河南省妇幼保健院耳鼻喉科科普号

咳嗽是气道异物吸入后最常见的症状，异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因，研究发现气道异物吸入的患儿表现为咳嗽，其他伴随症状有喘息，呼吸困难(窒息史)，患侧气道呼吸音降低等。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管一下部位，早期可以无咳嗽。详细询问病史有明确异物吸入史易诊治，部分患儿仅表现为慢性咳嗽，在无明确异物吸入史但疑及异物吸入者应常规行应常规行胸部X线检查或肺部CT以排外除肺部疾病的其他病变，同时行支气管镜检查是必要的。本年龄段的孩子正处于对外世界任何食物的好奇心强，加上家长稍不注意，就极易造成气管，支气管异物，而此也仅表现为咳嗽，时间长，很多时候临床上容易误诊，由此慢性咳嗽的患儿不仅在询问详细的病史尤其是呛咳史的同时，还应常规行胸部X线检查或肺部CT以避免气管异物的误诊。

鼻炎和鼻窦炎都是常发的一种疾病，二者在发病的时候会有很多的相同症状，因此很多人对鼻炎和鼻窦炎的概念不是特别的清楚，也不知道自己到底是得了鼻炎还是鼻窦炎。针对这种情况我来给大家介绍一下二者的区别。 鼻炎指的是鼻腔粘膜和粘膜下组织的炎症。表现为充血或者水肿，患者经常会出现鼻塞，流清水涕，鼻痒，喉部不适，咳嗽等症状。鼻窦炎是鼻窦粘膜的炎症。在各种鼻窦炎中，上颌窦炎最多见，依次为筛窦、额窦和蝶窦的炎症。鼻窦炎可以单发，亦可以多发。 鼻炎和鼻窦炎的区别从解剖学上讲，鼻腔是前后鼻孔之间的一个通气腔隙，鼻腔内面有鼻粘膜覆盖，鼻粘膜的炎症就是鼻炎；而鼻窦则是鼻腔周围、颅骨与面骨内的含气空腔，左右对称共4对，它们是上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦，每个鼻窦都有一个与鼻腔相通的窦口，通过这个窦口，鼻腔粘膜与鼻窦内的粘膜互相延续。我们平常所说的伤风感冒，即鼻子不通气、打喷嚏、流清鼻涕、嗅觉减退，就是急性鼻炎的症状表现。 如果急性鼻炎治疗的不彻底，鼻粘膜的炎症就可通过鼻窦开口蔓延到鼻窦内，使鼻窦内粘膜产生急性炎症，就是急性鼻窦炎，主要症状就是鼻子不通气，流脓鼻涕及头痛。如果急性鼻炎和急性鼻窦炎反复发作，最后又可形成慢性鼻炎和慢性鼻窦炎。慢性鼻炎的症状是鼻子不通气或两鼻孔交替出现通气不畅，有粘液性鼻涕。而慢性鼻窦炎症状是经常流白色釉鼻涕，感冒后流黄色脓性鼻涕，并有嗅觉减退。就上所述，鼻炎和鼻窦炎其发病密切相关，但临床表现有所不同，检查所见也有区别。

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因喉部或其邻近组织的病变，使喉部通道（特别是声门处）发生狭窄或阻塞，引起呼吸困难者，称喉阻塞，亦称喉梗阻。 它不是一种独立的疾病。 急症 喉阻塞→阻塞性呼吸困难→缺O2和CO2蓄积→危害全身组织器官 对缺氧最为敏感的组织——脑和心脏损伤最严重 病因炎症、水肿 急性会厌炎喉血管神经性水肿药物过敏反应。 肿瘤 喉癌、多发性喉乳头状瘤、喉咽肿瘤、甲状腺肿瘤。 异物 喉部、气管异物不仅造成机械性阻塞，并可引起喉痉挛。 畸形 喉蹼、喉软骨畸形、喉瘢痕狭窄。 外伤 喉部挫伤、切割伤、烧灼伤、火器伤、高热蒸气吸入或毒气吸入等。 声带瘫痪两侧声带外展性瘫痪。 