北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科科普号

小童是一个4岁的小女孩。有一次感冒后突然发现自己脖子上起了个包。她跟妈妈说：“妈妈，快来看呐，我脖子上长了个球球”。妈妈摸摸头说：“在哪呢？给妈妈看看”，这才发现孩子抬头后在下巴颏儿下面可以看到一个隆起的小球球，摸着软软的，孩子咽唾沫的时候还跟着上下活动。妈妈用手压了压这个小球球，问小童：“疼吗？”，孩子咯咯地笑着说，一点也不疼，有点痒痒。妈妈说，咱们去儿童医院看看吧，所以就约了个号到医院找耳鼻咽喉头颈外科的张大夫看病。 张大夫眯着眼睛问：“孩子怎么不舒服啊？”，妈妈说孩子感冒后脖子上起了个包。张医生用手摸了摸孩子的肿物，压了压，孩子也没躲开，手感上觉得肿物比较软，周围边界比较清楚，并且比较光滑，估摸着最大直径有2-3cm。让孩子吞咽，这个肿物还能上下骨碌碌的动。张大夫说，目前感觉像甲状舌管囊肿，让去做B超，然后快速的开了检查单。 妈妈带着孩子交完费去二楼B超室排队，仔细一看，怎么还开了两个B超，一个看肿物，另一个是看甲状腺，寻思着待会儿问问张医生。做完了B超，拿着报告去找张大夫，张大夫看着报告说：“跟我预想的一样，甲状舌管囊肿，囊肿大小是3.1*1.3*1.6cm，边界清楚，壁不厚，与舌骨关系密切。甲状腺超声没有问题。住院做手术吧”。妈妈问张医生：“能不能不做啊，为什么查甲状腺超声呢？”张医生说：“孩子这个囊肿大于1cm，到了做手术的程度，不做的话万一以后感染了孩子这颈部的伤口就该难看了，而且到时候做手术也容易切不干净，容易复发。甲状腺与甲状舌管囊肿形成有关，具体您住院的时候再跟您讲吧。”张大夫给童小童开了住院证去登记排队住院了。 等了两个多月，孩子终于能住院了。门诊提前两天做了住院前检查，办好了住院手续。在等着医生的时候，妈妈在走廊里发现一块展板，上面讲了甲状舌管囊肿的前世今生。原来，甲状舌管囊肿是一种胚胎发育的残迹。上面还写着“在胚胎时期，甲状腺始基向下迁移，经过舌根，舌骨，再向下到达下颈部，形成甲状腺，其途径的结构称为甲状舌管，甲状舌管多数自行退化，少部分会有残留。残留的管腔内被覆上皮产生分泌物积聚而形成局部囊肿。所以，在舌根到下颈部这条路径上都可能有甲状舌管囊肿形成。”看着这晦涩难懂的介绍，小童妈妈也大概理解了，原来是甲状腺在胚胎发育时经过的路径，没有完全退化就堆出来一些东西，形成了这个囊肿。万一甲状腺半路停下来也被当作囊肿切掉那就危险了，怪不得要查甲状腺超声。正看着，医生来了。 接待小童的医生是一位美女刘医生，刘医生详细询问了小童的病史，给她仔细查体，并给她安排了一系列血液检查、心电图等常规术前检查，结果都没有明显异常。另外还查了甲状腺功能和电子鼻咽喉镜，甲状腺功能正常，电子鼻咽喉镜看了舌根，没见到异常的隆起。刘医生跟小童妈妈讲述了手术的大概步骤，交代了伤口瘢痕增生，感染出血，囊肿复发等一系列风险，签署了手术知情同意书。 两天后的上午，孩子不吃不喝，输着液等着全麻手术。手术室麻醉医生推着小车把小童带到了手术室，在手术室门口，小童和妈妈道别，眼中含着泪水，忍着没哭。经过手术室长长的走廊，小童到了明亮的手术室，“哇，好多灯啊”，小童心里想。“不要紧张，我们做一个小手术”，小童听着声音很熟悉，原来是门诊见过的张大夫，“张叔叔，您好啊，我稍微有点害怕，没事的，我不哭”，小童说。