梨园医院血管外科科普号

49岁男性患者，糖尿病5年，足部溃烂2月，外院截趾1月伤口不愈并感染，体温39.2℃，精神、食欲差，空腹血糖19mmol/L入院后即完善检查并安排急诊手术术后使用人工皮负压吸引并换药治疗感染得到控制，伤口予以缝合并修整治疗伤口最终完全愈合，住院共34天

79岁的老奶奶，患有糖尿病10多年，1月前左足第2趾溃疡，伴明显的疼痛，整夜不能入睡，1月来逐渐发黑坏死。到武汉市多家医院就诊，均被告知要从大腿截肢，病人和家属均不能接受截肢，到我院求医,入院时的情况和入院后检查的资料上图CT动脉造影发现左大腿动脉闭塞，导致右足缺血坏死，于是给病人安排介入手术，用微创的方法在大腿处穿刺，用导丝、球囊、支架将闭塞处血管打通，见下图术后4天患者足趾坏死自动脱落，残端明显肉芽并有出血,再做残端修整手术后10天患者伤口愈合，见下图该患者本来在多家医院“已判”截肢，最终在我科保住肢体，住院时间约1月，病人和家属十分满意。

糖尿病足:不截肢伤口能治好对于糖尿病足,国内传统的治疗方法是截肢,而且一般提倡膝部以下高位截肢。然而，糖尿病足截肢后，有的患者截肢伤口仍无法愈合，且肢体的损伤对病人和家属来说，心理上都无法承受，有的宁死也不愿截肢。那么，这些患者是否真的需要截肢？溃疡如何有效愈合？有何办法治愈糖尿病足？糖尿病足目前因糖尿病患者增多而出现上升趋势，当病变严重或合并感染出现肢端坏疽时称为糖尿病性肢断坏疽，具有很强的致残性。一般3~5级糖尿病足即为坏疽，分别表现为足部深度感染，并伴有骨组织病变或脓肿等。在这种情况下，怎么办？驾驭“中西、内外同步防治”四马车要治疗糖尿病足，必须采取“四个结合”的原则，否则哪一个不到位，都可能是无效或微效治疗。一是内科与外科同步治疗：糖尿病足既有很多内科表现，也有很多外科表现。内科只管用药，外科只管伤口，相互脱节，无法同步促进。如果病人的创面比较大，最后可能只得截肢。只有把内科和外科结合起来，伤口才能愈合。二是整体与局部同步治疗：糖尿病病人一旦出现足部溃疡，即为全身病变的局部表现。如果过于强调治疗局部伤口，收效甚微。而创疡骨病科等同于内科、外科的结合体，将整体治疗与局部治疗协同进行，疗效显著。三是中医和西医同步进行：选用有效的抗生素，控制全身及坏疽的局部感染，防止创面蔓延和败血症的发生。同时，内服或外敷中药，清热解毒、活血化瘀、扶正固本，以提高机体的抵抗力，增强组织细胞的再生能力，促进伤口愈合。四是治疗与预防同步进行：糖尿病人特别是病史在5年或者10年以上同时有吸烟史的病人，是糖尿病足溃疡的高危人群，平时应多加防范。控制三高，适当运动，禁止烟酒，服用肤疾骨宁2号等协定方加减中药；对鸡眼、胼胝、骨刺、甲沟炎和囊肿或脚癣，及时治疗；注意足部保暖，洗脚和用电热毯、热水袋等物取暖时，别把脚烫伤；一旦足出现了小的皮肤损坏，及时到医院处理。弹奏“控制血糖、去腐、生肌”三部曲采取“四个结合”的原则，再按照控糖、去腐、生肌三阶段治疗，无须截肢，能既有效又省钱地治好糖尿病足。基础治疗阶段——坏疽严重者，选用有效抗生素静脉点滴，加大抗感染力度，多数患者需用胰岛素控制血糖。加大活血化瘀力度，直至循环得到改善，必要时可作介入，使血管再疏通。控制心肾脑及其他急慢性并发症，改善贫血及低蛋白血症。对湿性坏疽，逐渐清除坏死组织，保持引流通畅；对干性坏疽或骨质破坏者别过早处理，待侧支循环建立后清除。去腐阶段——过早彻底清创，不利于控制坏疽的发展；过晚清创去腐，也不利于肉芽组织生长。正确的做法应是：对湿性坏疽患者，多在血糖控制接近正常、局部感染减轻、相关并发症得到控制、全身情况基本好转时，采取蚕食的方法，逐渐清除坏死组织，确保引流通畅；对干性坏疽或部分足趾变黑的患者，多在肢端供血改善、局部炎症减轻、干性坏死与健康组织分界清楚后，可自足趾基底部切除。生肌阶段——患者久病长期卧床，体质较差，需要经过较长时间基础治疗和去腐治疗阶段的处理。用肤疾骨宁1号协定方煎汁清洗，并用生肌膏、生肌纱条等外用，对肉芽不新鲜、疼痛明显，可用肤疾骨宁6号散外敷，也可用VSD人工皮促进肉芽生长，选择时机植皮瓣移植，根据情况也可选择干细胞移植促进建立侧支循环、肉芽生长，给予外敷中药使伤口愈合。别离“截肢、等死”两条线经过完善的治疗，很多四处求医、饱受折磨的糖尿病足患者终于从“截肢或等死”的担忧中走了出来，这两位患者就是其中的代表。一位来自湖北仙桃的女性患者讲述了她死里逃生的曲折经历——她年初因为糖尿病足在当地医院做过四个月的治疗，没想到破溃反而从皮肤深至骨头。后又转院到另一家中医院改用中药外敷，依然无效。家人听医生说患者只有两条路可走，要么截肢，要么……吓得直哭。后来经人介绍说梨园医院专门有人采用祖传秘方治疗难愈伤口，才来到武昌梨园医院。在创疡骨病科，她经过两个月控制血糖、去腐、生肌的治疗，坏疽、坏死组织大部分脱落，肉芽已新生，她的足和生命都得到有效保护。家人为此千恩万谢，并希望有更多的糖尿病足患者能来此重获新生。一位60多岁的老人，长期患糖尿病，因瘙痒破皮而导致足部溃疡，经久不愈。在江城某医院，老人一听说“咔嚓”（截肢），坚决表示即使服安眠药自杀也不会如此，后来经人引荐才来此就诊住院。李主任先对他进行外科清创放血引流，后让他内服外敷中药，目前老人的创面在缩小，恢复良好。他说医生不仅治好了他的脚，还救了他的命，感激不尽。李主任介绍说，糖尿病足的治疗是综合性的，单用某一种方法无法解决问题。从一级糖尿病足到五级，从皮肤到骨髓、骨质，无论溃疡程度如何，只要坚持四个结合、三步走，只要不是癌性溃疡，一般都可治愈。即使出现骨质破坏或骨髓炎等情况，也不例外。 （武汉晨报报道）

