杨荣鑫医生的科普号

近期发现不少宝妈对“微量元素”这个检查充满鄙视，甚至把是否开微量元素这个检查作为衡量医生是否靠谱的一个标准，认为开微量元素这个检查的医生都是不靠谱的，知识落伍不及时更新。甚至有病人说，查微量元素就是收智商税，微量元素检查真的这么魔怪吗？下面我就关于微量元素的几个常见问题和争议问题，做简单回答，不吹不黑。如有异议，也欢迎同行讨论。问：1、听说国家卫健委（原卫计委）2013年就禁止查微量元素了，为什么还有很多医院都开展微量元素检查呢？靠谱吗？答：我们先看看国家卫健委原文到底怎么说的？“国家卫生计生委办公厅关于规范儿童微量元素临床检测的通知”链接如下：http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3593/201310/119e8306578c4f88b1cbedd1524dcd64.shtml【1】原文言简意赅，可以看到，卫健委强调的是规范检查，而不是禁止。强调的是规范检查指针，不是诊断治疗的需要，就不要检查了。同时强调规范操作流程、操作技术、仪器设备是需要取得CFDA许可的。因此微量元素检查并没有被禁止，只是不能作为常规项目开展。孩子什么都好好的，就不要检查了，就算已经检查了，也不能单凭一张微量元素检查结果就妄下结论。当时之所以会出这个通知，最主要的原因当时微量元素检查泛滥，很多医疗机构把“微量元素”作为儿保的常规项目来开展，不管孩子喂养情况如何，病史如何，是否有相关检查指针，一律开单检查。另外一个原因是当时各个医疗机构软硬件参差不齐，许多落后的检查方式准确度很低，可重复性差。但是为了满足需求，各机构都争相开展微量元素检查业务。甚至出现了一些不采血就测微量元素的不靠谱手段。在这种背景下，卫计委发这个通知给微量元素降降温是非常有必要的。但是初衷并不是一刀切的禁止检查。问：2、听说微量元素查的是血中的元素含量，血液含量≠机体含量，因此通过查微量元素判断机体是否缺乏不靠谱是吗？答：的确，微量元素中所检测的元素主要存在部位并不在血液，比如钙主要存在于骨骼和牙齿中，铁主要分布在红细胞中的血红蛋白和造血系统中的铁蛋白和含铁血黄素中，而锌主要存在于肌肉与骨骼中，铜元素主要储存在肝脏中……。微量元素查的基本都是间接指标。但是间接指标也有临床意义的。我们常做的很多血液检查都是间接指标，很多间接指标都有不错的特异性和或敏感性。比如，PCT之于感染【2】、AFP之于非精原细胞生殖细胞肿瘤和原发性肝癌【3】、肌钙蛋白之于心肌损害【4】。就算我们最常查的血常规，在很多场景下，也可能是间接指标，比如细菌感染的时候，感染部位并不在血液，但是也不妨碍我们认为：中性粒细胞从骨髓中大量动员到血液里面有可能提示机体某些部位有细菌感染（当然有前提条件，也当然有假阳性和假阴性）。因此并不能因为微量元素是间接指标就推断微量元素不靠谱。问：3、听说人体会自身调节钙浓度维持“钙稳态”，就算缺钙，血钙也不会低，因此查不出来是吗？答：的确，人体钙主要存在于骨骼、牙齿中，血钙只占机体总钙的1%左右，但是血钙有非常重要的生理功能，因此正常情况下，机体会通过一系列内分泌的调整，来有维持机体的“钙稳态”，机体通过动员骨骼释放钙离子、刺激肾重吸收减少尿钙排泄、肠道增加钙吸收的方式稳定血钙水平。但是，这不代表有钙稳态机制存在，血钙就与机体钙含量无关了。简单讲，微量元素查出低钙大概率就的确缺钙了，但是查出来钙正常缺不一定代表就不缺钙。事实上，正是因为血总钙受到诸多因素影响，他对于机体缺钙的敏感性的确不高，也就是说，很多时候机体已经缺钙了，因为机体有维持血钙稳态的机制，因此血钙并不低。因此通过查血钙来发现低钙并不敏感，这就是所谓的敏感性低。但是在这种钙稳态机制下，血钙都低了，很大概率的确机体钙也是真的比较缺乏了，血钙低能比较特异性的提示机体钙低了，这就是所谓的特异性比较高。这个时候，如果我们能结合其他辅助手段了解到机体并不是因为缺乏PTH或者维生素D导致的钙动员和重吸收能力下降，此时推断机体低钙就是更大概率成立了。所谓“钙稳态”并不总是有效，或者会有一定的延后性，否则，佝偻病患者，只要骨骼中还有钙，就不应该会发生低钙血症，但是众所周知，佝偻病患者是很容易出现低钙血症的。钙稳态有代偿的属性，但代偿是有限度的。【5】问：4、微量元素查的是血总钙而不是游离钙，总钙会受到血清白蛋白、血PH值的影响，因此会不准确是吗？答：的确，血总钙会受到血清白蛋白、血PH值的影响，如果机体存在低蛋白或者酸碱不平衡，血总钙浓度的确会有明显变化，会受到影响，这个时候直接测量血中游离钙是最准确的。不过对于大多数个体来说，血清白蛋白和血PH值常常都是正常的，如果这两样都不正常大概率也不会优先出现在儿保室里面了。事实上对于大多数“正常人”来说，总钙和游离钙是基本平行的，大概率可以做由此及彼的推断。问：5、微量元素查的是间接指标，还这么有争议，还有其他直接指标来判断机体是否缺乏这些微量元素吗？答：基本上我们并没有其他直接指标可以反映机体微量元素含量。但要看具体子项，目前大多数实验室微量元素检查项目包括：钙、铁、锌、硒、铜、镁、铅（钙其实在人体含量超过远远超过体重的0.01%，因此属于常量元素，并不是微量元素，铅也不是微量元素，对维持机体健康状态和正常功能没有帮助，对人体只有坏处）。我们分别来分析。