南京鼓楼医院肝胆外科科普号

1、肝移植受者可以接种疫苗，但只可以接种灭活疫苗； 2、肝移植受者疫苗接种的成功概率偏低（如乙肝疫苗，正常人的接种应答率超过90%，而肝移植受者的应答率一般不超过50%）； 3、接种疫苗并不会导致相关疾病的感染； 4、肝移植受者可以反复多次尝试疫苗接种； 5、接种反应可能存在，一般可以接受； 6、肝移植受者可以（允许）接种的疫苗有：灭活疫苗（如流感疫苗、乙脑灭活疫苗、百日咳疫苗、脊髓灰质炎疫苗、甲肝灭活疫苗等）、类毒素疫苗（如破伤风和白喉疫苗）和次单元疫苗（如流行性脑脊髓膜炎疫苗、乙肝疫苗、B型流感嗜血杆菌结合疫苗、脑膜炎球菌结合疫苗、肺炎球菌结合疫苗）； 7、肝移植术后受者不可以（禁止）接种的疫苗有：减毒活疫苗，如麻疹疫苗、风疹疫苗、腮腺炎疫苗、甲肝减毒活疫苗、风疹减毒活疫苗、水痘疫苗、卡介苗、轮状病毒疫苗、乙脑减毒活疫苗、炭疽减毒活疫苗等； 8、关于新冠疫苗，需要选择灭活疫苗，说明书没有将免疫抑制人群列为禁忌。但是免疫缺陷下，疫苗接种成功率会打折扣，各个接种地点可能会有更细的要求。如果经常外出，接种点也愿意给予接种，可以打。不是高危人群，做好防护即可。

胆道癌(Biliary tract cancer BTC）起源于胆道上皮细胞，是肝胆系统的第二大常见恶性肿瘤。由于多数患者被确诊时病情已发展至晚期，因此胆道恶性肿瘤预后极差，且近年来发病率逐渐增高。吉西他滨作为一线化疗药物持续了十几年，直到被顺铂/吉西他滨联用取代。但一线化疗进展耐药后，胆管癌患者多数没有更好的治疗选择，病情经常迅速恶化，最近靶向及免疫治疗火热发展起来，为胆管癌患者提供了新的治疗方案，下面给大家介绍一下靶向治疗及免疫治疗研究，希望能为广大患者提供参考。 胆管癌的靶向治疗 1. FGFR靶点 成纤维细胞生长因子及其受体（FGFR）可以调节细胞的存活和增殖，介导关键的生理功能。FGFR信号通路异常与多种肿瘤的发发展、抗癌治疗的耐药产生等有关联，目前胆管癌FGFR抑制剂研究主要有以下几个方面： （1）infigratinib，疾病控制率83.6%！ Infigratinib是一种口服给药的选择性FGFR酪氨酸激酶抑制剂，2018年ESMO大会公布了一项II期研究最新结果，既往化疗失败、FGFR2融合的晚期胆管癌患者接受Infigratinib治疗后表现出高疾病控制率和可控的不良反应。 这项试验共招募了71名患有FGFR2融合/易位的患者，总体患者人群中，18例（25.4%）的患者部分缓解，41例（57.7%）的患者疾病稳定，8例（11.3%）患者疾病进展。结果发现：DCR为83.6% (95% CI,72.5%-91.5%)，中位PFS为6.8个月(95% CI,5.3-7.6)，中位OS为12.5个月(95% CI, 9.9-16.6)！ （2）Pemigatinib，疾病控制率85%！ Pemigatinib是针对FGFR1，2和3的口服小分子抑制剂，其相关临床前数据体现了针对发生FGFR基因变异的瘤种的优异疗效和安全性。Incyte在2018 ESMO上公布了Ⅱ期临床研究——FIGHT-202的最新数据。 试验将招募的患者分成三组，队列A（FGFR2基因易位，47例患者），队列B（其他FGF / FGFR遗传改变，22例患者）和队列C（无FGF / FGFR遗传改变，18例患者）。队列A患者的总反应率（ORR）为40％，其中19例（40％）患者部分缓解，21例（45％）患者病情稳定（SD）；综合疾病控制率（DCR）为85％（40/47）；此外，中位无进展生存期（PFS）为9.2个月，中位总生存期（OS）为15.8个月。