临床表现吸气期呼吸困难（inspiratory dyspnea) 表现为吸气运动加强，时间延长，吸气深而慢，但通气量并不增加，如无显著缺氧，则呼吸频率不变。 吸气期喉喘鸣(inspiratorystridor) 吸气期吸入的气流，挤过狭窄的声门裂，形成气流旋涡反击声带，声带颤动而发出一种尖锐的喉喘鸣声。 吸气期软组织凹陷 声嘶 若病变发生于声带，则常有声音嘶哑，甚至失音。 发绀。 呼吸困难分度Ⅰ.安静时无呼吸困难症状，活动时出现轻度喉阻塞表现。 Ⅱ.安静时也有轻度喉阻塞表现，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无缺氧症状。脉搏正常。 Ⅲ.明显喉阻塞表现，出现缺氧表现：烦躁、影响睡眠和进食、脉搏加快等。 Ⅳ.呼吸极度困难，坐卧不安，出冷汗，面色苍白或紫绀，定向力丧失，心律不齐，脉搏细弱，血压下降，大小便失禁等，可因窒息、昏迷及心力衰竭而死亡。 诊断根据病史、症状和体征，对喉阻塞不难作出诊断。 首先应判断喉阻塞的程度，然后做相应处理。轻者，可作喉镜检查以明确喉部病变。重度者，则应首先进行抢救，待喉阻塞缓解后，再进行病因的追查。 治疗呼吸困难程度是选择治疗方法的主要依据。同时结合病因和患者的一般情况，耐受缺氧的能力等全面考虑。

硬质支气管镜(硬镜)是临床气管异物取出术的主要手术器械，硬镜能保持气道通畅，并且在操作端有侧孔与呼吸机相连，故硬镜亦称"通气支气管镜"。早在公元前400年前后，Hippocrates建议将一根管子插入喉部以救治窒息患者，这也许是气道内介入的最早雏形。气道内镜的发展是与喉镜的发展相伴随的。18世纪中叶，Desault提出经鼻气管内插管缓解窒息并取出异物。1895年， 德国医生Alfred Kirstein利用一条橡皮胶管和一个灯泡检查喉的下部，并应用一个管状的压舌板作为直接喉镜观察病人。Kirstein的学生Gustaf Killian医生在此基础上结合了19世纪末的三大发明，即麻醉、可用性光源、上消化道内镜和喉镜，在历史上首次应用内镜技术来处理呼吸道病变。1897年3月30日，他为一个63 岁的患者取出因进食误吸入气管内的一块猪骨头，并于1898年在德国海德堡的一个医学会议上报道了用同样的方法成功处理了3例气道异物。Killian医生一生致力于气道内镜结构的改善和操作技术的提高，并提出了气管、支气管树图谱，在历史上确立了"气道内镜之父"的地位。另一个对气道内镜的发展作出巨大贡献的是美国医生Chevaliar Jackson。他构建了美国第一台气道内镜，并配备了载光和吸引系统。1907年，他首次出版了专著《气管镜，食管镜，支气管镜》一书。1930年Jackson医生和他的儿子在Temple大学建立了首家内镜诊所，培养了大批内镜专业的杰出人才。其中一位是Johns Hopkins大学医学院内镜科主任，E。N。Broyles医生，他发明了有远端光源的观察目镜和纤维光源，使气道内镜具有前视和侧视功能，以观察上、下叶支气管及分支。另一位Jackson的学生，Temple大学的Paul H。 Holinger医生发明了内镜照相，为资料的处理储存和教学提供了条件，对内镜技术的发展和经验积累发挥了积极作用。此后，英国Redding大学的内科医生H。H。Hopkins发明了圆形镜面的观察目镜系统，大大改善了硬镜的照明和影像。