安徽医科大学第一附属医院中西...科普号

附：中药配合替加氟口服治疗晚期胃癌18例的临床观察李平、张梅 安徽省立医院中医肿瘤科 安徽合肥 230001胃癌是人类最常见的消化道恶性肿瘤，每年全球新发病例大约93.4万, 位居所有肿瘤的第2位; 死亡约70万人，位列所有肿瘤的第4位。胃癌具有明显的地域性，尤其是东亚地区（日本、中国和韩国）为高发区，约占全球总数的2/3。在我国，每年新确诊患者达30万多，占到全球的1/3；死亡26万，占所有肿瘤死亡的23.24%。由于胃癌早期诊断率较低，确诊时近40%的患者失去手术机会，而且即使行根治术的患者，术后有将近50%会出现复发转移，所以大多数的患者都要接受化疗（引用秦叔逵 教授文章数据）迄今为止，氟尿嘧啶类药物依然是胃癌化疗的基石。如何在不影响疗效的前提下，积极开发更加便捷、安全性高的口服制剂是人们追求的目标。近年来,一系列大型临床研究的结果使得新型氟尿嘧啶类口服制剂在进展期胃癌的治疗中得到认可，越来越显示出其前景广阔，到如今，从替加氟（FT207）、优福定（UFT）、卡莫氟（DFUR）到卡培他滨（capetabine，Xeloda）、复方替吉奥替（TS-1，S-1），数种氟尿嘧啶类口服制剂已陆续上市。价格是越来越贵，是否带来临床疗效的提高，众多的循证数据我们如何甄别。1966年，前苏联的专家合成了第一个氟尿嘧啶类口服药物FT207，即替加氟，它是5-FU的前体药物，口服后由P450酶代谢转化为5-FU而发挥作用。服用替加氟胶囊两小时后，替加氟的血药浓度达到峰值，24小时后血药浓度为峰值的1/4。5-氟尿嘧啶及尿嘧啶的血药浓度在给药后30分钟达峰值，以后逐渐降低。药物的有效浓度出现于血液、肿瘤、胃、肠、肺、乳腺、胆管等组织中，5-氟尿嘧啶在肿瘤内的浓度高于血药浓度和肿瘤周围正常组织的浓度，在胃癌组织中的浓度为血药浓度的8.2倍，为正常胃壁的3.2倍。药物及其代谢产物主要经尿排泄。治疗进展期胃癌有确切疗效，尚缺乏大规模多中心的临床研究结果作为高级别的证据，同时价格低廉。罗氏公司进一步改进了氟尿嘧啶类药物的结构，研发出的一种新型氟尿嘧啶类口服药物卡培他滨（capetabine，Xeloda）。该药经口服吸收后先通过肝脏和肿瘤组织内的羧酸酯酶、胞苷脱氨酶的作用下形成二种中间产物，脱氧氟胞苷和脱氧氟尿苷，最后通过胸腺嘧啶磷酸化酶（TP酶）的催化在肿瘤细胞内转变为5-FU，发挥选择性的局部抗癌作用。之后，5-FU则在DPD、二氢嘧啶酶以及b-酰脲-丙酸酶的作用下降解为a-氟-b-丙氨酸（FBAL）排出体外，其中DPD是这一分解代谢过程的限速酶。口服卡培他滨的生物利用度很高，可经小肠完整吸收，这样既模拟持续性静脉输注5-FU，又可避免胃肠外给药的屏障问题，为卡培他滨在胃癌化疗中的最佳使用提供了特别的基础。另外，由于肿瘤组织中TP酶的浓度高，卡培他滨能在肿瘤组织中选择性活化,大大提高了药物在癌细胞内的浓度和抗肿瘤作用，明显减少了全身的毒性作用，达到高效的细胞靶向治疗。（通过对照以上黑体字我们可以了解到，卡培他滨与替加氟均有在胃癌组织中的浓度较血药浓度高的特点）S-1为新型口服氟尿嘧啶类药物，其主要成分为FT207和2个调节剂：吉美嘧啶（gimeracil，CDHP）和奥替拉西（oteracil，Oxo）。其构成比例为FT207∶CDHP∶Oxo＝1∶0.4∶1(摩尔比)。FT207具有优良的口服生物利用度，口服吸收后通过肝脏P450酶转化变成5-FU后进入血液循环发挥抗肿瘤效应。CDHP能够抑制二氢嘧啶脱氢酶（DPD）的活性，降低其对5-FU的分解，有助于维持5-FU在血液和肿瘤组织中的药物浓度。而Oxo的作用是特异性抑制肠道粘膜细胞内乳清酸核糖转移酶（ORTC），降低5-FU在肠道组织内产生磷酸化（磷酸化的结果是导致胃肠道副作用的主要原因），从而降低了FT207的胃肠道毒性。（FT207加2个调节剂，价格远较FT207高，还有的的好处是降低FT207的胃肠道毒性，现在的问题是FT207的副作用并不大）谁更好 比较卡培他滨与S-1在进展期胃癌应用上究竟哪一个更好也是有意义的。卡培他滨与5-FU等效，并在二药或三药联合化疗中安全可靠，目前已在欧美及多个国家批准用于进展期胃癌。2007年，韩国Kang等（Kang Y，Lee J，Min Y，et al.2007）报告了一项比较卡培他滨与S-1治疗老年晚期胃癌的Ⅱ期临床研究，共91例入组。结果：卡培他滨组的PR为29.5%，SD为38.6%；S-1组的CR为 2.2%，PR 26.7%，SD 40.0%；两者的TTP分别为4.8个月 vs. 4.2个月，MST分别为10.0个月 vs. 7.9个月，而毒性反应都比较轻。初步表明，作为老年晚期胃癌患者的一线治疗方案, 口服卡培他滨或S-1单药化疗均具有良好的疗效及耐受性。那么作为根基的替加氟是否要淘汰，疗效与价格优势让我们关注。 我科于2005年5月-2008年10月对18例晚期胃癌采用替加氟口服联合中药方治疗，现将数据报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 全组患者共18例患者，均为晚期胃癌，男性7例，女性11例；年龄58-93岁，年龄分布：90岁以上1例，80-89岁6例，70-79岁7例，60-69岁3例，60岁以下1例 平均年龄78岁，均经胃镜病理确诊为胃腺癌，影像检查发现远端移，其中就诊时肝脏转移5例，腹腔转移10例，骨转移3例，均未手术。