北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科科普号

孩子反复耳后或者耳垂下方、下颌角附近红肿、流脓是件令人烦恼的事。这是什么在作怪呢？如果这种红肿、流脓发作2-3次以上，我们需要做的第一件事情是检查耳朵周围、耳道或者流脓感染区域附近有无小孔，就是生下来就有的小孔，平时可能会有白色分泌物间断流出；或者回忆流脓之前局部是否有小包块。。。这些往往是第一腮裂囊肿/瘘管在作祟。第一腮裂囊肿/瘘管为先天性疾病，临床少见，是在胚胎发育过程中上皮样组织（外胚层）误被包裹至深层组织结构（中胚层）中形成的，因为上皮样组织有定期的脱落，被包裹后无法排出，时间长了就会导致细菌感染、流脓。如果不进行手术完整切除这一块表皮样组织，感染、流脓就会反复发生。这一疾病长在耳朵周围，与三个人体结构：外耳道、腮腺以及面神经，密切相关。这种结构的相互关联对于手术造成了困难。如果病变进入耳道，多穿过耳廓软骨，位于耳道软骨表面，切除后会导致耳道变窄，术后需要耳道填塞抗感染材料2-4周维持耳道形状；如果病变长入腮腺，部分有消化功能（分泌消化酶）的腺体组织被破坏，致使伤口局部不易愈合，导致腮腺瘘，需要长期换药；其实最难的处理的是病变与面神经的关系，通过先天性小孔或者包块的位置，术前可将病变分成I型或II型，II型与面神经关系密切。切除过程中，如果面神经被损伤（牵拉或者切断）将导致嘴角歪斜、闭目不全等面瘫情况。除了熟悉解剖、仔细操作，术中使用显微镜和面神经监测仪具有重要意义。如果切除不干净容易复发，这在临床上常见；但是有时为了切除干净，往往要冒风险，如：外耳道狭窄、腮腺瘘、面瘫。本文系陈敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

耳前瘘管，熟称“苍耳”，生后即出现单侧或双侧耳前小孔，遗传学研究提示，双侧者为常染色体显性遗传，单侧者多为自然突变导致。可间歇性排出白色分泌物，可有异味；或小孔附近反复红肿、流脓；局部瘢痕形成等。炎症发生后经过切开排脓、换药处理，可局部愈合，但易反复发生。无症状者可不作处理。局部瘙痒，有分泌物溢出者，宜行手术切除。有感染者行局部抗感染治疗，若感染一周控制不佳时多有脓肿形成，应及时切开引流，且在炎症消退后及早进行瘘管切除术。手术切除务必以彻底清除瘘管组织为原则，由于瘘管组织多与耳轮软骨有粘附，需切除部分软骨以防止复发。1、儿童多在全麻下进行。麻醉满意后可用钝针头向瘘管内注入亚甲蓝作为示踪，在瘘口处做梭形切口，顺耳轮脚方向延长，沿示踪的瘘管走行方向分离，完整切除瘘管并去除少量耳轮脚软骨；对于感染灶，炎症轻微者待其自行愈合；肉芽增生明显及感染灶局部炎症反应明显者可一并切除。2、平时局部保持清洁，勿用力挤压。3、先天性耳瘘有感染史则有手术指征，但何时感染，对于个体来说存在差异性，没有明确的危险因素。本文系陈敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

手术的流程是啥？需要预约吗？孩子在门诊确诊是腺样体肥大后，需要先预约做睡眠监测，等睡眠监测的结果出来之后，确认孩子符合手术标准后，医生才会安排手术时间。王华医生表示，因为北京儿童医院的病人比较多，预约时间会比较长，一般情况下需要等待三到四个月。但是如果孩子的病情比较严重，医生会尽量往前安排。手术需要住院吗？要住多久？腺样体手术一般来说需要住院五到七天：术前检查抽血需要一到两天，手术以后需要留院观察三天，一般来说术后第三天就可以出院了。手术的费用大概是多少？如果选择常规手术，不用等离子刀，总体费用大概在一万元左右。如果同时做扁桃体手术还选择等离子刀手术方式的话，费用大概是一万五千元左右，手术费用医保是可以报销的。复查时家长要带什么资料？最重要的就是病历本和用药的底方，还有鼻咽侧位片、纤维鼻咽镜和睡眠监测结果，方便医生对病情做出评估。此外，如果患儿合并有听力下降的情况，还需要把听力检查的结果带上。复查时还用再做别的检查吗？每次来复查时，常规的前鼻部检查、咽部检查是必须的，至于具体需不需要做纤维鼻咽镜检查是由孩子的恢复情况决定的。此外，如果患儿合并有听力下降的情况，每次复查时还需要做听力的检查。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。

