北京儿童医院新生儿外科科普号

很多家长因孩子得了疝气去门诊就诊，还有的因为疝气卡住了来到急诊就诊，过去我院疝气的患儿一日病房手术量就达到每天20台，还有很多孩子因急性嵌顿而前往急诊就诊，那孩子得了疝气到底应该怎么办呢，是该选择保守治疗还是手术治疗呢？下面我就一些共性问题给与了一下总结，以供家长朋友们参考：第一，疝气是怎么得的？实际上，疝就是睾丸在下降过程中胚胎时期的通道，而该通道一般在生后就逐渐闭合了，但在少数患儿通道没有闭合，这就形成了疝气。第二，我的宝宝是女孩为什么也会得疝气，女孩会有疝气吗？答案是肯定的，女孩也会得疝气，在妊娠第7到第9个月之间，睾丸通过内管下降到阴囊内，将鞘状突向前推并突入到其空腔内。一旦完成该过程，鞘状突就自行闭合，通常在一岁左右完成，同样，在女孩，卵巢的下降过程与睾丸基本相同。女孩的Nuck憩室相当于男孩的鞘状突，是腹膜的一个囊袋起于子宫止于大阴唇。它通常在约妊娠第7个月左右时自行闭合，如果不闭合就会形成女孩的疝气或鞘膜积液。第三，小儿鞘膜积液和疝气是一回事吗？小儿鞘膜积液与成年人不同，一般为交通性鞘膜积液，何为交通性，可以理解为是鞘状突闭合过程中闭合不全造成的，积液与腹腔想通，所以经常可以看到晨轻暮重的表现，这也是因为重力原因导致的。第四，疝气需要手术吗？什么时候做比较好？原发性腹股沟疝发生于1%-5%的全部新生儿和9%-11%的早产儿。在低出生体重和极低出生体重婴儿中，腹股沟疝的发生率随出生体重存在着线性关系。对于疝来讲，一般还是建议手术治疗，因疝可引起嵌顿导致肠管坏死及女孩卵巢坏死等严重问题，所以一般建议手术治疗，但对于早产儿和新生儿来讲，如疝可以自行还纳也可待患儿大一些后再手术，以降低相关手术并发症的风险，如睾丸坏死及麻醉风险，但对于难复性疝或反复嵌顿性疝（一般一周大于三次）或卵巢疝，还是建议有条件情况下需要早做手术，以降低肠坏死和卵巢坏死的风险，但这也要具体问题具体分析，根据每个患儿不同的生长发育情况具体判断，但如果出现疝嵌顿不还纳的情况就要及时来急诊进行就诊了，不能掉以轻心。第五，腹腔镜疝手术和常规疝手术我们应该怎样选择？目前我院以开展了腹腔镜疝手术，腹腔镜疝手术主要优点是切口隐蔽，美观性好，同时在解决已有疝气的同时也可以观察对侧有无隐性疝气，如果有就可以同时解决，这大大减少了疝气的再发，得到医生和家长的认可。随着医疗技术的进步，腹腔镜确实在美观性和实用性方面有着其优点。但如果发现疝内容物有坏死可能，或超声显示睾丸或卵巢有坏死，或患儿存在既往特殊情况，腹腔存在严重粘连等合并症，则传统开放式手术方法还是可以有自己的一席之地，所以还是要根据孩子的具体情况听医生建议去决定手术方式。笔者也曾对于新生儿的疝手术进行了对照性研究，有兴趣的家长朋友可以参看我的《腔镜 与 开 放 手 术 治 疗 小 婴 儿 难 复 性卵 巢 疝 的 临 床 对 比 研 究》的具体网上文章，希望能对你们有所帮助。

