不少患儿不明原因的心悸心慌心前区不适,追问病史,两三个月前曾经新冠阳性,新冠感染后,有不少很“奇怪”的现象,心脏的问题,尤其是不明原因的心率快较常见,有人把这看作心肌炎,可是它没有一般传统意义上的心肌炎证据,心肌酶谱正常,一般没有传导阻滞,不能诊断为心肌炎,这种现象应该是新冠感染引发的一系列神经系统症状的心脏表现,症状轻,可以不处理,心率快伴明显不适,可适当用点倍他洛克之类的药物对症处理,一般没有太多严重后遗症,预后良好,都能在较短时间恢复健康。
川崎病(Kawasakidisease)又称皮肤粘膜淋巴结综合征,主要是以皮肤粘膜出疹、淋巴结肿大和多发性动脉炎为特点的急性发热性疾病。绝大多数患儿年龄在2个月至5岁,但也有成年患者。男女比例1.3~1.5:1,复发率2%~3%。一、典型临床表现:一般无前驱症状,突然发热,呈弛张热或持续性发热,持续1~2周,多为7~10天,平均最高温度达39~39.9℃。数日后,躯干尤其会阴部出现多形性红色斑疹,亦可呈荨麻疹样皮疹,有瘙痒感,但无水疱或结痂。四肢远端变比较典型。在发病后第1周指甲或趾甲近端苍白(不完全性白甲病),手掌及足底出现红斑,手脚弥漫肿胀,皮肤常绷紧较硬,压之无凹陷。约于起病后10~15d,甲周、手掌及足底开始脱皮;有时表皮呈簇状脱落,下方露出新的正常皮肤。约2个月后指甲和趾甲常出现横沟。整个病程持续2~12周,并往往伴有非化脓性淋巴结肿大。比较严重的表现是约于发现第10日,当皮疹、发热和其他急性期症状开始消退时发生心脏炎。患者面色苍白、发绀、乏力、胸闷、心前区痛、心音低钝,心尖可闻及收缩期杂音、奔马律或早搏。经临床、心电图、超声心动图和放射线检查约50%病例发现心脏损害,包括急性心肌炎、心包炎、心律失常和心力衰竭。采用无创伤性检查发现20%病人因冠状动脉炎而引致冠状动脉瘤。冠状动脉瘤在起病最初4周检出率最高,以后逐渐减少。冠状动脉造影发现冠状动脉瘤约达60%。冠状动脉瘤直径小于8mm者可以退缩;大于8mm者不能退缩,容易发生冠状狭窄或闭塞,而引起心肌梗塞。必须指出,心脏炎与冠状动脉瘤的形成相互无关,其他表现尚有主要累及大关节的关节炎或关节肿痛、虹膜捷状体炎、中耳炎、肺炎、无菌性脑膜炎、腹痛腹泄等。少见的表现有肝炎、胆囊水肿、肠麻痹及肠出血、胸腔积液、肛周皮肤潮红、脱皮以及颅神经麻痹和脑病等。三、化验检查:起病急性期白细胞增高,可达20×109/L以上,伴核左移;轻度贫血;在患病的第2或第3周血小板增多可达500×109/L以上;血沉增快达60mm/h以上,C反应蛋白阳性。血清免疫球蛋白,特别是IgE增高,补体轻度增高;血清转氨酶增高。根据受累器官不同,其他实验室异常尚有蛋白尿、脓尿;脑脊液淋巴细胞增高;心电图有低电压、ST-T波改变、P-Q和Q-T间期处长以及心律失常;X线检查心脏增大;二维超声心动图可见冠状动脉扩张或冠状动脉瘤形成,且多数是左、右冠状动脉同时受累。现将我科2008年2月收治一个1岁11个月“川崎病”病例介绍如下:患儿发热1天,体温最高40度,无咳嗽、流涕、咽痛等上呼吸道感染症状,无呕吐、腹痛及腹泻,查体皮肤粘膜未见皮疹及出血点,右颈部可触及1个花生粒大小淋巴结,质软,无粘连及触痛,结膜无充血,口唇鲜红、干裂,口腔粘膜弥漫性充血,咽充血,双扁桃体二度,无脓苔,心肺腹查体未见明显异常,查血常规及CRP:白细胞20.3x109/L,中性粒80.7%,淋巴14%,血小板299x109/L,CRP73mg/L。以“呼吸道感染 川崎病待排”入院,给予头孢孟多静滴及物理降温等对症治疗。入院第2天,患儿仍高热,体温均达39度以上,复查血常规及CRP:白细胞12.6x109/L,中性粒66.6%,淋巴25.1%,血小板219x109/L,CRP48.55mg/L。