钙：血钙主要存在于骨骼，并没有可行的直接办法可以测量人体骨骼钙含量，查电解质时候也会查血清钙，也是查的总钙，只是使用的方法不一样（电解质中的血钙一般使用的生化法，而微量元素大多采用原子吸收分光光谱法），标本也采用的血清，这和微量元素中的血浆总钙略有差异。另外你可能会想到骨密度，但是骨密度与骨钙含量相关，并不等于骨钙含量。（关于骨密度的争议，我会用另一篇文章讨论），但是我们可以通过其他一些辅助手段，增加对“缺钙”与否的判断的准确性，比如可以同时检测血中25羟D浓度、甲状旁腺激素、血磷、骨碱性磷酸酶水平。铁：铁主要存在于红细胞中的血红蛋白和骨骼、肝脏脾脏中的铁蛋白和含铁血黄素里面。微量元素查的是血清铁或者血浆铁水平，不是反映机体铁水平的最佳指标。最佳指标是血红蛋白和血清铁蛋白。其中血红蛋白在最普通的血常规检查中就有，是不是很惊喜？它反映的是红细胞中血红蛋白的含量，而血清铁蛋白反映的是机体储存铁的水平。锌：临床检测锌缺乏最有用的方法是测定血浆锌浓度，虽然的确敏感性和特异性并不高，但是目前并没有可替代方案，而据我所知，大多数医院并没有单独的血锌项目检测，因此，对于没有单独血锌检查的地方，通过微量元素查血锌是唯一选择。铅：其实血铅并不是微量元素，成为微量元素的前提是对维持机体健康状态和正常功能有帮助，而铅没有这些功能，只有危害，没有最好。目前了解机体铅含量唯一检验方式就是全血铅检查了。硒：硒的人体含量就更加少了，属于超微量元素，硒的最佳膳食摄入量范围很窄；潜在毒性剂量与推荐膳食摄入量之间的差距比其他膳食微量元素都要更近。因此，补硒对于硒摄入量低的个体可能有益，但对硒摄入量正常或偏高的个体则可能有害。而微量元素很多时候也是可以获得的唯一检验手段。铜：铜缺乏症的实验室指标除了血铜之外，还有铜蓝蛋白(循环中超过90%的铜结合于铜蓝蛋白)，24小时尿酮也能有所反映，但是24小时尿铜排泄量检测对诊断铜缺乏症的敏感性也相对较低。镁：镁大多储存于细胞内，主要位于骨骼。在细胞外液中，镁可离子化(游离)、与阴离子结合或与蛋白质结合。具体讲，血镁大约70%是游离状态，因此和钙不一样，血镁受低蛋白血症影响较小。血镁也可以通过生化法查得（查电解质），但原子吸收分光光谱法、电感耦合等离子体质谱法准确性上更胜一筹。可通过测量24小时尿镁排泄量或随机尿样本的镁排泄分数来区分胃肠道丢失与肾性丢失。所以，没有更好的直接指标可看的情况下，间接指标结合喂养情况、临床表现和既往病史，也是非常有意义的选择，绝对不是收智商税。问：6、听说微量元素检查本身因为检查方法的问题，很多实验室的设备因为用的比较落后的方法，因此对标本本身查不准，可重复性差，是这样的吗？答：查微量元素的确有很多方法，比如同位素稀释质谱法、分子光谱法、原子发射光谱法、原子吸收光谱法、X射线荧光光谱分析法、电感耦合等离子体质谱法、中子活化分析法、生化法、电化学分析法等。比较常用的主要为生化法、电化学分析法、原子吸收光谱法、电感耦合等离子体质谱法这几种。微量元素被诟病的另外一个原因的确是因为一些过时的检查方法准确度不够，可重复性也差。但是现代科技进步迅速，时过境迁、今非昔比，现在许多医院和一些实验室早就鸟枪换炮，最常用方法已经是原子吸收光谱法【6】、甚至电感耦合等离子体质谱法【7】，准确度和以前已经不可同日而语了。现在还拿方法学说事情，至少在大型医院和大型实验室已经不成立了。问：7、采指尖血查微量元素和采静脉血查微量元素有什么差异吗？答：有差异，指尖中更加容易因为采血的时候挤压手指而混有组织液，但是如果采血规范、操作顺利，这种差异并不大。现在的原子吸收光谱法、电感耦合等离子体质谱法对血量要求也比较小，加上采指尖血对小孩子创伤更小，牺牲轻微的准确度（不影响判断），换取方便性和小孩子的依从性是值得的，因此越来越多的有条件的医疗机构开始采取指尖血做微量元素检查。问：8、通过喂养就能推断孩子是否缺各种微量元素，因此不需要检查是吗？答：的确，一般而言，喂养比较好、饮食比较均衡的孩子，是很少缺乏各种元素的。还是拿钙来举例：婴幼儿如果每天奶量超过500ml以上，加上其他食物中的一些钙来源，同时每天都补充推荐量的维生素D，通常就不会出现缺钙的情况。但是机体毕竟不是简单的模型，各种元素的代谢非常复杂，因此你总是能见到很多例外。事实上，摄入量≠吸收量≠存储量，摄入够不等于机体含量就够。钙的代谢非常复杂，即便是饮食中钙摄入足够、维生素D摄入也足够，也可能因为其他环节出了问题（已知的比如甲状旁腺激素产生分泌不足、甲状旁腺激素抵抗、维生素D抵抗、其他代谢异常。还有一些未知原因，毕竟人体钙代谢的全部奥秘，我们并没有完全弄清楚）。导致最终结果：机体钙存储就是不够。这个时候我们应该做的不是马上去否认低钙的结果不准，而是积极去找原因。事实上医学的不断进步，就是在不断追究这些看似的不可能的过程中取得的。当我们发现一个事件，看似无因，但是有果，恰恰是推动深入研究的契机。我们总说，病史很重要，病史很重要，辅助检查的确不能替代病史的重要性，对于“非经典科学”的医学而言，病史的重要性的确再怎么强调都不为过。但同样，我们也不能轻视辅助检查的重要性，病史同样不能替代辅助检查的作用。事实上，随着科学技术的进步，辅助检查呢的重要性会越来越突出，这种趋势已经逐渐明显，你我不应该止步不前。这一定程度上也是现代医学区别于传统医学的不同。我始终认为，现代医学还是会逐渐向物理、化学这些经典科学靠近的。