治疗前血常规，肝肾功能，心电图无明显异常等检查无明显异常，坚决要求中医综合治疗。1.2 治疗方法：中药处方：黄芪40g、茯苓10g,、炒白术20g、炙鸡内金20g、山慈姑15g、全虫6 g、甘草5g。如胃痛明显加元胡10g、吐大量白色痰涎加半夏10g，便秘加火麻仁30 g、枳壳10 g，消化道出血加用云南白药与奥美拉唑，每天服用；同时口服替加氟（FT-207）每次200mg、 胃复安5 mg，一天3次，饭后服，连续10天，查血象正常继续服用10天后休息10天为1个周期，每位患者至少进行2个周期治疗后评价，如有效继续服用，直至病情进展而停服。每月的总费用在300元以内。1.3 观察指标：主要症状的缓解时间，无症状持续时间，生存时间；以及毒副反应。2 结果2.1疗效 2005年5月-2008年10月期间入组18例患者，有3例患者在2个治疗周期内病情进展，表现为梗阻情况加重，不能进食与服药，中断治疗，判断为无效；15例患者能继续服药，到今年10月30日为止，进行统计分析，15例患者主要症状缓解明显，10例进食梗噎感的患者在服药后明显缓解，使得治疗得已继续，并大大增强患者及家人的信心；12例伴有上腹痛的患者疼痛缓解；5例伴有消化道出血的均得到控制；15例患者因在1个治疗周期内临床获益，得以继续按方案治疗，无症状持续时间最短的1例为3个月，6个月的1例，8个月的3例，10个月的2例，12个月的3例，15月的2例，23个月的3例，到今年10月止还有6例在继续该疗法的治疗。2.2 毒副反应 该疗法毒副反应轻微，消化道反应主要为恶心，加服胃复安同服，绝大多数患者均能继续服用。血液毒性轻微，少数患者表现为轻度白细胞及血红蛋白下降，余未见明显不良反应。3 讨论3．1 晚期胃癌患者体质较差，特别是本组入选的老年患者，均难以耐受“正规”化疗，因此寻找有效的治疗方案是有价值的。但本组病例太少，又无对照，按照规范的设计是有缺陷的，但是此类病人又该如何处理。有几个问题供大家思考 ①临床选用何种指标来判断该类患者疗效 ②替加氟的持续服用时间最长为多少，目前我们观察到的为26月，未见对肝肾功能的影响，但出现轻度骨髓抑制，停服一周后能恢复。③如要确立对照组，又不违反伦理，该如何确立。④如何确定最佳的疗效价格比。

初诊时间2009年10月， 诊断依据：胃镜：食道下端；病理：鳞癌；钡餐：食道下端狭窄 中医治疗：益气健脾化痰 化疗情况：无 西药：奥美拉唑 治疗周期：每日一剂，持续到现在 治疗前情况：不能进食，少进即吐，生命频危。现在：正常进食。下图是老人与其儿子的近照。

脑梗塞又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺氧缺血性坏死，而出现相应神经功能缺损。根据症状与体征的演进过程分为：1、完全性卒中（completed ischemic stroke）：指发病后神经功能缺失症状较重较完全，常于6小时内达到高峰。2、进展性卒中（progressive ischemic stroke）：指发病后神经功能缺失症状在6小时至2周仍逐渐加重。3、可逆性缺血性神经功能缺失（reversible ischemic neurologic deficit，RIND）：指发病后神经功能缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复。导致脑血流中断的原因有动脉血栓、栓塞、动脉壁外受压和血流动力学改变等。按病理机制又将脑梗塞分为：脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞等类型。现将脑血栓形成和脑栓塞分述如下：一、脑血栓形成 由于脑动脉主干或其皮层支因动脉粥样硬化或其他原因造成管腔狭窄、甚至闭塞而导致脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征，称为脑血栓形成，是脑卒中的常见类型，约占各类脑卒中的30%。大量研究资料表明，高血压、高血脂及糖尿病均是促进脑血栓形成的危险因素。 中医属于“中风”范畴。多因恼怒忧思、饮食不节、恣酒纵欲、劳累过度或气候变化，致阴阳失调，脏腑气偏，气血错乱引发卒中。1 诊断1.1临床表现1.1.1症状与体征 脑血栓形成的症状与体征主要取决于梗死灶的部位和大小。通常在安静状态下血流缓慢时发病，症状可进展数小时甚至数日达到高峰。现根据梗死灶所在部位的临床表现分述于下：（一）颈内动脉系统1、颈内动脉主干发生管腔严重狭窄或闭塞，可使一侧大脑半球缺血导致严重脑水肿。患者往往有不同程度的意识障碍，病灶对侧偏瘫、感觉缺失，有时伴病灶同侧视觉丧失、瞳孔放大、对光反射消失，提示眼动脉供血障碍。严重时可发生海马沟回疝，表现为病灶同侧眼裂变小，瞳孔散大，眼球外展位，病灶对侧上下肢瘫痪，患者常陷入深昏迷，呼吸障碍，如不及时抢救则于短时间内死亡。2、大脑中动脉狭窄或闭塞：皮质支闭塞可表现为对侧偏瘫，包括中枢性面瘫和舌瘫，上肢往往重于下肢，，向对侧凝视麻痹或空间忽视，偏身感觉障碍。如病灶位于优势半球则可出现运动性失语或感觉性失语。中央支闭塞出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍，无皮质功能缺损症状。