队列B患者的疾病控制率为46%，中位PFS为2.1个月，中位OS为6.8个月；队列C患者的疾病控制率为22%，中位PFS为1.68个月，中位OS为4.0个月。 这两个药均是口服的FGFR抑制剂，并对FGFR1/2/3具有选择性。且都具有类似的不良反应症状，包括疲劳、高磷酸盐血症、粘膜炎、胃肠道不适和关节痛，疾病控制率都很高，是可以尝试在临床上应用并获益的。 2. 瑞戈非尼助力胆管癌，6个月总生存率达50.9% 瑞戈非尼（Regorafenib）是一种口服多激酶抑制剂，主要抑制靶向受体酪氨酸激酶(RTKs)，以及肿瘤细胞增殖/生存信号通路激酶(RAS/RAF/MEK/ERK)。 该研究入组了39例之前至少接受过一次全身系统治疗的患者。其中20个病人为一线治疗后疾病进展，12个病人为二线治疗后疾病进展。结果标明：6个月OS为50.9%，12个月OS为35%，18个月OS为35%。中值PFS为3.7个月，中值OS为9.9个月。DCR为62.4%。总体毒性分布为3/4 AE, 71.8%。最常见的不良反应是疲劳(56.4%)和高血压(53.8%)。 3. 雷莫芦单抗，疾病控制率44% 雷莫卢单抗作为VEGFR2抗体抑制肿瘤血管生成，目前在肝癌、胃癌、肺癌、结肠癌都有临床研究结果。此次开展的2期研究探讨雷莫卢单抗在经治晚期胆管癌的有效率。42例入组患者接受了8 mg/kg q2w的治疗。在34例可评价疗效的患者中，ORR为0，DCR为44%。PFS为2.73个月，OS为6.31个月。13%的患者PFS延长＞24周。可以看出雷莫卢单抗在难治胆管癌治疗中仍可进一步探索。 4. 阿帕替尼？研究仍在进行！ 湖南省人民医院的段华新教授回顾性分析了阿帕替尼治疗晚期胆管癌患者的安全性和疗效。该研究纳入12例晚期BTC患者，给予阿帕替尼（500 mg/天）伴或不伴其他抗肿瘤治疗作为一线或后线治疗。随访至2018年3月间，共纳入12例患者，其中5例接受阿帕替尼作为一线治疗，7例后线治疗，2例失访。中位OS 6.6个月，中位PFS 4.7个月，3例PR，6例SD，ORR 27.3％，DCR 81.8％。3个月和6个月存活率分别为9/10和6/10，9个月和1年生存率分别为4/10和1/10。最常见不良反应包括高血压、腹泻和手足综合征没有出现不良反应相关死亡，这项回顾性研究表明，阿帕替尼在晚期胆道癌患者中DCR和ORR结果比较可观，且安全性良好，但还需更多的试验来证明其疗效。 5. MEK抑制剂 （1）Binimetinib，疾病控制率76.5% RAS/RAF/MEK/ERK信号通路会在20%-40%的胆管癌中异常激活。binimetinib (MEK162)是一种MEK抑制剂，且与氟尿嘧啶类具有协同抗癌作用。因此研究者开展了该研究，结果显示：34例患者中，6例患者（17.6%）达到PR，20例患者（58.8%）达到SD。ORR为17.6%，DCR为76.5%。中位PFS是3.9个月。OS为8.0个月。3个月的PFS率为61.3%。 在标志物方面，有RAS/RAF/MEK/ERK信号通路异常激活的患者表现出更长的PFS（5.4月：2.6月，P=0.031）及OS（10.8:5.3月，P=0.011）。主要不良反应为可控的贫血和乏力。该治疗方案在胆管癌中表现出有效的治疗疗效，特别是在RAS/RAF/MEK/ERK信号通路异常激活的胆管癌患者中。 （2）新方案！达拉非尼联合曲美替尼，有效率41% BRAF和MEK抑制剂的联合在BRFA V600E突变的甲状腺未分化癌、黑色素瘤和肺癌中已经被证实是有效的。