想想分子生物学的发展你就能理解了。综上，我们当然不提倡把微量元素作为常规项目而滥用，但是微量元素和其他辅助检查一样，有它的检查指针和应用价值，不应该被妖魔化。任何检查都有一定的假阳性和假阴性，特异度和敏感度都100%的检查是不存在的。我是儿科医生杨荣鑫，每天搞懂一个小问题。以上就是我对微量元素检查的一些认知。我尽可能做到不吹不黑，欢迎同行讨论。不完全参考文献：【1】http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3593/201310/119e8306578c4f88b1cbedd1524dcd64.shtml【2】http://www--uptodate--cn--https.uptodatecn.scrm.qfclo.com:2222/contents/zh-Hans/procalcitonin-use-in-lower-respiratory-tract-infections?search=%E5%89%8D%E9%99%8D%E9%92%99%E7%B4%A0&source=search_result&selectedTitle=1~80&usage_type=default&display_rank=1【3】http://www--uptodate--cn--https.uptodatecn.scrm.qfclo.com:2222/contents/zh-Hans/serum-tumor-markers-in-testicular-germ-cell-tumors?sectionName=%E7%94%B2%E8%83%8E%E8%9B%8B%E7%99%BD&search=AFP&topicRef=3597&anchor=H8&source=see_link#H8http://www--uptodate--cn--https.uptodatecn.scrm.qfclo.com:2222/contents/zh-Hans/clinical-features-and-diagnosis-of-hepatocellular-carcinoma?search=AFP&source=search_result&selectedTitle=2~84&usage_type=default&display_rank=2【4】http://www--uptodate--cn--https.uptodatecn.scrm.qfclo.com:2222/contents/zh-Hans/troponin-testing-clinical-use?search=%E8%82%8C%E9%92%99%E8%9B%8B%E7%99%BD&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1【5】http://www--uptodate--cn--https.uptodatecn.scrm.qfclo.com:2222/contents/zh-Hans/regulation-of-calcium-and-phosphate-balance?search=%E9%92%99%E7%A8%B3%E6%80%81&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1http://www--uptodate--cn--https.uptodatecn.scrm.qfclo.com:2222/contents/zh-Hans/etiology-of-hypocalcemia-in-adults?search=%E4%BD%8E%E9%92%99%E8%A1%80%E7%97%87&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1http://www--uptodate--cn--https.uptodatecn.scrm.qfclo.com:2222/contents/zh-Hans/etiology-of-hypocalcemia-in-infants-and-children?search=%E4%BD%8E%E9%92%99%E8%A1%80%E7%97%87&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2【6】JAAFARI-ASHKAVANDI 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原因?为什么会出现按照要求程序接种了3针乙肝疫苗，检查抗体，还是阴性？比如这样：这种情况有一个更专业的说法：“免疫无应答”难道我接种了“假”疫苗？题题题恭喜你，还真猜对了。接种乙肝疫苗后无应答的原因之

