天津医院运动损伤与关节镜科科普号

（1）手术前:患者每次膝关节屈曲打弯，髌骨都向外侧脱位，伸直膝关节时需要掰一下髌骨才能复位。术前影像学（2）手术：膝外侧结构广泛松解+胫骨结节内上移位+MPFL重建（3）术后膝关节屈膝、蹲起自如

赵谦医生，从事关节镜专业十年余，擅长微创治疗膝关节前、后交叉韧带损伤，以及膝关节脱位、多韧带损伤，曾为多位国内专业运动员行前交叉韧带重建、半月板修复手术，并帮助其重返运动，获得2022年全国强生METIK手术菁英赛（前交叉韧带断裂方向）北中国区一等奖，对急、慢性前交叉韧带断裂合并各种类型半月板损伤有丰富手术经验。

      股骨髋臼撞击症患者最关心的7个问题股骨髋臼撞击症（Femoralacetabularimpingement，FAI）是导致中青年髋关节慢性疼痛的常见原因之一，绝大部分确诊FAI的患者对这个疾病比较陌生，在医生诊断和治疗过程中，会提出很多共性问题，主要有7个方面，今天总结并详细解答一下，希望能为广大患者答疑解惑。（一）股骨髋臼撞击症（FAI）是什么病，先天性or后天性？（二）FAI怎么治疗？（三）FAI手术怎么做？（四）FAI术后怎么康复？（五）FAI术后能恢复正常吗？（六）关节镜治疗FAI手术风险大吗？（七）FAI不手术会有哪些后遗症？（一）“FAI是什么病，先天or后天？”1.什么是股骨髋臼撞击症（FAI）？，股骨髋臼撞击综合征也称髋关节撞击综合征，是指由于股骨头和髋臼解剖先天形态异常，在髋关节运动终末期股骨近端和髋臼边缘发生异常接触或碰撞，进而引起盂唇和髋臼边缘的软骨损伤。FAI分为凸轮型（camtype）、钳夹型（pincertype）、混合型3种类型（图1）。图1 图A正常髋关节，图B凸轮型，图C钳夹型，图D混合型 从FAI的定义不难得出，FAI的发病因素主要是先天性，即股骨头和髋臼匹配不完美导致自我撞击，如果后天喜好运动或受伤，会导致撞击加重，病情进展加速。2.为什么小时候没有症状？因为FAI导致的盂唇和软骨病变是随着年龄增长缓慢加重，量变引起质变，每个人发病年龄不尽相同，与解剖形态、运动程度相关，比如凸轮型FAI在喜欢运动的年轻男性更普遍，钳夹型FAI活跃的中年女性更常见。3.如何诊断FAI？需要去髋关节专病门诊就诊，如果患者症状典型、医生查体明确、影像学支持（X线和单髋MRI提示撞击及盂唇损伤），方可诊断有症状FAI（图2），而无症状FAI（仅影像学表现而无临床症状），可以观察，不需要药物及手术治疗。图2 a骨盆正位片示凸轮畸形；b单髋MRI提示前上盂唇撕裂；c腹股沟及侧方压痛，呈C型；d前撞击试验阳性（二）“有症状FAI怎么治疗？治疗原则应综合考虑患者症状、病程、病损程度及运动要求等，治疗方法分为保守治疗和手术治疗。1.对于症状较轻、病程短、盂唇及软骨损伤<II°、运动要求不高的FAI首选保守治疗，即限制活动、非甾体类抗炎药物及适当核心肌力训练。2.FAI行关节镜手术适应症：疼痛＞6个月，非手术治疗无效，运动要求较高的年轻患者，影像学证据支持诊断，可行手术治疗。手术禁忌症有肥胖、髋关节发育不良（DDH）和中重度骨关节炎（ Tönnis III级）。（三）“FAI手术怎么做？”FAI手术方法有2种，分别是切开外科脱位和关节镜手术，切开手术因创伤大，并发症较多较少使用，关节镜手术是微创手术，是治疗FAI的趋势（图3），优点是：微创，痛苦小、恢复快，只需要2-3个1cm切口，便可同时清理股骨头颈区及髋臼侧先天异常骨赘并修复损伤的盂唇（图4）。  图3髋关节镜示意图及切口图4 a关节镜下盂唇撕裂；b显露髋臼侧骨赘并切除；c锚钉修复盂唇后；d股骨头颈区骨软骨成形示意图；e股骨头颈区非球面凸起；f磨钻行头颈区骨软骨成形术（四）““FAI术后怎么康复？”术后患者髋部基本无痛感。在医生指导下术后第二天就可以0-90°范围内屈髋练习及下地行走，患肢拄拐保护4周，其余术后康复在家就能完成，术后3月可恢复日常简单活动，根据盂唇愈合情况、肌力及活动度恢复情况决定何时重返运动。（五）“FAI术后能恢复正常吗？”取决于术前病损程度、手术干预时机和术后恢复情况。一般来说，但凡存在先天骨异常及盂唇损伤都会有一定的后遗症，关节镜手术主要目的是尽量减少或减轻后遗症，并不能完全消除后遗症。如果病损较轻，早期手术干预，术后康复顺利，那么手术疗效满意率较高，后遗症可能比较轻，只是轻微髋关节酸胀或弹响，其出现时间可能比较晚，理论上存在接近正常人的可能性；但若术前病损较重，术后康复不理想，后遗症出现时间与病损较轻且早期手术干预相比可能会早一点，程度可能会重一点，随着年龄增长渐出现髋周疼痛感及活动受限等髋骨关节炎症状。