食管闭锁的类型千变万化，但是多数医疗机构仍旧使用美国医生高斯在1953年提出的分类方法，将食管闭锁按照解剖学差异分成5类（见下图）。每个不同类型的食管闭锁因为解剖上的差异会出现不同的临床表现。I型食管闭锁，食管和气管之间不存在连接，用医学术语表达就是不存在气管食管瘘，食管呈两个完全分离的盲端。上端的食管，也是术语说的近端食管因为是一个盲端，口腔分泌的唾液不能下咽到胃里，所以常表现为生后大量唾液外溢。这一类食管闭锁不存在食管气管瘘，所以食管内的唾液不会通过瘘道进入肺内，但是部分唾液可能会因为误吸进入气管，所以也可能存在肺炎表现。正常孩子在生后因为哭闹而吸入大量的气体进入胃肠道，但是I型食管闭锁因为下端食管是一个盲端，所以这类孩子即使会哭闹，胃肠道内也不会存在气体，也就不会出现腹胀的表现。正如图中所示，I型食管闭锁的两个食管端距离是最远的，所以这一类孩子也相对难治。II型食管闭锁，食管的近端和气管形成气管食管瘘，食管远端为盲端。所以口腔分泌的唾液会顺着瘘道进入气管，导致这类孩子出现呛咳表现，并进一步导致肺炎。下端食管和I型食管闭锁一样，所以胃肠道内不会存在气体。III型食管闭锁，食管近端为盲端，远端食管和气管形成气管食管瘘。生后多表现为大量白色泡沫样液体溢出，偶尔因为误吸会有咳嗽表现。因为下端食管和气管形成气管食管瘘，所以孩子在生后会因为呼吸运动导致气体在经过气管的时候通过瘘道进入胃肠道内，所以这类孩子会有腹胀表现。另外，如果腹部压力较高，可能会导致胃内液体逆流进入气管，所以也可能会出现呛咳表现。临床上医生常将III型食管闭锁再分为两个亚型。远近端食管之间距离大于2cm为IIIa型，小于2cm为IIIb型。之所以这么分型是因为食管两端之间的距离关乎手术难度和孩子的愈合，很明显，IIIb型食管闭锁的手术难度会更小，愈合也可能会更好。IV型食管闭锁，食管的近端和远端均和气管形成气管食管瘘，也就是会形成远近两个气管食管瘘。近端食管内的唾液通过上端气管食管瘘进入气管，产生呛咳表现。气管内气体也会通过下端气管食管瘘进入胃肠道，可能出现及腹胀表现。V型食管闭锁，实际上食管并没有完全闭锁，只在在气管和食管之间存在一个单纯的气管食管瘘。孩子出生后通常可以正常喂养，但偶尔会出现呛奶表现，所以在早起较难发现，部分孩子会因为反复肺炎，入院做纤维支气管镜才能诊断。因为外形类似字母“H”或者“N”，所有又称为“H”型或者“N”型食管闭锁。这类孩子的气管食管瘘通常位置较高，所以可以选择颈部作为手术部位。注：转载文字或者使用图片请及时于作者联系。