随着医学的发展，硬镜也在不断发展完善。现代硬镜为一空心不锈钢管，管径均一，与100年前Jackson医生设计的硬镜类似，分成为不同型号，远端是斜面，以便通过声门和气道狭窄区域，同时也利于铲切除去气道壁上的肿瘤，远端1/3镜体的管壁上带有侧孔，便于镜体进入一侧主支气管时对侧气道保持通气。硬镜的操作端有多个接口，包括呼吸机接口、光源接口、吸引管和激光纤维接口。开口的近端可被封闭或开放，以利于观察目镜和其他设施通过。现代硬镜的光导系统是通过管壁引导并反射的远端照明，因此为操作者提供了较清晰的观察视野，可以直接通过管腔观察咽喉乃至气道，以便于插管、吸引和处理异物。前辈们的努力不但使硬质内镜发展成为今天一项成熟的技术而应用于临床，并且成为现代气管镜检查和气管异物取出等技术的有力支持。

气管、支气管是呼吸器官的一部分。为后壁略平的圆筒型管状，成年人长约11-13厘米。上端平第六颈椎下缘，与环状软骨相连，向下至第四，五胸椎体（相当胸骨角平面）交界处，分左右主支气管。分叉处称为气管杈。气管主要由14-16个半环状软骨构成，有弹性，软骨为“C”字形的软骨环，缺口向后，各软骨环以韧带连接起来，环后方缺口处由平滑肌和致密结缔组织连接，保持了持续张开状态。左主支气管长，细，较水平。右主支气管较短，粗，较垂直，异物容易落入右支气管内。气管上接喉部，下端止隆嵴于第4、5胸椎椎体之间（相当于胸骨角）平面与主支气管相连。成人自环状软骨下缘至隆嵴，全长约10～13cm，我国男性平均长度为10.31cm，活体测量数据为13.6cm。气管的前壁和两侧壁是由呈倒“U”字形的18～22个软骨环为支架构成，软骨环间由平滑肌连接形成管状。其后壁为膜样纤维平滑肌，称膜部，以疏松的结缔组织与食管贴连。婴幼儿气管近似圆形，成人气管的前壁呈弧形，后壁平坦，横断面呈“马蹄形”，前后径1.8～2.0cm，横径2.0～2.2cm，女性略小于男性。主支气管以下各级支气管口径逐渐变细，至末梢支气管仅0.1cm左右。气管上端平第6颈椎体下缘与喉相连，向下至胸骨角平面分为左、右支气管为止，成人全长约10-13厘米，含15-20个软骨环。分杈处叫气管杈。根据行程，气管可分为颈、胸两段，颈段较浅表，在胸骨颈静脉切迹上方可以摸到。气管颈段，相当于第2、3软骨环的前方为甲状腺峡部，两侧为甲状腺侧叶。后面有食管，在食管与气管之间两侧有左右喉返神经。左喉返神经自主动脉弓下，右喉返神经自锁骨下动脉下方，分别向后旋转上行于气管与食管之间，在环状软骨与甲状软骨间进入喉部。气管胸段的前方有左无名静脉、无名动脉、胸腺、主动脉弓、左颈总动脉及心神经丛等。右侧有肺及胸膜、右迷走神经、奇静脉等。左侧有主动脉弓、左颈总动脉等。支气管分左右主支气管。右支气管较短而粗，长约2.5cm，直径约1.4～2.3cm，与气管纵轴的延长线约成20°～30°角；左支气管较细而长，长约5cm，直径约1.0～1.5cm，与气管纵轴成40～45°角，因此气管异物进入右侧的机会较左侧多见，右侧支气管约在第5胸椎下缘进入肺门，分为三支进入各相应的肺叶，即上叶、中叶和下叶支气管；左侧支气管约在第6胸椎处进入肺门，分为上、下叶支气管。支气管管壁构造基本上和气管一样。支气管在肺门内逐渐缩小，呈树状（如图），按其分布情况为主支气管，肺叶支气管、肺段支气管及细支气管四级。