术后腺样体肥大还会复发吗？术后是否会复发和孩子自身的体质有关系，如果诱发的病因没有去除（比如有过敏、鼻炎之类的），长期慢性炎症的刺激还是会刺激腺样体再度增生。术后要注意哪些问题？①饮食如果孩子只是做了腺样体手术，术后6小时就可以吃半流食，第二天如果没有明显的眼部疼痛就可以进食普通食物了，不需要特别注意；但如果同时做了扁桃体的手术，术后的饮食家长还是要注意的，主要以流食、半流食为主。②预防感染术后一定要预防呼吸道感染，尽量避免去人多密集、空气不流通的公共场所。此外还需要警惕伤口感染：如果孩子鼻子堵得特别严重或者发烧了，就需要及时带孩子到医院让大夫看看伤口恢复情况——有没有合并伤口感染，如果有伤口感染一定要及时处理。同时做扁桃体手术的孩子，还会感觉到吞咽疼痛，这是正常现象。但是如果孩子出现吞咽疼痛加剧的现象（比刚做完手术还疼），也要考虑术后伤口感染的情况，一定要第一时间到医院做检查。③避免剧烈运动④对睡眠姿势没有太大要求，但如果可以的话还是尽量保持侧卧位。术后孩子打鼾、鼻音重的症状，可以立刻减轻吗？等到孩子做完手术以后，很多家长就会问，为什么手术都做了孩子还会打呼噜呢？其实术后一两周内打呼噜是正常的，因为在术后伤口局部（鼻咽、口腔）会出现反应性的水肿，而且在恢复过程中，鼻子分泌物也会增多；所以孩子还是会感觉鼻子堵、打鼾，不过这种情况是会随着伤口的恢复逐渐减轻的。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。

手术前小孩要做哪些准备？术前孩子在家里不需要做特殊的准备，只要在术前两周之内别打预防针，预防感染，及时控制住炎症即可（比如有鼻炎的可以先控制一下鼻炎）；如果是有条件的家庭，术前每天给孩子用海盐水做做鼻腔冲洗，可以减轻局部炎症，对手术还是有帮助的。鼻内窥镜下切除术和低温等离子手术，用的麻醉方式都是全麻吗？这两种手术方式都是全麻，如果不全麻的话，首先孩子配合不了，其次为了确保手术顺利，还能进行充分止血；最后对孩子来讲，消除心理恐惧是很必要的，不全麻对孩子心理创伤比较大。手术成功率高吗？腺样体手术的成功率还是很高的，在北京儿童医院耳鼻喉科的手术日，一天可能得做八到十台这样的手术，所以说这其实是很常见的手术。手术的风险具体有哪些？不论术中还是术后，出血都是占风险第一位的。当然，医生在术前会给孩子做详细的术前检查，包括心电图、胸片、血尿常规、凝血功能、肝功常规等检查。如果孩子身体条件允许做全麻手术，才会做下一步的手术安排。如果孩子做的是低温等离子切除术，术中止血比较充分的话，术后创面是不缝合的，所以在术后三天之内伤口比较容易出血——比如麻醉药效退去后，孩子剧烈哭闹，就有可能引起局部伤口出血。但是医生和护士都会严密监测伤口出血情况，即使出现了出血这样的并发症，医生也会及时做相应的处理——局部喷药、鼻腔填塞、后鼻孔栓塞等，在腺样体创面局部压迫止血。不过随着医疗水平的进步与发展，并发症的发生率也在降低，所以家长也不用过多的担心。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。

