北京肿瘤医院介入治疗科科普号

前言：不久前，大家都被一则“我国中央电视台著名主持人赵老师（化名）因患癌医治无效不幸去世”的报道所震惊。从媒体披露的信息来看，赵老师三年前就得了肿瘤，在医院进行了穿刺活检，结论是良性的。此后由于种种原因没有复查，直到去年年底因身体不适迫不得已去医院检查后确诊为晚期鳞癌，之后很快就不幸离世了。看到这则消息，我们在痛心的同时更要反思能够从中汲取哪些教训。针对这个热点事件，各路健康科普达人纷纷从不同角度为大家献计献策：有的倡导健康生活，有的总结抗癌知识，有的提醒定期体检，有的普及肿瘤常识。在众多建议中，有一个被大家忽略的细节——为什么没有人对赵老师三年前的良性活检结果进行分析呢？作为一个有着十几年活检经验的肿瘤专科医生，柳晨大夫要在本文中为大家系统性的分析一下在哪些情况下穿刺活检会出现阴性结果及后续如何应对。怀疑得了肿瘤的患者，常规需要进行穿刺活检明确病理诊断。如果病理诊断显示没有得肿瘤，这种诊断结论一般在临床上被称之为”阴性结果“（人们有时会误称为”良性结果“）。按理说拿到阴性结果，医生和患者应该皆大欢喜了，但是柳晨大夫在此提醒各位，阴性结果并不代表着可以高枕无忧，因为少数病例中存在着一个“坑”——假阴性结果。阴性与假阴性只有一字之差，病情却相差万里。尽量规避假阴性结果的出现，还原疾病的真相，是医生的职责所在。遗憾的是，到目前为止所有的活检诊断都会出现假阴性的现象，这是活检技术客观存在的诊断限度。过度夸大诊断限度或者不承认这种限度的存在，都是不科学的。正确认识诊断限度的形成原因，有利于大家正确认识假阴性结果及如何应对。一、肿瘤的异质性：穿刺活检手术属于从肿瘤内部“取样”式操作，取出的组织对比外科手术切除后的肿瘤大体标本，被称之为“小标本”。小标本仅能反映出病变组织内一个或者几个区域内的肿瘤信息，多数情况下这种信息能够以点带面地体现出肿瘤的性质，具有一定代表性。如果肿瘤细胞的分布、密度、分化等不均匀，取材区域的细胞出现坏死、低分化等表现，就可能出现假阴性结果。如何避免？如果肿瘤细胞出现大量坏死，有可能借助影像学检查（如增强CT）观察到，此时避开坏死区域进行穿刺活检取材，可以在一定程度上规避肿瘤的异质性带来的假阴性结果。二、活检部位不当：穿刺活检好似“打靶”，有时需要正中“靶心”，有时则需要刻意打偏，中靶的位置需要术者在术前仔细评估设计。这就要求术者既要对宏观影像学表现所对应的微观病理学变化有深刻的理解和准确的判断，又要有过硬的穿刺技术和术中良好的应变能力。例如：中心型肺癌易堵塞气道继发肺组织不张，如果穿刺活检部位过浅，取材区域为肺不张组织，病理则表现为肺组织组成细胞及慢性炎症性改变，诊断就是假阴性结果。如何避免？术前仔细评估肿瘤的影像学表现，综合肿瘤细胞代表性、术者技术可及性及操作安全性找到最优活检区域。同时需要术中通过术者良好的穿刺技术实现精准取材。三、标本质量不佳：肿瘤细胞坏死，取出的标本有可能不成形，表现为碎裂甚至沉渣样改变。成形的标本在溶液保存过程中也有可能出现部分溶解的现象。以上情况都会降低小标本的质量，间接影响病理诊断的准确性，出现假阴性结果。如何避免？选取合适的穿刺活检取材器械，取出标本后先判断小标本外观是否合格，如不合格尽量多点取材。轻柔放置入标本储存装置，尽量避免拉丝、扭转、剧烈晃动等动作。