中山大学附属肿瘤医院神经外科科普号

脑肿瘤是脑部常见的疾病，多数需要手术切除来治疗。很多人很好奇，从脑部切除下来的脑肿瘤到底是个什么样子的呢？由于脑肿瘤多数都是分块切除下来，肿瘤是一块块碎裂的组织块，所以很难看出脑肿瘤原来是什么形状，但是脑肿瘤的颜色却是可以看清楚的，而且不同脑肿瘤的颜色还差别很大。 即使是同一种脑肿瘤，因为肿瘤的血供、组织成分等个体差异，颜色也可能有很大的差别。一般来说，脑肿瘤最多见的颜色就是肉色，根据肿瘤组织成分和血供丰富程度等，颜色也有一定的差别。脑肿瘤的血供比较丰富时，切除下来的肿瘤可以呈现鲜红色、暗红色或者暗紫色，而当肿瘤的血供比较少时，则切除下来的肿瘤可能呈现灰白色。当肿瘤当中有很多的坏死成分或者胆固醇结晶时，肿瘤可能呈现黄色。 也有一些脑肿瘤有比较特征性的颜色，手术医生在手术中见到这些特征性的颜色就可以大致诊断肿瘤的类型。比如颅内的表皮样囊肿，又称珍珠瘤，多数情况下几乎是雪白的；黑色素瘤或者黑色素性神经鞘瘤，呈现黑炭一样的黑色；还有比较少见的髓系白血病也可以形成肿块，切除下来后在空气中肿瘤会呈现绿色。也有的肿瘤因为还有多种成分，肿瘤的不同部分因为不同的成分而显示不同的颜色和质地，比如畸胎瘤或者皮样囊肿。 脑肿瘤的组织成分和血供等是肿瘤本身固有的特点，不同的脑肿瘤表现为不同的质地和颜色。广州中山大学附属肿瘤医院神经外科柯超主诊教授指出，开颅手术过程中医生可以根据肿瘤的质地和颜色等特征经验性的判断肿瘤的类型，并判断肿瘤区域与正常脑组织区域，有助于更好的保护脑组织并切除肿瘤。

李大爷已经72岁高龄了，平时身体还不错，2月前开始出现言语不清和肢体麻木，家人以为是脑“中风”，在当地医院检查发现原来是脑部有一个巨大的肿瘤，他们不敢懈怠，赶紧带李大爷到广州 。但是李大爷的病情进展迅速，仅仅一周左右的时间，李大爷就已经精神萎靡不能进食，对于家人的呼唤也没有反应。在急诊入院后，发现脑部有一个6-7厘米的巨大垂体瘤。这么大的垂体瘤手术风险巨大，但是他们听说有一种手术方式通过鼻孔就能切除垂体瘤，于是慕名找到了广州中山大学肿瘤防治中心神经外科柯超医生团队为其进行手术，手术进行很顺利，采用神经内镜技术通过鼻孔就将这么大的垂体瘤完全切除了。 大约二十年前垂体瘤主要还是采用开颅手术切除的方式，手术创伤比较大，术后病人的反应一般也比较重，恢复也比较慢。后来逐渐过度到通过唇下或者鼻孔在显微镜下切除垂体瘤，使得垂体瘤手术的创伤明显减少，手术后恢复时间也明显缩短。但是显微镜下经鼻孔切除垂体瘤由于视野和照明的限制，能否切除干净很大程度上取决于手术医生的个人感觉和经验，手术中容易残留肿瘤，并且残留的肿瘤容易导致出血等严重的后果。随着神经外科技术的不断进步，目前主流的垂体瘤切除方法已经发展到采用神经内镜经鼻切除，这种技术能够通过鼻孔这个狭窄通道将垂体瘤及周围组织结构看得更加清楚，从而切除更加彻底；而且对于显微镜下经鼻无法切除的巨大垂体瘤，在神经内镜下通过扩大入路也能顺利的切除，拓展了垂体瘤经鼻的手术适应症。 神经内镜技术经鼻切除垂体瘤在近些年已经得到了广泛的认可与普及，广州中山大学肿瘤防治中心柯超主诊教授指出，目前绝大多数的垂体瘤都能够采用神经内镜技术，通过鼻腔通道将垂体瘤顺利切除。在神经内镜的辅助更容易彻底切除垂体瘤，减少残留肿瘤出血风险，在经鼻垂体瘤切除手术中有独特的优势。但是对于需要手术切除的垂体瘤也应该尽早手术，毕竟肿瘤体积太大也会增加手术的难度和风险。