如在大脑中动脉起始段闭塞，侧支循环代偿差，临床可同时见到皮质支和中央支闭塞表现，因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅高压可致脑疝而死亡。3、大脑前动脉狭窄或闭塞则表现为对侧偏瘫，下肢重于上肢，可伴有感觉缺失。因旁中央小叶受损，可有大小便失禁。右利患者若偏瘫在右侧则有左侧失用。有时出现精神症状。（二）椎-基底动脉系统椎-基底动脉狭窄或闭塞时症状的严重程度取决于闭塞的部位与侧支循环的完善程度。临床表现复杂，共同体征特点为：（1）交叉性瘫痪或感觉障碍。（2）双侧肢体运动、感觉障碍。（3）小脑功能障碍：眩晕、呕吐、眼球震颤等。（4）眼球协同运动障碍。（5）偏盲或皮质盲。基底动脉主干闭塞常比较重，甚至可出现四肢瘫痪、深昏迷而死亡。1、小脑后下动脉闭塞可影响延髓背外侧部位的供血，其表现的临床症状又称为瓦伦贝克综合症（Wallenberg综合症）。典型表现为剧烈眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤，但意识清楚。检查可见病灶同侧面部痛、温觉丧失、上下肢共济失调、软腭及声带麻痹引起引水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、霍纳综合症及病灶对侧半身痛、温觉丧失。2、单侧桥脑正中动脉血栓形成，出现Foville综合征：可见双侧眼球向病变侧的侧视运动障碍及对侧偏瘫。但有的仅见对侧偏瘫；双侧正中动脉血栓形成：为典型的闭锁综合征，见四肢瘫，双侧假性球麻痹、双侧面瘫、双侧外展麻痹、侧视麻痹，视力、听力、意识、感觉及眼球垂直运动障碍。3、桥脑旁中央动脉血栓形成：Millard-Gubler综合征，见同侧眼球外展麻痹和周围性面肌麻痹，对侧肢体偏瘫。4、中脑穿通动脉血栓形成：可见Weber综合征：同侧动眼神经麻痹，对侧肢瘫，损及网状结构，可见意识障碍。红核综合征：同侧动眼神经麻痹，对侧肢体不自主运动。5、小脑梗死 较少见，常有急性小脑损害的表现：偏侧肢体共济失调，肌张力降低，平衡障碍和站立不稳，眼震、眩晕、呕吐，因继发性脑水肿、颅高压，出现头疼、意识障碍。6、大脑后动脉血栓形成：皮质支闭塞，可见对侧偏盲，黄斑回避；也可有其他视觉障碍。中央支闭塞表现为丘脑综合征：对侧偏身感觉减退、异常、丘脑性疼痛和椎体外系症状。1.2辅助检查1.2.1 颅脑CT扫描 病灶区呈低密度影。但在发病24小时内脑组织软化程度较轻，或病灶过小、位于脑干、小脑时CT扫描常无阳性发现。在发病后48-72小时作CT扫描则可提高阳性率。1.2.2 磁共振成像 病灶区显示异常信号。T1加权相呈低信号，T2加权相呈高信号。与CT相比，磁共振具有显示病灶早，清晰显示小病灶和后颅窝梗死灶，MRI弥散加权像（DWI）和灌注加权像（PWI）可于缺血早期20-30分钟发现病变，对溶栓有指导意义。1.2.3血管造影：DSA或MRA可发现血管狭窄和闭塞的部位，可显示动脉炎、动脉崎形等。1.2.4 多普勒超声检查 颅内、外动脉多普勒超声检查有时可显示动脉管腔狭窄、血流速度增快，可为脑梗死提供依据。1.3诊断标准（参考《神经内科学》）1.3.1可能有前驱症状。1.3.2安静时发病较多，常在晨间睡醒后发生。1.3.3症状常在几小时或较长时间内逐渐加重，呈恶化型卒中。1.3.4意识常保持清醒，而偏瘫失语等方面局灶性神经功能缺失比较明显。1.3.5发病年龄较高。1.3.6常有脑动脉粥样硬化和其他器官的动脉硬化。1.3.7常伴有高血压、糖尿病。1.3.8颅脑CT扫描 病灶区呈低密度影。但在发病24小时内脑组织软化程度较轻，或病灶过小、位于脑干、小脑时CT扫描常无阳性发现。在发病后48-72小时作CT扫描则可提高阳性率。1.3.9磁共振成像 病灶区显示异常信号。T1加权相呈低信号，T2加权相呈高信号。1.4鉴别诊断1.4.1脑出血 脑出血的起病方式较脑血栓形成快，通常数分钟内症状达高峰 发病当时血压较高，首发症状常为急性颅内压增高的症状，如头痛、恶心、呕吐等，加上局灶体征。但小量脑出血时可不表现颅内压增高的症状，容易误诊为脑梗死。颅脑CT扫描可见高密度出血灶的影像，此点可资鉴别。1.4.2慢性硬脑膜下血肿 患者往往对头部外伤历史不复记忆，或外伤并不重，甚至有的老年人并无头部外伤历史而发生自发的硬膜下血肿。其临床表现酷似脑血管进行性闭塞所导致的症状，如不及时作脑血管造影或颅脑CT扫描则容易贻误病情，甚至造成死亡。1.4.3颅内肿瘤或脓肿 前者一般进展较慢，后者有感染表现，脑脊液或CT、MRI可资鉴别。2 辨证2.1 中经络2.1.1 肝肾阴虚，风阳上扰：素头晕头痛，或耳鸣目眩，或腰膝酸软，突然一侧肢体偏瘫，麻木，口眼歪斜，可以伴随语言謇涩，舌红，苔薄白或薄黄，脉弦细数或弦滑。2.1.2 痰热腑实：突然半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，便秘，或头晕，或痰多，语言謇涩，舌红，苔黄腻，脉弦滑。2.1.3 痰瘀阻络：突然半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，语言謇涩，或头晕，舌暗，苔白腻，脉滑或弦。2.1.4 气虚血瘀：半身不遂，偏身麻木，伴有肢体肿胀，畏寒，肢体或屈伸不利，或瘫软，舌淡暗或暗紫，苔腻，脉沉细或滑缓无力。2.2. 