03、避免腰部剧烈运动 剧烈活动腰部可能造成双J管与组织摩擦，造成出血炎症。也不要突然下蹲或站起，因为重力原因会使双J管移位脱出。改变体位时，动作要慢。 04、置管过度不适症状需及时就医 双J管植入后，可能会有尿痛甚至血尿情况，多数属于正常现象，一般不需处理，如果出现严重的血尿、腰痛，发热超过38.5℃或尿失禁时，请尽快寻求医生的帮助。 05、留置时间谨遵医嘱 留置时间需要医生根据患者病情决定，普通输尿管及肾结石手术留置4周左右，如有输尿管狭窄则需留置3-6月。患者需要特别注意的是，一定要严格遵照医嘱，按时返回医院将双J管从体内取出。否则时间一长，双J管失去弹性，容易出现断裂，对患者的健康造成不必要的损伤。 请患者务必引起重视，按时返院取出双J管。

如果尿液只是淡红，通常是正常的。1000毫升尿中有1毫升血就是明显的血尿了，也就是说，看起来很吓人的血尿其实通常出血量并不多，不需要太紧张。导致术后淡红色血尿主要是三个因素：首先，结石术后大部分人会被留置一根输尿管支架管，支架管在体内摩擦，会导致少量出血；另外，输尿管结石手术中，国内的方法通常是击碎结石后让结石自行排出，结石排出的过程又会经过输尿管内壁与输尿管支架管之间的狭窄间隙，自然很容易划伤粘膜，会有血尿；还有一个原因是经皮肾镜术后，皮肤的伤口愈合了，但肾脏的伤口愈合的较慢，会有少量出血。偶尔，经皮肾镜术后也可能有少量的碎块需要经输尿管排出，也可能导致少量的血尿。淡红的血尿，随着运动的增加而严重，通常需要持续到输尿管支架管拔出，之后才会逐步消失。如果尿液很红，甚至有血块，那就需要立即看医生了。

很多结石患者都会有这个疑问。首先，需要告诉大家：对于结石来说，超声是个筛查手段，能够比较敏感的发现结石，但对结石的判断并不是很可靠的，特别是难以准确区分小的肾脏结石与肾乳头钙化，难以准确测量结石大小。超声显示小于0.6厘米的结石，实际通常会更小（超声的测量不准确），也许是可以自然排出的小结石，更多的只是肾乳头上的钙化斑，对健康无直接影响（但可能导致结石的复发率上升）。不需要处理，只需要多饮水就行（每天保持尿量大于2000毫升，通常需要饮水量达到3000毫升），没有不适感的话，可以3月后复查。超声显示0.8到1.0厘米的结石时，仍然有一定的错误率，有时是肾乳头的小钙化斑，有时是不需要处理的小结石，但有时的确是较大的结石。所以，需要咨询原先的手术医生，结合术后复查的影像资料，判断是否复查腹部平片，以确认结石的大小，并确认是否需要后续处理。如果超声显示的结石大小超过1厘米，通常是的确有残余结石（不是一定有，因为超声的影像可能受很多因素干扰）。建议咨询原手术医生。对于过于复杂的结石，即使是很有经验的大夫，彻底取干净的难度也是很大的。对于复杂的肾脏结石，经皮肾镜联合软镜，会显著减少残留结石的机会，但目前，由于经济原因，只在少量医院使用。本文系匡仁锐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

做完结石手术后，有些人复查时仍然发现肾积水，很困惑，是不是手术没做好呢？这通常只是恢复的过程，只有很少量的情况是存在问题。绝大部分情况不是因为手术失败，而是因为原来的积水过于严重，手术后肾脏难以完全恢复。肾积水对于肾脏功能的损害是由于积水时的肾脏内压力过高导致慢性的肾功能丢失。这类手术后正常恢复过程的积水，肾脏内的压力并不高，不会对肾实质产生压迫，也就不会影响肾脏功能，只是原先损害的恢复过程，不需要担心。如果原来积水比较严重，往往是难以恢复到完全正常的。但也有很少的情况是因为残留结石，或手术的干预导致的输尿管狭窄。如何区分两种情况？只需要比较手术前后的积水程度，积水显著改善就没问题，如果积水未明显减少，就需要考虑进一步确认。不过，这种比较不能仅根据超声检查，因为超声检查的主观性太强，不同医生、不同时段之间都难以准确的比较。有疑问当然需要进一步咨询泌尿外科的专业医生。本文系匡仁锐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