气管、支气管异物多发生于儿童，90%在5岁以下。小儿气管、支气管异物多发生于8月-5岁的儿童，此年龄段儿童咀嚼功能不完善，不能将花生米、瓜子等食物充分嚼碎；喜欢将物体或玩具置口中玩耍；由于喉的防御反射功能不健全又无自制力；当跑、跳、跌倒、做游戏、嬉戏或哭闹时，异物很容易吸入呼吸道。相反，成人大脑神经发育完善，吞咽反射灵敏，异物一般难以误吸入气管。但当吞咽神经、迷走神经受损害，患咽喉疾病，麻醉状态，醉酒后自控能力差或有不良饮食习惯时，有可能误吸异物。因而国内外关于成人气管异物的报道普遍较少。一、成人气管及支气管异物吸入的临床症状常较儿童患者为轻，其原因为：(1)成人气管及支气管异物中动物性和金属性异物较儿童为多，对气管粘膜刺激性小，反应轻，局部肿胀不明显。(2)成人气管及支气管管径相对较大，呼吸时扩张程度也大，异物与气管之间仍有间隙，因而呼吸困难不明显。(3)成人具有强有力的咳嗽发射，可使分泌物能及时排出而减轻症状。二、成人气管及支气管异物的性质及发生部位外源性异物系经口吸入的各种物体，临床上以外源性异物占绝对多数临床观察发现支气管异物更易发生于右侧主支气管，原因有：(l)由于右侧主支气管与气管形成的夹角较小。(2)右侧主支气管管径大于左侧主支气管，异物停留的部位因其大小，形态和气流情况的不同而不同，较大的异物多停留在喉或气管内，较小的异物则常落入叶或段支气管内，下叶支气管异物较上叶多见，由于右侧主支气管分叉在解剖上管腔较粗且近于垂直，所以异物易进入右肺下叶支气管内。三．成人气管及支气管异物的临床特点异物吸入后最常见的临床表现为患者突然剧烈的刺激性呛咳，气喘，憋气，可伴声嘶，口唇及面部发纷，不同程度的吸气性呼吸困难，三凹征，喉喘鸣等，听诊一侧或双侧呼吸音减低，部分患者可闻及气管内拍击音及大气道吸气相干性啰音。四、成人气管及支气管异物的诊断成人气管支气管异物好发于老年人，该病病情急，症状重，并发症多，后果严重，诊断主要依靠病史，症状，体征和影像学线检查，其中有无异物吸人史及X线直接异物影像是诊断的重要依据，但临床误诊时有发生，老人及中风，代谢性脑病，酒精中毒，镇静剂应用过量以及气管插管等致意识不清的患者常不能提供明确的异物吸入病史，部分成人有时不能明确异物是否已咳出，或异物吸入后堵塞支气管引起继发感染是造成临床误诊或漏诊的主要原因，胸片对支气管异物诊断的特异性较差，易误诊为肺炎，肺结核，支气管肺癌等，胸部螺旋CT检查可有效减少误诊或漏诊的发生，纤维支气管镜检查是诊断和治疗支气管异物的最重要手段，早期确诊，早期正确治疗对预后具有重要意义。五、成人气管及支气管异物的治疗气管、支气管异物患者一经诊断尽异物自行从呼吸道咳出的概率小，早手术取出，故气管、支气管异物待诊断确立后应立即手术取出。对与并发严重的呼吸道感染引起肺实质破坏的患者，或年老体虚，病情紧急的患者，随时可能出现窒息，心跳，呼吸停止更应立即手术，另外对于不能合作的患者或具有创伤性的尖锐异物或嵌顿性异物需尽早进行外科手术治疗，手术应该遵循安全，有效，并发症少的原则，因人制宜，选择合适的手术方法。