关于变应性鼻炎（过敏性鼻炎）的10个你必须懂的纠结问题1、反复发作的鼻部症状就一定是变应性鼻炎吗？不一定，婴幼儿因为每年可发生6-8次甚至更多次感冒，也往往有鼻部症状，每一次症状消失时间也可以超过10天，但是不一定是变应性鼻炎，而是“反复”感冒。此时的鉴别可能有一定困难，需要综合判断。支持“反复”感冒而不是变应性鼻炎的证据有：伴发热、鼻“痒”不突出、10天内自愈倾向、与变应原暴露关系不明确，年龄＜2岁，无特异性疾病家族史、无特异性疾病既往史。另外就算不是感染，还有一些非变应性非感染性鼻炎比如血管运动性鼻炎也有会反复发作。2、灰尘都过敏，怎么回避得了？回避过敏原具体怎么做？我要具体！首先，常见的变应原中并没有“灰尘”，而是屋尘螨或粉尘螨，雾霾虽然是刺激物，但是它的主要成分不是生物有机致敏原。回避尘螨我们首先需要减少容易滋生螨虫的地毯、窗帘、脏旧衣物，并对不能丢弃的纺织网表面做物理隔断处理，可以用细腻的纺织面料（孔径小于6um，透气但是不透螨）作为最外层的套子，先做到宏观上的居家整洁。然后定期用吸尘器、除螨仪清理地板、各种纺织物表面。湿度控制，湿度控制是一把双刃剑。控制湿度保持在50%一下，减低湿度也同时有利于抑制霉菌生长，具体做法可以通过空调完成湿度控制。关于湿度控制也有不利的一面，因为会导致鼻腔干燥儿加重鼻部不适，应对策略有两个，一个是局部用海盐水喷鼻保持湿度，另外一个是多用控制湿度之外的方法除螨，已达到不需要适当控制螨虫也有效减少的目的。另外，通过热处理根除尘螨并减少尘螨变应原暴露，具体措施有每周用尽量高温的热水加洗涤剂清洗床单、枕套、床褥、地毯等，并用电干衣机加热烘干。通过上述变应原回避处理，能非常有效减轻甚至控制AR相关症状，医生和家长都需要非常重视这一点。其次，对于宠物变应原的回避问题，部分宠物爱好者想找到控制宠物身上变应原的方法，但是往往都是没有明显效果的，因此最简单有效的方法是放弃饲养宠物。即使放弃宠物饲养，变应原仍然能持续存在数周到数月。因此还需要积极去除宠物变应原，通过换掉旧的地毯，床褥、沙发套，使用空气净化器方法等。研究发现猫变应原会转移到衣服上而防不胜防，导致没有猫的地方也有猫变应原。积极杀灭蟑螂和通过保持清洁积极处理垃圾等手段清除蟑螂生活环境也非常重要。对于室外花粉、霉菌类的变应原，减少外出是不现实，但是的确有效的方法，其他措施包括外出时使用防雾霾口罩，睡觉前洗澡洗头去除头发和皮肤上的变应原，冲洗鼻腔减少变应原存留。3、医生问我家里有没有人过敏，孩子以前有没有湿疹、哮喘，我们都没有！怎么就诊断为过敏性鼻炎了呢？只要有典型反复发作的以“鼻痒、鼻塞”为核心的鼻部症状群者都可以怀疑变应性鼻炎，如果同时有过敏原致敏证据就可以诊断过敏性鼻炎。家族史和其他特异性疾病病史并不是诊断的必要条件。当然家族史和共患病史是过敏性鼻炎的高危因素。4、怀疑过敏性鼻炎，但是过敏原检测是正常的，是不是就说明不是过敏性鼻炎了？这种情况诊断的确需要谨慎，因为非过敏性性鼻炎也可以表现为季节发作模式。小于2岁的小年龄段儿童因为致敏程度不够，诊断也需谨慎。但是并不能完全排除AR诊断，变应原检测分皮肤点刺和血清特异性IgE检测两种，一般认为，血清特异性IgE的敏感性更弱，假阴性率更高，如果是皮肤点刺试验，还需要排除近期使用抗组胺药，口服激素的影响。5、我们家孩子并不是那种出暖花开就猛打喷嚏、流清鼻涕鼻子痒的娃啊？怎么说是过敏性鼻炎呢？过敏性鼻炎分季节性、和常年性。固定的季节性发作的模式本身加强了季节性过敏原与症状之间的因果关系，因此诊断更加容易。常年性AR不容易发生这样的关联导致诊断并不容易。需要通过记录分析过敏日志逐一排查可能的过敏原，或者借助过敏原检测缩小排查范围。另外，按照每次发作持续时间，分为间歇性和持续性，如果病情总共持续了4周以上，且症状每周持续超过4天，就是持续性的AR，否则就是间歇性的AR。6、常见的过敏原有哪些？常见的室内变应原有：尘螨、动物皮屑、真菌，与常年性AR相关；室外变应原最常见的是花粉，与季节性AR相关，这也很好理解，特定花粉的出现与四季变化强相关。7、食物过敏是否与过敏性鼻炎有关？参考上一条，AR主要的变应原是气传变应原，与食物变应原的相关性需要更多的研究支持。8、医生告诉我查过敏原可以抽血查，还可以做点刺试验，如何选择呢？那个准确？总体来讲，两者综合效能相当，但是又各有特点。血清特异性IgE检测的特点是，不受近期用抗组胺、激素等药物影响，不受皮肤条件、操作水平的影响，理论上更加客观，安全无点刺不适感，特异性高。缺点是敏感性相对差。皮肤点刺试验特点是敏感性高，便宜。确定是受影响的因素较多，药物、皮肤条件、操作者水平，都有影响，判断上也有一定主观性，同时还有一定过敏反应风险。我个人跟愿意使用血清特异性IgE检查。9、激素使用是否有副作用，最长可以用多久。正确合理使用激素是安全性很高的治疗措施，而且是最有效的治疗措施，属于一线推荐药物。未查到相关研究提到激素的使用时间上限问题，但是需要根据症状调整用量，维持在最低剂量范围，缓解时间长者可以尝试停药。对于季节性AR，只需要发病季节使用。10、什么是脱敏治疗，什么时候考虑使用脱敏治疗？脱敏治疗是通过长期多次接触少量变应原而达到免疫耐受，最终脱敏的治疗目的。目前被认为是唯一有可能改变自然病程的治疗方法。但是疗程较长，家长不容易坚持，另外对于轻度间歇性AR，药物治疗就可以控制症状者，家长并没有动力使用脱敏治疗方法。而且脱敏治疗目前只适用于明确对尘螨过敏的患者。推荐3岁以上使用的原因一是本身3岁以下相关的循证证据不多，另外由于并不能确保脱敏治疗效果，而3岁以下的AR患儿，往往还没有固定的的症状模式，还不清楚更加轻量级治疗方式的效果，因此此时往往不推荐使用脱敏疗法。医学博大，知识不断更新，本文观点证据来源截止2017年12月。欢迎同行指正。