据报道，胆管癌患者中BRAF V600E的突变概率在0~20%，在ROAR试验中，评估了BRAF抑制剂达拉非尼(D)联合MEK抑制剂曲美替尼(T)对BRAF V600E突变的胆管癌患者治疗的疗效性和安全性。 该研究纳入了33名胆管癌患者，其中有30名（91%）患者检测到BRAF V600E突变，78%的患者先前至少接受2次系统治疗。最终32名患者被评估，研究者评估的ORR为41%(13/32;95% CI 24~59)。mPFS为7.2个月(95% CI 4.6~10.1个月)，mOS为11.3个月(95% CI 7.3~17.6个月)。在≥3名患者中发生了3/4级不良反应事件，包括γ-谷氨酰转移酶升高(n=3,9%)和白细胞数减少(n=3,9%)。达拉非尼联合曲美替尼在胆管癌患者中显示出了有前景的疗效，并具有良好的安全性。 胆管癌的免疫治疗 1. KEYNOTE-028: 派姆单抗，有效率为17.3% KEYNOTE-028试验旨在评估Pembrolizumab（派姆单抗）在晚期胆管癌患者中的抗肿瘤活性及安全性。该研究共有89名胆管癌患者筛查PD-L1表达,其中37名(41.6%)阳性，最后纳入了24名患者，其中胆管癌患者20名，4名胆囊癌。结果表明：4例达到PR,4例达到SD,12例达到PD,3例未评估，0RR为17.4% (95% CI, 5.0–38.8)，数据截止时中位疗效持续时间还未达到。66.7%的患者发生了不良反应，但都在可控范围内,主要表现在发热、恶心和瘙痒。该研究表现出了派姆单抗潜在的抗肿瘤活性，并由良好的安全性。 2. 乐伐替尼联合PD1，控制率达93%！ 在美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤年会上，发表了一项乐伐替尼联合PD1治疗肝内胆管癌的研究。该研究一共入组了14位标准治疗失败的晚期难治性肝内胆管癌患者，10位患者接受Keytruda（派姆单抗）联合乐伐替尼治疗，4位患者接受Opdivo（纳武单抗）联合乐伐替尼治疗，结果显示：3位患者肿瘤明显缩小，有效率21.4%；11位患者肿瘤稳定，总的疾病控制率为93%。肿瘤明显缩小以及肿瘤稳定超过5个月的患者，占比64.3%。值得注意的是，这群患者的中位年龄是49岁，一半的患者体能状态较好，另外一半患者体能评分是2-3分（传统化疗药、甚至靶向药的临床试验，都不太会允许类似的患者入组，因为这类患者已经临近疾病的终末期），但仍取得了不错的疗效，这为晚期肝癌患者提供了新方向。 3. SHR-1210联合GEMOX，有效率54%，疾病控制率100% SHR-1210是由我国江苏恒瑞医药有限公司自主研发的一个多靶点的免疫检查点抑制剂，GEMOX是经典的吉西他滨联合奥沙利铂化疗方案。2018年CSCO会上，陈晓峰教授和束永前教授对GEMOX联合SHR1210一线治疗晚期胆道恶性肿瘤的临床研究进行了汇报。 目前已入组20例，其中13例已进行了初次影像学评价，得PR达54%，SD达46%，DCR达100%。较多见的不良反应有皮肤血管瘤（75%）、发热（75%，频率比单用化疗或免疫多）。3级及以上AE有感染、乏力、皮疹、皮肤血管瘤、血细胞减少（白细胞和粒细胞）、转氨酶升高及甲减。因毒性而减低化疗药物剂量（没减PD1单抗）的患者有6例（30%），这种联合治疗的不良反应较大，出现不耐受的患者偏多。 4. FDA授予M7824治疗胆管癌的孤儿药资格认定 M7824是一种研究性双功能免疫疗法，设计为将TGF-β捕获与抗PD-L1机制结合在一种融合蛋白中。