中脏腑2.2.1 闭证2.2.1.1 阳闭：突然昏仆，牙关紧闭，口噤不开，双手握固，大小便闭，肢体强痉，面赤身热，，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。2.2.1.2 阴闭：突然昏仆，牙关紧闭，口噤不开，双手握固，大小便闭，肢体强痉，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑或缓。2.2.2 脱证：突然昏倒，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体瘫软，舌萎，脉微欲绝。3 治疗3.1 中医治疗3.1.1针灸治疗 根据病位深浅，病情轻重，临床上将中风分为中经络和中脏腑两大类。中经络者，病情较轻，病在经络，未及脏腑，或脏腑功能渐见恢复，而经络气血仍然阻滞，一般无神志改变，或神志转清，仅表现为半身不遂、舌强失语、吞咽障碍、二便失禁、面瘫等；中脏腑者，病变深中脏腑，病情较重，表现为不同程度意识障碍，并见半身不遂，失语等中经络症状。针灸治疗中风中经络者疗效肯定。3.1.1.1 半身不遂 软瘫期： 特点：肢体痿软无力，肌张力低，腱反射减弱或消失。一般发生在病后2周内，上肢软瘫期可持续1--3个月。 治则：交通阴阳经气,宗罗天益法，针刺十二井穴为主。 穴方：十二井穴、人迎、风腑、百会。 硬瘫前期： 见肢体肌力部分恢复,肌张力逐渐增高,出现联合运动。此期一般从软瘫期后持续至病后1--3月。 治则：活血化瘀,通经活络。 穴方：合谷、太冲、百老、天宗、臂中、外关、大肠俞、承山、委中、八邪、八风、百会、风池、风腑、大椎。 硬瘫期：见患肢肌张力高,虽有肌力,但屈伸困难、甚至痉挛、僵硬,呈典型的上肢屈肌痉挛,下肢伸肌痉挛模式。一般发生于病后3月--半年以上。 穴方：大椎、百会、百老、四渎、合谷透后溪、大肠俞、殷门、委中、承筋、丘墟透照海,申脉透照海、八邪、八风。均取患侧穴，针刺日1次，1月至3月1疗程。3.1.1.2 舌强失语 包括构音障碍和失语。 病机特点：痰浊蒙窍，舌络瘀阻。 治则：化痰逐瘀，通利舌窍。 穴方：公孙、通里、语门、廉泉、人迎、风府、百会。 针刺日1次，1月至3月1疗程。失语治疗一般所需时间较长，不应轻易放弃。 3.1.1.3 吞咽障碍 治则：活血开窍。 穴方：人迎、廉泉、百老、风府。 针刺日1--2次，治愈为度。 针刺治疗吞咽障碍疗效很好。轻症1--2次即可显效，重症则需20--30次左右可治愈。3.1.1.4 二便失禁 治则：通利膀胱经气以助气化。 穴方：次髎，会阳。 两穴均用电针，低频电刺激20分钟。电针日1次，5--10次1疗程。 电针治疗中风二便失禁疗效确切，轻者3--5次可愈，重者须治疗半月--1月。3.1.1.5 精神障碍 中风后精神障碍较为常见，以抑郁、焦虑为主，少数表现为躁狂兴奋。 穴方：百会、风府、风池、大椎、太阳、上印堂。 操作方法：均双侧取穴，高频电针20分钟，日1次，10--30次为1疗程。3.1.1.6 中脏腑-闭证： 治法：平肝熄风、清心豁痰、启闭开窍，针刺放血。 选穴：水沟、十二井穴、太冲，劳宫、丰隆。 3.1.1.7 中脏腑-脱证： 治法：回阳固脱，重用灸法。 选穴：关元、神阙。3.1.2辨证治疗 肝肾阴虚，风阳上扰 治法：平肝熄风，滋养肝肾。 镇肝熄风汤加减：天冬15克，生龙牡各20克，代赭石15克，龟板15克，白芍15克，玄参15克，川楝子6克，生麦芽10克，怀牛膝15克，茵陈10克，甘草10克。 痰热腑实 治法：化痰通腑。 星蒌承气汤：胆南星克，全瓜蒌克，生大黄10克，芒硝克。 痰瘀阻络 治法：化痰通络 二陈汤和血府逐瘀汤加减：半夏10克，陈皮10克，茯苓12克，菖蒲12克，远志12克，竹茹6克，当归8克，赤芍10克，川穹10克，牛膝10克。 气虚血瘀 治法：益气活血。 补阳还五汤：黄芪20克，当归10克，川穹8克，桃仁10克，红花10克，地龙6克，赤芍10克。 3.2 西医治疗 3.2.2 超早期溶栓治疗：应在起病6小时内进行，国内常用尿激酶、链激酶、重组的组织型纤溶酶原激活剂。以尿激酶为例，常用量25-100万u，加入5%葡萄糖静脉滴注，30分种-2小时滴完，也可选择介入动脉溶栓。 3.2.1 一般治疗 监测和控制体温、血压、血气和血糖对减轻缺血性脑损害有重要作用。 调整血压：血压高于200/120mmHg或可能损害心功能时，应谨慎采用容易控制药量的降压方法，应避免过速降压加重脑缺血。 控制血糖：高血糖将加重脑梗死，应积极处理高血糖，当血糖大于9.0mmol/L时，可在补液时加适量胰岛素。 病情进展期，以卧床为主，有神志障碍可予吸氧治疗，留置胃管和尿管。 预防并发症：对肢瘫或昏迷病人，应按时翻身，尽早开展康复活动，以预防肺栓塞、下肢深静脉血栓形成、褥疮、肌肉痉挛及关节强直等，注意口腔护理，保持大小便通畅。 3.2.2 超早期溶栓治疗：应在起病6小时内进行，国内常用尿激酶、链激酶、重组的组织型纤溶酶原激活剂。以尿激酶为例，常用量25-100万u，加入5%葡萄糖静脉滴注，30-2小时滴完，也可选择介入动脉溶栓对症治疗。 3.2.3 降纤治疗：主要用于合并高纤维蛋白原血症，也有用于早期溶栓治疗。一般用降纤酶首剂10Bu，隔日5Bu，静脉注射，3次为一疗程，使用时注意出血并发症。 3.2.4 抗凝、抗血小板聚集药物对已形成的血栓没有直接溶栓作用，但用于溶栓后的辅助治疗。抗凝治疗适用于进展性卒中，尤其是椎-基底动脉血栓形成。 