（六）“关节镜治疗FAI手术风险大吗？”髋关节镜微创手术技术目前比较成熟，疗效可靠，手术风险较小且可控，常见的并发症如下：（1）牵引并发症：髋关节镜需要用牵引装置把髋关节拉开一个1cm左右的间隙才能操作，牵引过后可能出现一过性会阴或足背皮肤麻木，短期可自行恢复。我们在确保会阴及足保护充分的情况下实施牵引，并确保牵引时间小于1.5-2h，可避免发生牵引并发症（图5）。（2）其他的并发症：比较少见，包括神经血管损伤、股骨头坏死、股骨颈骨折、异位骨化及液体外渗等。（3）术后FAI复发：关节镜下股骨头颈区骨软骨成形及髋臼侧骨赘充分切除手术+术中动态评估撞击解除，可减少残余撞击及术后复发，大部分患者治疗效果满意。图5髋关节镜牵引保护 （七）“FAI不手术会有后遗症吗？”   很多患者了解病情及治疗但仍手术条件暂时不满足，会经常提问“不手术会有后遗症吗？已有研究证实，FAI撞击会导致盂唇撕裂、髋臼边缘及股骨头软骨损伤，是非发育不良性髋骨关节炎的重要原因，非手术治疗虽可缓解症状，是以牺牲生活质量为前提（限制活动及药物维持），而且导致髋痛的病因并未解除（异常骨撞击、盂唇及软骨损伤），病情会反复发作渐加重，盂唇损伤≥III°，不会自我愈合。缺少盂唇保护作用或盂唇撕裂翻转卡锁，会导致骨损伤(滑膜疝/股骨头骨髓水肿-图6)及不同程度软骨损伤，继发髋骨关节炎、股骨头坏死风险会增大。若髋关节间隙正常，关节镜手术尚能保髋且延长髋关节寿命，治疗效果肯定优于非手术治疗；一旦软骨损伤程度及面积加重，出现髋关节间隙狭窄及骨质增生，即进展为中重度髋关节骨关节炎，则不宜行关节镜保髋手术，只能行髋关节置换手术（图7）。  图6aCT提示头颈区滑膜疝；b单髋MRI提示头颈区滑膜疝；c滑膜疝术中照片；dFAI导致股骨头骨髓水肿 图7aFAI晚期继发髋骨关节炎；b全髋关节置换手术治疗晚期髋骨关节炎总之，对于FAI确诊患者，若慢性髋痛＞6个月、影像学证据支持诊断、有运动要求且非手术治疗无效，建议行髋关节镜微创保髋治疗，可缓解髋痛、改善功能，延长髋关节寿命，治疗效果满意。    天津医院运动损伤与关节镜二病区黄竞敏主任带领的团队，在髋关节镜微创治疗股骨髋臼撞击症、髋臼盂唇损伤、髋袖损伤、股骨头坏死、滑膜软骨瘤病，臀肌挛缩症等方面具有丰富临床经验。手术微创，出血少，痛苦小，效果好，康复快。。髋关节专病门诊：黄竞敏主任：周一全天，周四下午赵谦医生髋关节门诊：因支援外院，2月份停诊，3月出诊时间有变动：3.7和3.14正常出诊（周一全天），3.9和3.16正常出诊（周三上午），4.18以后恢复正常。

肩袖损伤机制分为急性撕裂伤和慢性劳损伤两种。 1.急性撕裂伤 常见于猛提重物、摔倒时肩部支撑、外来暴力牵拉等，如公共汽车上手扶拉杆站立的乘客突然遇急刹车时失去身体平衡，就有可能造成肩袖撕裂伤。 2.慢性劳损伤 常见于曾经摔伤，上肢撑地或用力提拉重物后引起。经常过度使用上肢后引起，随着年龄增大，肩峰的骨刺增生，反复抬肩撞击肩袖，造成撕裂；在长期从事网球、棒球、羽毛球、游泳、登山等需要上肢举过头顶的运动人群中也较多见。 肩袖损伤后的表现1.疼痛肩外展上举时疼痛，损伤严重的患肩因为肩关节上举无力，需要对侧手帮助才能完成上抬动作。 2.活动受限肩部深处的钝痛，严重时影响睡眠，尤其是患侧受压的时候，难以完成梳头或抓后背甚至提裤子等动作。 3.无力肩部力量明显下降。

前交叉韧带重建+半月板修复康复计划※ 注意事项：1. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。2. 支具保护下行膝关节被动屈伸练习，每日不超过3次，力求角度有所改善，练习到位维持5-10分钟，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（>2 周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习。3. 活动度练习后即刻给予冰敷20-30分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。练习时要按着康复方案的要求完成，不要超过规定的角度，也不要达不到规定的角度。一·早期——炎性反应期（0－1周）㈠ 手术当天：麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷劲及放松。㈡ 术后1天：1、踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节。