沈阳市第四人民医院普外科科普号

腹股沟区疝即腹股沟区域突出的可以还纳的包块，是常见病，人群发病率约为5%甚至更高，婴幼儿和老年人多发，婴幼儿多发是因为腹壁发育尚不健全，老年人则多因为退行性变，腹壁强度下降，以及可能合并增加腹内压的因素，如前列腺增生、便秘、慢性阻塞性肺疾病等。在美国，每年约有60万人行疝修补手术，以此推算，我国每年约有300万人需要接受疝修补手术。可能大家注意到，女性很少发生腹股沟区疝。的确，男女发病率约为25：1，因为腹股沟区疝以腹股沟斜疝最多见，男性在胚胎发育过程中，睾丸会从腹腔经斜疝发生的部位（腹股沟管内环）逐渐下降至阴囊（“睾丸怕热”），此通道闭合不佳即为婴幼儿发生斜疝的直接原因。女性因不存在此因素，固发病率极低。在临床工作中我们发现，腹股沟区疝虽如此常见，多数病人对该病仍认识不足，存在许多误区，甚至部分外科医生，由于知识更新不够及时，也未能准确解答患者的疑问。误区一：腹股沟区疝不需要手术治疗。如果把腹壁看作水桶，腹腔内容物包括肠管及其它腹内脏器看作水桶里面的水，疝的发生就相当于是水桶破了，里面的水经破洞漏出，这个破洞只能经物理的办法修补，即外科手术。吃药不可能好，置之不理更不可能好。当然，婴幼儿可能因继续发育，腹壁进一步加强，疝逐步自愈。青壮年因腹壁坚固，亦可能多年疝囊不会增大，甚至发作次数逐渐减少以至不再发作。如果没有明显症状，在严密随访的情况下可以考虑暂不手术，毕竟手术并发症亦可能严重影响生活质量。但随着年龄增大，腹壁薄弱，这类病人几乎不可避免，疝的症状会再次显现。况且，多数病人疝一旦发生，会发作越来越频繁，疝逐渐增大，则必须尽早手术，以免发生严重并发症或增加手术难度和风险。误区二：疝修补会影响生殖功能。医学界有一个共识，若给少年儿童行疝修补，通常不放置人工补片，担心补片与精索紧贴，可能影响精索发育和睾丸血供，从而损害生殖功能。其实，青少年禁止行补片修补，主要是因为，少年儿童处于生长发育期，在逐渐长大，而补片不会跟着长大，甚至会皱缩约20%，久之，会带来不适甚至会使活动受限。而且，最近几年，欧美发表了多篇相关的研究，包括动物实验的，也包括临床观察，发现补片植入后，一不会影响睾丸血液供应，二不会影响性激素水平，三不会影响精液成分和精子质量。所以，对于发育完全的青壮年，均可使用补片修补以降低复发率。误区三：疝修补后不剧烈能运动。这个问题算是疝外科和运动医学的交叉学科，在运动医学发达的欧美，有专家专门研究职业运动员发生腹股沟区疝后手术治疗的方式和效果。也许有人会奇怪，运动员如此强壮，肌肉如此发达，也会发生疝？没错，越强壮，越不容易发生疝，但是，发生疝的最大诱因就是腹腔高压力，而运动员就属于这类高危人群，所以，运动员中疝的发生率并不明显低于普通人群。误区四：腹腔镜微创修补优于传统的开放手术修补。不可否认，腹腔镜修补有许多优势，如美观、术后恢复快、慢性疼痛发生率可能更低。但也有许多不足，如对设备和医生的经验及技术要求更高；可能损伤腹内脏器；需要全麻，而开放修补局麻即可进行，可减少麻醉相关并发症；腹腔镜分离范围更大，可能带来更大的损伤。所以说，两种术式各有优缺，患者可根据自己的需要和身体条件自行选择。误区五：疝修补为小手术，不会发生任何并发症。所有的药物均可能发生副作用，感冒亦可能不治身亡，外科手术是一种有创的治疗方式，风险自不必说。同样的病，给予同样的治疗，每个人恢复的过程可能都不一样，而这个不一样多跟个体的身体状况相关。有经验的医生会根据患者的个体差异，施以相关的预防和治疗措施，以促进顺利康复。而能否顺利康复，则主要取决于这些差异（多为患者的并发病）能否控制，所以，对于腹股沟区疝，尤其是有症状的患者，建议尽早治疗，因为严重的并发症多因年纪太大或者合并症多且重导致。所以，疝虽常见，亦应引起足够重视，一旦发生，需找有经验的疝外科医生治疗，以获得最佳疗效

婴幼儿患肛瘘的病因，目前尚不完全清楚，可能与下列因素有关： ①小儿骶骨曲尚未形成，两侧坐骨结节距离较近，加上肛门内括约肌紧张度较弱，因此粪便容易直接压迫肛管齿线处，肛窦粘膜易损伤、擦破，导致细菌入侵。 ②小儿常因尿布皮炎，刺激肛周皮肤，致使毛囊、汗腺、皮脂腺感染，形成肛周皮下脓肿与肛窦相通而形成肛瘘。 ③新生儿免疫功能不全，如新生儿生理性缺乏免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)等，因此容易发生肛周感染，形成肛瘘。 ④新生儿，尤其是男孩受母体激素失调的影响，使皮脂腺分泌亢进，易引起肛门皮脂腺炎，感染后成肛周脓肿与肛窦相通。 据统计，婴幼儿肛瘘在出生后6个月以内发病者占小儿肛瘘的2/3；在生后3个月内发病率最高，其中生后1个月内发病者为最多见。男性多于女性，男性占80%—90%，婴幼儿肛瘘发病部位多在肛门两侧，瘘管多呈浅在、单纯、垂直。复杂而瘘深的较少，有部分患儿未治可自愈，待成人后可再发。

临床表现（1）腹痛典型的急性阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛，故中上腹和脐周疼痛范围较弥散，常不能确切定位。当炎症波及浆膜层和壁腹膜时，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周痛即减轻或消失。因此，无典型的转移性右下腹疼痛史并不能除外急性阑尾炎。（2）胃肠道症状单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可有排便次数增多。（3）发热一般只有低热，无寒战，化脓性阑尾炎一般亦不超过38℃。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。伴有寒战和黄疸，则提示可能并发化脓性门静脉炎。（4）压痛和反跳痛腹部压痛是壁腹膜受炎症刺激的表现。阑尾压痛点通常位于麦氏点，即右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处。随阑尾解剖位置的变异，压痛点可相应改变，但关键是右下腹有一固定的压痛点。反跳痛也称Blumberg征。在肥胖或盲肠后位阑尾炎的患者，压痛可能较轻，但有明显的反跳痛。（5）腹肌紧张阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。但老年或肥胖患者腹肌较弱，须同时检查对侧腹肌进行对比，才能判断有无腹肌紧张。治疗（1）非手术治疗可用抗生素抗感染治疗。一旦炎症吸收消退，阑尾能恢复正常。当急性阑尾炎诊断明确，有手术指征，但因患者周身情况或客观条件不允许，也可先采取非手术治疗，延缓手术。若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性肿块，也应采用非手术治疗，使炎性肿块吸收，再考虑择期阑尾切除。患者应卧床休息、禁食，给予水、电解质和热量的静脉输入等。（2）手术治疗原则上急性阑尾炎，除黏膜水肿型可以保守后痊愈外，都应采用阑尾切除手术治疗。