四、标本处理不当：活检后的小标本需要放置在特殊溶液中保存固定，转交给病理科由专门的工作人员进行处理。处理过程十分复杂，包括：组织固定、取材、再固定、脱水、包埋、修块、冰块降温、切片、展片、捞片、晾片、烤片、染色封片、再晾片等十余道工序后才能提交给病理科医生进行诊断工作。任何一步处理不当或者所需时长达不到标准就有可能降低病理切片的质量，间接影响病理诊断的准确性，出现假阴性结果。如何避免？目前各个医院的病理科对于小标本的处理都有一套标准的流程，因此出现处理不当的几率较小。有时候会因为患者催促病理诊断报告，造成一些特殊步骤处理时长不够，会在一定程度上影响诊断的准确率。虽然发生概率不高，但仍然需要医生和患者重视。五、诊断能力有限：病理学诊断归根到底是一种形态学诊断，非常依赖于病理科医生“按图索骥”的能力。有时肿瘤细胞在镜下表现颇不典型，仅仅出现“异型性”但达不到确诊“恶性”的典型形态，此时病理诊断医生的主观判断保守一些就有可能出现假阴性结果。如何避免？如果出现不典型病理学表现，通常需要不止一名诊断医生进行讨论，对于疑难病例还会组织全科的专家会诊。如果本院的病理诊断仍然不能得到预期的结论，可以外借病理切片去多家医院会诊。综上所述：引起假阴性结果的原因有很多，有些因素是肿瘤先天造成的，有些是人为后天引起的，控制人为原因有助于降低假阴性结果的发生概率，但在少数病例上仍不可能绝对避免。出现阴性结果后该如何处理呢？首先，应该先请术者为患者分析评估一下病理诊断结论：1、如果考虑为真阴性结果自然可以放心，后续可以通过定期随访复查进一步明确。比如穿刺活检结果为炎症，可以通过应用抗炎药物后复查的方式观察病变是否逐渐吸收，如果吸收完全便可以从侧面证实病理诊断的准确性。2、如果考虑为假阴性结果，可联合影像、病理等专业的医生初步分析引起假阴性的原因，必要时再次进行穿刺活检明确诊断。再次活检时最好选择不同的取材部位，可在一定程度上减少假阴性结果的发生。如果本院病理科有专门从事取材部位疾病诊断的医生，可以请其为患者的病理诊断结果进行复核或会诊（例如进行肺穿刺活检，可请专门从事肺癌病理诊断的医生帮助复核或会诊）。遇到疑难病例，也可以通过外借病理切片的方式进行医院间的会诊。3、如果病理诊断仍然无法达到预期的结果，需要临床多学科联合会诊制定下一步的诊疗策略。延伸阅读更多科普文章，点击下方链接进入：柳晨科普 | 一文读懂穿刺活检小标本病理报告柳晨科普 | 活检病理诊断报告能不能加急快点出来？

前言：病理学诊断被大家称为确诊肿瘤的“金标准”，是目前规范化肿瘤治疗的基本依据和必要步骤。进行肿瘤的穿刺活检是目前获得病理学诊断最常用的手段，因此医生和患者关注最多的自然就是活检后的病理诊断报告。可是病理报告上“天书”一般的文字描述，别说患者完全不知所云，有时候就连医生也是一头雾水。针对大家关于穿刺活检病理诊断报告的种种疑问，柳晨大夫将为大家逐层揭开这份肿瘤“终审判决书”的神秘面纱：不同于外科手术切除后的大体标本，穿刺活检手术属于从肿瘤内部“取样”，被称之为“小标本”。因此外科手术大标本与穿刺活检小标本的病理报告内容还是有所差异的。一份合格的穿刺活检小标本病理诊断报告所包含的内容如下：一、基本信息：包括患者姓名、性别、年龄等基本信息及病理号，既方便医生查询病理诊断报告，也方便患者到病理科外借切片。二、标本外观：描述活检小标本外观形态、数量（单位为条、块、粒、堆、不成形等）和长度（单位为厘米或毫米）。