我们都知道许多慢性咳嗽是由于咳嗽变异性哮喘导致的，而哮喘往往与过敏相关。有些宝宝长期慢性咳嗽，有时甚至伴有喘息，咳嗽往往在夜间和活动后加剧，多次就医，被告知宝宝有过敏性咳嗽。经过抗过敏治疗和雾化治疗，宝宝咳嗽的确有明显好转。但事实上，单纯过敏性咳嗽在幼儿中发病率很低，前述情况大多数是咳嗽变异性哮喘（发病率较高）。夜间以及活动后咳嗽加剧都是气道高反应的表现，通常是咳嗽变异性哮喘的特点。两者最大的不同在于过敏性咳嗽只是咳嗽感受器敏感性增加，病变通常不累计气管支气管，咳嗽虽剧烈，但往往不会出现气紧的表现，气道反应性不高，肺功能通常是正常的。而咳嗽变异性哮喘则不同，咳嗽变异性哮喘本质仍然是哮喘，也可认为是轻度哮喘，病变累及气管、支气管，肺功能检查会有异常，气道反应性明显升高，在咳嗽时往往有气紧的情况。两者过敏源检测都可是阳性。都可出现抗感染治疗无效的长期慢性咳嗽。主要区别在于是否有气道高反应性，病变是否累计下呼吸影响肺功能。在治疗上，糖皮质激素都是有效的，这也是为什么过敏性咳嗽按咳嗽变异性哮喘治疗有效。过敏性咳嗽单用抗过敏药物治疗往往就有效。咳嗽变异性哮喘虽然也与过敏有关，但是单用抗过敏药物治疗效果不好，需要使用支气管扩张药物和糖皮质激素雾化治疗，糖皮质激素雾化治疗是哮喘治疗的基石。另外，咳嗽变异性哮喘由于是气道慢性炎症，在没有症状是也需要小剂量激素雾化治疗，而过敏性哮喘仅仅需呀对症治疗即可，症状缓解后即可停止治疗。及时使用同样的药物，雾化治疗也有差别，过敏性咳嗽由于病变并不在下呼吸道，激素雾化颗粒可以大于5um，普通超声雾化即可，而咳嗽变异性哮喘雾化需要将颗粒打碎到5um以下。气体压缩雾化、大流量氧气雾化是必要选择。过敏性咳嗽、咳嗽变异性哮喘治疗建议：过敏性咳嗽咳嗽变异性哮喘治疗措施一线用药抗组胺药（H1受体拮抗剂）速效支气管扩张剂二线用药ICS (大颗粒)茶碱, LTRA, ICS 小颗粒)控制用药无ICS (小颗粒)ICS,吸入皮质类固醇;LTRA,白三烯受体拮抗剂由于肺功能检查（特别是针对小于5岁的儿童的）并未普遍展开，咳嗽感受器敏感性检查更是少有单位开展。因此对于鉴别困难的时可以进行诊断性治疗，或者直接按照咳嗽变异性哮喘处理。

给宝宝退热，既要符合物理，也要符合生理。儿科杨荣鑫发热是婴儿及儿童最常见的症状之一了，初为人父母的年轻家长，往往对于宝宝发热手足无措，就是一些经历过宝宝多次发热的老手，对宝宝的发热认识上也有不少误区，处理方式是也五花八门！那么到底宝宝为什么会发热，为什么热退后很快又反复，发热时宝宝机体发生了什么？我们应该怎样处理才是科学合理？要搞清楚这个问题，我们还是要做点功课的，先从发热的原理说起吧！正常情况下，机体产热和散热处于一个动态平衡的状态，维持体温基本恒定。人类是恒温动物，我们每天吃的各种食物其中一部分会产生热量用于维持我们基础体温，这个基础体温对于大多数正常人来说是36.5℃左右。同时我们又会随时散失热量，通过体表辐射散热、传导散热、对流散热、蒸发散热的方式散失。正常情况下，机体产热和散热处于一个动态平衡的状态，维持体温基本恒定。当宝宝生病后，机体就可能发热，这是为什么呢？发热的原因有非常多种，我们这里就以在宝宝中最常见的感染导致的发热为例。宝宝的感染性疾病中，又以病毒性感冒最常见，那我们就看看病毒感冒后，宝宝的机体发生了什么。当病毒入侵宝宝机体后，病毒作为一种外源性致热源，会导致位于下丘脑的体温调节中枢上调，使机体产热大于散热，体温上升到一个新的平衡点。机体会认为高于正常的温度才是合适的温度，我们假设39℃。这时候中枢就会像机体发出指令，通过各种方式增加产热（比如寒颤：发热时骨骼肌的不自主运动增加产热）、减少散热（比如出汗减少，汗腺分泌减少从而减少蒸发散热；手脚冰冷：外周毛细血管收缩减少散热），来使机体体温达到39℃这个大脑认为正常的水平后，产生新的平衡。体温上升的阶段，宝宝通常是感到冷的。从另外一个角度来看，发热其实是宝宝机体免疫部队对病原体这个外来入侵者发动了一次战争，可以说没有免疫反应，就没有发热，由此可见，发热其实是有好处的。说明机体免疫在发挥作用。不过发热过程中的宝宝是难受的，发热时心率呼吸增快、代谢率上升，开始时尿量会有所增多（这与代谢增快有关），长时的高代谢率对机体承受力来说也是一个考验。基于这样的考虑，我们才想把发热控制在一个适当的范围。这也就是我们所要讨论的问题了。如何降温是合理靠谱的。退热既要符合物理定律也要符合生理。任何事物最终都是不能脱离基本的物理定律，就算生命这样复杂的有机体，也是如此，但是同时，生命毕竟是有机的，不能完全按照物理方法去退热的。如果一个块烧红的铁我们要退掉它的高温把它丢在水里面就好，这是符合物理定律的。但是对于人体来说，这样做符合物理规律（一定能退热）但不符合生理的（会导致更严重的问题）。回到正题，简单的说，给宝宝退热，既要符合物理，也要符合生理。那么让我们看看我们常常容易犯的错吧！宝宝高热，听说发汗宝宝就会退热，妈妈们给宝宝捂得严严实实，然后在额头上贴上退热贴，用酒精给宝宝的手脚心擦拭酒精。宝宝发热了，一测体温39℃了，宝宝视乎在发抖，手脚凉凉的，记得医生说发热不能穿太厚，于是给宝宝穿得比平时都少，室内温度也很低。这样，宝宝视乎更加冷了，甚至抽搐起来（特别是对有惊厥病史的宝宝）。第一种情况：其实是不符合物理定律的，同时又在做矛盾的事情，一方面穿很厚，不利于散热，因为这样做会减少辐射散热、传导散热、对流散热、蒸发散热，宝宝体温就会不容易降下来。