麻醉医生阿姨给小童身上贴了好多贴片，手指上缠了一个闪着红光的小指套，通过电线连接上了旁边的一个大机器。麻醉医生跟小童说：“小姑娘，你会数数吗？给阿姨从1数到10吧”，同时在小童输液的管道上注射各种药物。小童慢慢地数着：“1、2、3、4、5、6……”，还没数完，她就睡着了。麻醉医生给她经口气管插管，固定好，等主刀张大夫、刘医生等人手术。张大夫给小童肩膀脖子下垫好垫子，让她的头后仰，固定好，在肿物最隆起的位置画了一条黑线。刘医生给她颈部肿物周围消毒，铺好无菌单。 手术开始了，只见张大夫在肿物最隆起的位置黑线处，切开皮肤和皮下的脂肪肌肉，把皮瓣往上下分离。再往深处就可以看见肿物在舌骨前下方，在肿物周围用电刀仔细切开，分离，肿物后面附着在舌骨上。用电刀分离舌骨上下的肌肉，把舌骨的两端切开，最后把舌骨后方的软组织分离结扎缝合。张大夫仔细观察切下来的囊肿，只见囊肿软软的，表面附着一些肌肉。仔细查看与囊肿一起切下的舌骨后方的切缘，没有见到明显的管状结果，挤压没有囊液。张大夫跟刘医生说，我们这种手术方式叫做Sistrunk手术，切除囊肿及与其相关的瘘管、舌骨体以及舌盲孔附近的小部分舌根组织。相对单纯的囊肿切除，能将复发率从23%-50%降低至1.9%-6.5%。冲洗后分层缝合伤口，加压包扎，手术结束。小童慢慢的清醒过来，被麻醉医生推回了病房。 第二天，医生给小童开了半流食，童童很高兴可以吃饭了，虽然咽东西的时候还是稍微有点别扭，有点疼，但还能承受。小童观察同病房的10岁小姐姐，听说跟自己做了同样的手术，鼻子里面却插着管子，不让吃饭，医生只让她从鼻子里插着的叫“胃管”的管子里打奶打水，不让经口吃喝。小童的小脑袋瓜子想了想，也没明白为什么。过一会，来了一帮医生查房，到小童这里的时候，张大夫给王主任介绍说“这个孩子手术时挺顺利的，今天正常进食半流食，考虑手术时边界比较清楚，没有感染，不用输液抗炎。旁边的10岁女孩，发现甲状舌管囊肿8年，一直没做手术，近两年长大比较多，手术前电子鼻咽镜检查提示舌根半球形隆起，手术时囊肿长到舌根了，舌根的粘膜有破损，我们手术时做了修补，所以要下胃管半个月，防止舌根的伤口裂开、感染、咽瘘形成。并且我们要加强输液抗炎治疗”。虽然小童没都听懂，但也大概明白了，自己手术做的早，麻烦也少一些。经过两三天的换药，因为伤口恢复的比较好，小童高高兴兴地被妈妈接回家了，走的时候听说小姐姐还要再住两天才能出院。 手术后一周，小童在门诊又见到张大夫了，张大夫跟小童妈妈说病理结果就是甲状舌管囊肿，没有恶性表现。拆线的时候，张大夫观察小童的伤口，恢复的很好，仅仅有一条线，也没有红肿。张大夫交代小童3个月后门诊再复查看有没有残留复发。伤口可以贴一些瘢痕膏，防止瘢痕增生。3个月后小童又来了，伤口处仅仅有一条很小的印儿，复查B超未见明显囊肿残留表现。怀着对张大夫的感激，小童和妈妈满意的离开了。

2021年3月3日，第22个“全国爱耳日”，也是第9个“世界听力日”，世界卫生组织（WHO）更新了1997年制定的听力损失标准，内容主要包括：1、听力正常值的改变：由原来的≤25dB降低到＜20dB；