《韩非子》中有一篇《扁鹊见蔡桓公》的小故事，说的是蔡桓公讳疾忌医，最后病入骨髓、体痛致死的寓言故事，这个故事从另一个侧面也反映出扁鹊高超的医术，在蔡桓公病情发展早期症状不明显的时候就能诊断出来了。随着现代科技的发展，特别是CT和MRI在脑部检查中的应用，大部分脑肿瘤在没有明显症状或者比较症状轻微的时候就能够诊断出来。 那这些通过磁共振诊断出来的脑肿瘤严重吗？脑肿瘤的严重程度有两个重要方面需要考虑，一个是肿瘤的性质，一个是肿瘤的发展程度。肿瘤的性质简单说就是肿瘤的良恶性程度，一般来说，良性肿瘤的生长速度比较慢，从症状不明显到引起严重后果的过程比较长，病情相对比较轻。但是恶性脑肿瘤多数在数月甚至数周内快速生长，即使CT或者MRI发现的时候症状不明显，也会在短期内因为肿瘤体积的增大而症状明显加重，甚至威胁到生命安全。 肿瘤的发展程度一般与肿瘤的大小有关系，在肿瘤体积比较小的时候，症状往往不明显，肿瘤体积明显增大后神经功能症状往往就比较显著。即使是良性的脑肿瘤，在缓慢生长的过程中，在早期虽然症状并不明显，但是一旦超过一定的体积超过身体的代偿极限，即使体积再增大一点点，也会引起明显的无法耐受的症状。而对于恶性的脑肿瘤，肿瘤生长速度快突破代偿极限的速度也更快，相应的威胁到生命的过程更短。 通过CT或者MRI判断肿瘤体积的大小比较准确，但是对于脑肿瘤良恶性的判断则未必完全正确，只能够大致诊断肿瘤的良恶性。但是脑肿瘤的严重程度还与其他多种因素相关，比如治疗的风险和效果，有的脑肿瘤手术治疗风险很大或者没有有效的治疗方法。广州中山大学肿瘤防治中心神经外科柯超医生指出，脑肿瘤大小、性质、部位等决定了其对于身体的危害，需要根据脑肿瘤的这些特点选择个体化的治疗方法。

胶质瘤是脑部常见的原发性恶性肿瘤，其治疗方式是以手术为主的综合治疗，也就是说胶质瘤手术切除毫无疑问是非常重要的，但是手术切除并不是胶质瘤治疗的全部，胶质瘤在手术切除后往往要辅助放化疗等其他的多种综合治疗，才能达到最佳的肿瘤控制效果。但是放疗毕竟是有一定的毒副反应，很多人都担心放疗的副作用，担心病人能否耐受放疗。广州中山大学肿瘤防治中心神经外科柯超医生团队近期完成的一例74岁的右颞叶胶质瘤切除，虽然病人手术后恢复很好，但家属还是担心病人这么大年龄，能否耐受放射治疗。 放疗主要的目的是杀死残存的胶质瘤细胞，延缓肿瘤复发的时间，但是并非所有胶质瘤手术后都需要放疗。胶质瘤分为高低级别，根据WHO分级，二级以及一级的胶质瘤属于低级别的胶质瘤，而三级和四级的胶质瘤属于高级别的胶质瘤。对于高级别的胶质瘤，因为肿瘤恶性程度高，生长速度快，而且肿瘤浸润性生长，在手术切除后一般需要放疗来控制肿瘤生长速度，延缓肿瘤复发时间。所以高级别的胶质瘤手术后是需要放疗来达到增加肿瘤控制的目标的。 但是对于低级别的胶质瘤，肿瘤本身生长速度相对比较缓慢，胶质瘤切除后是否需要放疗则是需要区别对待的。一般来说，对于边界比较清晰的低级别胶质瘤，如果肿瘤显示已经完全切除，而且肿瘤的病理性质显示是属于生长比较缓慢得类型，是可以暂时不需要放疗的。但是对于有高危因素的低级别胶质瘤，比如病人年龄大于40岁，星形细胞瘤类型，肿瘤残留，肿瘤直径大于6cm，肿瘤跨过中线，手术前有神经功能缺失等，手术切除后需要进一步的放疗等，如果没有明显的高危因素或者高危因素不足3个，肿瘤一般变化比较缓慢，可以暂时不需要放疗，而采取严密观察的方式。 而且对于有些病人一般情况比较差，比如在手术后出现严重的神经功能损伤，无法配合放疗时，可以暂缓放疗。或者病人身体状态差而无法耐受放疗时，也可以暂不进行放疗。广州中山大学肿瘤防治中心神经外科柯超主诊教授指出，胶质瘤多数是恶性肿瘤，所以在手术显微切除后，大部分的胶质瘤是需要放疗或者说同步放化疗的，但是对于没有明显高危因素的胶质瘤或者病人一般情况差而估计无法耐受放疗时，可以暂缓放疗，而采取药物等其他的辅助治疗方式来控制胶质瘤的生长。