M7824旨在联合共定位阻断两种免疫抑制通路——靶向两种通路，通过潜在恢复和增强抗肿瘤反应来控制肿瘤生长。 M7824治疗胆管癌的最初数据在10月的ESMO大会上进行了介绍，证明了该疗法在接受铂类一线治疗后病情依然发展的亚洲患者中的临床活性。通过IRC评估，全部30名患者的客观缓解率（ORR）为20％，并且在PD-L1水平上观察到对治疗的响应，响应持续时间为8.3个月至13.9个月以上。10名患者（33.3％）出现3级或更高级治疗相关不良事件（TRAE），最常见的3级TRAEs是皮疹（10％）和脂肪酶增加（10％）。基于这项试验，美国食品与药物管理局 （FDA）授予M7824治疗胆管癌（biliary tract cancer，BTC）的孤儿药资格认定，这是M7824获得的首个监管资格认定。 靶向治疗的研究开展得如火如荼，免疫治疗也不遑多让。目前，顺铂/吉西他滨是胆管癌标准的一线治疗方案，但还没有标准的二线治疗方案，但是科学研究一直都在进行，一切都值得尝试！

临床学术交流贴Glisson肝蒂、背侧入路、肝静脉优先是腹腔镜解剖性肝切除的良好手术路径。适宜左半肝、右半肝、右后叶、右前叶、S7肝切除。科学依据如下：1、腔镜下放大视野适宜Glisson肝蒂：打开第一肝门；2、肝静脉优先：解剖依据；贯通第一肝门和第二肝门；3、背侧入路肝实质离断：腔镜视角适宜；肝脏是右侧优势器官，适宜主刀左侧位操作。

首先祝贺新肝宝贝们顺利渡过了九九八十一关，重获新生。南京鼓楼医院移植中心的临床医师、药师及护理团队主要的工作是为大家服务，陪伴大家做好手术后的管理，那么我为什么说是陪伴而不是帮助，更不是替代呢，其实手术后的自我管理无可替代。 咱们从几个方面来聊聊 1.用药：这个关键的事情和医生有关吧？有关，制定方案啊 ；和药师有关吧？有关，审核用药合理性啊；但是和谁最有关？ 那就是在座的各位啊！不管强调多少次都不为过，那就是：药不能停！药不能少！药更不能多！同时注意定期监测血药浓度。 2.饮食：哪些能吃，哪些不能吃？ 这也是咱们心肝宝贝及家人最为关心的问题。食物千万种，说实话每一种和抗排异药都作相互作用的研究也不现实，除了咱们出院指导上列出的对抗排异药物有明显影响的食物避免之外，其他食物一般都能吃。为了大家找起来方便，在群公告里我们把饮食禁忌贴在里面，如果你记不得哪些不能吃，随时可以看一下。饮食总的原则就是：食材新鲜，荤素搭配，饮食均衡，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。糖尿病的少糖，高血压的少盐，尽量不吃外卖！我啰啰嗦嗦的讲这么多，其实呢就是你在饮食上如何照顾一个小孩子，那么你现在就这样来照顾自己吧！小孩子不需要天天山珍海味，你也一样！小孩子接受不了辛辣刺激性食物，你也一样！小孩子经受不住酒精和尼古丁的刺激，你也一样！有人说，我都抽烟几十年了，我戒不了啊，我得慢慢戒啊，不存在的，这个事情是你明确知道它没有好处，不去做就好了，熬过72小时的戒断反应，你就不再受制于它了（想想吧，多有成就感的事）！如果你认为我就这么点爱好了，连酒都不能喝，还怎么活下去？那就赶紧去找些其他的事做吧！ 3.心态: 在经历了肝移植前疾病的痛苦折磨后，对大家而言，肝移植就像患者的第二次生命一样，都深深的知道生命来之不易，健康的可贵。由于对疾病的过于关注，有些移友会出现焦虑的情绪，担心排斥反应，对术后出现的不良反应过于敏感，甚至产生睡眠障碍，这时做好自我心理调节非常重要。随着医学的发展，抗排异药物的效果有了很大的提升，因此如果能够遵医嘱规律、合理地应用抗排异药物，术后排斥的发生率大大降低。