对踝关节屈伸练习不规定时间，在读报、看电视、看书或卧床休息时都可以进行，越多越好，对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义。2、股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）3、腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头（枕头的高度在松软的状态下不要大于5cm），使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上，大于500次/每日。㈢ 术后2天：1、继续以上练习。2、踝泵练习同术后第一天。3、开始尝试直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。2—3次/日。练习时手术切口处的疼痛属正常现象，应予以耐受。练习时要特别注意：在开始抬腿之前，应该将大腿前方和后方的肌肉绷紧，使得整个腿部在肌肉的保护下形成一个整体，膝关节要确保完全伸直，然后再将腿抬起，这样可以防止在直抬腿时将刚重建的韧带拉松。4、开始侧抬腿练习，10次/组，2组/日，可以上下午各进行一组。㈣ 术后3天：1、继续以上练习，直腿抬高练习次数增加20次/日，分两组完成。2、扶拐下地站立，但是患腿要在夹板下保护，要扶拐，患肢不负重。㈤ 术后4天：继续以上练习。㈥ 术后5天：1、继续并加强以上练习，直腿抬高练习次数增加60次/日，分5组完成2、开始伸展练习（坐位悬吊）：于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。10分钟/次， 1-2次/日。二·初期：（2—4周）㈠ 术后2周：1、被动屈膝练习，活动度0-30°并维持5--10分钟/次， 3次/日。每次活动度练习后即刻给予冰敷20分钟。继续伸展练习，强化肌力练习（直抬腿可达2分钟）,100次/日，2、此时患肢仍然不要负重，行走时扶拐。㈡ 术后3周：1、继续被动屈膝练习，活动度0-30°。2、继续伸展练习，强化肌力练习。3、此时患肢仍然不要负重，行走时扶拐。㈢ 术后4周：1、被动屈曲至60°并维持10分钟/次， 3次/日。每次活动度练习后即刻给予冰敷20分钟。2、继续伸展练习，强化肌力练习。此时患肢仍然不要负重。三·中期：（5周—3个月）㈠ 术后5周：1、被动屈曲达90°。2、继续伸展练习，强化肌力练习。 此时患肢开始部分负重，体重1/3。㈡ 术后6—8周：1、术后6周被动屈曲角度120°。2、术后6周开始部分负重，体重1/2。3、继续伸展练习，强化肌力，增加直抬腿练习次数。4、术后8周被动屈膝120°，负重2/3。㈢ 术后10周—3个月：（可去除夹板）1、术后10周被动屈膝与健侧同，继续伸展练习，强化肌力，增加直抬腿练习次数，开始静蹲练习，垫脚尖，开始抗阻肌力练习（坐位小腿远端绑沙袋2kg伸膝抗阻练习大腿股四头肌肉，站位小腿远端绑沙袋2kg屈膝抗阻练习小腿腓肠肌，侧向抗阻内收外展练习）。2、术后3月完全负重，主被动屈伸膝角度基本与健侧相同，且无明显疼痛。开始静蹲，双腿转换重心，保护下单足负重站立练习，避免自行负重深蹲。3、每日俯卧位屈曲使足跟触臀部，持续牵伸10分钟/次。四·后期：（4个月—6个月）目的：全面恢复日常生活各项活动。 强化肌力及关节稳定。逐渐恢复运动。后期提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。1、从练习慢走到快走再到慢跑，各1个月。2、开始膝绕环练习。3、患膝保护下上下楼梯训练1月（跟膝练习），双膝交替上楼梯训练1月，保护下小幅度跳上跳下练习1月。4、开始侧向滑步及跨跳练习。5、开始游泳（早期禁止蛙泳）、跳绳。6、运动员开始基项动作的专项练习。※ 此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护，但只主张在剧烈运动时使用。五·恢复运动期：（7个月— 1年）目的：全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。逐渐恢复剧烈活动，或专项训练。*通过测试，患健关节活动度达正常，肌力达健侧85%以上，则可完全恢复运动。

治疗原则：休息、停止运动、药物治疗，必要时手术治疗。 1.保守治疗 局部可使用膏药等外用药物治疗，疼痛较重的可口服非甾体类消炎镇痛药； 停止肩部活动，可用三角巾悬吊制动，也可以采用热疗按摩等物理治疗来缓解疼痛。 2.手术治疗 如果损伤较重、肩袖完全撕裂，或经保守治疗3~6个月效果不好，需行手术治疗。 现在大部分肩袖损伤的手术治疗都是在关节镜下行微创手术治疗，缝合撕裂的肩袖组织。与传统开放手术相比，创伤小、恢复快。 肩关节镜微创手术治疗：借助高科技设备，通过几个0.5cm的小切口观察肩关节内病变并加以修复。这项技术疗效好、风险少、恢复快，是目前世界上最先进的治疗技术之一。