3.2.5 扩血管治疗：梗死灶小，无明显脑水肿可用，红色梗塞或低血压禁用。 3.2.6 脱水降颅压：对大面积梗死灶应及时应用脱水剂或外科手术治疗，以减轻脑水肿。 3.2.7 脑保护治疗：常用有钙通道拮抗剂、胞二磷胆碱等。 尽早进行规范、全面、个体化的康复治疗，包括肢体、语言、认知、心理等方面。4 疗效评价标准 各国均有不同的综合量表，如美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、加拿大神经病学量表（CNS）、斯堪的纳维亚神经卒中量表（SNSS）、欧洲卒中量表（ESS）。本文仅介绍中国卒中量表（CSS）： 一、脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准（1995年我国第四次脑血管病学术会议）：一、意识（最大刺激，最佳反应）1、 提问：年龄，月份（相差2岁或1个月都算正确）都正确一项正确01 都不正确，进行以下检查2、 两项指令（可示范）：握拳、伸掌；睁眼、闭眼均完成完成一项34 均不能完成，作以下检查3、 强烈局部刺激（健侧肢体）定向退让定向肢体回缩肢体伸直无反应6789二、水平凝视功能正常侧凝视功能受限眼球侧凝视024三、面瘫正常轻瘫、可动全瘫012四、语言正常交谈有一定困难，需借助表情动作表达；或流利但不易听懂，错语较多可简单交流，但复述困难，语言多迂回，有命名障碍不能用语言达意0256五、上肢肌力正常ⅤⅣ不能抵抗外力Ⅲ抬臂高于肩Ⅲ平肩或以下Ⅱ上肢与躯干夹角＞45°Ⅰ上肢与躯干夹角≤45°00123456六、手肌力正常ⅤⅣ不能紧握拳Ⅲ握空拳，能伸开Ⅲ能屈指，不能伸Ⅱ屈指不能及掌Ⅰ指微动00123456七、下肢肌力正常ⅤⅣ不能抵抗外力Ⅲ抬腿45°以上，踝或趾可动Ⅲ抬腿45°左右，踝或趾不能动Ⅱ抬腿离床不足45°Ⅰ水平移动，不能抬高00123456八、步行能力正常行走独立行走5m以上，跛行独立行走，需扶杖他人扶持下可行走能独站，不能走坐不需支持，但不能站立卧床0123456 二、社会或行为能力：常用的有日常生活自理能力量表（ADL）或Blessed行为量表(BBS)； 以症状体征量化记分总积分计算出疗效率，分4级判定。 计算公式（尼莫地平法）为： 疗效指数：n=[（治疗前积分－治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。 ——痊愈 n=0； ——显效 n≥60%； ——有效30%≤n

高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特征的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。病因不明者，称之原发性高血压，又称为高血压病，占总高血压患者的95%以上；在不足5%患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。据1991年我国第三次高血压普查结果显示，我国高血压患病率为11.26%。 中医认为本病归属“眩晕”、“头痛”、“中风”等证的范畴。本病病机主要责之于本虚标实，病位在肝、心、肾。1 诊断1.1 临床表现1.1.1 症状：轻度头痛、头晕、耳鸣、颈部发沉、失眠，在紧张或劳累后加重，常自行缓解，也可无症状。高血压危象发作时出现心悸、口干、多汗、皮肤苍白或发红、烦躁、震颤，以及动脉痉挛造成受累器官的缺血症状。高血压脑病时，有弥漫性严重头痛、意识改变，甚至昏迷、局灶性或全身性抽搐。1.1.2 体征：可听到主动脉瓣第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音。长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音。1.2 辅助检查1.2.1 常规检查：包括血脂、血糖及电解质、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、尿常规（包括PH），心电图、眼底检查、胸片，必要时行心脏超声、24小时尿微量蛋白测定。通过上述检查，可为原发性高血压的诊断、了解靶器官的功能状态并正确选择治疗药物提供依据。1.2.2 动态血压监测：由仪器自动定时测量血压，可每隔15~30min自动测压，连续24小时或更长。可测定白天与夜间各时段血压的平均值和离散度，能比较敏感、客观地反映实际血压水平。常用于诊断白大衣性高血压；判断血压病情程度；评价高血压治疗；分析心肌缺血或心律失常诱因。目前尚无统一的动态血压正常值，目前多采用以下标准：24小时平均血压值10%，如血压降低不及10%，可认为血压昼夜节律消失。1.2.3 必要时需测定血尿儿茶酚胺（CA）、血浆肾素活性（PRA），血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）和醛固酮（ALD）浓度；作核素肾灌注显像和开博通实验；肾上腺等部位B超或CT检查；肾动脉造影术，为诊断继发性高血压提供线索。1.3 诊断标准1.3.1 高血压的诊断 以静息、非药物状态下2次或2次以上非同日多次重复血压测定所的平均值作为依据。目前我国采用1999年WHO/ISH的标准，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。