矛盾的做法在于同时又想通过贴退热贴、手脚心擦拭酒精这样来增加散热。但是额头和手脚体表面积较小，能够散出的热量是非常少的。第二种情况：是目前对于物理降温一种比较常见的矫枉过正的做法，这样的做法问题在于符合物理规律但是不符合生理。宝宝发热的过程中如果发抖、怕冷，其实是体温正在快速上升阶段，这个时候体温调节中枢认为目前的体温是低的，于是会调动全身器官增加产热、减少散热。于是宝宝就会寒颤（增加产热）、手脚冰凉（减少散热），这时候想通过强行物理降温来降低体温是不符合生理的，效果也不会好，强烈的冷刺激甚至会诱发宝宝抽搐。说了这么多，心急的爸爸妈妈一定直呼看不下去了！到底怎么做呢？好吧，现在我直接告诉大家怎么做。具体怎么做？第一， 物理降温要选择合适时机，尽量避开体温急剧上升期。这时候宝宝往往表现为手脚冰冷，甚至有点发紫，稍大一点的宝宝会有明显的寒颤。这个时候贸然采取物理降温特别是强烈的物理降温方式不符合生理，可能诱发宝宝寒颤反应加重，外周毛细血管收缩加重甚至诱发惊厥。第二， 是尽量选择温和的物理降温方式。比如不要捂被子，少穿衣服，摘掉帽子，这些是相对温和的物理降温方式。如果是冬季，适当提高室内温度到20+℃，减少较大温差给宝宝带来的不适感和刺激。在温和方式不能解决问题的情况下，体温持续超过39℃，这是有两个选择，1.吃退热药。2.继续物理降温。第一种更为合理（我国和其他国家指南个共识均是如此），除非宝宝吃药后仍然高热不退。这时候的物理降温可以选择温热毛巾搽腹股沟、腋下，温水洗浴或者搽浴，水温选择和平时宝宝洗澡相同的温度或者稍低，不宜泡在浴缸中，而是淋浴或者洗浴最佳，这样水蒸发过程中才能带走热量，否则适得其反。另外洗浴过程中宝宝如果有明显的不适哭闹，甚至寒颤，请立即停止这种物理降温方式。至于酒精搽拭和冰袋退热这回事，不适合作为家庭物理降温的方式。留着让医生用了处理特殊病人吧。第三， 适时使用退热药。国内普遍的观点是38.5℃以上就可以使用，美国的共识是39℃。当然这个值是可以灵活掌握的。怎么把握呢？我觉得重要的是看宝宝的精神状态，有些宝宝体温烧到快39℃，仍然表现得更平常差不多，这个时候你也可以暂时不吃退热药而是用一些温和的物理降温。有些宝宝体温虽然只有38℃，但是感觉状态不佳、哭闹，大一点的宝宝还可能述头疼，全身酸痛，这个时候其实没有必要死守38.5℃这个值，给宝宝吃退热药不仅可以退热还可以止痛，提高宝宝的舒适感。退热药目前推荐（WHO、APP以及中国指南和共识都是推荐这两种）用于儿童的有布洛芬、对乙酰氨基酚作为一线用药。正常使用情况下安全而有效，所以按照说明剂量服用你不用纠结副作用这件事情。当然超量使用另当别论，离开剂量谈副作用是没有意义的，馒头无毒也可以撑死人的。第四， 适当多饮水，维持宝宝尿量和平时相当或者稍多。宝宝发热时通过体表蒸发和呼吸呼出的水分都会比平时多出不少，同时也为代谢旺盛，宝宝在发热的初期尿量也会明显增加，因此适当的补充水分是维持宝宝内环境稳定的重要方法。如果没有足够的水分，宝宝身体的热量就不容易通过蒸发散热等方式散发掉，尿量也会明显减少。严重的导致高渗性脱水，不但不利于退热，还不利于宝宝内环境稳定，给宝宝的免疫系统添乱，不利于疾病恢复。但是如何喝水为适当呢？个人认为维持宝宝尿量稍多于平时为宜，一般来说，宝宝发热水分丢失到一定程度都会出现明显的口渴感，大一点的宝宝都会主动要水喝，需要注意的是小宝宝，口渴时可能只会哭闹，爸爸妈妈一点要考虑到是否是口渴了。当然喝水也不是越多越好，宝宝肾脏的稀释功能小于成人，过多饮水会给宝宝肾脏带来负担，严重者引起水中毒。门诊中偶尔会遇到家长强行给宝宝喂水导致宝宝双眼浮肿。第五， 明确病因，积极去除病因。发热只是一种临床症状，并不算一种病，因此去除病因釜底抽薪才能最终控制体温。未经授权，谢绝转载！

感冒，分两种，一种是普通感冒，一种是流行性感冒。我们常说的感冒都是指前者。本文没有注明之处提到感冒都是指普通感冒。什么是感冒“感冒”一词，在英语中对应的是“Cold”或者“Common cold”。直译就是“着凉”，可见大家都认为着凉是感冒的罪魁祸首，认为感冒就是冷着了导致的。但事实上，这是一个误区，天气只是“感冒”只是一个诱因，没有天气的变化、没有着凉一样会感冒。感冒的本质病因是“感染”。 “感冒”和“急性上呼吸道感染”“急性鼻炎”之间的关系。同样的“发热、鼻塞、流涕、咳嗽”症状去就医，社区张医生说是“感冒”，儿杨医生诊断是“急性上呼吸道感染”，耳鼻喉邓医生拍板说“急性鼻炎”没得商量！粑粑麻麻瞬间混乱了。到底谁靠谱。其实他们说的都是一回事。我们看看《内科学》对于感冒的定义是什么：“为病毒感染引起，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。起病较急，主要表 现为鼻部症状”再看看《尼尔森儿科学》对于感冒的定义：“普通感冒是一种病毒性疾病，突出的症状是流涕、鼻塞，全身症状如肌肉疼痛、发热等症状轻微或 没有。普通感冒经常被称为鼻炎，但也累及鼻窦黏膜，故叫做鼻窦炎更准确。”，最后看看《中国儿童普通感冒规范诊治专家共识》（2013年版）对于感冒的定义：“普通感冒即急性鼻咽炎，是上呼吸道感染(upper respiratory tract infections，URTIs)的一个最常见类型”。