另外由于激素和一些免疫抑制剂的作用，移友的外形可能会有所改变，比如出现痤疮、多毛症、体重增加等，这时不能擅自停药或换药，可以在医生的指导下去进行用药方案的调整。 出院以后，患者要面对家人、朋友和社会，做好角色的转变，要学会合理安排自己的生活、工作和学习，逐步达到回归社会，与平常一样生活。 4.环境: 您应该有规律的清洁厨房和浴室，尤其是冰箱。但并不需要使用特殊的消毒剂，用一般的去污剂和液体清洁剂就足够了。和平常一样也应该打扫其他的房间，应该每2周更换一次床上用品。尽量少到人多空气浑浊的场所！ 5.性生活： 对于已婚患者，肝移植术后，随着身体状况的改善可以逐步恢复性生活，但术后性生活开始的时间没有一个明确的定论，应该取决于移植患者肝功能的恢复状态，而且个体差异也非常大。一般情况，开始正常的性生活应该在术后3个月以上，早期性生活不宜频繁，以次日精神好、身体无疲劳感，以及无腰酸等症状为适度。另外，性生活过程中，要注意避孕，以防不必要的怀孕；如果没有固定的性伴侣，性生活中建议使用安全套，防止性传播性疾病如艾滋病、梅毒、淋病、肝炎、乳头状病毒等感染。 6.生育：肝移植后，服用某些免疫抑制药物如：硫唑嘌呤可以使男性精子数量减少，但仍能正常生育。对于女性患者则必须慎重考虑，一般来说，允许生育的肝移植妇女应该具备以下条件：（1）年龄小于35岁，肝移植两年以上，身体健康状况良好；（2）无明显高血压，无蛋白尿及排斥反应史；（3）近期静脉尿路造影无肾盂扩张，血清肌酐及尿素氮值均在正常范围；（4）免疫抑制剂在正常维持剂量之内。（5）因抗排异药物经乳汁排泌，故不建议母乳喂养。目前，国内外已有很多肝移植后生育的成功案例，如果肝移植后有生育要求，建议与移植医生和产科医生共同协商，制定合理的计划。

小刘最近心情很糟糕，因为她体检发现肝脏上长了好几个血管瘤，其中有三个比较大，加起来直径达到了15cm。医生都建议她手术治疗，因为这么大的瘤子在体内有破裂出血的风险，可她又有很多顾虑，毕竟自己还年轻，肚子上要划个20cm左右的大口子，会很难看，所以一直迟迟没有决定手术。这天，小刘来到了褚医生门诊，褚医生看了她的片子后，发现她的血管瘤都长在肝脏左外叶，可以通过腹腔镜手术切除，不需要开大刀，这个消息让小刘很高心，于是她便住院接受了手术治疗。小刘入院检查完成后，第三天就在全麻下完成了腹腔镜下肝左外叶切除手术，下面是手术的一些照片。手术很顺利，不到两个小时就完成了，手术完了在肚子上切了一个5cm左右的小口子，就把标本取出来了。术后恢复也很顺利，术后第四天就出院了。这样小刘只住院一周，花了3万元左右，就把困扰自己很久的难题解决了。后来门诊随访，小刘见到我很高心，因为她的肚子上只有几个很小的刀口，这对爱美的她来讲，没有什么比这个更让她开心的了。所以，现在由于腹腔镜肝切除技术的提高，肝血管瘤的手术适应症也较前放宽，那些长了血管瘤一直纠结要不要手术的朋友们，可以到我门诊咨询，用微创的手术为你解决烦恼。

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是一种以梗阻性黄疸、腹部不适等为主要临床表现的特殊类型胰腺炎。AIP由自身免疫因素介导，以胰腺淋巴细胞及浆细胞浸润并发纤维化，影像学表现为胰腺肿大和胰管不规则狭窄，血清IgG4水平升高和类固醇激素治疗效果显著为特征。AIP作为一种临床少见病，容易被误诊为胰腺癌而导致不必要的手术，近年来已逐渐得到重视。因此，充分了解其认识过程有助于深入掌握AIP。1AIP与IgG4相关性疾病对AIP的认识已经历数十年的积累。