“大胯疼痛”，医学上称之为“髋关节疼痛”，生活中比较常见，但临床上诊断相对困难，究其原因，其一与髋关节位置较深，周围肌肉丰富，不能被触及，疼痛定位模糊等有关，其二，临床有多种疾病可以引起髋关节疼痛和活动受限，包括大家熟知的股骨头坏死、髋臼发育不良、髋关节骨关节炎等。近十余年来，随着髋关节领域研究的深入，提出了几种新的疾病及理论。目前很多医生对这类疾病的认识和经验不足。本文将给大家简单介绍导致成人髋关节慢性疼痛的十二种疾病，方便大家诊断及鉴别诊断，防止漏诊、误诊。 1.股骨髋臼撞击症（Femoral acetabulum impingement, FAI） FAI是中青年慢性髋痛主要原因，是非发育不良性髋关节早期骨关节炎的重要原因。（1）定义：于2003年由Ganz教授正式提出，是由先天性髋臼和股骨近端发育异常引起的一系列临床症状，导致髋臼盂唇撕裂、软骨损伤和关节退行性变。分为凸轮形、钳夹型和凸轮及钳夹混合型3型（图1），混合型最常见。（2）疼痛特点：运动、久坐或久坐后站起出现腹股沟区间断性隐痛，有时可以放射到大腿；突发尖锐疼痛提示盂唇撕裂；无明显外伤史，多双侧发病。（3）查体：压痛位于腹股沟前侧或者前外侧，呈“C形”（图2），坐位，开车或者蹲位时活动受限。前方撞击试验阳性（髋关节屈曲内收、内旋位，图3 ）；“4”字试验（髋关节屈曲外展外旋位，图4）阳性率高，特异性差。（4）辅助检查：X线评估有无凸轮畸形、髋臼内陷、8字征等（图5-7）。CT ：更直观显示股骨近端及髋臼盂缘骨性解剖异常，能对凸轮或钳形撞击行全面评估。MRI: 建议行单髋MRI检查，评估盂唇撕裂和软骨损伤（图8），有无合并滑膜疝、盂唇旁囊肿、髋臼缘骨化等征象。 图1 FAI分型 图2 FAI压痛部位 图3 前方撞击试验 图4 “4”字试验 图5 X线示凸轮畸形 图6 X线示髋臼内陷 图7 X线示8字征 图8 MRI检查 2.大转子疼痛综合征(Greater trochanter pain syndrome，GTPS) GTPS是髋关节外侧疼痛常见原因之一，包括大转子滑囊炎、外源性弹响髋和臀中、小肌损伤3种疾病，其中滑囊炎和肌腱病常共存。病因尚不清楚。 (1)大转子滑囊炎(Hip bursitis)：①多见于老年女性、长跑年轻人等，通常因为劳损，继发于髋关节屈伸过程中大转子和髂胫束的反复摩擦。②疼痛特点：髋关节外侧区慢性、间歇性疼痛，常反射至大腿外侧区域或臀部，患侧交叉坐位、侧卧位及长时间站立后出现大转子疼痛。③查体可见大转子压痛、肿胀及皮温高。髂胫束过紧时Ober试验阳性（图9）。④MRI可见：大转子滑囊区积液，伴周围软组织肿胀。 图9 Ober试验 (2)外源性弹响髋(External snapping hip, ESH)：①定义：髋关节在屈伸活动时，肥厚、后侧过紧的髂胫束或臀大肌前部纤维滑过大转子时产生（图10）。②典型症状：屈伸髋活动发生弹响，患者可以主动随意向医生展示，有症状弹响髋总是伴大转子区疼痛。疼痛继发于大转子滑囊炎及髂胫束炎症。③查体：患侧上侧卧位，被动屈曲髋关节，可触及大转子处髂胫束弹响。Ober试验阳性。③MRI或B超可见挛缩增厚的条索及滑囊炎性改变。 图10 外源性弹响示意图 (3)臀中、小肌损伤(Gluteal muscle injury)：①臀中、小肌在大转子止点的撕裂类似于肩袖，属于慢性磨损，与髋钙化性肌腱炎有关，好发于40-60岁女性，常隐匿出现，无外伤史，典型表现大转子区域疼痛伴外展无力、跛行，外伤史所致常呈急性临床表现。②查体：伸髋外展力弱，30秒单腿站立阳性，Trendelenburg步态（图11），臀中肌挛缩可致Ober征阳性。③MRI诊断臀中、小肌撕裂准确率90%，可见臀中、小肌肌腱止点钙化灶、断裂、实质内脂肪浸润及肌腱周围水肿。 图11 Trendelenburg 步态 3.内源性弹响髋(Internal snapping hip, ISH) (1)定义：髂腰肌腱在髂耻粗隆或股骨头表面滑动产生的弹响（图12）。高达10%人会感觉到这种无痛性弹响。有症状的弹响髋弹响伴腹股沟区疼痛，有时疼痛也位于患髋外侧。（2）典型症状：屈伸髋过程中出现腹股沟前方深部疼痛性弹响。（3）查体：仰卧位，患髋屈曲超过90°，然后伸直髋关节至中立位，将手放在腹股沟区可触及弹响，屈髋同时外展外旋、伸髋同时内收内旋会使弹响更加明显。