可以看到，这三种定义上还是有些许差别，但是基本共识是：感冒≈急性鼻炎，普通感冒是属于急性上呼吸道感染中的一种（急性上呼吸道感染还包括病毒性咽炎，喉炎，疱疹性咽峡炎，咽结膜炎，细菌性咽-扁桃体炎等）。感冒的罪魁祸首是病毒感染由上面关于定义的讨论后知道，感冒是一种感染性疾病（上呼吸道感染），感染可以导致炎症（急性鼻炎）。既然是感染，着凉还是不着凉都能“感冒”。着凉只是感冒诱因之一。感冒其实就是鼻腔的感染（90%以上是病毒感染）。主要由鼻病毒、冠状病毒、呼吸合胞病毒、副流感病毒腺病毒、肠道病毒等引起的。当然这些病毒也可以引起咽喉炎及疱疹性咽峡炎甚至下呼吸道感染。这些病毒时刻存在于我们周围的环境，正常的鼻腔粘膜、咽喉部也可能存在。正常情况下病毒和机体免疫力处于一个平衡状态，宝宝是不会发病的，当营养不良、贫血、过度疲劳、着凉或缺乏锻炼、居住环境拥挤、大气污染时，或者突然接触大量病毒（比如与已经感冒的人亲密接触）这个平衡被打破，宝宝就会患病。宝宝就会出现发热、鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽等各种症状，这些症状不一定都出现，各种症状出现的先后顺序也根据病原体的种类和宝宝机体状态不同而不同，症状模式表现多样。发病初期，机体由于没有产生相应特异性抗体，以防御为主，这时会感到咽干、喷嚏、流清水样鼻涕。打喷嚏有利于病毒的自身传播，这是病毒进化的结果；流清水样鼻涕是机体减少病毒量的有效方法。这段时间一般会持续2-3天。之后随着免疫系统的产生了针对病毒的特异抗体，宝宝症状逐渐减轻，清涕变黄涕，发热症状逐渐减轻，持续时间7～10 d，部分患儿症状可持续到3周甚至更长。由于机体产生了针对病毒的特异性抗体（有针对性的特种部队），短期类，同种病毒不能再次入侵机体，因此很少再感染同种病毒，但是依然可以感染其他病毒—这也是部分宝宝病情反复的原因之一。感冒是“不治之症”但有应对之法，家长心态和认知很重要。对于感冒药的效果，别太期待！原谅我的标题党，但是我说的是事实，你平时给宝宝用的那些感冒药，除了能让宝宝症状暂时缓解，对感冒本身并没有多少用处。该一周痊愈的还是得7天，该2-3天就好的也不会1周才好，这一切都不是感冒药的功劳，也不是隔壁张大妈的那碗姜汤的功劳，更不是你给宝宝捂了一天汗水的功劳，而是勇敢的宝宝自身抵抗力的功劳。美国FDA不建议6岁以下孩子使用非处方感冒药。美国儿科学会也反对4岁以下宝宝使用非处方咳嗽和感冒药，因为大量的研究表明，这些复方感冒药和安慰剂对比，不但没有显示出优势，而且还有潜在毒副作用，欧洲的学会也持类似的观点。我国的指南目前对于复方感冒药稍显暧昧，但是情况目前也正在改变。新的指南应该也会有所改变。目前除了祛痰药之外，感冒药中的针对鼻塞、流涕、止咳、解痉的药物都不被常规推荐。特殊情况下使用需要尊医嘱。感冒退热也不要过于积极。如果宝宝没有发热惊厥的病史，38.5℃以下时，如果宝宝没有明显的不适感，可以不先用退热药，可以通过多饮水，不捂热等手段先观察孩子情况，许多宝宝体温这个时候能自行消退。适当的发热，是机体对抗病毒的标志，有利于消灭病原体。但对于持续高热的宝宝，比如持续39℃超过2-3小时以上无缓解趋势，可以选择布洛芬或者对乙酰氨基酚退热处理。因为长时间发热，机体长期处于高代谢状态，对机体也是不利的。这就像一个国家对于入侵者的态度，局部战争有利于教训入侵者，局部战争都不打，敌人就会得寸进尺。全面战争就劳国伤民了，得控制。早期的抗病毒是否有用目前也颇有争议。国内外的指南目前都不建议普通感冒宝宝使用抗病的药。人类目前还没有发明出能达到抗生素对于细菌杀灭作用那么明显的抗病毒药物。病毒感染没有特效药。在这样医学发达的时代，感冒都治不了说来也挺无奈。不需要输液治疗。对于没有并发症的宝宝，输液治疗更多的是安慰作用，看着宝宝生病，心急的粑粑麻麻总觉得应该做点什么，许多家长还发现宝宝输液的确很快就好了，事实上这都是心理作用，是把输液和宝宝好转的前后关系理解成了因果关系，事实上，不输液宝宝一样会好。但是对于少数持续高热、不进食，反复呕吐腹泻，精神萎靡或者有并发症的宝宝，适当输液支持治疗是有必要的。不需要使用抗生素抗生素对于普通感冒没有治疗作用，没有预防继发性细菌感染的作用，而且可能有潜在的副作用，并可以诱导细菌耐药性。除非有明确证据证实有细菌感染。对于感冒，我们重要的是做好护理和观察。其他就交给孩子自己。护理：简单的说就是让宝宝好好休息、多饮水、合理的饮食，可以加快体内的新陈代谢，利于病毒的清除，以及机体抵抗力的建立。保持良好的局部家居环境。勤洗手，家长如果有其他成员感冒，要做好相互之间的隔离。借某某药的广告词说总结一下：“勤洗手、多通风、人多不去凑热闹” 。对于鼻塞流涕明显的宝宝，会影响到宝宝的呼吸、睡眠以及进食。这个时候先给予生理海水、生理盐水喷鼻后再用棉签或者力量温和吸鼻器清理鼻腔往往有不错的效果。重视手卫生和环境卫生大家很容易把手卫生和消化道问题比如肠炎相联系起来，却忽略了预防感冒、其他呼吸道感染最佳的预防方法其实就是经常洗手。良好感觉的局部环境也能明显减少感冒和其他呼吸道感染发生率。感冒可能是小绵羊，也可以是大灰狼。警惕可能的并发症感冒是小病，但是也会出现并发症。大家一定听说过感冒并发爆发性心肌炎而危及生命的极端个例，我们当然没有必要因为这样的极端个例惶惶不安，就像我们没有必要因为隔壁老张中了五百万就觉得自己也会中一样。