详细分级见下表。1.3.2 高血压的分级成人血压水平分级标准（≥18岁）类别收缩压 （mmHg）舒张压 （mmHg）理想血压耳聋，加菖蒲15g，远志10g。3.1.1.3 阴阳两虚证治法：滋养肝阴 温补肾阳方药：金匱肾气丸或济生肾气丸加减。熟地15~ 20g，山芋肉15g，山药30g，茯苓15~20g，丹皮10g，泽泻15g，钩藤10g，川芎10g，菊花10g，肉桂3g，巴戟天10g，磁石30g，炮附子6g。加减：小便频数益智仁10g，桑螵蛸15g；偏于阳虚，下肢浮肿，四肢凉，心悸加葶苈子巴戟天仙灵脾；偏于阴虚，烘热汗出去肉桂附子加黄柏知母；少寐多梦：炒枣仁10~30g，夜交藤15~30g。3.1.1.4 痰湿壅盛证治法：平肝化痰 祛湿通络方药：半夏白术天麻汤合温胆汤 半夏6~10g，橘红10g，茯苓15g，甘草6g竹茹10g，枳壳10g，菖蒲15g，远志10g，枣仁15~30g，白术15g，天麻10g加减：血脂高加草决明15~30g，山楂15g；肢体麻木，加桑枝10g，僵蚕10g，3.1.2 针灸治疗3.1.2.1 穴位：足三里（双） 针具：28号不锈钢毫针1.5~2寸；温针灸，每次灸3~5壮。3.1.2.2 主穴位：百会、风池、内关、三阴交。配穴：行间夹溪太冲风隆等。针具：28号不锈钢毫针3~4.5寸，平补平泻，留针60分钟，行针3~5次。3.1.2.3 主穴位：百会、涌泉、内关。配穴：行间肝俞太冲肾俞三阴交风隆内关气海关元。针具：28号不锈钢毫针3~4.5寸，平补平泻，留针20~30分钟，行针3~5次。3.1.3常用中成药：安脑丸：清心凉肝，熄风潜阳。每次6g，每日2次。牛黄清心丸：清心化痰，镇惊熄风。每次3g，每日2次。龙胆泻肝丸：清肝热，利湿热。水泛丸，每次6~9g，每日1~2次。脑得生：活血化瘀，疏通经络。每次6片，每日3次。脑立清丸：平肝潜阳，醒脑安神。每次10粒，每日2次。牛黄降压丸：清心化痰，镇静降压。每次30粒，每日2~3次。全天麻胶囊：平肝熄风止痉。每次2~6粒，每日3次。松龄血脉康：平肝潜阳，镇心安神，活血化瘀。每次2~6粒，每日3次。天麻钩藤冲剂：平肝熄风，清热活血，平补肝肾。每次1~2袋，每日3次。心可舒：活血散瘀，舒心降压。每次4片，每日3次。愈风宁心片：解痉止痛，活血通脉。每次5片，每日3次。3.2 西医治疗 治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡率和病残率的总危险。 高危和很高危组病人在改善生活方式的同时立即开始药物治疗。中危险病人在改善生活方式的同时，可以监测血压和其他危险因素3~6个月，如收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90mmHg则开始药物治疗；如收缩压

天道酬勤，疗效为本。中医肿瘤科的建设惠及患者，也得到国家的认可。中医肿瘤科日前成为国家临床重点专科，这是继国家中医药管理局重点学科后的又一荣誉，目前国内同时获这称号的仅5家医院，这标志学科建设的地位，更是一种责任。

8.19-8.21在北京京东宾馆，由中国中医促进会肿瘤专业会员会主办、卫生部中日友好医院承办的全国中西医结合肿瘤学科及学术研讨会上，我系统的阐述了我的研究成果，即中医肿瘤学的内涵，涉及到肿瘤的病因、病机、致病特点、属性、辨证技术、治疗靶点和处方原则。这是继上海会议后又一次全面的阐述，我们知道在此之前，一直是将中医内科的理论套用到肿瘤学科，缺乏对肿瘤学科的系统论述，我们提出来“元气化生异常、内生瘤毒导致肿瘤”，病机主要特点：毒生病络、瘤毒阻络、瘤毒传络、病络是肿瘤增殖的关键。针对元气化生、病络、瘤毒是我们治疗的重要靶点。这是中医肿瘤理论上国内的第一次的创新，可能有许多不足，欢迎全国的专家指正。 本次会议全国有400多名专家参加，国家中医药管理局医政司许司长参会。

中医肿瘤病学中国中医科学院广安门医院 卫生部中日友好医院 上海中医药大学附属龙华医院 湖南省中医药研究院附属医院 山东中医药大学附属医院 浙江省中医院 首都医科大学附属北京中医医院 山西省中医院 安徽省立医院

近日中医肿瘤科被国家中医药管理局批准为国家中医药重点学科（中医肿瘤病学）建设单位。国家中医药重点学科建设是以发展中医药基本理论为基础，以提高临床疗效为核心，以推动中医药学术发展和继承创新为根本，以培养造就一批高水平、具有创新能力的学术、学科带头人，在国家科技创新体系中，产生一批具有原始创新性的科研成果，提高中医药的社会服务能力为目标。安徽省立医院中医肿瘤科近年来在院领导的大力支持下发展很快，该科对治疗肿瘤提出了中医肿瘤辨证技术的概念，就是从整体观念出发，根据肿瘤不同的生物学特性以及患者的体质，区别不同的疾病阶段和治疗手段，针对性地运用中医药以提高患者生存时间与质量。这种具有中医特色与临床优势技术的运用取得了良好的经济和社会效益，得到同行的认同，也得到卫生部、国家中医药管理局领导的肯定与好评，本次批准的重点学科绝大多数为中医院，综合性医院极少，我院中医肿瘤科被批准是我院领导长期重视中医工作的结果，也是中医肿瘤科学科团队努力进取的回报。通过国家重点学科的建设，将更有利于发挥我院中医肿瘤科的特色与优势，整体提高中医肿瘤临床疗效和服务能力，形成一个具有国内领先水平的中医肿瘤病学临床、教学、科研基地。