病情到了啥程度就该做腺样体手术了？如果在鼻内镜下显示，腺样体堵塞后鼻孔2/3以上就建议手术。当然，如果因腺样体肥大引起中耳炎、鼻窦炎、扁桃体炎、咽喉炎、气管炎等，或患儿打鼾，经过睡眠监测检查证实夜间缺氧，存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，即使肥大的腺样体堵塞后鼻孔不超过2/3也建议手术。出现症状，手术越早做越好吗？手术不分年龄，只要孩子出现长期的张口呼吸打鼾（前文提到长期的张口呼吸打鼾会对孩子的生长发育有影响），就需要及时手术。担心孩子年龄小手术受罪，想等着腺样体自然萎缩，这是完全没有必要的。如果已经对孩子的生长发育造成影响，日后再做手术其实就晚了。目前腺样体切除手术，主要有哪些方式？目前北京儿童医院常规做的腺样体手术主要是鼻窦内窥镜下的切吸段切除手术和低温等离子手术。鼻窦内窥镜下切除术是怎么做的，比起传统手术它的优点是什么？传统做腺样体挖除术基本全凭借经验，做完手术后会用手摸摸看有没有残留，缺点就是手指有时候是摸不到有的部位（比如鼻后孔、咽隐窝）的残留组织的。鼻窦内窥镜下切除术属于微创手术，而且是明视下（内窥镜可以看到鼻腔内部的组织）操作，手术位置比较准确，清除腺样体也会比较干净。具体的操作步骤，简单说来就是，先使患儿麻醉，然后在充分暴露鼻咽部的情况下从口腔插入鼻内镜，这样在监视器上就可以看到鼻咽部的结构，再利用电动切割器和同步水吸引，将腺样体组织切除并吸除。低温等离子手术是怎么做的？优点是什么？所谓低温等离子手术也是在鼻内窥镜的监视下，运用等离子低温消融系统对增生的腺样体组织进行切割与消融，对局部的伤口也可以进行吸引、冲洗，此外，等离子还有凝血的功能，所以这种手术止血比较充分，也就是说手术中出血特别少，有的孩子可能一滴血都不出。低温等离子手术还有一个优点就是痛苦小，术后孩子伤口疼痛的程度比传统手术要轻。无论是哪种手术，术后都会形成一个假膜，低温等离子手术的缺点就是术后假膜脱落的时间比其它手术长一些（大约两到三周），另外就是因为低温等离子手术使用的是一次性刀头，费用也要高一些。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。

误区一：全麻会影响孩子的大脑发育——错！全麻会影响大脑发育是没有明确的科学依据的，但还是有很多家长会问：为啥要在做手术的时候进行麻醉呢？麻醉的作用主要是镇痛，让孩子睡着，减少他的心理恐惧感。而且虽然麻醉药物在人体内需要达到一定浓度才会起效，但是人体很快就会把它代谢掉，身体里面没有麻药了，神经系统就会恢复正常。所以麻醉对孩子的生长发育并没有很大的影响。麻醉医生在手术前会跟家长交代风险，也会做好相应的防范措施；在手术的过程中，医生护士都会密切监测孩子的体征，如果有任何情况出现都会在第一时间及时处理。只要是在正规的麻醉操作下，一般是不会出现问题的。误区二：腺样体是一个免疫器官，切除之后会影响孩子的免疫力——错！腺样体不是人体的主要免疫器官，人在5岁之前主要是扁桃体起到一定的免疫作用。如果腺样体已经形成病灶了，引起了孩子长期的打鼾，流鼻涕，其实反而是会加重呼吸道感染的，更别提所谓的免疫作用了。所以，担心腺样体是免疫器官，切除后对孩子有影响是没有必要的。误区三：做完手术会影响孩子发声——错！腺样体的位置在鼻咽顶部，而发音是靠声带的。我们从图上可以看到，声带的位置是远远低于腺样体的，所以这个手术其实跟发音没有太大关系，而且手术也不会伤到喉返神经。但是腺样体肥大的孩子通常鼻音特别重，说话囔囔的，手术后由于共鸣腔改变了（并不是动了声带哦），很多家长就会觉得手术后孩子的发音跟以前不一样了，事实上并不是发声器官改变了，只是共鸣腔恢复到正常，慢慢就会习惯的。误区四：做手术会出血，小孩不好恢复——错！首先，在做腺样体的手术前，医生会做一些常规的术前检查，特别是凝血功能的检查。如果凝血功能正常的话，出血量不会太多，内窥镜下切吸钻手术的出血量一般都在10毫升到20毫升左右，等离子手术出血很少甚至不出血。误区五：术后孩子会特别疼——错！单纯腺样体手术术后孩子是不会疼的，如果同时做了扁桃体手术，术后一周之内伤口会有一点疼痛，但随着伤口的恢复，这种疼痛是会逐渐减轻的。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。