超过半数的内源性弹响髋合并关节内病变。（4）X线正常，MRI可出现髂腰肌腱和滑囊炎性改变。 图12 内源性弹响髋示意图 4.髂前下棘撞击综合征(Subspine impingement, SSI) （1）定义：各种因素引起的髂前下棘结构变异导致的髂前下棘间隙变小或消失可导致髂前下棘撞击(SSI)从而引起盂唇撕裂，股骨头颈结合部软骨的损伤，促进髋关节退变。根据Hetsroni分型将髂前下棘的解剖形态分为三个亚类。Ⅰ型为正常型，表现为髂前下棘下极与髋臼边缘之间光滑，向内凹陷形成正常的髂前下棘下间隙；Ⅱ型表现髂前下棘下级向前突出，并延伸不超过髋臼边缘的水平，髂前下棘下间隙消失；Ⅲ型为髂前下棘下极突出并超过髋臼边缘(图13)。（2）症状：屈髋 90°伴内收内旋时出现腹股沟疼痛，伴明显受限。髂前下棘水平压痛，直腿抬高受限。（3）假侧位和髋臼的三维CT重建能够直观的评估髂前下棘的解剖形态；而髋关节镜下可以发现髂前下棘水平的盂唇出现损伤，同时盂唇被肥大的髂前下棘顶向股骨侧从而出现波纹征并伴有不同程度的盂唇损伤。 图13 Hetsroni 髂前下棘解剖形态分型 5. 臀肌筋膜炎(Gluteal fasciitis) （1）定义：又称纤维织炎，指肌肉和筋膜的无菌性炎症反应。肌肉、筋膜的急性或慢性的损伤、劳损等是本病的基本病因，与外伤、久坐久站及风寒侵袭等因素有关。（2）症状：臀大、中、小肌体表投影区局限性疼痛，多为酸痛不适，肌肉僵硬板滞，或有重压感，晨起或天气变化及受凉后症状加重，活动后则疼痛减轻，常反复发作。急性发作时，局部肌肉紧张、痉挛，活动受限。（3）查体：有时可及皮下可触及变性的肌筋膜及纤维小结。局限于臀大、中、小肌内的压痛点或激痛点（图14-16），无神经根性刺激症状，无真正的放射痛，直腿抬高试验局限于臀部痛，小腿的神经系检查阴性。 图14 臀大肌压痛点 图15 臀中肌压痛点 图16 臀小肌压痛点 6.股骨头坏死(Femoral head necrosis) （1）是临床常见但难治的慢性疾病之一。分为创伤性和非创伤性两大类。前者主要由股骨颈骨折、髋关节脱位等引起，后者常有服用激素史、嗜酒史、风湿病史、减压作业等病史。（2）主要症状：髋痛、活动受限、跛行。①髋部疼痛可为间歇性或持续性，行走后加重，不能久站多为针刺样、钝痛，可向腹股沟区、大腿内侧、臀后侧放射。②活动受限：屈伸不利，下蹲困难及外展、外旋受限。③进行性短缩性跛行，行走呈鸭步，与股骨头塌陷、髋关节半脱位有关。（3）查体：腹股沟中点压痛，Thomas征、4字试验阳性，患肢可以缩短，甚至有半脱位体征。（4）影像学检查：股骨头坏死I期，x线片无明显表现，MRI上表现为骨髓类水肿和脂肪变。II期在X光片上可能会出现透亮区和硬化区同时存在或单独存在，MRI上出现较明显双线征（图17）；III期在MRI上出现关节软骨连续性中断，软骨下骨碎裂、关节液进入股骨头裂隙，在X光片上表现为新月征；IV期在X光片上出关节间隙狭窄、骨折、硬化、囊性变等（图18）。 图17 MRI示双线征 图18 X线示关节间隙狭窄、骨折、硬化、囊性变 7.髋关节骨关节炎(Hiposteoarthritis, HOA) （1）是骨科常见疾病之一，分为原发性和继发性两种，原发性髋骨关节炎，好发于年龄＞50岁的女性肥胖病人。继发性髋骨关节炎的常见病因有髋臼发育不良、股骨髋臼撞击综合症、扁平髋、髋关节内骨折、股骨头坏死等。常局限于单个关节，病情进展较快，发病年龄较轻，预后较原发性骨性关节炎差。（2）主要症状为疼痛、僵硬及功能障碍。疼痛特点：呈间歇性、渐进性。一般在活动时及受冷加重，休息后好转，病程进展缓慢并渐加重，严重者休息痛伴跛行、穿鞋及穿裤困难。疼痛部位通常位于腹股沟前方，但在继发性骨性关节炎患者中，疼痛主要与极限活动的诱发性动作伴随出现。如髋关节侧方、后方或大腿内侧。晨僵一般不超过30min。（3）查体：早期表现为髋关节内旋活动受限，缓慢出现各个方向活动受限，严重时可出现髋关节外旋畸形和屈曲挛缩畸形。髋关节屈曲挛缩畸形影响较大，会影响患者步态，腰椎前凸代偿髋关节屈曲，可出现Thomas征阳性。（4）诊断标准：骨性关节炎诊治指南（2018年中国版）指出：①近1个月反复髋关节疼痛；②血细胞沉降率≤ 20 mm /1 h；③X线片示骨赘形成，髋臼缘增生（图19）；④X线片示髋关节间隙变窄。满足诊断标准1+2+3条或1+3+4条，可诊断髋关节骨关节炎。 图19 X线示骨赘形成，髋臼源增生 8.成人髋臼发育不良(Adult acetabular dysplasia, AAD) （1）定义：是由儿童及青少年时期治疗不及时或发育性髋关节脱位治疗后残余髋臼畸形而致髋臼相对股骨头覆盖不全所致，是骨科的一种常见疾病，多数在20-50岁出现症状，是早期髋关节骨关节炎首要原因，其严重程度与骨关节炎的发展有关系。