糖尿病足清创时机的选择比治疗更重要糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，因其具有致残率高、治疗费用高、住院次数多、住院时间长等特点，给患者、家庭以及社会带来了沉重的经济负担。案例：湖南的患者张先生糖尿病史已有15年，在家烤火取暖时不慎烫伤左足第1、2趾，导致皮肤破溃（浅二度汤伤）。在当地医院予以局部清创换药、抗感染等对症治疗，伤口破溃面积越来越大，很快左足1、2趾便开始发黑坏死。随后患者转至省级三甲医院治疗，手术截除已坏死的1、2趾并行皮瓣转移手术治疗，术后翻转皮瓣很快就因缺血发黑坏死。 患者为进一步治疗来我院就诊，入院时左足第1、2趾跖骨部分外露，创面组织呈灰白色，仅局部可见少许鲜红肉芽组织生长，创缘皮肤发黑坏死。该患者的经历其实并非偶然，在糖尿病足患者中非常常见。很多糖尿病患者因神经病变，下肢麻木、感觉减退，足部受伤未能及时发现，或无明显痛感而未予重视，最终因为一个小伤口导致截肢甚至死亡等严重后果。危重糖尿病足患者的清创时机的选择有时比争分夺秒的治疗更重要。清创术概念：狭义：即是指传统的清洗、消毒污染的创口，清除异物，切除坏死组织，使之变为清洁的创口，从而有利于创口愈合。广义：一切去除细菌性、坏死性、细胞性负荷的方法都具有清创的作用。过程中强调保持创面处于密闭、湿润、易于愈合的环境，去除创缘衰老细胞、有利于新生上皮爬行。湿性愈合理论、选择性、柔性损伤的器械、生物工程等。糖尿病足清创的作用：糖尿病足清创术是清除伤口或邻近部位失活、污染的组织或异物，直到外周健康组织暴露。通过合理、有效的彻底清创，可以起到以下几方面作用：(1)清除坏死组织以减少新生组织生长的障碍，为其快速生长留出空间；(2)减轻在部分严重感染的情况下，组织间炎症水肿的高张力状态；(3)彻底开放脓腔，有利于脓液及坏死组织及时、充分引流；(4)减轻细菌负荷，有效控制感染；(5)减少坏死组织分解及降解过程中毒素吸收，改善患者机能状态。 清创是糖足治疗期十分重要的阶段，太早太晚都不利于启动和维持伤口的修复。要通过有一系列指标的评估，选择感染性创面清创的最佳时期。糖尿病足清创术前的评估：1.    重要器官：心脏、肺、肝脏、肾脏功能评估。2.    基础条件评估，血糖、血压控制情况，营养状况等。3.    感染、炎症严重程度、深度的评估。4.    充分评估患肢血供情况。 糖尿病足Wagner分级：糖尿病足血供评估：1．体检：通过触诊，扪及股、腘、足背动脉和(或)胫后动脉搏动了解下肢血管病变；通过Buerger试验了解下肢缺血情况。2．皮肤温度检查：红外线皮肤温度检查是一种简单、实用的评估局部血供的方法，最好采用温度差判断肢体血供。3．踝肱指数(ABI)：ABI是反映肢体的血运状况的简单、有效、无创的方法，重度缺血的患者容易发生下肢(趾)坏疽。4．经皮氧分压(TcPO2)：反应皮肤组织代谢状态，适用于CLTI患者进行量化缺血严重程度及预后的评估。5．血管影像检查：包括动脉彩色多普勒超声检查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和数字减影血管造影(DSA)。DSA仍是诊断下肢血管病变的金标准，可以准确显示动脉堵塞状况及侧支循环建立情况，对外科治疗方案的选择有重要作用。 糖尿病足清创的基本原则：1.对于部分中度和所有重度感染性糖尿病足溃疡，尤其是合并脓肿、湿(气)性坏疽或坏死性筋膜炎时应行紧急清创手术。2.缺血性糖尿病足合并感染时，应采用柔性清创，遵循先切开引流和清理坏死组织(不扩创)以控制急性感染，在下肢血供恢复后再彻底清创的原则。3.对于轻中度感染性糖尿病足溃疡、干性坏疽或部分混合性坏疽患者可在抗感染治疗及伤口换药处理等措施控制感染进展，先手术疏通堵塞血管、改善患肢血供后再行手术彻底清创。  糖尿病足的溃烂常进一步加重微循环障碍，导致新组织的不断坏死，这也是糖尿病足清创术完成后容易出现发生大范围组织坏死的原因。在糖尿病足的治疗过程中，手术方案、时机的把握，敷料以及药物的选择都非常重要，临床医生需要积累丰富的经验，才能够结合患者的具体情况制定个体化的诊疗方案，提高患者的保肢（趾）率，改善患者的生活质量。糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，是多因素形成的并发症，需要专业、专科、系统化的治疗。糖尿病患者如果发现足部和（或）下肢有伤口建议及时到专业的医院就诊。