1961年Sarles等次报道了1例表现为无痛性黄疸的非酒精性慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)患者，表现为胰腺弥漫性肿大、主胰管不扩张，手术病理发现存在胰腺弥漫淋巴细胞浸润，伴高γ球蛋白血症，提示与自身免疫相关，并将其称为原发性硬化性胰腺炎，此即为经典的AIP临床类型。直至20世纪70年代，有研究者报道干燥综合征合并的胰腺炎及胰腺肿块经类固醇激素治疗后好转；1992年Toki等道4例CP患者主胰管弥漫性不规则狭窄，与一般的CP胰管扩张不同；1995年Yoshida等式提出AIP命名。2001年Hamano等次报道硬化性胰腺炎患者血浆中IgG4浓度升高，使AIP的概念被广泛接受，从此IgG4成为AIP的标志物。1967年Comings等出多灶性特发性纤维化（multifocal idiopathic fibrosclerosis，MIF）的概念，即IgG4相关疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）的前身，AIP与IgG4-RD的关系得到了进一步的认识。直至2011年，Umehara等提出了足以统一各种临床表现的IgG4-RD诊断标准。同年的第一届IgG4-RD国际研讨会上，IgG4相关AIP被定义为IgG4-RD的胰腺表现。2AIP诊断标准的变迁与分类2002年，日本胰腺协会(JPS)首先提出了AIP的诊断标准该标准的最大特点是将影像学异常作为诊断的必要条件，规定AIP必须同时具备胰腺弥漫性肿大和主胰管弥漫性不规则狭窄（其狭窄长度需超过整个胰腺的1/3）2个特点。并伴有下列至少一项支持，即：（1）血清γ球蛋白和（或）IgG升高或自身抗体阳性；（2）组织学异常，即明显的淋巴浆细胞浸润和纤维化。然而，随着对AIP认识的日趋深入，发现并非所有AIP均符合上述JPS诊断标准，如局灶性胰腺炎或局灶性主胰管狭窄的AIP患者并不少见。因此，该标准的临床应用受到限制。2006年JPS、韩国以及美国梅奥医学中心各自制订了新的AIP诊断标准，但由于缺乏统一标准，不同研究之间的可比性受到了质疑。为此，日本、韩国在2008年6月推出了AIP诊断的亚洲标准在JPS标准、Kim标准基础上进行了协调，主要包括影像学、血清学和组织学等3个方面，并将试验性激素治疗作为可选择性标准慎重列出。其中，影像学仍是诊断的必备条件，而γ球蛋白因特异性较低而从血清学标准中剔除。然而，与美国梅奥医学中心推出的HISORt标准不同，胰腺外脏器受累并未被列入亚洲标准。2012年，美国麻省总院的Carruthers等合多个国家的AIP专家推出了IgG4-RD反应指数，以统一量化对AIP治疗效果的评估。此后，在第二届IgG4-RD国际研讨会上，来自日本、美国、欧洲及中国的AIP专家又推出了关于AIP的管理和治疗方面的全球专家共识AIP国际共识诊断标准（international consensus diagnostic criteria，ICDC）的诞生首次让临床诊断1型或2型AIP成为可能。根据ICDC，1型AIP的诊断依据为下列5项核心特征的特定组合：（1）影像学特征，包括胰腺实质（CT或MRI）与胰管［经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）或磁共振胰胆管造影（MRCP）］；（2）血清学（IgG4）；（3）胰外器官受累；（4）胰腺组织病理学；（5）对激素治疗反应良好。诊断2型AIP要求存在上述1型AIP的5项核心特征中除（2）以外4项的特定组合。