如果不治疗，肥大的腺样体会自己萎缩吗？正如前文中所说（点击这里查看我的文章：《腺样体肥大究竟是个啥？》），3到6岁是腺样体的增生高峰期，一般腺样体在6~7岁后会自己萎缩，也有孩子到了10岁以后才会逐渐萎缩。也就是说孩子的腺样体在10岁以前都是在发育的，如果孩子已经出现了一些长期的症状（打鼾、张口呼吸），或者说疾病已经影响到了孩子的学习，这时候再等着腺样体自己萎缩，就会对孩子的生长发育有一些不好的影响。而且由于体质原因，很多孩子在10岁以后腺样体也不会萎缩。什么程度的腺样体肥大能选择药物治疗？常规的门诊都会做纤维鼻咽喉镜检查，来看肥大的腺样体阻塞鼻孔到了什么程度。腺样体大约占鼻孔2/3以内的可以先选择保守治疗，先把炎症控制住，让孩子的鼻腔先保持通畅。还有就是如果孩子做了睡眠监测以后，呼吸暂停指数是轻度，家长又不太主张手术的，也可以采取保守治疗来观察看看。药物治疗主要用的是哪些药？临床上最常用的是局部喷的鼻用激素（一般选用安全性比较高的内舒拿）和口服的孟鲁斯特，这两种药物的作用是减轻鼻黏膜水肿，以及消除腺样体局部的水肿。这两种药联合使用一个月后，再观察一下孩子的打鼾、流鼻涕等临床症状，是否有缓解。药物治疗能治愈腺样体肥大吗？所谓的“治愈”只是人们的一种理想追求，家长总是在想能不能用完药就再也不复发了呢？其实在目前的医疗水平下，还没有一种疾病是绝对不复发的。药物治疗腺样体肥大，就是通过减轻局部炎症，减少分泌物，消除局部的水肿来缓解临床症状的，换言之也就是减轻炎症对腺样体组织的刺激，从而使腺样体组织减小。所以，通过药物治疗改善或缓解了腺样体肥大带来的症状后，预防局部炎症的反复发作才是保证治疗效果的关键。鼻部冲洗对治疗腺样体肥大有用吗？是怎么做的？鼻部冲洗是可以直接冲掉鼻子里的分泌物的，但是鼻部冲洗对于小的婴幼儿或者低龄儿童来讲有一些困难。王华医生介绍，医院里面给小孩子用的一般都是喷雾状的冲洗剂，成分就是生理性海盐水，药店里都能买到，使用起来也比较方便——用的时候对着鼻子局部喷就可以了。如果有条件也可以买专门的鼻冲洗治疗仪，出来的水是雾状的，在家里使用起来效果也好一些。在冲洗的过程中，肯定会有一部分的盐水倒灌到咽部，引起咳嗽、吞咽等，这种情况不用太在意，只要把倒灌的水吐出来就可以了。如果小孩配合度不高的话，家长还是要尽量引导孩子去做。雾化治疗对治疗腺样体肥大有用吗？雾化治疗对腺样体肥大来讲意义不是很大，不如鼻腔冲洗的作用直接、有效。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。

怀疑孩子得了腺样体肥大，需要做哪些检查呢？首先，简单地做一个鼻内镜检查，鼻内镜检查除了可以明确腺样体肥大的程度，还可以了解孩子是否合并有鼻炎、鼻窦炎等其它疾病。 （鼻内窥镜如图所示）如果孩子打鼾时间也比较长了，就还需要做一个纤维鼻咽镜检查，看看孩子的腺样体肥大程度有多少。纤维鼻咽镜检查在门诊就可以做，而且纤维鼻咽镜的管是比较柔软、比较细的，对孩子没有什么明显的创伤，痛苦也比较小，连新生儿都可以做，所以家长可以放心，不用担心孩子会太痛苦做不了。但是由于小孩年龄比较小，做检查时候的哭闹是在所难免的。 （纤维鼻咽镜）X线鼻咽侧位片和CT，对诊断腺样体肥大有价值吗？鼻咽侧位片做起来没有纤维鼻咽镜那么方便（纤维鼻咽镜在门诊就可以做），小孩配合程度有限，但是如果孩子做鼻咽镜困难比较多（严重不配合，哭闹停不下来），选择鼻咽侧位片也是可以的。但是相对来说，最直观便捷的还是纤维鼻咽镜，而且它对孩子没有放射线的损伤。至于鼻咽部的CT片，对于腺样体肥大的诊断价值其实不高，并且从另一方面来说孩子“吃”的放射线太多了。啥时候需要做睡眠监测呢？如果说孩子查出来是腺样体肥大，或者睡眠中打鼾的情况超过一到两个月，就需要做一个睡眠监测了。这个检查的目的是为了看孩子在夜间出现呼吸暂停的次数、低通气的次数、有没有具体的血氧下降，以及下降了多少，医生会根据检查结果来权衡孩子是否需要做手术。睡眠监测是怎么做的？睡眠监测的全名是多导睡眠监测（PSG），简单来说就是要在头部贴一些电极，让孩子在检查室住院一夜，安安静静睡一宿觉。仪器在孩子整夜睡眠的过程中，会连续且同步地描记脑电、呼吸等10余项指标，并全部记录下来；次日会由仪器自动分析后再经人工逐项核实。一般来说，大型的综合医院都可以做这项检查。北京儿童医院的睡眠监测条件还是比较好的，都是单间病房，也可以留一位家长陪住，最重要的是这项检查做起来也没有任何痛苦。（多导睡眠监测）