食管闭锁在第一次手术后会形成一个缝合远近端食管的地方，我们称为吻合口。有些吻合口会随着疤痕愈合而逐渐变窄，孩子就会出现吞咽困难等一系列症状，这就是所谓的吻合口狭窄。这是一个从字面上相对好理解的概念，但是对于医生来讲吻合口狭窄的定义并不那么简单。通常来讲医生可以通过孩子的症状、食管造影检查以及食管镜检查了解到吻合口的情况。首先讲症状，食管吻合口狭窄可能出现吞咽困难、喂养时青紫、误吸、肺炎以及发育迟缓等症状，可是食管闭锁术后的其他并发症，比如食管运动障碍、气管食管瘘复发、胃食管反流以及气管软化等均可能出现类似的症状。所以单纯从症状来判断食管吻合口是否狭窄并不准确。食道造影虽然可以准确的显示整个食管的粗细，也能测量出吻合口的大小，可是目前并没有一篇报道明确表示吻合口究竟多小算是狭窄。因为不同年龄段的孩子食管粗细不一样，有些孩子的食道造影可能提示有食道吻合口狭窄，但是孩子却没有相对应的症状，所以研究者很难找出一个明确的大小值来说明食管是否狭窄。食管镜检查也是同样的道理。所以大多数医院都是在孩子有症状的基础上，再去完善食管造影、食管镜检查以及食管功能测定等检查，排除其他可能导致类似症状的并发症之后再做出食管吻合口狭窄的诊断。根据这个标准，大多数医院报道的食管吻合口狭窄发病率都在40%左右。国外有报道对比了开胸手术和胸腔镜手术之后食管吻合口狭窄的发病率，有的报道胸腔镜手术之后吻合口狭窄的发病率较低，但是也有别的报道说两者并没有区别。从理论上讲，胸腔镜手术的视野比开胸手术大，能更加充分的分离食管的远近端，减少吻合口的张力，也就能减少吻合口狭窄的发病率。但事实上关于两种手术方式之后吻合口狭窄的发生率尚无定论。食管闭锁术后吻合口狭窄如此高发，所以医生们也在思考做些什么来避免发生这种情况。比如使用单丝吻合线、单层食管吻合或者改善吻合技术。但遗憾的是，自打食管闭锁端端吻合术开创以来，孩子的生存率得到极大提升，吻合口狭窄的发病率却没有下降。多数研究者认为吻合口狭窄与本身远近端食管的距离或是手术中术者感觉到的吻合口张力有关系。有部分研究者认为食管吻合口狭窄还和胃食管反流有关系，所以术后常规给孩子口服抑酸剂试图减少吻合口狭窄发生的可能。但也有研究表明口服抑酸剂并不能降低吻合口狭窄的发生率。我们认为胃食管反流在理论上可能会影响吻合口的愈合，进而促进吻合口狭窄（即使不是最主要的因素）。如果同时存在胃食管反流是需要给予抑酸剂口服来控制的，并且如果抑酸剂控制不佳还需要做抗反流手术。食管吻合口狭窄发病率虽然高，但是随着医学技术的发展，对于它的治疗方式也在不断的增多。最早被接受的治疗方式是探条扩张，也就在食管镜或者X光透视下将探条伸入食管狭窄的部位以此来扩张食管。之后又出现了球囊扩张，原理基本一样，也是物理扩张。有人研究对比了两种扩张方式的优缺点认为探条扩张和球囊扩张的治疗效果差异不大，但是探条扩张导致食管穿孔的风险会更高。多数人赞同食管扩张需要在食管端端吻合术后3周以上才能进行，以减少食管穿孔的风险。但是对于食管扩张的间隔却没有一个统一的答案，多数间隔不久（约2周），如果上次扩张两周后孩子没有出现食管狭窄的症状，可以跳过本次扩张，直到再次出现食管狭窄症状后才开启下一次扩张。除了使用物理原理扩张食管之外，有些报道也提示一些药物（如糖皮质激素类药物和丝裂霉素）也能在一定程度上控制食管狭窄的进展，但是治疗效果尚没有得到广泛的接受。对于多次食管扩张后症状不缓解或者食管狭窄症状复发的孩子，可以使用食管支架替代食管扩张治疗。但是食管支架目前在儿童中的应用并不广泛，使用食管支架的指征不清晰，并有报道在使用食管支架之后支架移位穿破胸腔大血管导致死亡的病例，所以选择食管支架治疗时需要有严格的指征，并且使用后需要严格监控支架的位置。如果以上方法仍然不能有效的缓解食管狭窄的症状——幸运的是出现这种情况的案例并不多，那就需要行食管狭窄段切除并再吻合手术治疗。但是术后食管再狭窄的情况可能会再次出现。

许多家长来因为宝宝发生了呕吐，来医院看病，可是新生儿呕吐应该怎样初步判断是该看外科还是内科呢，下面向大家介绍一下简单的判断方法：看呕吐物的强度 ，一般来说小儿因胃底贲门部尚未发育完全，6个月以内的患儿非常容易发生漾奶，表现为喝奶后嘴角流奶。但如果发现患儿有喷射状的呕吐，且呕吐能基本从鼻腔内流出，说明呕吐已非常严重，有幽门狭窄可能，需要外科就诊。看呕吐物的颜色，一般新生儿如发生喂养不当造成的胃肠炎，呕吐物是奶水或胃液，但如果患儿呕吐物为黄绿色，则考虑存在小肠梗阻可能，这时候就有看外科的要求了。好了，简单掌握的上述两条后我们就可以先自行判断一下孩子需要看外科还是内科，当然，内科性的呕吐还是很常见的，向喂养不当，胃肠炎等较为常见，但外科性的呕吐一旦发生就有可能有手术的需要，这时候就应该到医院进行相关检查了。 本文系杜京斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

先天性膈疝是指胎儿的膈肌发育过程中，裂隙未能完全闭合，而在横膈上遗留成为裂孔，腹腔组织疝入胸腔。临床症状取决于疝入胸内的腹腔脏器容量、脏器功能障碍的程度和胸内压力增加对呼吸循环机能障碍的程度。患儿多为单侧发病，由于胸腔被占位，患侧肺多存在发育不良，临床主要表现为缺氧，部分患儿同时存在消化道症状，患侧胸部叩诊呈浊音或鼓音，呼吸音减低或消失，听诊偶可闻及肠鸣音，摄片检查患侧胸部可及肠气影，消化道造影检查可更加清楚显示疝入的肠管情况。先天性膈疝在明确诊断后，需要尽早手术治疗，手术分为经胸和经腹两种途径。胸腔镜下的经胸手术在术后效果不亚于传统开放手术的前提下，能够做到更加微创，术后瘢痕小，恢复快，自2010年我们在国内首先报道经胸腔镜手术治疗先天性膈疝至今完成手术60余例，拥有国内最为丰富的胸腔镜手术治疗先天性膈疝经验，取得了满意的疗效，很受家属的欢迎和同道的认可。先天性膈疝大部分在出生后即有明显的缺氧表现，有些需要借助呼吸机，家属第一印象是病情危重，部分选择放弃治疗，从我们的术后成活率来看，能够达到95%，呼吸状况均能获得改善，只有个别患儿需要较长期的用氧，复发率5%，术后患儿需要长期随访监测膈肌、胸廓及肺部发育情况。