特别注意：1、少数标本在保存溶液中（通常为中性福尔马林溶液）会发生断裂或溶解，报告显示数量有可能与实际取出数量不符。2、标本放置在保存溶液中会发生挛缩或溶解，报告显示长度一般会短于实际取出长度。三、镜下形态：图像为做出病理学诊断的形态学依据（通常为常规HE染色或免疫组化染色图像），部分医院的病理诊断报告不提供附图。由于比较专业，可以忽略这部分内容。四、诊断结论：这是大家最为关注的内容，包括：1、活检部位：按照提交给病理科的申请单上标注的取材部位填写，有些部位叫法不同。2、诊断结论：通常有两种表述方法：一种是先描述镜下所见细胞形态，后给出诊断结论；另一种是先给出诊断结论，后补充描述诊断依据。无论哪一种表述方法，大家只关注诊断结论就好。以肺癌为例，可以诊断肺癌的具体亚型（腺癌、鳞癌、小细胞癌等）。有时会描述细胞的分化程度（低分化、高分化等），分化程度越低，恶性程度越高。但穿刺活检是一种“取样”手术，只能体现取材区域肿瘤的分化程度，而肿瘤整体和局部存在“分化异质性”，所以大家不要特别在意小标本病理诊断中的分化程度。3、免疫组化：免疫组化是一类特殊的染色方法，常规染色如果不能确诊，可以借助免疫组化进行诊断及鉴别诊断。提醒大家注意：小标本取材量有限，不同的染色方法适用于不同层次的诊断需求。如果常规染色即可满足确诊要求，不必浪费活检标本强求进行免疫组化。病理诊断报告中免疫组化各项指标由英文缩写及“+++”（强阳性）、“+”（阳性）和“-”（阴性）组成，无论阳性还是阴性并不一定意味着疾病的好坏，只是不同的阴阳组合在一定程度上为诊断提供了依据。以肺穿刺活检为例：（1）诊断肺癌亚型：如肺腺癌和肺鳞癌，如果不能通过常规染色判断，常用TTF-1和P40两个免疫组化指标加以区分，前者阳性多提示肺腺癌，后者阳性多提示肺鳞癌，再结合NapsinA、CK5/6等指标就会判断得更准确。（2）诊断转移来源：肺脏是人体其他部位恶性肿瘤最容易发生扩散转移的脏器，部分病例可以借助肺穿刺活检明确转移来源。例如：免疫组化GATA-3，GCDFP15和Mammaglobin阳性提示乳腺癌肺转移；PSA阳性提示前列腺癌肺转移。（3）诊断用药敏感程度：临床常用基因检测的方法明确肺癌靶向治疗药物及免疫治疗药物的用药敏感程度。免疫组化对于有些靶点也有一定的预测作用，例如：ALK-Ventana阳性提示可应用ALK抑制剂；PD-L1高表达提示应用免疫检查点抑制剂效果较好。柳晨大夫温馨提示：1、穿刺活检小标本存在一定的局限性，即使病理科医生经验再丰富也难免会有少数案例不能明确诊断，这时需要通过多学科讨论、多家医院会诊等方法解决问题。2、病理报告无法直接描述肿瘤的分期：如果病理诊断为转移性肿瘤，临床上便可确认为晚期；如果诊断为原发性肿瘤，需要结合其它检查（全身PET-CT等）明确早晚期。3、将标本制成切片进行病理诊断的过程非常繁琐，每一步流程都需要固定的时长。因此做完穿刺活检手术后报告无法立等可取，一般需要数个工作日才能拿到报告，请耐心等待。延伸阅读更多科普文章，点击下方链接进入：柳晨科普 | 活检病理诊断报告能不能加急快点出来？柳晨科普 | 穿刺活检得到阴性结果，更不能掉以轻心！

前言：外科手术切除、立体定向放射治疗和热消融治疗是三大肺癌局部治疗手段，但因后者进入我国临床应用尚不足二十年，广大患者及非专业医疗同行对这项技术知之甚少，对适合进行热消融治疗的肺癌患者推荐不足。点击链接观看视频：