1.什么是射频消融射频消融是通过射频能量发生器专用电极导管产生热能，并将这种热能在病变的静脉中释放，使病变的静脉壁被破坏。当病变的静脉被破坏时，血液会通过其他健康的静脉回流，从而缓解症状。2.简要手术方式● 医生首先将在超声引导下，在体表标记出大隐静脉走形。● 将通过皮肤上的一个小开口将导管定位到病变的静脉中，整个过程也将在超声引导直视下操作。● 导管将热量传递到病变静脉壁，使其收缩并闭合静脉。● 一旦病变的静脉闭合，血液就会重新流向其他健康的静脉。射频消融的优势射频消融作为治疗下肢静脉曲张微创方式之一，目前应用广泛，在保证治疗效果的同时，还具有以下优势：微创、无手术切口：术后仅留一处针眼，没有手术切口，无需缝合；局麻、安全：会打一种叫肿胀麻醉的局部麻醉，既保证术中无痛，又能减轻麻药的不良反应；术后即刻可下地走路：因为术中采用局部麻醉，术后患者下床即可走路；住院时间短：术前完善常规检查，术后观察一天，即可出院。(图源于https://www.medtronic.com/)3.并发症  大隐静脉射频消融术最常见的并发症是瘀伤，通常通过外用活血化瘀药物后数天能消散。其他潜在但罕见的并发症包括浅静脉血栓形成、深静脉血栓形成、皮肤烧伤、色素沉着和神经损伤。4.安全性及有效性一项欧洲的多中心研究表明，在长达5年的随访时间内，射频消融治疗静脉曲张达到了100%的初始静脉闭塞率。5年时大隐静脉闭塞率为91.9%，无反流率为94.9%，这说明射频消融在治疗静脉曲张上可以达到满意的临床效果。  另一项日本研究对比了射频消融在老年患者（75岁以上）与青年患者（75岁以下）之间的安全性及有效性，结果表明两者在治疗下肢静脉曲张上的安全性及有效性均无差别。这使得，局部麻醉、微创的射频消融技术是治疗老年下肢静脉曲张患者中应用更广。在2015年的欧洲ESVS临床实践指南:慢性静脉病的管理中也推荐：治疗大隐静脉返流所致的有症状体征的慢性静脉病，腔内热消融技术优于外科治疗。（I级推荐，A类证据支持）参考文献1.ProebstleTM,AlmBJ,GöckeritzO, et al.Five-yearresultsfromtheprospectiveEuropeanmulticentrecohortstudyonradiofrequencysegmentalthermalablationforincompetentgreatsaphenousveins.BrJSurg.2015Feb;102(3):212-8.2.TamuraK,MaruyamaT,SakuraiS.EffectivenessofEndovenousRadiofrequencyAblationforElderlyPatientswithVaricoseVeinsofLowerExtremities.AnnVascDis.2019;12(2):200-204. 3.ManagementofChronicVenousDisease:ClinicalPracticeGuidelinesoftheEuropeanSocietyforVascularSurgery(ESVS).EurJVascEndovascSurg(2015)49,678e737

糖尿病足的预防糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病严重慢性并发症之一,是导致患者致残、致死的主要原因。1999 年世界卫生组织(WHO) 对糖尿病足的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。糖尿病足是非创伤性截肢的主要原因,据报道，糖尿病患者截肢的危险性较非糖尿病患者增加15～46倍。目前,全球约有1.5亿糖尿病患者,15%以上将在其生活的某一时间发生糖尿病足，糖尿病足可迅速进展，处理不当会导致病情急转直下，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。因此，对糖尿病足的预防和治疗至关重要，已成为当今糖尿病领域的热点之一。国际糖尿病足临床共识特别强调,糖尿病足重在预防。国际糖尿病联盟发布的2005年世界糖尿病日的口号是“糖尿病与足保护",因此，糖尿病足应该以预防为主,早期诊断、有效干预,防止糖尿病足的发生发展,具有重要的临床意义，对于糖尿病足患者来说，预防和对糖尿病患者的教育重于治疗。1 减少足溃疡的危险因素，加强对高危患者的健康教育足部畸形、视力障碍、吸烟、超重、患者缺乏相关教育等因素都与DF 的发生和发展有一定的关系。国内外资料已证实,年龄是糖尿病足发病的一个危险因素，糖尿病足部病变多发生于40 岁以上男性,并随年龄增加而增多,随病程延长,各种慢性并发症如下肢血管病变、神经病变的大幅度增加。吸烟可引起血管痉挛和血黏度增加,还可导致动脉粥样硬化,影响创口愈合。高血压、高血糖、高血脂均与糖尿病足的发生有关,都可导致DM 患者周围神经损伤与增生, 基底膜增厚, 尤其下肢肢端血管基底膜增厚明显, 易造成血管管腔狭窄或阻塞, 微血管障碍, 肢端组织缺氧而发生坏死。据报道，80%～85 %的DF 患者中有神经病变、感觉受损,使患者失去自我保护机制,易受到外部的损伤,在出现足部病变时也难于早期发现和及时就诊。所以，教育糖尿病患者应禁绝烟酒、低脂饮食，积极控制血压和血糖，减轻体重，并主动对足部进行护理,定时做血压指数、彩色多普勒及微循环检查等,以便早期发现、早期治疗。