儿童的分泌性中耳炎属于高发疾病，不同年龄组别的3个月内的自愈率存在差异，年龄越大自愈的机会也越大。随着接诊的病人越来越多，作为一名普普通通的医生，随着大家对于治疗的规范化意识提高，也随着专业疾病的治疗指南/专家共识不断涌现，医生连同家长对于手术指征的把握都非常的清楚，但是对于如何在有限的时间窗内控制病情、把手术机会降到最低却都会深受困扰。梳理出几点治疗感受供大家交流探讨：（1）分泌性中耳炎的治疗的前提是全身以及周围相关解剖部位感染的有效控制下才能开始的。（2）保守治疗的核心问题是尽快恢复中耳的通气功能，中耳的听觉功能依赖于空气这个媒介。（3）手术时机的把握需要根据个体综合评价，不可以单纯依靠鼓膜内有积液，或者听力检查的异常简单决定，永远不能把病和人分开，需要整体观念。最后的就是医患之间的配合和认真随访是取得最好效果的最终决定因素。

分泌性中耳炎（以听力影响为主）不同于急性中耳炎（以中耳感染为主）的治疗，无需抗感染或者通过局部使用滴耳液。儿童期分泌性中耳炎属于非常常见的疾病，轻者无任何不适，多可自愈，无需治疗。随着大家对健康的重视程度提高，特别是急性中耳炎患儿的复诊及随访意识提高，越来越多的分泌性中耳炎会被及时的发现和诊断，作为医生，我们所要做的就是尽可能的去帮助家长理解这样一个疾病，尽可能的帮助患儿缩短病程，尽可能的把手术的几率降到最低。首先，家长需要解除对分泌性中耳炎的恐惧，很多家长很是担心中耳内的积液会导致患儿的“耳聋”，分泌性中耳炎所导致的听力下降属于传导性的听力障碍，通俗的讲就是声音传到耳朵内部的阻力增加了，通过治疗（保守或者手术）听力是可以恢复正常的。而不是家长们所担心的神经性的听力障碍（不可逆的）。其次，对于病情的严重程度判断需要综合判断。最为重要的是医生通过耳镜的检查鼓膜情况，以此来判断积液的多少及黏稠度，这是非常重要的。其次我们需要借助听力学的检测手段。常用的有声阻抗（了解鼓膜活动的情况）及听力阈值的检测（了解听力损失的程度）。最后需要说明的关于治疗方向，无论是药物治疗（鼻喷激素＋黏液促排药物）还是手术治疗（鼓膜置管），实际上都是在给中耳内通气创造条件，气体对于中耳功能重要性不亚于植物对于阳光的需要，只要患儿的鼻腔情况良好，没有严重的合并症（如腺样体肥大），通过鼓气的训练或者中耳通气仪器的治疗，很多患儿都能够恢复健康。

什么是中耳炎？宝宝得了中耳炎会有什么后果？会影响听力吗？这些都是门诊上家长提出的问题。这些问题要根据中耳炎的种类来回答。我们举一些最常见的耳部症状的例子来细细讲述各种中耳炎的发病特点，家庭应对措施和治疗后的转归。小A两岁，这几天感冒了，昨天夜里突然哭的不行，又抓耳朵又拍头，还直喊耳朵疼，哭闹了一宿，大人孩子都没睡觉。宝宝的爸爸赶紧联系医院，问问能不能看急诊，结果医院急诊的答复不是夜里没有耳鼻喉科，就是耳朵疼不算急诊。真是急坏了家里人。宝宝这么难受，怎么能不算急诊呢？再这样下去他会不会聋了呀？爸爸说：“医院在电话里给出了一些建议，听起来也不太靠谱，可是也没别的办法呀。要不试试？”“什么建议呀？”“说给吃退烧药”“啊？退烧药？”妈妈顿时也觉得不靠谱了。不发烧吃退烧药干嘛呀？看看说明书吧。于是妈妈翻箱倒柜找到“美林”的说明书，果然写的“布洛芬为非甾体类解热镇痛药”。吃吃试试吧。结果吃完1分钟，宝宝就说不疼了，很快就睡着了。妈妈安心的约了白天的门诊。医生检查了一下小A的耳朵和鼻子，说宝宝患中耳炎了，要耳朵鼻子一起用药。中耳炎干嘛要用鼻子药啊？医生耐心的解释说：宝宝现在是急性中耳炎，中耳炎都是鼻炎引起的。