气管、支气管异物是一种常见又凶险的急症，小儿呼吸、循环代偿能力较弱，咽喉部迷走神经末梢丰富，术前异物及渗出物阻塞呼吸道，患者多有不同程度的缺氧，导致气道阻力增加，肺的顺应性降低。气管异物对喉头和气管粘膜的刺激很大，术后容易并发喉头水肿、气管粘膜损伤，容易出现窒息、呼吸困难，危及生命，如果麻醉程度掌握不好，很容易引起呛咳、屏气、气道痉挛等并发症，导致机体缺氧，诱发或加重术后并发症，严重者出现呼吸心跳骤停等情况。因此，消除咽喉反射，保持呼吸道通畅，减小应激反应，避免术中术后并发症的发生时小儿气管、支气管异物手术中麻醉的重点及难点。硬质支气管镜异物取出术中，麻醉与手术操作共同使用一呼吸道，相互干扰使手术风险加大，因此合理选取麻醉药物以及麻醉方法在小儿支气管异物取出术中尤为重要。麻醉医师需要根据每个患者的具体情况，制定个体化方案。及早缓解呼吸道梗阻，解除病症，保持患儿的供氧以及各种反射，有效地避免了喉疫挛的发生。现今气管异物取出时一般应用全身麻醉，全身麻醉时应全程保证有效的通气。全身麻醉可以避免患者躁动引起的耗氧量增加，可以避免因耗氧量增加而加重心脏负荷，减少术中和术后危急情况和心功能衰竭等并发症的发生，可延长手术时间，减少镜下操作对呼吸道的损伤。可以给予呼吸循环监护，以便于及时进行针对性治疗。同时还可以避免患儿躁动带来的医源性创伤。麻醉在异物取出术中具有重要意义，它能够有效地辅助医师顺利进行手术操作，提高治疗效果。

气管、支气管异物患者一经诊断明确，异物自行从呼吸道咳出的概率小，故气管、支气管异物待诊断确立后应及早手术取出。对活动性异物及有明显阻塞性呼吸困难者，应立即取出。以保持呼吸道通畅，并减少发生呼吸困难、缺氧、甚至造成心功能衰竭等严重并发症甚至死亡情况发生的机率。气管、支气管异物确诊后需要高度重视患者，密切观察患者的病情，根据异物存留时间、异物大小、患者症状、患者的一般情况考虑手术方式的选择，术后严密监测患者病情及生命体征变化，有良好、熟练的操作技术水平，降低术后并发症的发生，如果患者术前出现严重的并发症：高热、酸中毒或全身多脏器衰竭等状态，应该手术同时及围手术期根据患者病情，积极治疗并发症，改善全身情况，减小手术风险，尽早手术取出异物，治疗患者原发病。如果因为异物导致心功能衰竭，应酌情先给予强心治疗，并尽快取出异物。如果出现严重纵隔气肿、气胸等情况时，先行胸腔闭式引流。本病常伴有肺部感染等情况影响肺功能，因此手术和麻醉的风险都很大，异物存留时间越长，并发症就越多，手术取出的难度越大，术后出现并发症的可能性越大。所以要充分与患者家属沟通，交代相关风险及注意事项，获得家属同意后尽早手术治疗。本文系张军辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

由于小儿气管支气管异物病情急、并发症多、容易误诊等原因，现在临床医生越来越多的重视该病。影像学检查是诊断小儿气管支气管异物的重要手段。下面做一简要介绍：（1）普通X线检查：胸部平片检查是临床上常用的影像学检查方法。胸部平片检查按异物的性质可分为阳性异物（不透光）和阴性异物（透光）两大类。阳性异物通过胸部平片检查可获得诊断，而阴性异物进行胸部平片检查时特异性差，且定位欠精确，易误诊或漏诊，因此除了拍片之外，应进行胸部透视检查。胸部透视检查的准确率往往比胸部平片检查的准确率高，尤其是当在诊断婴幼儿不典型的支气管异物时，胸部透视是必不可少并且非常重要的方法。通过间接征象可帮助判断异物是否存在。其中，纵膈摆动是较为准确并且可靠的一种 X线征象。胸部平片检查表现为局限性肺部阻塞、肺部块影、肺不张等，容易被误诊为支气管肺炎、支气管肺癌、肺结核等。由于异物导致的肺部阻塞，肺部听诊常可闻及局限性哮鸣音，结合患者的喘息症状，很容易误诊为支气管哮喘。