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在门诊看诊时，经常遇到很多疑似肿瘤的患者，手里现有的病历资料有限，却想要从医生这里得到一个全面合理的治疗建议。殊不知，无论诊断还是治疗都有各自的既定步骤，每一步都要结合特定的化验检查才能迈得更稳、走得更准。缺乏这些宝贵的资料，医生只能凭借自己的经验“猜来猜去”，为患者进行“科学算命”。所以，为您的主治医生多提供些“素材”，等于为自己的精确诊断和有效治疗多了一份保障！以下对话是众多门诊就诊场景中的三个缩影，分别反应出患友们的三个就诊误区，请听柳晨大夫 细细道来：场景一：看诊不拿片子，只拿报告。肿瘤患者：柳大夫，我之前照过几次片子，都疑似肺癌。这一摞片子提过来太沉了，我把片子的报告给您拿来了，您给看看。柳晨大夫：这份报告是影像科医生把片子上看到的异常现象和综合这些现象得出的结论写在上面的。不同的医生看一份相同的片子，关注的细节、对异常表现的认识程度和最终得出的结论都不是完全一样的。所以，只看报告不看片子是没法做出判断的。肿瘤患者：报告上写了这么多字，您看一下应该很严重吧？柳晨大夫：看文字不如直接看片子，就好比您给我介绍对象，我总得看看姑娘的照片吧？您只是给我描述她“柳叶眉、杏核眼、樱桃小口一点点、杨柳细腰赛笔管”。就算我的想象力再丰富，能想象出姑娘长得有多美也得死不少脑细胞吧。肿瘤患者：看来，我还是把片子给您拿过来吧。柳晨大夫：这就对了，辛苦您啦！场景二：看片子确定肿瘤性质。肿瘤患者：柳大夫，片子拿来了，您看我肺里长的这个肿瘤像肺癌吗？柳晨大夫：不好说。这个肿瘤长的比较光滑，外表没有太多恶性征象。不过，肿瘤个头较小，可能恶性的特点还没有表现出来。如果想知道它的性质，需要做一下穿刺活检。肿瘤患者：看片子还不能定性啊，是片子照的不清楚吗？柳晨大夫：看片子以后得到的结论叫做“影像学确诊”，最多只能凭经验大概诊断是不是肺癌。但这种肺癌具体是哪一种类型的、有没有基因突变都不得而知，后面的治疗用药有些盲目。有人统计过这种方式做出的判断，误诊概率可达30%。穿刺活检以后得到的结论叫做“病理学确诊”，是最准确的，我们称之为确诊的“金标准”！活检的误诊概率很低，一般只有5%-10%。我们团队在活检方面更有经验，误诊概率可以低至3%以下。30%和3%，你选哪一个？肿瘤患者：我当然选误诊概率更低的穿刺活检确诊了！柳晨大夫：这就对了，耐心等待活检病理结果，结果出来后再来找我看病吧。场景三：看活检结果确定癌症早晚期。肿瘤患者：柳大夫，我的活检病理结果是肺癌，您快给我看看我是早期还是晚期啊？柳晨大夫：病理报告只能体现出我们活检处的肿瘤是不是癌症，并不能预测它有没有发生扩散。如果想明确这个问题就需要通过全身检查明确其他部位转移与否，也就是我们通常说的癌症早期、中期或者晚期。在我们国家，不同分期的肺癌都有很成熟的治疗方法，只要按照规范治疗，就会得到最好的治疗效果。肿瘤患者：我了解了，那确定有没有转移需要检查什么项目呢？柳晨大夫：一般来讲，可以进行全身PET-CT（派特CT，省时省力就是费用较高）外加脑核磁。肿瘤患者：明白了，那我得赶紧确诊清楚，我想尽快治疗。柳晨大夫：好的，我尽快帮您预约以上检查。柳晨大夫温馨提示：亲爱的患友们，希望这个患者的就诊场景能让你们掌握一些癌症科普方面的常识，你们了解的知识多一分，对癌症的恐惧就少一分！祝福你们！