宝宝感冒了，急性鼻炎很严重。耳朵点药是“治标”，鼻子喷药才是“治本呢”。原来是这样啊！那就好好用药，几天以后再来复查吧。随后医生也肯定了小A妈妈昨天晚上给宝宝喂“美林”的做法，她说，我开的药可能效果没有那么快，今天晚上要是还有耳朵疼，继续吃“美林”。我们从这个例子中提取几个要点：小A患的是“急性中耳炎”，病因是感冒诱导，主要症状是夜里耳痛难忍，在家中的应对措施是服用“解热镇痛药”，于白天从容就诊。医生给出的治疗是耳朵、鼻子给药。急性中耳炎是儿童最常见的耳部疾病之一，常继发于儿童上呼吸道感染或鼻炎的急性发作，常见的临床表现有耳痛，耳闷和听力下降等。检查耳朵可以看到鼓膜红肿充血，有的甚至可以透过鼓膜窥及中耳腔的脓液。急性中耳炎分为4个阶段：充血期、渗出期、化脓期和恢复期。显然，小A的中耳炎处于充血期。那么，接下来，小A的中耳炎会怎样发展呢？我们来做个假设，如果小A当时耳痛不是很明显，家长可能没有这么重视，第二天没有看医生。病情如果发展到后面几个时期，会有什么样的表现呢？有危险吗？如果不及时控制病情，小A接下来进入渗出期，会有耳闷和听力下降的感觉。但往往2岁的孩子很难表述耳闷，听力下降也不会被轻易发现。再发展会到下一个阶段：化脓期。几天以后，宝宝耳朵流脓了，这时候细心的家长会发现了，孩子睡起来，枕头上怎么有粘粘的脓液， 耳道里也有脓流出来。这时，急性中耳炎转变成急性化脓性中耳炎，到医院看病，一般医生吸出耳道脓液后会看到鼓膜穿孔，会嘱咐回家点耳和喷鼻治疗。大家注意这一点，无论中耳炎进展到哪一阶段，鼻子，始终是要治的。那么如果这时候家长还是比较粗心，没有发现宝宝耳道流脓，接下来会怎么样呢？急性化脓性中耳炎迁延不愈，转变为慢性化脓性中耳炎，耳朵经常流脓，听力也不太好，一直到长大成人。这就是我们身边有的成人自小中耳炎，一直都有耳朵流水的症状，积极一点的会去医院做手术。我们小的时候生活条件差，家长也都忙于工作，很可能顾不上孩子耳朵流水这个小细节，但希望这种事情不要再发生在我们的宝宝身上。当然也有人中耳炎自愈，但鼓膜上一直留有穿孔的愈合性瘢痕，每次体检，医生都会“神一般的”猜到“您以前得过中耳炎吧？”。第二个小例子。小B今年5岁了，最近1周，妈妈发现她看动画片的时候总是把声音开得很大，叫她吃饭或者出去玩总是不理人，上网一查像是听力不好的表现。孩子不会耳聋了吧？赶紧约了个号带到医院去看看。医生询问了听力下降的时间，还问了鼻子最近有没有不舒服。确实，小B自从2周前感冒之后一直流黄鼻涕，睡觉还总是打呼噜，一直张着嘴。医生查体之后告诉小B的妈妈，看起来孩子鼓室里有积液，鼻子有鼻窦炎。去查个听力吧。听力的结果不出意外，显示双侧的中度传导性听力损失。医生解释说，宝宝的中耳腔，也就是鼓膜深方的空腔现在充满液体，导致声音传导不够顺畅，所以才会听力下降。中耳出现积液是因为宝宝咽鼓管（连接鼻腔和中耳腔的管道）的鼻咽部开口堵住了，而堵住的原因是宝宝患有鼻窦炎，鼻腔粘膜水肿所致。治疗的方法为清洗鼻腔后喷药，口服促进鼻涕排出的药物，疗程要持续两周，而且一定要复查。在这个案例中，医生给宝宝的诊断为分泌性中耳炎，慢性鼻窦炎。人的中耳腔粘膜有一些分泌腺体，分泌的粘液通过咽鼓管排入鼻腔，再排出体外。宝宝患有鼻窦炎，肿胀的鼻腔粘膜将咽鼓管鼻咽部的开口封闭，不仅中耳腔的液体不能排出，连气压也得不到平衡，中耳腔负压，中耳粘膜中的组织液渗入空腔，形成积液。