2 规律的足部检查，日常足部保健护理应注意保持足部皮肤清洁, 注意足的皮肤养护,预防皲裂,减少异常受压和摩擦,防冻、防烫,避免修足损伤皮肤而 减少感染机会，穿舒适软底的鞋子,防止烫伤、冻伤及外伤。3 足部减负治疗较多国外文献证明，动态足底压力异常增高与糖尿病足底溃疡的发生明显相关，足底压力增高作为足溃疡的预测因子，具有最高的特异性。Gooding等报道，在糖尿病性神经病变时，跖骨头下和足跟下的脂肪垫萎缩，使这两处的压力增加，糖尿病足部溃疡90%发生于受压最大的部位。糖尿病患者足部皮肤层胶原纤维和弹力纤维等的改变，使组织增厚、僵硬等可进一步引起关节活动受限。在这种情况下，患足受压极易导致溃疡的发生。一种足部铸型全接触性支具( TCC) 可在不影响患者日常活动的情况下达到减负的目的,使足部的压力重新分配,病变部位的血循环改善,促进溃疡愈合,此方法被认为是足部减负治疗的金标准。据国外临床试验报道, TCC 可以使溃疡在6～8周内愈合,效果比外用生长因子、药敷还要好。最主要的优点是，TCC 可以让患者持续减压,即使在行走时也能让伤处得到很好的保护,但也并非所有的糖尿病足都适合这类支具。由于不能经常检查创面和日常换药,因此这类支具不适合缺血性溃疡。使用TCC需要专业人员予以指导,如果使用不当会加重溃疡和延误感染治疗。不合适的鞋袜造成了1/3以上的糖尿病患者足溃疡，患者是否经常穿糖尿病治疗鞋是效果好坏的关键。近20 年来,欧美国家已经将糖尿病足治疗鞋作为足病高危患者的预防措施之一。发达国家已经有许多不同质地的鞋和鞋垫被用于预防足部溃疡。目前，国外有报道使用于临床的有：①可拆卸玻璃纤维塑型鞋(MABAL 鞋)：同TCC 相比, 可拆卸玻璃纤维塑型鞋有更多优点，该鞋可使踝关节自由活动,它不需要特别的培训即可使用。可以随时脱下来,以便查看病情进展,而且比TCC价格便宜。②治疗性浅帮鞋。它是为减轻前脚的压力而设计的。 4 重视前期症状糖尿病足的病变大致分为周围神经病变和血管病变，了解这些病症的前期表现可提醒患者提前就诊，以便医生及早干预，以避免出现重症的情况。一般来说，周围神经病变的患者痛觉消失是足部溃疡最常见的原因。这种类型的神经病变和溃疡可以完全没有疼痛。所以如果出现足部末梢感觉功能减退，或消失，要及时就医，以防足溃疡的发生周围血管疾病也能引起足部溃疡。这种溃疡容易出现疼痛。这主要是由于下肢动脉缺血的原因引起的。在没有出现溃疡前，可能会出现下肢逐渐开始变细，肌肉开始萎缩；也可能会出现这样的情况：患者从开始走路，或走了一段路程以后(一般为数百米左右)，出现单侧或双侧腰酸腿痛，下肢麻木无力，以至跛行。这种症状叫间歇性跛行。如果出现这种病症的话，要及时就医。一般来说，当间歇性跛行的距离为200米以上的话，可以通过锻炼，药物治疗可以有一个较好的缓解。但如果不早期干预，可能症状逐渐加重，当跛行距离为小于100米的话，可能存在重度的肢体缺血，这个时候可能有非常高的截肢的风险，需要进行肢体的缺血评估（如测量ABI，经皮氧分压测定，动脉造影，动脉CT血管造影），在全身情况较好的情况下，及时的进行较为积极地干预，如进行肢体干细胞移植，介入治疗，手术取栓，搭桥等手段，在溃疡未形成前尽量能保全肢体。缺血性溃疡一旦形成，治疗相当困难，一旦缺血加重，溃疡会非常快的向近端发展，感染会加重，发生缺血坏死，当足部病变影响全身时，（如全身炎症反应，多器官功能衰竭），需截肢以保全生命。糖尿病足溃疡是一种严重、难以愈合的溃疡，它的治疗需要多学科的相互配合。《黄帝内经》提到： “上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，积极治疗糖尿病、做好下肢远端的保护、有效预防糖尿病足的发生是关键。在控制血糖的基础上,针对糖尿病足溃疡的病因,采用循证医学方法, 借鉴国外科研新成果, 积极有效的预防，作规范化的综合治疗,才能减少糖尿病足的发生率,降低截肢率。 (李炳辉 李春亭 )

糖尿病足:不截肢伤口能治好对于糖尿病足,国内传统的治疗方法是截肢,而且一般提倡膝部以下高位截肢。然而，糖尿病足截肢后，有的患者截肢伤口仍无法愈合，且肢体的损伤对病人和家属来说，心理上都无法承受，有的宁死也不愿截肢。那么，这些患者是否真的需要截肢？溃疡如何有效愈合？有何办法治愈糖尿病足？糖尿病足目前因糖尿病患者增多而出现上升趋势，当病变严重或合并感染出现肢端坏疽时称为糖尿病性肢断坏疽，具有很强的致残性。一般3~5级糖尿病足即为坏疽，分别表现为足部深度感染，并伴有骨组织病变或脓肿等。在这种情况下，怎么办？驾驭“中西、内外同步防治”四马车要治疗糖尿病足，必须采取“四个结合”的原则，否则哪一个不到位，都可能是无效或微效治疗。一是内科与外科同步治疗：糖尿病足既有很多内科表现，也有很多外科表现。内科只管用药，外科只管伤口，相互脱节，无法同步促进。如果病人的创面比较大，最后可能只得截肢。只有把内科和外科结合起来，伤口才能愈合。二是整体与局部同步治疗：糖尿病病人一旦出现足部溃疡，即为全身病变的局部表现。如果过于强调治疗局部伤口，收效甚微。而创疡骨病科等同于内科、外科的结合体，将整体治疗与局部治疗协同进行，疗效显著。