前言：肺穿刺活检使用的穿刺针极细，创伤只有一个小针眼儿，手术操作仅在局部麻醉下就可以进行。局麻既不会让患者感觉非常痛苦，又可以避免使用全麻药物对身体产生的副作用。因此，患者在接受肺穿刺活检手术时是绝对清醒的。对于手术操作而言，患者术前充分的心理和生理准备，术中良好的配合与互动，术后积极有效的恢复是成功完成一台肺穿刺活检手术的前提。但对于绝大多数患者来讲，之前从没有过做肺穿刺活检的体验。所以柳晨大夫根据自身十余年的从业经验为大家系统性地总结了术前、术中、术后各阶段的注意事项，希望大家仔细阅读，消除顾虑，积极配合大夫安全顺利地完成手术。胜利的“军功章”既有医生的一半也有患者的一半！一、术前准备：门诊就诊评估患者具备肺穿刺活检手术适应证且无禁忌症，经过与患者及家属商议后决定进行肺穿刺活检手术，正式进入术前准备阶段。做好充分心理准备：医生会与患者及家属在术前充分沟通肺穿刺活检手术的每一步流程，使患方对诸如活检并发症等风险有充分和清醒的认识，同时签署知情同意书。肺穿刺活检手术在我国临床应用了三十余年，总体来讲是一项比较安全的技术。常见并发症如气胸、出血等发生概率虽略高，但一般程度轻微，对症治疗后恢复较快不会留下后遗症。就像开车上路经常会发生交通事故，但多是小剐小蹭尚可接受。而罕见并发症如窒息、空气栓塞等即使发生概率极低但后果严重。就像乘坐飞机出行虽然最为安全，但遇到罕见概率发生坠机，结局自然无法接受。柳晨大夫建议患者及家属既不要因为常见的可接受的并发症盲目地讳疾忌医，也应该对有可能发生的罕见并发症有心理预期。完善近期化验检查：术前检查要求全面及个体化，同时注重时效性（不超过以下括号内显示时间），具体包括：1、常规项目：血常规（1周内）、心电图（1周内），生化（2周内）、凝血功能（2周内）、感染筛查（3月内）、肿瘤标记物（3月内）、血型（不限时间）。注意：特殊检查即使符合时效，也需要重新复查；可以使用外院符合时效的检查结果，需要提供原始检查结果或复印件。2、特殊检查：增强CT、增强核磁共振、PET-CT、24小时动态心电图、心脏超声、双下肢血管超声、颈部血管超声等，主管医生或个案管理师会在术前确认需要完善哪些特殊检查。调整手术相关用药：患者如果长期服用某些药物，一定要在术前向主管医生或个案管理师会报备，以便确认是否需要停用以降低术中风险。例如：1、因冠心病、心脏支架植入、搭桥手术、脑梗等服用阿司匹林（拜阿司匹林或其它商品名）、硫酸氢氯吡格雷（波立维或其它商品名）、华法令（华法林或其它商品名）等抗凝药物的患者，术前需要停药5-7天，以减少术中出血的风险。2、因抗肿瘤治疗使用贝伐珠单抗（安维汀或其它商品名）的患者，术前需要停药4-6周，以减少术中出血的风险。3、因糖尿病服用二甲双胍（格华止或其它商品名）的患者，如果肾功能较差，术前需要停药1-2天，以减少术前做增强CT时可能增加肾脏代谢负担的风险。除暂停使用部分药物外，部分患者需要在术前临时加用某些药物以保障肺穿刺活检手术的安全。例如：1、术前严重咳嗽不能自控的患者，需要服用镇咳药物以增加术中安全性。2、不能轻易停用抗凝药物的患者，需要停服原有药物改用低分子肝素（速碧林或其它商品名）过渡以减少术中出血的风险。