脑膜瘤的主要治疗方式是手术切除，手术切除脑膜瘤的目的在于缓解脑膜瘤对于周围脑组织以及神经等结构的压迫，减轻肿瘤引起的局灶性压迫症状以及颅内压增高的症状和风险，同时还能获得肿瘤组织，通过病理诊断来进一步明确肿瘤的良恶性程度。 虽然手术切除是脑膜瘤的主要治疗手段，但是很多脑膜瘤还是容易在手术切除之后复发。脑膜瘤复发与多种因素相关，其中最主要的是肿瘤是否切除干净以及肿瘤本身的性质。 从脑膜瘤是否切除干净来说，最彻底的方式是将脑膜瘤以及脑膜瘤侵犯的硬脑膜和颅骨一并切除，但是由于脑膜瘤侵犯的硬脑膜和颅骨有时切除的风险太大而难以完全切除，甚至脑膜瘤有时包裹重要的血管或者与脑干等重要组织粘连紧密，在保证病人安全的情况下，这部分脑膜瘤本身也可能无法完全切除。肿瘤残留的情况下，以后再次生长复发的可能性就显著升高，所以对于手术后有残留的脑膜瘤病灶，或者即使脑膜瘤切除但是脑膜瘤侵犯的硬脑膜或颅骨无法处理的情况，都需要警惕脑膜瘤的复发，需要规律的定期复查，尽早发现复发的脑膜瘤。 那脑膜瘤以及侵犯的硬脑膜和颅骨都切除后是不是就不会复发了呢，也不全是这样。脑膜瘤中二级和三级的亚型，并不是良性的脑膜瘤，即使在手术中做到了彻底的切除，但这部分脑膜瘤由于本身恶性的生物学行为特征，很容易在手术后复发。如果这些类型的脑膜瘤没有切除干净，那就更加容易在短期内复发了。即使是良性的脑膜瘤，在手术彻底切除脑膜瘤后，也有复发的可能。良性脑膜瘤复发的几率也是不一样的，从常规检测的反应细胞增殖快慢的Ki67指数来看，指数越高，复发的几率越大。而且从最新的世界卫生组织关于脑膜瘤的病理分级来看，原来在病理形态学上诊断为良性的脑膜瘤，如果有TERT启动子突变或者CDKN2A/B纯合性缺失这些分子改变的脑膜瘤也是非常容易复发的，已经直接将这些亚型划分为三级恶性的脑膜瘤中了，也是属于手术切除后容易复发的类型。 脑膜瘤手术后都有复发的可能，广州中山大学肿瘤防治中心神经外科柯超主诊教授指出，脑膜瘤复发几率与肿瘤切除程度以及肿瘤的生物学性质等密切相关，对于容易复发的高危脑膜瘤手术后病人更需要定期规律的复查，及早发现并治疗复发的脑膜瘤。