三是中医和西医同步进行：选用有效的抗生素，控制全身及坏疽的局部感染，防止创面蔓延和败血症的发生。同时，内服或外敷中药，清热解毒、活血化瘀、扶正固本，以提高机体的抵抗力，增强组织细胞的再生能力，促进伤口愈合。四是治疗与预防同步进行：糖尿病人特别是病史在5年或者10年以上同时有吸烟史的病人，是糖尿病足溃疡的高危人群，平时应多加防范。控制三高，适当运动，禁止烟酒，服用肤疾骨宁2号等协定方加减中药；对鸡眼、胼胝、骨刺、甲沟炎和囊肿或脚癣，及时治疗；注意足部保暖，洗脚和用电热毯、热水袋等物取暖时，别把脚烫伤；一旦足出现了小的皮肤损坏，及时到医院处理。弹奏“控制血糖、去腐、生肌”三部曲采取“四个结合”的原则，再按照控糖、去腐、生肌三阶段治疗，无须截肢，能既有效又省钱地治好糖尿病足。基础治疗阶段——坏疽严重者，选用有效抗生素静脉点滴，加大抗感染力度，多数患者需用胰岛素控制血糖。加大活血化瘀力度，直至循环得到改善，必要时可作介入，使血管再疏通。控制心肾脑及其他急慢性并发症，改善贫血及低蛋白血症。对湿性坏疽，逐渐清除坏死组织，保持引流通畅；对干性坏疽或骨质破坏者别过早处理，待侧支循环建立后清除。去腐阶段——过早彻底清创，不利于控制坏疽的发展；过晚清创去腐，也不利于肉芽组织生长。正确的做法应是：对湿性坏疽患者，多在血糖控制接近正常、局部感染减轻、相关并发症得到控制、全身情况基本好转时，采取蚕食的方法，逐渐清除坏死组织，确保引流通畅；对干性坏疽或部分足趾变黑的患者，多在肢端供血改善、局部炎症减轻、干性坏死与健康组织分界清楚后，可自足趾基底部切除。生肌阶段——患者久病长期卧床，体质较差，需要经过较长时间基础治疗和去腐治疗阶段的处理。用肤疾骨宁1号协定方煎汁清洗，并用生肌膏、生肌纱条等外用，对肉芽不新鲜、疼痛明显，可用肤疾骨宁6号散外敷，也可用VSD人工皮促进肉芽生长，选择时机植皮瓣移植，根据情况也可选择干细胞移植促进建立侧支循环、肉芽生长，给予外敷中药使伤口愈合。别离“截肢、等死”两条线经过完善的治疗，很多四处求医、饱受折磨的糖尿病足患者终于从“截肢或等死”的担忧中走了出来，这两位患者就是其中的代表。一位来自湖北仙桃的女性患者讲述了她死里逃生的曲折经历——她年初因为糖尿病足在当地医院做过四个月的治疗，没想到破溃反而从皮肤深至骨头。后又转院到另一家中医院改用中药外敷，依然无效。家人听医生说患者只有两条路可走，要么截肢，要么……吓得直哭。后来经人介绍说梨园医院专门有人采用祖传秘方治疗难愈伤口，才来到武昌梨园医院。在创疡骨病科，她经过两个月控制血糖、去腐、生肌的治疗，坏疽、坏死组织大部分脱落，肉芽已新生，她的足和生命都得到有效保护。家人为此千恩万谢，并希望有更多的糖尿病足患者能来此重获新生。一位60多岁的老人，长期患糖尿病，因瘙痒破皮而导致足部溃疡，经久不愈。在江城某医院，老人一听说“咔嚓”（截肢），坚决表示即使服安眠药自杀也不会如此，后来经人引荐才来此就诊住院。李主任先对他进行外科清创放血引流，后让他内服外敷中药，目前老人的创面在缩小，恢复良好。他说医生不仅治好了他的脚，还救了他的命，感激不尽。李主任介绍说，糖尿病足的治疗是综合性的，单用某一种方法无法解决问题。从一级糖尿病足到五级，从皮肤到骨髓、骨质，无论溃疡程度如何，只要坚持四个结合、三步走，只要不是癌性溃疡，一般都可治愈。即使出现骨质破坏或骨髓炎等情况，也不例外。 （武汉晨报报道）

梨园医院：创疡骨病科专治难愈伤口在江城美丽的东湖边，毗邻一座公园式的国家三级甲等医院——梨园医院。该院为华中科技大学同济医学院的第三附属医院，是一所集医疗、保健、康复、教学与科研于一体的部属教学医院。该院自身技术力量雄厚，拥有正副高职专家教授百余名，对老年心血管、高血压、呼吸、消化和脑血管意外后遗症以及创疡骨病的治疗与康复具有独特的方法，积累了丰富的经验。尤其是创疡骨病科，将祖传秘方与现代医学结合，为省内外无数伤口难愈患者解除了截肢的痛苦及罹患皮肤肿瘤的风险。创疡骨病科：治好各种难愈溃疡伤口扬远名这里50张病床都住满了患者，有省内的，也有慕名从湖南、浙江、安徽、江西等省市远道而来的；有糖尿病坏疽、下肢静脉曲张性溃疡、骨髓炎、脉管炎、骨脓肿、骨坏死、感染性开放性骨折患者，也有化脓性关节炎、术后伤口感染以及褥疮、瘘管、窦道、外伤、烧伤创面不愈合等患者。那么，是什么疗法如此有吸引力呢？内外兼治：上述创疡骨病既属内科疾病又有外科表现，加上所涉及的治疗手段或分类学科较多，为治疗增加了难度——既要治疗原发病，又要对付大面积的溃疡，需要内、外科、骨科、皮肤科等多外科室协同作战。而在很多医院，内科只管调治、外科只管伤口，中医与西医相排斥无法协同促进。最终病人的创面越来越大，只得面临截肢或等死。中西并重：选用抗生素控制全身或局部感染，防止创面蔓延和败血症的发生，必要时予以手术清创。待肉芽长至一定程度，再酌情处理。创面小的可行残肢修整，创面大的可用VSD人工植皮，创面大且深的则选择皮瓣移植，也可用自创负压创面治疗术，促进肉芽生长。同时内服或外敷中药，清热解毒、活血化瘀、扶正固本，以增强细胞的再生能力，加速愈合。集外科、内科等多学科治疗手段于一体的创疡骨病科，为患者解决了上述后顾之忧。他们的优势在于不截肢，即可治愈除癌症外的所有伤口，包括大面积及深度溃疡的伤口。