除了“对激素治疗反应良好”以外，核心特征中每一项均按程度分为2个等级（1级或2级）。临床表现为梗阻性黄疸，伴胰腺弥漫性肿大（尤其是伴有包膜样边缘时），不伴胰管扩张/截断，CT/MRI胰腺未见低密度灶者，应高度怀疑AIP诊断。然而，对于具有典型胰腺癌表现（例如增强CT示胰腺低密度灶，胰管扩张/截断，伴或不伴有胰腺萎缩）者，应考虑胰腺癌可能。若临床表现对于AIP与胰腺癌均不典型，应首先除外胰腺癌。3AIP的治疗——从激素到免疫抑制剂目前AIP的一线治疗是激素治疗。日本AIP共识建议，泼尼松单药诱导缓解的起始口服剂量为06~1.0 mg·kg-1·d-1，服用2~4周，然后逐渐减量。不同研究的类固醇减量方案存在差别。日本专家共识建议应用初始剂量2~4周后，之后的2~3个月根据临床表现，血生化（如肝酶、IgG或IgG4水平）和反复影像学检查（超声、CT、ERCP、MRCP等），每1~2周减量5 mg。诱导治疗的持续时间一般为12周，不推荐短期（＜4周）≥20 mg的高剂量类固醇诱导治疗。美国梅奥医学中心建议的激素起始口服剂量为40 mg/d（4周），7周内减至5 mg/d，最终在11周后停药。上述2个治疗方案的主要差异在于维持治疗时间方面总体而言，日本在AIP发现和诊治方面均早于西方，发表文献也更多。日本研究为小剂量长疗程维持应用激素有利于降低AIP的复发率。西方文献采用短时停药的AIP的复发率达50%~60%。但同时也有学者［20］批评长期激素治疗AIP将带来更为严重的副作用，尤其对于复发的患者而言。我国AIP共识草案对这2种方案均进行了阐述，但并未对激素的治疗疗程进行规定。AIP复发是非常普遍的情况，然而复发后用药一直存在争议。有观点认为再次应用激素仍然有较高的诱导缓解率。有研究为免疫抑制剂包括霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环孢素他克莫司可有效降低AIP复发率。也有少数实验数据表明，环孢素A和雷帕霉素可能比硫唑嘌呤更有效。在最近的临床研究，美罗华治疗IgG4的疗效和机制得到了多方验证。综合考量治疗费用和效果，激素单用或激素联合免疫抑制剂治疗是目前临床医生的常用选择，前者更为普遍，后者的顾虑主要在于免疫抑制剂种类的选用及其副作用。4AIP的未来研究方向尽管AIP已形成全球共识意见，但是目前对于AIP的认识仍不全面。首先，绝大多数国家缺乏AIP的流行病学资料。有且仅有日本曾开展过全国性AIP相关流行病学调查，其他国家的报道大多是个例或小样本队列研究。第二，AIP是一种动物模型尚未建立成熟的疾病，因此其发病机制尚不清楚。目前认为基因、感染、过敏、细胞免疫、体液免疫均参与AIP的发病机制，相关方向仍是未来的研究热点第三，在治疗方面，激素仍然是AIP的一线治疗方法，但激素治疗后的复发率高达50%。复发的危险因素到底是什么？是否还有更为有效的药物？目前的二线治疗——免疫抑制剂是否能够减少疾病的复发率？免疫抑制剂的选择顺序以及应用周期是什么？最后，虽然我国AIP相关研究的起步略晚于日本，但已经在IgG4相关疾病方面取得了不少进展，逐步迈向了世界一流行列。目前有关我国人群AIP可靠的循证医学数据库有待建立和完善。特别需要指出的是，AIP仍属于少见病，临床诊断时应注意与胰腺癌相鉴别。来源：钱家鸣， 赖雅敏. 自身免疫性胰腺炎的研究历程与展望［J］. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(8): 1595-1598.http://www.lcgdbzz.org/qk_content.asp?id=9174