这种病例往往还是与病原体本身特点（比如肠道病毒、腺病毒更容易导致心肌损害）及宝宝自身免疫情况相关。在没有发生之前并没有好的方法可以预测和预防它的发生。感冒的常见并发症有肺炎、中耳炎等，如果宝宝退热后的持续精神萎靡、耳痛、持续哭闹，面色苍白、持续手脚发凉、呼吸急促、持续咳嗽咳痰，胸痛、持续头痛反复呕吐腹泻不能精神，等情况需要及时就医。不过这些并发症并不能通过服药的手段预防和阻断。许多家长往往会问，宝宝感冒了，早点用药是不是就不会发展成肺炎了？答案很遗憾：不能。普通感冒不是“病”，不要因为宝宝多次感冒而过于焦虑。感冒是儿科门诊上最常见的疾病，在我看来，对于儿童来说，“感冒”一定程度是一种特殊生理状态，而不是简单的病理状态。感冒就像打自然疫苗，每一次感冒，就是一次免疫系统的练兵演习，对于刺激机体免疫的建立是有益处的。这几乎是所以宝宝免疫完善的必经之路，孩子长时间不感冒，说不定哪一天感冒了就会更严重。因此，对于宝宝感冒，粑粑麻麻形态特别重要。关于感冒的其他要点：不建议常规使用止咳药，证据显示不比安慰剂效果好切有潜在副作用。蜂蜜水对于减轻咳嗽有帮助，但不宜用于1岁以下婴儿，应为有肉毒杆菌中毒风险，祛痰药被证实利大于弊不建议通过补锌、补充维生素c、维生素d治疗预防普通感冒。

轮状病毒肠炎家庭治疗的几个要点：1.口服补液盐III按需口服，拉多少补多少；2.继续喂养，基本上平时能吃的都不用特别忌，但是要做得比平时更加精细。高脂高糖高盐，辛辣食物不要吃，简单说别太重口味！3.继续哺乳。但是由于可能继续发乳糖不耐受的问题可以在哺乳前加乳糖酶。普通奶粉换成去乳糖的配方奶粉；4.连续补锌10天，每天补充20mg元素锌，2岁及以内10mg；5.蒙脱石、益生菌。（目前认为疗效不是很确切）；6.不用抗生素7.孩子精神状态不佳，尿少及时去医院。预防要点：1.人多不去凑热闹（轮状病毒不但可以通过粪口传播，还可以通过气溶胶的形式经过呼吸道传播）；2.用肥皂洗手（截断粪口途径的简单有效的方法）；3.前六个月纯母乳喂养婴儿（母乳获得的抗体保护是再高端的奶粉也模拟不了的）；4.良好的个人卫生习惯及食品卫生（地球人都知道）；5.接种轮状病毒疫苗（保护率不是100%）。

答案是不需要。但是为什么许多医生也说要加0.5℃呢？我咨询了认为要加0.5℃的医生，他们的大致观点如下：我们常测量的腋下温度并不能代表体内温度，需要加0.5℃才能代表实际体内温度。看来病人认为加0.5℃的观点其实是从部分医生那里来的。要说清这个问题我们不妨来看看的体温的定义。生理学在研究人的体温时把体温分为核心温度与表层温度两部分。临床上我们常说的体温是指核心的平均温度（注意是平均温度）。很显然这个平均温度并不好测，我们不可能为了测个核心温度兴师动众把人体大卸八块。由于机体深部各个器官通过循环的血液交换热量而使温度趋于一致，因此，机体深部血液的温度可以代表内脏器官温度的平均值。但是深部血液温度也不好测，也不可能为了测个体温再搞个介入吧。那么咋整呢？你肯定知道了，就是在体表找几个可以形成封闭腔的地方来测温度来代表体温。口腔、直肠、夹闭的腋窝，以及耳道鼓膜（原理稍有不同）是很不错了的选择。而腋温、直肠温度（肛温）、口腔温度都已经建立了对应的参考范围，比如腋温的正常参考值是：36℃-37.4℃（不同资料可能有0.1-0.2℃的差异）。一个宝贝量腋下温度37.3℃，你非要加0.5变成37.8℃说宝宝有低热是没有必要的。没错。我们测的体温并不是核心温度，但是我们的体温标准也不是核心温度的标准。所以，不需要加0.5℃。说了这么多，其实加与不加者0.5℃，在绝大多数情况下对于临床疾病诊断治疗没有什么影响的。但是话要说清楚！

睡眠姿势会导致斜颈吗？拜各位科普达人的宣传和网络传播的力量，斜颈的问题引起了广大爸爸妈妈的重视，这是好事，因为斜颈越早发现干预越早，预后会更好。但是这样的传播也有副作用，大家对这个发生率（目前报道不超过2%）不低但也并不那么高斜颈到了杯弓蛇影的地步，几乎成了宝妈们必问的问题。就连宝宝正常睡眠的左右偏头都要纠结半天。似乎宝宝只能直挺挺对称地睡觉一样，翻个身、扭个头、摆个艺术一点的pose都不行！可是事实是这样吗？一个正常的宝宝，不注意睡姿真的会导致斜颈吗？（除非非常极端的情况）答案是：NO为什么呢？斜颈的病因目前并不明确，但是明确的是与后天睡姿和正常活动是没有什么关系的。斜颈的直接原因是胸锁乳突肌的纤维化引起挛缩与变短。但引起此肌纤维化的真正原因有诸多观点，目前尚无统一认识。通常认为系胎儿颈部在宫内扭转，又因宫内体位限制至分娩导致胸锁乳突肌缺血、水肿以致纤维化和挛缩。也有学者认为斜颈与为分娩时胸锁乳突肌受到损伤，导致肌肉内的血肿、纤维化和挛缩有关。有宝妈会问，我家宝宝就是喜欢偏头睡觉，去医院检查就是斜颈。你凭什么说与睡姿没有什么关系？其实，这是典型的把因果关系颠倒了，就好像许多宝妈认为咳嗽咳成肺炎、发烧烧坏脑子一样的道理。其实是有斜颈在先，斜颈导致偏头在后。如果你发现宝宝的头总是喜欢偏向一侧，这个时候你的确应该警惕斜颈的可能，明显的斜颈很容易发现，轻微的斜颈往往容易被忽略。因为斜颈越早治疗，预后越好，在不能判断的时候建议去医院让医生帮助判断。如果宝宝只是喜欢向一侧睡，但是头能自然左右转动和偏斜，这并不提示斜颈。作者：儿科医生 杨荣鑫。