中耳的主要功能为传导声音，主要通过听骨链的机械振动将声波传入内耳。当中耳腔充满液体，听骨链活动障碍，自然，传导声音的功能也就减弱了，宝宝就听不清了。所以，分泌性中耳炎的治疗原则就是促排，将液体排入鼻腔，自然就可以听清楚了。这里也很容易理解，分泌性中耳炎导致的听力下降是传导性的，不会让宝宝完全听不见，而且疾病治愈后，听力可以恢复。但分泌性中耳炎的病程不能超过3个月，首先，长时间听不清楚会让宝宝口齿不清，影响正常的生活和学习；另外，鼓室长期负压，存在积液会导致并发症：粘连性中耳炎，鼓膜极度内陷，紧贴于鼓室的内侧壁上，用药不能恢复，需要手术清理病灶。所以经过保守治疗3个月没有好转，需要行手术治疗：在鼓膜上留置一根通气管，将鼓室积液排出体外。今天，我们深入讨论了儿童急性中耳炎和分泌性中耳炎。中耳炎是儿童常见疾病，得病了不要着急，找到专业的耳鼻喉科医生诊治即可，只要治疗及时，不会引起永久性的听力下降。

近期门诊遇到很多宝宝妈妈带孩子就诊，他们发现宝宝小耳朵这里小一些或者那里皱巴巴。父母们忧心忡忡。今天就给大家普及一下，正常耳廓应该是怎样的形态；耳廓畸形包括哪些类型；一旦发现耳畸形，我们该如何早期治疗。 首先我们了解一下正常耳廓结构，正常的耳廓由耳轮、对耳轮；耳轮脚、对耳轮上下脚；耳屏、对耳屏；屏间切迹、耳甲艇、耳甲腔、三角窝、耳垂、耳舟等结构够成。 日常生活中，由于遗传因素，胚胎发育异常或受压等因素，可以造成不同程度的耳廓畸形。根据畸形的性质和程度不同，可以分为结构畸形和形态畸形两种。 外耳畸形的分类： 结构畸形(Malformations)：即耳发育异常，是由于胚胎期耳廓发育异常而造成的耳廓畸形、耳廓的皮肤或软骨组织缺失。 形态畸形(Deformations)：即耳变形，是由于耳发育异常及产道挤压、胎位睡姿等外力因素作用在耳廓上造成的形态学变化。 耳廓形态畸形的类型有：垂耳、Stahl’s形耳、耳轮畸形、环缩耳、杯状耳、招风耳、conchal crus耳、隐耳。 外耳形态畸形的治疗： 可塑性： 发现宝宝耳廓形态异常，爸爸妈妈们应及时到医院就诊。千万别错过“最佳时期”。耳廓形态的可塑性与宝宝体内透明质酸含量成正比，后者又与孕激素息息相关。宝宝生后1月内，体内孕激素及透明质酸含量最高，软骨塑性能力最强，因此，一旦发现耳廓外形异常，如果生后7天之内没有自行恢复，需及时就诊，此时，通过无创矫形器，可以纠正宝宝耳廓外形，使其恢复正常。 治疗时间窗： 无创矫正治疗周期通常为2-4周，治愈率高达98%，6个月内的婴儿也是可以接受治疗的，治疗周期是4-6周。很多爷爷奶奶们觉得扯一扯、揉一揉，或者等宝宝长大一些就好了，殊不知，耽误了最佳治疗时期，一旦超过3个月，无创治疗有效率就大大减低了。如果大于6个月的婴儿基本就不能进行无创矫正了。只能6岁以上实施手术。 无创矫正器： 无创矫正系统主要包括底座、牵引器、耳甲矫正器。 无创矫正患儿不会有痛感，治疗期间应保证避免奶、呕吐物或任何液体渗入矫正器，避免矫正耳长时间受压。 实例展示： 下面这些图片，是首都医科大学附属北京儿童医院矫正的病例，如果您的孩子有以上形态畸形情况，请及时就诊，不要错过了最佳的治疗时间。 本文系刘薇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。