（2）症状与髋关节骨关节炎症状相似：早期：腹股沟、髋侧方及臀后部疲劳感、酸胀或隐痛，活动后加重，休息后消失。中晚期：疼痛加重，静息痛，半脱位或OA明显患者出现跛行，此外还有部分患者主诉患侧在大腿前方痛或膝关节疼痛。（3）体征：“4”字试验阳性，Trendeleburg征阳性，Thomas征阳性，Allis征阳性，直腿抬高试验及加强试验阴性，髋关节活动度不同程度受限。（4）X线：髋臼相对股骨头覆盖不全（图20），评价指标LCE角＜20°、Tonnis角＞10°、Sharp角大于45°、Shenton线不连续、股骨前倾角增大。 图20 X线示髋臼相对股骨头覆盖不全 9.强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis, AS） （1）强直性脊柱炎是一种以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状，以关节强直为特点的慢性病，好发于中青年男性，男女比是5：1。强直性脊柱炎病理改变是腱端炎及滑膜炎，主要侵犯脊柱及骶髂关节，但也会累及四肢大关节及肌腱末端。（2）病变特点：常为隐匿起病，早期症状不典型，可为单侧或双侧骶髂关节疼痛，不引起人们的关注，但腱端炎和滑膜炎还在不断发展，当出现明显髋关节疼痛及活动受限，表面髋关节软骨破坏，关节间隙狭窄，进一步导致髋关节强直而致残。（3）HLA-B27阳性，典型X线及CT表现：骶髂关节间隙模糊、狭窄至消失，中晚期脊柱改变：竹节样改变，方形锥，骶髂关节及髋关节强直，关节间隙消失（图21）。 图21 X线示髋关节间隙狭窄、消失 10.股外侧皮神经卡压综合征(Lateral femoral nerve compression syndrome) （1）多数患者有腰臀部闪伤、扭伤史，女性多见。（2）患侧臀部疼痛，呈刺痛，酸痛或撕裂样痛，急性期疼痛较剧烈，且有大腿串痛，但都不超过膝部，有下肢麻木痛症状，疼痛的部位深，区域模糊，没有明显的分布界线。(图22)（3）患者常起坐困难，由坐位改直立位或由直立位下坐时，感觉腰腿部使不上劲，疼痛加重，都不能直接起坐，需双手扶物或他人扶持方能起坐。（4）弯腰活动受限，患侧直腿抬高受限，但无神经根刺激体征。在髂嵴中点直下可触及一滚动，高起的条索状物，即肥厚的股外侧皮神经，压痛明显，疼痛难忍，其周围软组织肿胀、钝厚。（5）但髋关节活动正常，有助于鉴别诊断。 图22 股外侧皮神经卡压综合征疼痛区域 11.梨状肌综合征(Piriformis muscle syndrome) （1）定义：由于外力损伤梨状肌而致局部充血、水肿、肌痉挛，进而刺激或压迫坐骨神经而产生局部疼痛，活动受限和下肢放射性疼痛、麻木等一系列征状的综合症。又称梨状肌损伤、梨状肌狭窄综合征或坐骨神经出口综合征，是引起急慢性坐骨神经痛的常见疾病。病因主要有臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成；注射药物使梨状肌变性、纤维挛缩；髋臼后上部骨折移位、骨痂过大均可使坐骨神经在梨状肌处受压。（2）症状：疼痛是本病的主要表现，疼痛位置较深，以臀部为主，并可向同侧下肢的后面或后外侧放射，严重时臀部呈现“刀割样”或“灼烧样”的疼痛，行走、屈髋困难。（3）查体：梨状肌体表投影区有明显压窜痛，并可触及到“条索状”隆起的肌束；慢性者可见臀部肌肉松软或肌肉萎缩，直腿抬高试验（+），梨状肌紧张试验（+）（图23） 图23 梨状肌紧张试验示意图 12.腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation, LDH) ①多有腰部的外伤史或慢性劳损史。②疼痛特点：以下腰部疼痛为主并伴有臀部及患侧下肢的坐骨神经痛和阵发性剧痛，病变处伴有极度的压痛和叩击痛，多伴有患肢放射痛。③患侧的下肢有腱反射的减弱消失，皮肤痛温觉减退，病程比较长者，患肢会出现失用性的肌萎缩，直腿抬高试验阳性。④CT或MRI可辅助诊断。⑤但髋关节活动正常，有助于鉴别诊断。 天津医院运动损伤与关节镜二病区运动医学团队，在肩、肘、髋、膝、踝等关节疾病诊治方面积累了丰富的临床经验。我们会根据您的具体情况制定个体化治疗方案。若您有髋关节疼痛病史，可行初步自查，如需进一步咨询，可在好大夫在线预约赵谦医生在线问诊。我们会根据您的具体情况制定个体化治疗方案。生命在于运动，我们致力于保护您的关节。如果您有关节方面的问题，请关注赵谦医生的好大夫二维码： 或到天津医院关节病门诊就诊。 赵谦医生的髋痛门诊：周一上午、周三上午。