今天是2010年的元月1日，收到许多贺年的短信，心情不错；但今天也是很累的一天，医院的门诊搬迁，我科门诊从原来的2楼搬到新门诊4楼，中医肿瘤科门诊诊间变亮了，更主要的是解决了我科针灸科、痔瘘科的门诊扩大问题，作为科主任对门诊其他科室主要的任务是帮他们建平台，如何唱戏，要靠他们。 因为是搬迁，门诊全部停诊，但有几个从外地来的患者，几经周转找到我，希望得到我的治疗，看到他们找到我的喜悦，我感到自己的价值，能为别人做的事多好，更有一个来自阜阳的小患者父亲，告知他儿子白血病微小残留阳性转阴了，对白血病微小残留阳性的患者，近三年治疗20余例，除了计庆龙复发以外，均正常。这又是一例成功的例子，可以说是最好的新年礼物。

大肠癌为我国常见恶性肿瘤之一，列于常见十类癌症的第五位，近些年来由于饮食结构的改变，大肠癌的发病率有逐渐上升趋势。其中以结肠癌增多更明显。根据我国上海肿瘤登记资料表明，60年年发病率为6.66/10万人口，占全部恶性肿瘤的5.3%，进入70年代上升为20.37/10万人口。而且直肠癌发病下降，结肠癌渐增。上海统计直肠癌与结肠癌之比，男性为1.07∶1，女性为1.12∶1，大肠癌发病年龄组在30～60岁之间，对1564例作了年龄分析，31～60岁之间，对1564例作为年龄分析，31～60岁者占69%。从世界范围看大肠癌发病率及死亡率以丹麦、卢森堡、新西兰等发病最高，年发病率在20/10万人口，占恶性肿瘤发病率和死亡率第二位。本病属于中医学“脏毒”、“下焦湿热”、“肠风”、“锁肛痔”、“肠覃”等症的范畴。中医对大肠癌的病因病机认识分内外两方面因素。外因有寒气客于肠外；或久坐湿地；或饮食不节，恣食肥甘厚味，损伤脾胃，运化失司，湿热内生，热毒流注大肠，结而为肿。内因为忧思抑郁，脾胃失和，湿热邪毒蕴结，浸淫肠道，气滞血瘀而成肿瘤。因而此病为正气内虚，湿毒内蕴，气滞血瘀而成。1 诊断1.1 临床表现1.1.1 症状及体征：大肠癌早期无明显症状，有时可多年无症状，临床表现与肿瘤的部位，大小以及肿瘤继发变化有关。左侧大肠癌梗阻症状比右侧多见，右侧大肠癌以中毒症状，贫血，腹部包块为主。临床出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块，腹痛及贫血最为多见，左侧结肠癌依次以便血，腹痛及便频最为多见，直肠癌以便血，便频及大便变形多见。1.1.1.1 便血：左半大肠癌出血量较多，多为肉眼血便，直肠癌由于常因表面继发感染可有脓血大便，而右半结肠大便为流体状态，故出血量较少，且由于混于粪便中色泽改变，有时呈果酱状，肉眼血便较少见，大多数患者为隐血阳性。1.1.1.2 腹痛：腹痛早期即可出现隐痛易被忽视。肿瘤生长相当体积或浸润肠壁致肠管狭窄引起肠梗阻可出现阵发性腹部绞痛，并伴肠梗阻症状。肛门剧痛可由于直肠癌侵犯肛管引起，少数患者可因肿瘤出现穿孔出现急性腹膜炎，晚期患者侵犯周围后腹壁可引起相应部位的剧痛。1.1.1.3 排便习惯的改变：常是最早出现的症状，肿瘤本身分泌黏液以及继发炎症的改变不仅使黏液粪便增多而且刺激肠蠕动，使排便次数增多，粪便不成形或稀便，病灶越低症状越明显排便前可有轻度腹痛。1.1.1.4 腹部肿块：有部分结肠癌病人诊断确立时，已触及腹部肿块，结肠癌恶性程度相对其他消化道肿瘤低，局部生长到相当体积时可无扩散。1.1.1.5 贫血：贫血的主要原因是癌肿出血，慢性失血所致。多见于右半结肠癌，在病程晚期，贫血与营养不良，全身消耗有关。此时病人伴有消瘦乏力，低蛋白血症等衰弱表现。1.1.1.6 其他：肿瘤生长致肠腔狭窄甚至完全堵塞，可引起肠梗阻表现。肿瘤侵犯周围脏器可引起内瘘如胃结肠瘘，结肠膀胱瘘，结肠阴道瘘而引起相应症状，肿瘤急性穿孔可引起急性腹膜炎症状，出现转移则引起转移部位相应症状。1.2 辅助检查1.2.1 直肠指诊：简单易行，一般可发现距肛门7-8厘米之内的直肠肿物，若嘱病人屏气增加腹压，可达到更高的部位。大部分直肠癌可通过直肠指诊发现。1.2.2 内镜检查：包括直肠镜，乙状结肠镜及纤维结肠镜检查。直肠下段肿瘤直肠镜检查最为方便，无须肠道准备。乙状结肠镜可检查距肛缘25厘米内的全部直肠及部分乙状结肠。对于距离肛缘25厘米以上的患者，目前纤维结肠镜是最可靠的检查方法。1.2.3 X线检查：是诊断大肠癌最常用而有效的方法。目前结肠双重对比造影是诊断大肠癌的首选方法。1.2.4 CT诊断：大肠癌术前CT检查对判断病期及切除可能性有一定帮助，且对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大等手术前选择合理的治疗方案提供可靠依据。1.2.5 MRI检查：与CT检查同。1.2.6 B型超声波检查： 1.3 诊断标准临床症状、体征结合肛门指检、X线钡灌肠检查及各种内窥镜检查可发现肿物，病理学检查可确诊，大便常规有辅助诊断作用。1.4 鉴别诊断由于大肠癌的临床表现并无特异性,许多非肿瘤性疾病均可出现类似大肠癌的症状和体征。右半结肠癌可有右下腹痛、腹部包块等，有时需与阑尾炎、阑尾脓肿、肠结核，Crohn病相鉴别。一部分结肠癌病人以贫血为首发症状。少数患者可误诊为溃疡性结肠炎或血吸虫病肉芽肿。行结肠镜检查可以鉴别。直肠癌及乙状结肠癌有脓血便及里急后重，有相当部分患者被误诊为“痢疾”、“肠炎”。对于有脓血便患者遇下列情况应作进一步检查：1.非传染病流行季节；2.粪便中血多于脓；3.按炎症治疗效果不佳或见效后又复发；4.