创疡骨病科目前由30余人组成，其中包括4名专门的换药师。显而易见，这里的专科规模在全国屈指可数，专科特色也为部省级医院首创。李炳辉：联用祖传秘方与现代医学治“伤”有特色创疡骨病科主任李炳辉，出生于中医世家，毕业于同济医科大学西医临床。他既继承祖传秘方，又结合现代医学从事临床和科研工作。20多年来，他治疗各种难愈伤口方法独特，曾获科技成果进步奖。他的高明医术、助残爱心曾被《健康报》等多家媒体报道。李主任认为治疗难愈伤口，须采用中西结合、口服与外敷相结合“三位一体”疗法：一是对患者的伤口进行清创处理，二是多味中药煎制的药液对患部实施浸浴疗法，三是将纱布浸润药水后覆盖于患部用激光照射。他强调，换药极有讲究，如中药的选择、时机的把握等对伤口的愈合都很重要，尤其是不同的肉芽一定要选择不同的中药。无论溃疡时间的长短，溃疡程度的深浅，只要坚持用上述疗法，除癌性溃疡外，一般都可治愈。病症轻者在门诊治疗即可解决问题，病情复杂者1~5个月也可以治愈。溃疡患者：在这里喜获保肢治疗展笑颜据介绍，来此就诊者90%以上都是转诊患者，即伤口久治不愈才慕名而来。这已为省内无数患者所证实——一位来自湖北仙桃的贾姓患者，患下肢静脉曲张，因右外踝部溃烂20余年，经人介绍来到该医院创疡骨病科时，右小腿呈中度水肿，外踝部有一不规则巨大溃疡，周围皮肤发黑变硬，溃疡部可见大量坏死组织，经李主任的精心诊治，约半年后伤口愈合。60多岁的黄老先生久患糖尿病，因搔痒破皮而导致足部溃疡，经久不愈。在江城某医院老人听医生说要截肢，坚决反对。后来经人引荐来此就诊住院。李主任先对他进行外科清创放血引流，后让他内服外敷中药，目前老人的创面在缩小，恢复良好。他说医生不仅治好了他的脚，还救了他的命，感激不尽。李主任介绍说，截肢对很多患者来说，都是一个重创不易接受。且手术也并非万能，只能缓解当务之急，术后容易复发或恶化。比如脉管炎患者发生溃疡后若急于截肢，易使截肢后患肢血管出现痉挛萎缩甚至坏死，之后溃疡进一步往上蔓延，最终不得不再次进行高位截肢。这是值得所有溃疡患者警醒的。 （武汉晨报报道）

糖尿病足的管理最佳的模式---多学科协作的足病室建设糖尿病足在西方国家的诊疗过程中，有一个相当重要的医疗机构，就是足病诊室。足病诊室有专业的足病师和足病护士。我国的起步比较晚，我国绝大部分合并有足溃疡的糖尿病患者分散就诊于外科、骨科、烧伤科、内科、内分泌科、中医科等多个科室，得不到专业的、综合的医疗护理及治疗。国内没有一个专业的足病诊疗机构，而且在糖尿病足足病的治疗中，不是简单的足病，需要综合治疗。是不同学科，如代谢内分泌科、骨科、血管外科、矫形外科、创面外科，物理康复科等科室的共同课目，也是这些专业人员面临的共同挑战。需要多学科的合作。创面修复科根据我国现有国情和本科科室的自身优势，建立了我省首家足病诊疗室，也是我国国内屈指可数的专业足病诊疗机构之一。足病室由诊室，肢具室，和治疗室组成，。足病诊室配备了长期足病护理师4人，足病医师1人。诊疗室的医护人员都是经过严格的专业培训和考核。诊疗范围包括对足部溃疡，鸡眼，胼胝，拇外翻，跖疣，锤状趾、小趾内翻，跟痛症等等。足病诊室的运作涉及许多学科，特别是在糖尿病足的诊治方面。而创面修复科正是充分发挥了多学科协作的优势。创面修复科在人员配备上包括了内分泌科，骨科，血管外科等多个专业的医生，而各个医生根据病人的不同情况发挥各自的专业优势。这样一旦患者需要这些学科的干预，可以在本科室进行综合性的处理，病人无需再转科，享受一站式服务，大大降低了医疗风险和成本。足病诊疗室成立以来，受到了患者的一致好评，省内外许多家医院来创面修复科考察学习。创面修复科也应外院同行的要求，开设了多次培训班，进行专业的足病师，足病护士的培训。(李炳辉 李春亭 )

糖尿病足 预防和护理更重要 华中科技大学同济医学院附属梨园医院创面修复科主任、硕士生导师 李炳辉 糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。 在糖尿病足治疗过程中，许多医院和临床医生为了控制患者的感染，往往采取截肢的办法。而患者本人在治疗过程中处于一个被动的地位，一方面是无法了解事实真相，另一方面是无法评估截肢后所带来的后遗症。 以前中国不是很重视糖尿病足的问题，主要原因是我们国家还没有专门研究糖尿病足的专业人员。国外有专门的诊疗中心诊治足部问题，亚洲国家基本上没有这方面专业的医疗机构。中国的糖尿病足病患者大多分散在各个学科看病，比如皮肤科、烧伤科，还有血管外科和骨科等，甚至有的人到马路边的澡堂里去修脚。由于糖尿病足患者没有集中诊治，所以，从表面上来看，糖尿病足病患者并不太多，实际上足病患者并不少。糖尿病足带来的问题是比较严重的，因为没有规范化治疗，有的病人出现脚的溃疡、感染，甚至有的患者得不到很好治疗，最终导致截肢。 糖尿病足怎样发生的？ 由于糖尿病患者长期处于高血糖状态，血液粘稠度增加，过多的血糖会导致血管变硬、变脆、增厚，血管变形的能力下降，血液供给不足；另一方面，血液粘稠度增加还导致血管炎症，以上诸多原因，会导致血管形成血栓，造成血管产生闭塞现象，导致血液供给严重缺失，器官营养不良、代谢不畅，如果身体组织器官长处于这种状态，很容易导致器官坏死，由于“足”离心脏最远，血管闭塞现象最严重，很容易引发水肿、发黑、腐烂、坏死，形成足部坏死。 