肩袖损伤机制分为急性撕裂伤和慢性劳损伤两种： 1.急性撕裂伤常见于猛提重物、摔倒时肩部支撑、外来暴力牵拉等，如公共汽车上手扶拉杆站立的乘客突然遇急刹车时失去身体平衡，就有可能造成肩袖撕裂伤。 2.慢性劳损伤常见于曾经摔伤，上肢撑地或用力提拉重物后引起。经常过度使用上肢后引起，随着年龄增大，肩峰的骨刺增生，反复抬肩撞击肩袖，造成撕裂；在长期从事网球、棒球、羽毛球、游泳、登山等需要上肢举过头顶的运动人群中也较多见。

“架腿而坐，跷一脚”谓之二郎腿，这是传说中二郎神的坐姿（图1）。生活中很多人会习惯性地跷二郎腿，觉得这样比较舒服。不少女性还把跷二郎腿当作一种礼仪和优雅的姿势（图2）。对于大多数人来说，翘二郎腿是常见的一个简单动作，可以轻易完成，但是有一部分人却不会翘二郎腿或翘二郎腿时出现大腿根部或大胯疼痛（图3）。这是怎么回事呢？最常见于哪些疾病？大家如何自查，又该如何治疗呢？ 1.不会跷二郎腿：很多患者自记事以来，从未跷过二郎腿，常见于严重的“臀肌挛缩症”（gluteal muscle contracture，GMC)。（1）这是一种由多种因素引起臀肌及其筋膜变性、挛缩，导致髋关节功能受限的疾患（图4）。 （2）GMC好发于儿童，以男性多见，国内儿童发病率为1.0％～2．4％。 （3）其病因相当复杂，目前尚未明确，臀部肌肉反复注射苯甲醇青霉素溶液最多见，还与先天遗传或免疫因素相关。 （4）临床表现：外“八”字（图4）及左右摇摆状步态（鸭步），站立时双膝关节不能并拢，并膝下蹲受限（呈划圈征或蛙腿征），坐位时跷二郎腿困难（髋关节屈曲内收外旋受限导致），平卧位交腿试验阳性（髋关节内收受限导致），侧卧位双膝不能并拢（Ober征阳性图5）等。查体臀部外形变尖后突，双侧臀部可扪及质硬条状带，于髋关节内旋及内收时更明显，屈伸内收内旋可触及弹响。 （5）辅助检查：GMC在X线上可表现为骶髂关节旁线状致密影、股骨颈干角增大、股骨上端外展外旋、骨盆倾斜等。GMC的CT/MRI表现主要为臀肌体积缩小、钙化、坏死、条索状挛缩带及肌间隙增宽。 （6）治疗：严重的臀肌挛缩的传统方法是切开手术，“Z”字型松解挛缩带，创伤大，出血多。目前趋势是关节镜下松解挛缩带（图7），创伤小，出血少，恢复快。 2.翘二郎腿时大腿根或大胯疼痛：这类患者主要特点：原来可以轻松完成翘二郎腿动作，逐渐出现翘二郎腿时伴大腿根或大胯疼痛，但无明显的外伤，很多人以为是股骨头坏死，去医院检查却发现没有股骨头坏死，也没有髋关节发育不良，也没有髋关节骨性关节炎，最后笼统的诊断为“髋关节滑膜炎”，经过对症休息治疗，症状稍缓解，但反复发作并渐加重，这类患者要小心“股骨髋臼撞击症”（femoroacetabular impingement, FAI）。 (1)FAI是由先天性髋臼和股骨近端发育异常引起的一系列临床症状，导致髋臼盂唇撕裂、软骨损伤和髋关节退行性变（图8）。是非发育不良性髋关节早期骨关节炎的重要原因，是中青年慢性髋痛主要原因。 （2）病因：①非球形股骨头造成的“凸轮型撞击”。常见原因有：股骨头骺滑脱、股骨颈陈旧骨折，股骨近端外侧骨骺先天解剖变异，导致非球形股骨头，股骨头颈结合部呈“手枪柄样”畸形（图9）。②髋臼过度覆盖造成的“钳夹型撞击”。常见原因：髋臼过度后倾、既往髋臼周围截骨、髋内翻、髋臼内陷（图10、图11）。 （3）疼痛特点：疼痛位于腹股沟前侧（大腿根）或者髋关节前外侧，呈“C形”，为隐隐作痛，体育运动、久坐及髋部扭转运动时加重（图12）； （4）查体：①撞击试验阳性（髋关节屈曲内收内旋时大胯疼痛—图13）。②“4字”试验阳性（即翘二郎腿并摆个4字时大胯疼痛—图14）。 （5）辅助检查：X线及CT评估有无股骨近端凸轮或髋臼侧钳夹畸形，合并髋臼盂唇损伤，单髋MRI可见盂唇形态、信号改变（图15）。 （6）治疗：①.非手术治疗：通过休息、对症、理疗及康复等，能够不同程度缓解症状，但病因未解除，症状复发及关节退变可能。 ②手术治疗适应症：疼痛＞6个月，非手术治疗无效，有运动需求的年轻及中年患者，影像学证据支持诊断，可行手术治疗。传统手术切开外科脱位手术，缺点是创伤较大，并发症较多，如股骨头缺血坏死、大转子截骨处不愈合、股骨颈骨折等。随着FAI疾病的认识和关节镜技术日益成熟，关节镜微创手术目前是治疗FAI的趋势，优点是：手术微创，痛苦小、恢复快，处理股骨、髋臼异常骨赘同时修复髋臼盂唇，恢复髋关节负压状态，最大程度避免或延缓继发骨性关节炎等并发症（图16-18）。 天津医院运动损伤与关节镜二病区黄竞敏、赵谦医生对关节镜微创治疗臀肌挛缩症、股骨髋臼撞击症伴髋臼盂唇损伤有丰富临床经验。若您有相关问题困扰您的工作与生活，请登录好大夫在线APP ，赵谦医生将会在线给您初步问诊和指导。