患者年龄较大；5.粪便潜血持续阳性。以便血为首要症状的直肠癌，容易误诊为“痔疮”，应常规进行肛门指诊，即可鉴别。1.5 分期分型 自1935年Dukes提出直肠癌的分期以来，先后出现了不少改良的 Dukes分期方案。但至今 Dukes分期的基本原则仍为国际所公认。Dukes’A期—癌肿浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。Dukes’B期—癌肿已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。Dukes’C期—癌肿伴有淋巴结转移。C1期：癌肿伴有肠旁及系膜淋巴结转移；C2期：癌肿伴有系膜动脉结扎处淋巴结转移。Dukes’D期—癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除者。TNM 临床分期（UICC1997）T 原发肿瘤Tx 不能估价原发肿瘤T0 未发现原发肿瘤T1s 原位癌：位于粘膜层或侵犯固有层T1 肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯肌层T3 肿瘤侵犯肌层达浆膜下，或侵犯结肠旁或直肠旁组织，但未穿破腹膜T4 肿瘤直接侵犯其他器官或结构和/或穿破脏层腹膜N 局部淋巴结Nx 不能估价局部淋巴结N0 无局部淋巴结转移N1 1—3个局部淋巴结转移N2 4个以上局部淋巴结转移M 远处转移Mx 不能估价远处转移M0 有远处转移临床分期：0期T1sN0M0Ⅰ期T1N0M0T2N0M0DukesAⅡ期T3N0M0DukesBT4N0M0Ⅲ期任何TN1M0任何TN2M0DukesCⅣ期任何T任何NM1DukesD2 辨证2.1 湿热下注：时有腹痛，下痢赤白，里急后重，可见发热、恶心及胸闷口干，舌质红苔黄腻，脉象多滑数。2.2 瘀毒内阻：腹痛阵阵，下痢脓血，里急后重，腹部症块坚硬不移，烦热口渴，舌质紫暗或有瘀斑，苔黄或燥而少津，脉象弦数。2.3 脾肾阳虚：神疲乏力，肢冷困倦，腰膝酸软，五更泄泻，舌质胖淡，苔白根腻，脉象沉细。2.4 气血双亏：面色白，气短乏力，甚则大肉脱，便不成形或有肛脱下坠，舌质淡苔薄白，脉象细弱。3 治疗3.1 中医治疗3.1.1 辨证论治3.1.1.1 湿热下注证治法：清热利湿。方药：白头翁汤加减。槐角9g，地榆9g，白头翁12g，败酱草15g，当归9g，防风9g，黄柏9g，白英9g，生苡仁30g，马齿苋12g。3.1.1.2 瘀毒内阻证治法：化瘀解毒。方药：槐角地榆汤加减。归尾6g，赤芍9g，桃仁9g，红花6g，金银花9g，连翘9g，白英9g，槐花9g，生地12g，败酱草15g。3.1.1.3 脾肾阳虚证治法：健脾益肾。方药：脾肾方加减。黄芪30g，黄精15g，枸杞子15g，菟丝子15g，白术12g，茯苓12g，鸡血藤15g，仙鹤草30g，白英12g，槐花9g，败酱草15g。3.1.1.4 气血双亏证治法：补气养血。方药：八珍汤加减。当归6g，白芍12g，川芎9g，熟地9g，党参12g，茯苓12g，白术12g，黄芪30g，白英9g，败酱草15g。3.1.2 常用中成药健脾益肾冲剂，每次30g(1袋)，口服，每日2次。贞芪扶正胶囊，每日3～6粒，口服，每日3次。利佳片，每次5mg，口服，每日3次。平消片，每次6片口服，每日3次。华蟾素片，每次4～6g口服，每日3次。金龙胶囊，每次3～4粒， 口服，每日3次。槐耳冲剂，每次20g，口服，每日3次。参芪片，每次4～6片，口服，每日3次。梅花点舌丹，每次2片，口服，每日3次。榄香烯注射液，0.4～0.6加入葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，日1次，15次为1周期。华蟾素注射液，20ml加入葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，日1次，28次为1周期。艾迪注射液，50～100ml加入葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，日1次，15次为1周期。复方苦参碱注射液，20ml加入葡萄糖或生理盐水250ml中静滴，日1次，10次为1周期。以上药物可依据患者病情的不同相应进行调整。3.2 西医治疗3.2.1 手术治疗3.2.1.1 结肠癌：尽量手术切除。病变局限粘膜、粘膜下层，淋巴结未见转移，术后定期观察；病变侵及肌层以外，或有淋巴结转移，术后需要辅助化疗。3.2.1.2 直肠癌：尽量手术切除。病变侵及直肠旁组织，根据情况可选择术前放疗；术后病变侵及深肌层或有淋巴结转移者可行术后放疗，放疗后定期化疗。3.2.1.3 大肠癌肝转移：能手术者尽量手术。不能手术较局限者可行肝动脉插管化疗（栓塞）。3.2.2 化学治疗 常用的化疗方案:CF+5-FU、草酸铂＋CF+5-FU、CPT-11+ CF+5-FU。术后2～4周开始化疗，术后完成4～6周期。3.2.3 免疫生物治疗 应用放疗、化疗、中药同时，还将可以采用胸腺肽、免疫核糖核酸、IL-2、干扰素进行生物治疗提高机体免疫功能。3.2.4 放疗大肠癌可以进行术前、术后放疗，晚期姑息放疗，内照射。3.2.5 靶向治疗在大肠癌靶向治疗方面应用最多，并取得令人瞩目成就的靶向治疗的药物是西妥昔单抗和贝伐单抗。