另一方面，血管损伤和闭塞，还会导致损伤组织神经损伤，引起肢体血管的植物神经病变使血管运动减弱，局部组织抵抗力降低，微小创伤即可引起感染，而又因局部感觉障碍，微小的病变不能及时治疗，导致伤口迅速扩展。同时由于肢体感觉障碍，还易导致烫伤。神经病变可引起足部小肌肉萎缩，由于长期无对抗性牵拉，形成爪状足趾（特别是第三、四及五趾）。这种畸形使跖骨头成为足底负重的支撑点，由于摩擦，有胼胝形成，极易发生感染及穿透性溃疡，重者扩散至附近的骨骼引起骨炎。由于深感觉消失和关节运动反射障碍，使病人在不自觉的情况下，有些关节负荷过度，失去了对多次重复创伤的保护性作用，使关节及关节面变得很不规则，易出现骨折、关节脱位和半脱位，特别是跖趾关节。 糖尿病足的危险因素 ·糖尿病病程超过10年； ·长期血糖控制差； ·穿不合适的鞋，足的卫生保健差； ·足溃疡的既往史； ·神经病变的症状（足的麻木、感觉触觉或痛觉减退或消失）和（或）缺血性血管病变（运动引起的腓肠肌疼痛或发凉）； ·神经病的体征（足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚、脉搏很好，血液充盈良好）和（或）周围血管病变的体征（足发凉、皮肤发亮变薄、脉搏消失和皮下组织萎缩）； ·糖尿病的其他慢性并发症（严重肾功能衰竭或肾移植、明显的视网膜病变）； ·神经和（或）血管病变并不严重而存在严重的足畸形； ·其他的危险因素（视力下降、影响了足功能的骨科问题如膝、髋或脊柱关节炎、鞋袜不合适； ·个人的因素（社会经济条件差、老年或独自生活、拒绝治疗和护理；吸烟、酗酒等）； ·糖尿病诊断延误。 糖尿病足的随访频度应根据病情的类型和程度而定。例如，足底有溃疡的患者复诊应勤一些，可以1-3周复查一次；足部感觉缺失的患者可以每3个月复诊一次。 糖尿病足的治疗 一般治疗：①支持对症治疗，包括限制活动，减轻体重、抬高患肢以利于下肢血液回流，减轻水肿。②严格控制血糖，积极纠正酮症酸中毒、低蛋白血症、心、脑、肾并发症及影响坏疽愈合的各种不良因素。③局部清创清除坏死组织，放置引流，常规消毒换药等。④加强对患者的教育，进行合理的足部护理以及防止来自外部的损伤。 抗感染：尽早取病灶分泌物进行细菌培养，先用常用抗生素治疗，待培养结果后改用有效抗生素，此外还需加用抗厌氧菌药。 缺血性足溃疡的治疗：①对于血管病变不是非常严重或没有手术指征者，可采用内科保守治疗。②对于血管病变严重者，在保守治疗的基础上，应行血管血管重建术。其方法有血管搭桥术、动脉内膜切除术、带蒂大网膜移植术、经皮血管腔成形术等。③对于坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的血管病变不能行血管重建时，应果断截肢术，截肢前最好行血管造影以决定截肢平面。④高压氧治疗（HBD），高压氧可提高新生组织的血管化生，增加胶原的合成，提高中性粒细胞的杀菌作用，同时还可促进血小板源性因子的合成，该因子有促进伤口愈合作用。⑤传统中药治疗：具有明显抑菌作用，增强肌体对病菌抵抗力，并发挥其祛邪扶正、消炎排毒、托毒外出、消肿镇疼，去腐生肌、加速局部血液循环等功效，促进成纤维细胞生长，促使创面快速愈合。 神经性足溃疡的治疗：①改变足部异常应力：90%的神经性溃疡可通过合理的保守治疗而愈合。处理关键是减轻原发病造成的压力，通过足部压力计了解压力分布，然后利用特殊矫形鞋子或 矫形器来改变患者足部压力。②改善神经功能：可用B族维生素、神经生长因子等可促进神经细胞核酸及蛋白合成、促进轴索再生髓鞘形成。③覆盖敷料：敷料可防止伤口进一步受损，减少感染的危险，保持伤口愈合，理想的环境。可选择抗生素稀释液、维生素混合液。 截肢：积极保守治疗仍发生坏疽，应及时予以截肢，截肢部位要精确估计、局部循环应作出选择，确保良好的循环高度。 目前有自体干细胞移植——血管再生疗法，可以在病变的血管周围建立丰富的侧支循环，从根本上改善肢端的缺血问题 做并发症筛查需要检查哪些项目 凡是到医院来看病的病人都要做糖尿病并发症的评估。因为好多并发症不去检查是发现不了的，所以，要求病人做评估，比如看眼睛有没有视网膜病变，有没有糖尿病心脏问题，有没有糖尿病肾病，同时要看下肢有没有血管病变，要看没有没糖尿病足，足部有没有畸形、霉菌感染、脚气等。所以，糖尿病病人做并发症筛查从头到脚要做全面评估，包括抽血，查空腹血糖、餐后血糖，包括胆固醇、甘油三酯、肾功能、肝功能等检查都很全面。我们主张来一个病人，只要是糖尿病患者，都要做这方面检查，以了解病人的整体情况，下一步根据病人的情况选择适合的治疗方案，这种检查不需要多做，一年做一次就够了，或者两年做一次，平时检查，只查一下指血就可以了。 足病患者在饮食上需要注意哪些问题 原则上在饮食方面没有什么刻意的要求，足病患者需要增加一点儿营养，当然如果肾功能不好的话，要适当控制蛋白质的摄入量。糖尿病足患者（特别是合并感染的患者）不主张过于严格地限制饮食，因为要增加体力，要有营养支持，但是又不能出现高血糖，那就用胰岛素来控制。 