肩关节疼痛就是肩周炎吗? 您以为的其实并不是真相!这里我们还要警惕另外一种疾病-肩袖损伤。 随着国内疫情的好转，医院逐步复工。在我科关节门诊中肩关节疾病的患者要占20%以上。就诊时发现患者都认为自己是肩周炎，很多患者肩关节无法抬起，活动明显受限，疼痛较剧。他们基本都是忍受肩关节疼痛的折磨，直到疼痛实在难忍才来的。而更有部分患者都在家里或者小区拼命锻炼,“爬墙” , 结果不仅没有好, 反而更严重。老百姓很多都认为肩周炎是通过锻炼就能好的。但是，很多肩关节疾病并不能通过锻炼治愈。对于冻结肩也许通过功能锻炼会好转。然而,很多肩关节损伤,比如肩袖损伤,盂唇损伤等肩关节损伤,你越锻炼,就越严重。这里值得一提的是肩袖损伤,肩袖损伤是肩关节最常见的软组织损伤。肩袖一旦损伤,就需要制动,严禁锻炼了。因为肩袖有一定张力,如果肩袖损伤导致一个小裂口,由于持续的张力,这个小裂口很难自愈,而在这种情况下,仍然坚持肩关节的拉伸锻炼,势必导致撕裂口越来越大,最终会导致巨大或难修复性肩袖撕裂。 什么是肩袖呢？ 肩袖是肩关节内四根肌腱（冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌）的统称，它们呈袖套状包绕肱骨头。肩袖位于肩峰和肱骨头之间，主要功能是帮助肩关节稳定和肩关节运动，保护肱骨头不受三角肌牵拉上移，避免与肩峰撞击，这是一组十分重要的结构。但肩袖也是一种非常容易受到损伤和撕裂的组织。 肩袖是如何损伤的呢？ 肩袖损伤机制分为急性撕裂伤和慢性劳损伤两种。 急性撕裂伤 常见于猛提重物、摔倒时肩部支撑、外来暴力牵拉等，如公共汽车上手扶拉杆站立的乘客，突然遇急刹车时失去身体平衡等，就有可能造成肩袖撕裂伤。 慢性劳损伤 常见于曾经摔伤，上肢撑地或用力提拉重物后引起。经常过度使用上肢后引起，随着年龄增大，肩峰的骨刺增生，反复抬肩撞击肩袖，造成撕裂；在长期从事网球、棒球、羽毛球、游泳、登山等需要上肢举过头顶的运动人群中也较多见。 肩袖损伤有什么表现呢？ 01.疼痛 肩外展上举时疼痛，损伤严重的患肩因为肩关节上举无力，需要对侧手帮助才能完成上抬动作。 02.活动受限 肩部深处的钝痛，严重时影响睡眠,尤其是患侧受压的时候。难以完成梳头或抓后背甚至提裤子等动作。 03.无力 肩部力量明显下降。 肩袖损伤需要做什么检查呢？ X线 X线检查对肩峰形态的判断及肩关节骨性结构的改变有帮助。部分肩袖损伤患者肩峰前外侧缘及大结节处有明显骨质增生。 磁共振(MRI) 磁共振(MRI)检查可帮助确定肌键损伤的损伤部位和严重程度,尤其是磁共振造影检查(MRA)可以清晰的显示肩袖的部分撕裂,对诊断具有较高的价值。 关节镜医生体格检查 肩峰撞击 冈上肌损伤 冈下肌、小圆肌损伤、肩胛下肌损伤 肩袖损伤怎么治疗呢？ 治疗原则休息、停止运动、药物治疗,必要时手术治疗。 01.保守治疗 局部可使用膏药等外用药物治疗。疼痛较重的可口服非甾体类消炎镇痛药。停止肩部活动,可用三角巾悬吊制动;也可以采用热疗按摩等物理治疗来缓解疼痛。 02.手术治疗 如果损伤较重、肩袖完全撕裂,或经保守治疗3~6个月效果不好,需行手术治疗。肩袖损伤的手术治疗现在大部分在关节镜下行微创手术治疗，缝合撕裂的肩袖组织。比传统开放手术创伤小，恢复快。 肩袖损伤的关节镜手术治疗是咋回事？ 肩关节镜微创手术治疗：借助高科技设备、通过几个0.5cm的小切口观察肩关节内病变并加以修复。这项技术疗效好、风险少、恢复快，是目前世界上最先进的治疗技术之一。 肩袖损伤关节镜术后怎么康复呢？ 术后4-6周应用外展支具固定。 术后4周采用滑轮练习增加前屈。 当被动肩关节活动度恢复到90%时，各平面进行等长运动。 定期复查 谨遵医嘱 术后康复需要4-6个月、甚至更长时间；需要患者不断努力。 肩袖损伤关节镜术后什么时候能出院？还需要注意些什么呢？ Q：大概需要住院几天？ A：根据患者的状态有所不同，我们天津医院运动损伤与关节镜二病区从入院到出院大约7天左右。但若手术后严重的疼痛一直持续或伴伤口愈合不良发热等并发症，需延迟出院。 Q：什么时候可以开始活动？ A：根据患者的状态有所不同，一般1周后被动活动，6周后开始循序主动活动。 Q：出院后多久伤口换药？ A：3~5天一次，到附近的社区医院或本医院进行换药。切记不可在家消毒或打开伤口部位。 Q：什么时候拆线？ A：在手术后14天左右拆线。 随着疫情好转，我科肩痛门诊从4月13日重新开启。欢迎广大肩痛患者前来就诊。出诊医生：陈啸医生，每周一上午周五上午