肝功、心肌酶等血生化未见明显异常,入院第4天,患儿仍持续高热,均达39度以上,查体:双眼结膜充血明显,周身皮肤未见皮疹,口唇鲜红、干裂,口腔粘膜弥漫性充血,颈部可触及1个花生粒大小淋巴结,质软,无粘连及触痛,结膜无充血,口唇鲜红、干裂,口腔粘膜弥漫性充血,咽充血,双扁桃体二度,无脓苔,心肺腹查体未见明显异常,手掌充血明显。诊断“川崎病”。 查心脏彩超示左心轻度扩大,左冠状动脉稍宽3.4mm,再次复查血常规及CRP:白细胞12.8x109/L,中性粒68%,淋巴20.7%,血小板172x109/L,CRP55.09mg/L,血沉64mm/L。复查肝功、心肌酶未见异常。一、拟诊讨论:患儿具有以下临床表现:1.持续发热5日以上。2.双侧结合膜充血。3.口唇发红,草莓样舌;口腔及咽部粘膜弥漫性充血。4.急性期手掌与足底充血。5.急性非化脓性颈部淋巴肿大。二、鉴别诊断:1. 与出疹性病毒感染鉴别:①唇潮红、干裂、出血,呈杨梅舌;②常跖潮红及后期出现指趾端膜状脱皮;③眼结膜无水肿或分泌物;④白细胞总数及粒细胞百分数均增高,伴核左移;⑥血沉及C反应蛋白均显著增高。2.与急性淋巴结炎鉴别:①颈淋巴结肿大及压痛较轻,局部皮肤及皮下组织无红肿;②无化脓病灶。3.与病毒性心肌炎鉴别:①冠状动脉病变突出;②特征性手足改变;③高热持续不退。4.与风湿性心脏炎鉴别:①冠状动脉病变突出;②无有意义的心脏杂音;③发病年龄以婴幼儿为主。给予“人血丙种球蛋白”静滴及“阿司匹林”口服以减缓冠状动脉瘤发生和防止血栓形成。入院第6天,患儿热退,查体双眼结膜充血减轻,唇红,口腔及咽充血减轻,颈部淋巴结较前有所减小,周身皮肤无皮疹,手足端无硬肿及脱皮。入院第10天,患儿无发热,复查血常规及CRP:白细胞9.6x109/L,中性粒48.9%,淋巴38.5%,血小板454.1x109/L,CRP3.5mg/L,血沉103mm/L。复查心脏彩超示左冠状动脉宽2.9mm;复查肝功转氨酶稍高,给予肌酐片口服,加服潘生丁,阿司匹林剂量不变。入院第14天,查体结膜及口腔无充血,右侧颈淋巴结较前明显缩小,周身无皮疹,心脏听诊未见异常,双手指端见少许脱皮,复查血常规:白细胞9.3x109/L,中性粒46.6%,淋巴42.5%,血小板421x109/L,请示上级医师后准予出院,院外继续口服阿司匹林5mg/kg/顿服,嘱1个月、6个月及1年后复查心脏彩超。
福建省厦门市徐先生:我儿子现在1岁多。他6个月前身体一直很好,7个月以后却经常生病,10个月时因发高烧未及时降温发生了高热惊厥(牙关紧咬、眼往上翻、嘴唇发紫、口吐白沫)大约四五分钟。我和妻子家族里都没有癫痫和其他遗传病史。请问以后应怎样防止再发生高热惊厥?这次发生高热惊厥会不会对孩子智力有影响?听人说再次发烧时要吃镇静药(鲁米那),请问必须吃吗?吃后会对孩子的大脑有影响吗? 答:解放军306医院儿科郑成中主任医师认为,患儿已有过高热惊厥史,那么以后再遇到他发烧时,家长一定要更加积极、及时地给他退烧,而且要在体温还不到38℃时就开始退烧。确切地讲,38℃是一个坎。退烧时可以口服一些药物,同时也可以使用物理降温法,比如在温水中加点酒精擦拭全身,特别是有大血管的地方,如腋窝、颈侧部位、腹股沟等处。需要特别强调的是,不能给孩子擦拭外生殖器及其周围。仅仅发生过一次高热惊厥不会影响孩子智力。至于鲁米那,只要不是常年使用,在偶尔发烧的时候少量用该药,不会对孩子智力造成影响。具体的用量标准为:不超过每公斤3毫克。患儿家属应该注意一点:孩子在最初发烧后的24小时内是最容易发生抽风症状的,24小时后,抽风的可能性就比较小了,因此一定要在这24小时内提高警惕。另外需要说明的是,孩子一般在5岁以后就不会再出现高热惊厥的症状了,而且95%的高热惊厥患儿不会在以后出现癫痫。 郑成中擅长治疗:小儿重症感染性疾病、小儿消化性疾病、新生儿缺氧缺血性疾病等。 出诊时间:周二上午《健康时报》(2005年01月27日第二十二版)