脑膜瘤在颅内并不少见，随着MRI和CT检查的普及，大量没有症状的脑膜瘤得以及时的发现，判断这部分脑膜瘤生长速度的快慢对于制定最佳的治疗方案尤其重要。一般来说，良性的脑膜瘤总体上来说生长速度比较缓慢，而恶性的脑膜瘤则生长速度比较快。但是MRI和CT难以区分良性与恶性的脑膜瘤，这给医生判断脑膜瘤生长的速度造成了困扰。 很显然，对于生长速度比较快的脑膜瘤，需要及时的手术切除，而对于生长速度比较慢的脑膜瘤，如果不是生长时间长而导致体积很大已经压迫脑组织或者造成颅内压力明显增高，手术切除的急迫性没有生长速度快的脑膜瘤那么高。对于体积比较小，而生长速度比较慢的一部分脑膜瘤，甚至可以采用先观察的方案。但是，脑膜瘤的生长速度不定，目前难有有效的方法准确判断其生长速度。 良性的脑膜瘤可以在一定时间内不生长，也可以呈线性或者指数级生长。所以可以看到对于一部分暂时没有选择手术而是观察的脑膜瘤病人，有的可以在此后数年连续的磁共振复查中，肿瘤的体积都没有变化，但也有很大一部分会持续生长，表现为在磁共振复查中肿瘤体积的增大。而非良性的脑膜瘤，则一般都会生长，而且多数呈指数级生长。 广州中山大学附属肿瘤医院神经肿瘤外科柯超教授团队已经完成了大量脑膜瘤的切除手术，其中一些病例中可以大致判断脑膜瘤生长的速度。第一例是个WHO I级的55岁的良性脑膜瘤的张女士，患者大约三四年前已经发现侧脑室的脑膜瘤，但是症状不明显没有手术，等头痛加重时，肿瘤直径已经从四五厘米长到了接近7厘米，体积增大了数倍。第二例是一个WHO II级的非典型脑膜瘤的陈小姐，她1年前在广州另外一个医院做了脑膜瘤的切除，主刀医生告诉她肿瘤已经切除干净，1年后复查时发现肿瘤已经长到直径5厘米，比第一次手术时体积还要大。第三例是74岁的WHO III级的间变型脑膜瘤患者，也是1年前手术了脑膜瘤，手术后复查显示肿瘤切除比较彻底，但是1年后肿瘤已经已经在原来术区周围长成了一圈。这些病例都说明很多脑膜瘤的生长速度还是比较快的，从小到大或者从无到有只需要很短的时间，而且恶性的脑膜瘤生长速度比良性脑膜瘤更快，危害更大。 在治疗脑膜瘤时，不但要考虑脑膜瘤目前对于身体的危害，也要考虑脑膜瘤以后可能对身体造成的危害，因此需要考虑脑膜瘤的生长速度。广州中山大学附属肿瘤医院神经肿瘤外科柯超教授指出，只有全面综合评估脑膜瘤对身体的危害，病人的身体状态等多方面因素，才能制定最有利于病人的个体化治疗方案。

颅脑肿瘤切除的手术虽然有一定的风险和创伤，但是也有其必要性和价值。但有不少人过于害怕和担心手术风险，以至于应该做的手术而没有做手术，反而给自己带来了困扰。符先生2年前出现左眼视力下降以及疼痛，当时做磁共振发现眼部有个肿瘤，诊断为“视神经神经纤维瘤”因为担心手术的风险在当地做了放射治疗。但是近期有又出现和2年前同样的症状，这次磁共振检查发现不但眼部有肿瘤，而且鼻腔、脑内都有肿瘤。这么多肿瘤分布在不同的部位，增加了治疗的难度。符先生来到广州中山大学肿瘤防治中心，神经外科的柯超主诊教授认真的分析了他的病情，认为需要手术切除肿瘤明确肿瘤的良恶性质以及类型，同时也需要切除肿瘤缓解症状。但是，肿瘤实际是有三个部分，分别在颅内、鼻腔和眼眶内。柯超教授采用神经内镜，通过鼻腔切除了鼻腔内的肿瘤，并通过鼻腔打开眼眶切除了眼眶内肿瘤。然后，在脑部开颅在显微镜下切除了脑部的肿瘤，通过神经内镜和显微镜两种技术手段一次性将这三部分肿瘤都进行了切除，最后病理诊断是腺样囊性癌，一种主要靠手术切除来治疗的肿瘤。颅脑肿瘤如果不做手术直接放疗存在一定的风险，因为未经过手术病理证实而仅仅根据影像诊断的肿瘤有时未必就真是肿瘤，如果对非肿瘤性病变采取放疗，不但不能起到治疗作用，还需要承担放疗中放射线的副作用。即使病变真的就是肿瘤，有的肿瘤对于放疗也不一定敏感，或者说放疗对这部分肿瘤不能起到治疗的作用。但是也有一些颅脑肿瘤就是在没有手术获得病理诊断情况下进行的放疗，比如有些影像表现比较典型的肿瘤，生长在手术风险很大的地方，不适合手术治疗的情况下或者病人的身体不能能够耐受手术的情况下，也可能直接采用放疗来控制肿瘤的生长。广州中山大学附属肿瘤医院神经外科柯超教授指出，颅脑肿瘤一般需要手术切除肿瘤明确病理诊断后，决定是否需要以及适合放疗，现代神经外科神经内镜和显微镜技术的发展，使得颅脑肿瘤切除越来越安全。但是有些特殊情况下的颅脑肿瘤，综合评估病人情况、肿瘤情况以及手术、放疗等治疗方案的可能利弊后，也可能选择直接放疗作为治疗备选方案之一。