在很多医院，患儿腹部摄片后，如果X线片上存在明显液平或肠管扩张，报告单上往往会告知“肠梗阻”。单从字面了解，很多家属会认为这是一种疾病的名称，且偏于严重，就诊是往往比较急切，且我们的很多内科医师对这点也会认识不足，加重了家属的忧虑。 “肠梗阻”，首先简单理解是肠道不通了，但单一通过X线判定肠道完全不通了，是不准确的。肠梗阻是一系列疾病的症状相同部分概括，就好比很多疾病会引起发热一样，不同疾病引起的肠梗阻的处理方式也不同，临床表现也有差别，概括来说，高位的肠梗阻主要表现是“呕吐”，低位肠梗阻主要表现是“腹胀”，就是老百姓说的“上面吃不下，下面拉不出”。临床真正意义上的完全性肠梗阻并不多，有些需要立即手术，有些可以等几天，有些在症状缓解后过段时期再手术，有些不需要手术。由于腹腔镜手术需要腹腔具备一定的空间，位置越低的肠梗阻腹胀情况就会越明显，腹腔空间就越小，所以中高位肠梗阻能够更多的应用到腹腔镜。 简单介绍下几种新生儿中出现的肠梗阻。1.肠闭锁，顾名思义，肠道的发育障碍，某处“未长通”，它可以发生在肠管的任何一段，分型很多，大部分是完全性肠梗阻，患儿没有胎便排出，高位梗阻会出现呕吐，都需要早期手术治疗，其中的“十二指肠闭锁，空肠膜式闭锁”等我们已全部在腹腔镜下治疗，临床效果很好。2.腹股沟嵌顿性斜疝，腹股沟区不可回纳性包块，病情会逐渐加重，腹胀，呕吐表现越明显。年龄越小，嵌顿肠管的耐受性越差，更需要尽早手术，开放手术仍是首选。3.先天性巨结肠，多表现为低位梗阻，腹胀为主，一般通过通便等处理能够获得缓解，明确诊断后再行根治手术，反之需要行急诊造瘘手术。

先天性食管闭锁在产前检查能发现吗？治疗费用高吗？成活率怎样？远期生活质量如何？ 先天性食管闭锁发病率占活产新生儿1/3300，常合并多种其他畸形，产前检查多表现为羊水过多，但缺乏特异性，出生后患儿表现为呛奶，无法进食。临床大致分为5种类型，多以两侧盲端距离长短来判定治疗的难易，成活率主要受患儿体重和心脏畸形影响，目前总体成活率超过90%，主要影响因素为出生体重、是否合并严重心脏畸形、合并重症肺炎及长缺失距离型食管闭锁等等。< span=""> 先天性食管闭锁患儿因持续产生的痰液无法通过食道到达胃内，存积于口腔及近侧食管盲袋内的痰液易反流至气管，引起患儿窒息和加重肺部感染，严重者导致失去救治机会，因此，对于怀疑存在先天性食管闭锁的新生儿需要及时送医，尽早诊断并及时行手术治疗。 手术方式分为传统的开胸和胸腔镜手术，胸腔镜手术也就是人们常说的微创手术，它与传统开胸手术相比较具有手术创伤小、切口瘢痕小、利于患儿康复、无遗留胸壁及肩胛畸形后遗症等优点，我院自2010年开始开展胸腔镜食管闭锁手术，目前已成功完成超过90余例，成为国际上完成胸腔镜手术治疗先天性食管闭锁病例数最多的儿童医学中心之一，并取得了满意的疗效，救治成活率要高于以往的开胸手术。由于绝大部分患儿都属于两侧盲端≦2.0CM的III型食管闭锁，可以通过一次手术吻合，如果恢复顺利，总的治疗费用并不高。对于盲端距离较长，无法一次完成吻合的患儿，需要分期手术，等待食管的进一步生长或延长，这段时期可以在医院完成，也可以通过训练后在家完成（难度较大），总的费用浮动较大，我们有两例Ⅰ型食管闭锁病例治疗全程均在医院内进行，住院达半年时间，总体治疗费用在10万元人民币左右。 先天性食管闭锁术后的并发症主要包括：1.吻合口瘘 2.吻合口狭窄 3.瘘管复发4.胃食管反流。吻合口漏多见于术后4-10天，大部分能自行愈合。有大约1/4~1/3的食管闭锁患儿术后会出现吻合口狭窄需要进行扩张治疗。瘘管复发率约4-12%，属于术后较严重的并发症，通过支气管镜检查明确诊断后都需要再次手术，我院已有成功通过胸腔镜再次手术治愈的经验。胃食管反流发生率为30-50%，可表现于反复呼吸道感染，食管炎，多不严重，可予以体位和药物治疗，对于严重的胃食管反流需要行手术治疗。