有足部溃疡的患者在日常生活中需要注意哪些问题 如果糖尿病患者足部有溃疡破损的话，第一不要走路，可以坐轮椅。老走路不利于足底创面的愈合。第二要减压。我们知道手老干活的话会出现老茧，如果足底的老茧很厚有可能出现压力性溃疡。这种病人要穿特殊的鞋子，垫上特殊的鞋垫，要根据病人的实际情况选择鞋和袜子。目前医院可以配合矫形做这样特制的鞋和袜子，在欧美国家糖尿病足病人如果有溃疡的话可以定制鞋子，这种费用是可以报销的。香港也可以给糖尿病病人做特殊的鞋子、垫子和袜子，这些费用都可以报销。政府虽然花了一点儿钱，但是由于这样做可以使病人溃疡愈合，避免截肢，最终政府还是省钱的。如果家里有一位糖尿病足患者需要截肢，那就不是他一个人的问题了，要好多人陪护他。 糖尿病患者足部的自我检查和保健 1、控制血糖 糖尿病足主要由于糖尿病造成肢体周围血管、神经病变继发感染所致，而控制血糖是减缓周围血管、神经病变发生的有效手段。并且高血糖也易发生感染，所以严格控制血糖是非常关键的一步。尤其是2型糖尿病患者就早期使用胰岛素。 2、减肥 适当减肥可以降低足部的承受压力。避免肢端皮肤受伤。所以老年糖尿病患者即使在室内光滑的地板上，也不要随意光着脚行走。 3、足部护理 足部的家庭护理也不可忽视，选择合适的鞋袜。宜宽大、柔软、舒适，不要穿过紧的鞋子。此外，由于糖尿病足的复发率很高，故坚持门诊治疗是非常必要的。患者一旦足部再次出现损伤，无论程度多轻，也应尽快到相关医院诊治。此外，老年人患糖尿病足后，行动上的不便常使他们情绪低落，作为他们的子女，多给予精神上的安慰尤为重要。糖尿病患者洗脚时一定要慎重。一方面足部皮肤因感觉异常而无法判断水温的高低，使足不知趋利避害，另一方面微变使皮肤血管不能正常扩张，血供的减少也使皮肤没有足够的血液把热量带走使热量在局部聚集发生烫伤。严重的患者在自己烫伤的时候还不自知，使烫伤进一步加重。 4、使用糖尿病足矫形鞋有好处 糖尿病足患者周围神经血管病变容易使足部出现畸形，常见的有爪形趾、高弓足及拇趾外翻等，行走时足部的负重产生新的压力点，是导致糖尿病足的重要原因。使用矫形器及矫形鞋可以大大减少足部坏疽的发生。 5、健康生活方式可减少40%糖尿病发生 纠正不良生活习惯，防止病情恶化。糖尿病的病因复杂，它与遗传因素某些病毒感染、机体免疫功能、不良饮食、某些药物、精神过度紧张、吸烟、其它内分泌紊乱等有关。患糖尿病后，应严禁暴饮暴食，力求戒烟，避免过度紧张，特别应避免熬夜和过度疲劳，以防病情恶化。 6、重视足部的保养，使用糖尿病专用护足霜 糖尿病足问题看上去是脚的问题，实际上糖尿病足是糖尿病患者全身并发症的一种表现，包括了神经病变和血管病变，有的病人还合并糖尿病肾病、眼底病变、心脏病，我们调查发现，平均一位糖尿病足患者要有三种以上的并发症，因此，治疗糖尿病足要从整体考虑，要控制好血糖和血压，同时还要改善病人的营养状态和周围供血，方方面面的问题都要考虑到，然后再进行足部的处理，只有这样才能把糖尿病足处理好。 7、糖尿病患者脚干更需要关注 约75%—80%的糖尿病患者遭受皮肤低油脂导致干裂的痛苦，而足部干裂有极高的风险会发展成严重的皮肤问题。因此，预防脚干是糖尿病患者需要高度注意的问题。研究证明干燥的足部皮肤中缺少表皮脂质和保湿因子，这两种物质和角质细胞结合在一起，在皮肤表面形成天然的保湿壁垒—角质层。如果此层被破坏，皮肤就会过多的流失水分。缺乏水脂乳化物的皮肤也属于干燥皮肤。因此，适用干燥皮肤的护肤品应该同时补充缺失的油脂和水分，使其保持水油平衡。例如德国专家研制的洁沃脂原足部护理霜，经皮肤学测试证明其能够适用于糖尿病患者，同时证实从沙棘中提取的亲肤脂质和鳄梨油能够调节角质层脂质含量有效缓解皮肤干燥。 16个小方法帮您善待双脚 1.每天用温水（不是热水）洗脚。 2.洗脚擦干后用剪刀小心地修整趾甲，并把边缘磨光滑。如果因为趾甲太厚或看不清楚不能自己做，可以请足病师进行修剪。我们医院有专门的足病治疗师来处理鸡眼、老茧、崁甲、灰指甲、疣。 3.对待鸡眼和老茧要轻柔。如果医生说不碍事，可以用磨石轻轻地磨平。千万不要使用鸡眼水、除茧剂或鸡眼膏，也不要用刀片切刮。 4.长了疣不要自己处理，要去看医生。 5.即便在屋内也要穿鞋袜。在床边准备拖鞋以便夜里起床时穿。 6.穿鞋之前，检查鞋里有没有别针、硬币或小石子等可能伤害双脚的东西。 7.选择有衬垫的袜子。挑选没有接缝或接缝光滑平坦的袜子。为糖尿病人或步行特制的袜子会更合适。必要的时候，及时更换新袜子以保证里面的衬垫合适。 8.丢掉破旧的或衬垫磨损的袜子。 9.不要使用热水袋或热水瓶暖脚。如果脚冷，可以穿上袜子或盖上毛毯。 10.晚上去买鞋，因为这时的脚最大。当您试鞋的时候，穿上您最厚的带衬垫的袜子，这样您才能确定袜子在鞋里是合适的。摸一下鞋的里面，以确定没有皱纹或硬的接缝。一定不要希望鞋会穿大，它应该是一开始就是合适的、舒服的。 11.每天换穿干净的袜子。 12.洗澡或淋浴之后，马上把脚擦干，包括趾间的部分。促进足部血液循环的方法 13.坐着的时候把脚抬高。 14.不要让腿交叉过长时间。 15.不要穿吊带的或过紧的袜子，不要在腿上系弹力带。 16.如果医生同意的话，适度散步。