这是支架管留置之后的相关症状。主要表现是尿频、尿不尽感，下腹部和患侧腰部不适，排尿时加剧。并且可能影响置管期间的性功能和工作能力。这些症状拔除支架管后就会很快消失。咨询医生后，可以使用哈乐等药物，能够使支架管相关症状有所缓解。目前的临床研究已经证实对于大部分患者可以不放置支架管，以减少患者的不适。输尿管结石术后，结石完全取出，输尿管没有明显损伤的话，可以不放置支架管，保守的医生也可能会放置一到两周。但如果结石只是打碎，未完全取出，就需要放置支架管，而且通常需要放置一月。有输尿管损伤也需要放置一月以上。经皮肾镜手术结石往往比较大，即使术中认为结石已经彻底取净，最好还需要使用软镜，才能检查到肾脏的每一个角落，清除可能的残余结石，就可以不放置支架管了。但是，目前大部分医疗机构无法常规联合使用输尿管软镜，也就难以确认结石是否完全清除。为了避免残余结石引起输尿管的梗阻继而影响肾脏伤口的愈合，通常会放置支架管，而且放置一月。如果经管医生确认结石已经取净，可以提前拔管，或者不放置支架。实在无法避免支架管置入时，也可以根据患者的身高选择合适长度的支架管，可以显著减轻相关症状。

输尿管镜和输尿管软镜手术都是通过输尿管进行，输尿管的直径就成为影响手术的重要因素。目前，技术的发展还不能制造出适合所有状态下的输尿管的内窥镜。如果输尿管比内窥镜更细，自然就很难做手术了，勉强进行有可能造成输尿管的损伤，继而可能出现输尿管的狭窄，影响肾脏功能。输尿管比内镜粗就能做手术吗？准确来说，还不行。通常内窥镜进入输尿管后，需要向输尿管内注水，使输尿管张开，并将脱落的粘膜碎屑、碎石过程中的结石粉末冲出。也就是需要输尿管与内窥镜之间需要有一定的间隙，实现水的回流，才能顺畅的手术。手术技巧更成熟的医生可以使用更细的内窥镜，特定的技巧，安全的处理一些仅能勉强插入内窥镜的手术。但是，放置输尿管支架后，输尿管会被动扩张，两周后再次手术会更安全、简单，并发症更少。国内开展输尿管软镜手术的习惯，通常要放置较大输尿管软鞘，以减少输尿管软镜的损耗，降低手术难度。所以，有10%到30%的患者需要二期手术。其实，对于结石负荷较小的患者，也可以不使用软鞘，也就可以减小输尿管的损伤，增加成功率了。

一：这是一个风险较高难度较大而又不得不做的一个手术，患者双侧肾移植，诊断为：左侧肾结石并积水，输尿管结石，输尿管狭窄。术中穿刺移植肾建立碎石取石通道后，1.首先将肾下盏结石取出；2.再更换输尿管软镜，用钬激光将输尿管结石击碎后，用套石篮取出；3.软镜发现输尿管吻合口狭窄，用球囊扩张器扩张狭窄处；4.扩张满意后，放置2根输尿管支架管；5.查无结石残留及出血后，拔除撕开鞘，不留置引流管，直接缝合伤口。二：本例患者难点在于：1.移植肾脏在髂窝，经皮穿刺难度和风险较大，容易损伤肠道及大血管；2.移植肾相对固定，输尿管扭曲角度非常大，手术操作非常困难；3.患者输尿管吻合口狭窄并结石堆积，输尿管开口于膀胱顶部，造成无法逆行进镜碎石取石，只有经髂窝经皮穿刺可考虑。三：为不辜负患者的信任和期待，本着对患者负责的态度，我们克服困难追求精益求精，力求完美！