（2）普通胸部CT：普通胸部CT轴位像提高了异物的检出率，肺部间接征象也能够清晰显示，对于局限性肺气肿!肺不张及肺炎检出率明显优于X线片，不足之处是一般单层CT由于扫描速度慢、扫描时间长、间隔扫描、且只能显示轴位图像等局限性，影响诊断效果，对异物的形态、大小及与周围组织关系显示不够直观，同时在判断异物与支气管关系上有一定困难，横断面图像对支气管腔的观察缺乏连续性，较难辨认垂直走向的支气管"另外由于呼吸运动的影响，极易遗漏细小异物及病变。（3）多层螺旋CT：多层螺旋CT不仅扫描时间大大缩短，而且有较高的分辨力，能在一次屏气下获得完整的无间隔容积扫描数据，加上计算机后处理技术的发展，使图像变得更清晰!平滑，可充分利用一次轴位扫描所获得的数据反复进行多种方式的三维重建，从而判断异物的有无及存留的位置，可以直观显示异物的部位!大小!形态及与支气管粘膜的关系，具有安全无创的优点，临床上已得到广泛应用。气管异物可根据其阻塞程度不同而产生肺气肿、肺不张及肺部感染等并发症，其影像学表现为：（1）阻塞性肺气肿：肺气肿发生于异物较小、局部粘膜肿胀较轻，不完全阻塞支气管时出现。异物呈活瓣状阻塞。吸气时，支气管扩张，空气尚能经异物周围间隙吸入；呼气时支气管收缩，管腔变窄将异物卡紧，空气排出受阻，致远端肺叶出现阻塞性肺气肿，严重者肺泡破裂形成气胸、纵隔气肿。X线上表现为相应部位肺透亮度增高，肺纹理稀少，呼气时明显。透视时常与纵隔摆动同时存在。一侧性肺气肿说明异物位于患侧主支气管或其分叉处。如为肺叶性肺气肿，可根据肺气肿的范围确定异物位置。（2）肺不张：与阻塞性肺气肿相对应，当异物较大或局部粘膜肿胀明显时，使支气管完全阻塞，空气吸入受阻，远端肺叶内空气逐渐被吸收，致阻塞性肺不张。表现为一侧或某个肺叶、肺段的密度增高及体积缩小。（3）肺部感染：异物存留时间较久，相应肺叶可发生肺炎，表现为密度不均匀的片絮状模糊影像，甚至发生肺脓肿，出现含有液面的空洞。通过以上可见可见，根据X线胸片呈现的间接征象判断异物的符合率较高，胸部透视检查可以连续观察肺部的吸气、呼气相及肺容量的改变导致肺透亮度的改变，可以动态的观察纵隔的位置及活动情况。纵隔摆动对于诊断支气管异物准确率更高，意义也较大。当异物未完全阻塞呼吸道，呼气时支气管变窄，空气不能排出，患侧肺内压力大于健侧，心脏及纵隔被推向健侧；吸气时健侧肺内压力增加，心脏及纵隔又移向患侧而发生纵隔摆动。表明胸透对诊断纵隔摆动有较大意义。对怀疑气管支气管异物，只要病情许可，应常规行影像学检查，其中 X 线检查，以胸部透视为好，既可观察肺气肿或肺不张，又可动态观察纵隔摆动，但胸片在观察肺叶或肺段局限性肺气肿、肺不张或肺炎方面更有价值，是对透视的补充。尽管 X 线是诊断气管、支气管异物的有效手段，但此方法多不能直接显示异物，有时难免漏诊或误诊。随着影像学技术的不断发展，CT 也逐渐成为诊断该病更有效的方法。尤其是螺旋 CT扫描，可以采用薄层并重建技术，对支气管异物能较好显示。因而目前CT已经成为诊断气管、支气管异物最有效的手段。对于吸入异物史不明确、长期干咳得不到彻底治疗的患者，在排除肿瘤的诊断后要考虑异物的可能，应综合考虑利用X线胸透、胸片、CT检查以明确诊断。本文系张军辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。