怀孕过程中如果孕妇羊水过多、胎动异常应引起足够重视，产前超声检查通常可以提示可疑病变。参考产前超声检查结果及生后出现的明显外科体征，结合生后出现呕吐、不能喂养、腹胀、无正常胎便外排等典型症状，经腹部立位平片、腹部超声及消化道造影检查等必要的辅助检查手段大都可以明确诊断。 患者如果已经做了相关检查，可以传到网上与我在线咨询，或者通过电话咨询方式与我深度沟通。 典型症状相似于先天性肠闭锁的其他疾病相对较少，主要应与内科功能性腹胀、呕吐等鉴别，此外，部分遗传代谢性疾病引发的腹胀呕吐也需要引起关注。常见的先天性全结肠型巨结肠、先天性肠狭窄等各种原因所致的完全性、机械性肠梗阻等疾患同样可以造成和本病想类似临床表现，需要鉴别。

先天性肠旋转不良诊断一经确立应在保证安全的情况下尽早或急诊手术否则合并中肠扭转导致肠坏死可以造成死亡无保守治疗的方法术前检查诊断肠管扭转超过度或出现血便等急腹症表现者应立即急诊手术探查 △ 传统ladd术：国内外现仍沿用传统的ladd手术方法：复位旋转肠管；松解十二指肠及横结肠周围异常粘连；切除阑尾；将结肠置于左侧腹空肠置于右侧腹 随医疗诊治及认识水平的提高传统的ladd术也必然发生了一些变化：手术中仅仅将十二指肠松解拉直是造成术后再扭转的重要诱因之一所以必须彻底松解屈氏韧带及空肠近端改变系膜根部的解剖结构以改善中肠的游离度；此外由于阑尾在婴儿期仍是腹腔重要的免疫器官应根据具体情况尽量保留因为尽管术后阑尾位置发生了变化但现阶段腹腔内异位阑尾的诊断对超声医生已经相对简单最后肠旋转不良同时合并环形胰腺及十二指肠膜式狭窄的发生率较高资料显示超过%所以主要手术步骤完成后应仔细探查十二指及空肠近端和胰腺的解剖结构 家长如果对手术方式有任何疑问都可以与我交流，家长需要上传检查资料在网上给我留言，或者选择电话咨询一对一与我沟通。

先天性肠旋转不良典型的临床表现为间断或持续呕吐生后速度出现症状不能喂养呕吐物多含黄绿色成分表现为高位梗阻进水奶后呕吐加重严重时出现脱水长时间不能正常进食又导致水电解质失衡呕吐呛咳后误吸可引起吸入性肺炎不能及时治疗必然影响正常的生长发育生后间断及持续呕吐不能喂养便少呕吐物含上消化液体应首先考虑先天性肠旋转不良的诊断如有合并血便及急腹症表现应注意肠管因扭转造成血运障碍甚至肠坏死借助相关辅助检查手段通常诊断容易该病通常生后发病少数病人症状极轻短期内尚可以正常喂养个别病人超过-岁才就诊手术也偶有发生与先天性肠旋转不良相类似的疾病较多外科常见的有先天性肥厚性幽门狭窄肠动力障碍症幽门痉挛症等此外如有条件术前应将造成十二指肠梗阻的好发诊断如环形胰腺十二指肠膜式狭窄做出初步的鉴别十二指前门静脉及肠系膜上动脉压迫症极为少见家长如果发现孩子有以上的症状，一定要及时带孩子到专业儿童医院就诊，避免误诊误治耽误孩子病情，如果家长对此病的表现等还有其他问题，可以通过网上留言咨询，或现在电话咨询与我一对一的交流。