3、心情焦虑影响睡眠的患者，需要服用镇静及助睡眠的药物以缓解紧张的情绪。其他准备：1、术前4-6小时禁食、限水。2、除医生告知需要停服的药物，其它药物（如降压药等）正常服用。3、部分患者需要提前练习手术体位（俯卧位或侧卧位）及呼吸屏气。4、术前一天洗澡，重点清洁穿刺区域。5、手术当天穿着容易脱下的衣物进行手术（避免紧身、套头衣物）。6、手术当天需要摘掉项链、耳环等饰物。二、术中配合：手术当天护士会引导患者和家属提前一会儿到达放射科候诊区等候，此时医护团队已经到位，肺穿刺活检手术即将准备开始。核对信息、术前宣教：护士会首先核对患者姓名等基本信息，并再次对术中如何配合大夫进行操作等注意事项进行宣教。在逐渐引导患者放松心情后，开始准备心电、血压、血氧等监护措施。保持体位、配合呼吸：肺穿刺活检手术时常用的体位有仰卧位、侧卧位和俯卧位，术中要求患者保持手术体位不动。此处所讲的不乱动，包括头颈部、身体及四肢（主要是双臂，有时手术体位会要求双臂或单臂上举抱头）中的任何一处。术中如果要和医护人员交流，也需要保持不动，避免抬头、转头、耸肩等动作。术中保持自由呼吸状态，呼吸幅度不要太大（可通过术前的呼吸练习感知并调整）。如果医生发出让患者屏气的口令，一般不需要深吸气后屏住气，屏气时间多在十几秒内结束。需要注意的是：如果术中需要数次屏气，建议患者每一次屏气的幅度都与第一次屏气时保持一致，即使有轻微疼痛不适也要坚持做到，这样可以减少因为人体呼吸活动造成的穿刺误差，也可以在很大程度上减少并发症的发生概率。避免咳嗽、减少咳血：术中出现咳嗽有几种原因：有的患者长期咳嗽，术前服用的镇咳药物没有起效；有的患者肿瘤所在位置深且紧邻气管，穿刺进针的过程刺激了气道；有的患者因穿刺引发了肺实质内出血继发了咳血。无论哪种原因，在肺穿刺活检术中应尽量避免咳嗽！咳嗽和前述屏气配合不佳类似，都会导致手术难度和风险的增加，极少数患者还会因术中咳嗽或咳血引发严重意外。如果患者在术中一旦发觉嗓子发痒或有类似痰液状的液体从咽部涌出，一定要先暂时忍住咳嗽的冲动，深呼吸的同时做吞咽动作。当上述自我调整无效时，医护人员会准许患者轻嗽后将液体咳出。三、术后恢复：术后留观：肺穿刺活检手术结束后，会由轮椅或者病床将患者推送至手术室旁不远处的日间留观病房（门诊手术患者）或住院病房（入院手术患者）观察。根据手术中的情况，医生或个案管理师会向观察期间的主管护士交代术后重点观测指标和相应的处理措施。例如：发生气胸的患者，可以采取患侧（穿刺侧）在下的侧卧体位休息，辅以吸氧等措施；发生肺内出血的患者，需要重点监测是否有活动性出血和气道内积血。患者在留观期间有任何不适，可以随时向主管医护人员交代。术后复查：术后如果没有难以忍受的疼痛或呼吸困难，患者可于观察一小时后到放射科复查X线胸片。如果片子上没有严重副反应的迹象，那么就证明患者已经成功完成了一台肺穿刺活检手术啦！术后护理：穿刺创口仅仅是一个小针眼儿，术后仅以纱布遮盖就可以了（如果对医用胶布过敏，可更换为创可贴类敷料），避免污染和沾水，无需换药和特殊护理，2-3天后便可以揭开纱布。术后次日患者仍有可能感到疼痛不适或者痰中带血，此类不适症状一般会随着时间的推移逐渐减轻，多于术后一周内恢复正常。延伸阅读更多科普文章，点击下方链接进入：柳晨科普 | 做肺穿刺活检患者该知道的事情（附视频）柳晨科普 | 穿刺活检有疑问？答案在这里（附视频）