武汉科技大学附属天佑医院肝胆胰外科科普号

胆囊切除是一种很安全的手术，对人体的影响不是很大，它不会影响人体胆汁的分泌，只是会在早期影响胆汁的储存和浓缩功能。 消化不良、腹胀 胆囊切除后对身体主要是消化功能的影响，胆囊切除后胆汁无法进行储存，会排到肠道里对肠道刺激增强。切除胆囊后，胆汁直接经胆总管缓缓流入十二指肠，由于餐后缺少了集中排入胆道的胆汁，术后近期内对高脂、高蛋白的饮食多少有一定的影响，但是一般在2-3个月后胆管会代偿性扩张,起到部分胆囊的作用，那时可基本正常饮食,对生活没有影响。 应对：术后早期低脂清淡饮食。 术后腹泻 少部分胆囊术后的患者会出现不同程度的腹泻，每天可能腹泻3-6次，这是由于胆汁没有被浓缩直接排放到肠道引起，多数腹泻患者1-2周后可缓解。 应对：清淡饮食，可给予双歧杆菌等微生态制剂、止泻、肠粘膜保护剂等。重型腹泻及时就医。 拆完药线后的一个星期后，患者才能沐浴洗澡，6周内，避免提重物，以防腹压增加而影响伤口愈合。 术后患者要保持生活规律，一日三餐要规律，避免过饱或过饥，多喝水多排尿，平时避免过度劳累，注意戒烟戒酒，防止伤口发生感染。

我国胆囊癌发病率占同期胆道疾 病的 ０．４％ ～３．８％，位列消化道肿瘤发 病率的第 ６位，患者 ５年总生存率仅为 ５．０％，预后极差。根治性手术是原发 性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方 法。胆囊 癌 根 治 术 主 要 包 括 ３大 要 点，即基于 Ｔ分期肝切除范围的选 择、淋巴结活组织检查淋巴结清扫 范围的选择和基于胆囊管切缘病理学肝外胆管切除范围的选择，其中以肝切 除范围的选择最为混乱，根本原因是胆 囊解剖学位置的特殊性。胆囊是位于肝下方、左右半肝（Ｃａｎｔｌｉｅ线）之间的梨形 囊状器官，横跨肝Ⅳｂ、Ⅴ段，除胆囊床及 胆囊管外的脏器部分孤悬肝外。不考虑 胆囊癌 Ｔ分期及生物学特性，单纯切除 肿瘤（胆囊切除或胆囊 ＋肝楔形切除）， 手术难度小，并发症少，为许多外科医生所偏爱，但大多数情况下，此类切除并不能做到根治（Ｒ０）进而改善患者的预后， 殊不可取。 胆囊癌肝切除范围的选择 １．Ｔ１期：Ｔ１期胆囊癌侵犯黏膜固有层，属于早期胆囊癌，其 ５年生存率为８５．９％，术前诊断极为难。相比进展期胆囊癌，对 Ｔ１期胆囊癌的研究较少，但随着胆囊癌总体研究的深入、术中快速冰冻切片病理学及术后病理学检查技术的提高，越来越多的 Ｔ１期胆囊癌以腹腔镜胆囊切除术后意外胆囊癌的形式浮出水面。T１期胆囊癌根据其侵犯层次的不同，分为 Ｔ１ａ期和 Ｔ１ｂ期。Ｔ１ａ期胆囊癌侵犯黏膜固有层，据国内邹声泉等及国外 Ｌｅｅ等报道，Ｔ１ａ期胆囊癌行单纯胆囊切除术即可达到根治，不需行肝切 除。患 者 术 后 ５年 生 存 率 接 近 １００％，术 后 复 发 仅 为 个 案 病 例 报 道。 Ｔ１ｂ期胆囊癌侵犯胆囊肌层，其是否行肝脏切除仍有争议，Ｗａｋａｉ等坚持 Ｔ１ｂ期 胆囊癌极少发生淋巴结转移或神经侵犯，且在保证切缘阴性的情况下，行单纯胆囊切除术，其术后 ５年生存率与 Ｔ１ａ期胆囊癌无明显差异，联合肝脏楔形切除并不能提高其远期生存率，遂对于 Ｔ１ｂ期胆囊癌，行单纯胆囊切除可得到根治效果。Ｉｓａｍｂｅｒｔ等则认为，胆囊床侧胆囊没有浆膜层，肿瘤细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床微转移。但 Ｔ１ｂ期肿瘤肝床微转移距离不超过 １６ｍｍ，故行距胆囊床 ２ｃｍ以上的肝楔形切除术以达 根 治 目 的，且 德 国 学 者 Ｇｏｅｔｚｅ 等的回顾研究表明，７２例 Ｔ１ｂ期胆囊癌中，２３例行肝楔形切除，４９例未行肝楔形切除，行肝切除组患者 ５年生存率明显优于未行肝切除组，差异具有统计学意义。综上，Ｔ１ａ期胆囊癌行单纯胆囊切除术，患者预后较为理想，但手术质量的控制十分重要，术中要确保胆囊完整，以防胆汁漏出，播散转移。对于 Ｔ１ｂ期胆囊癌，为达到根治目的，建议行胆囊联合距胆囊床 ２ｃｍ以上的肝楔形整块切除（ｅｎｂｌｏｃ）。 ２．Ｔ２期：Ｔ２期胆囊癌侵犯肌层周围结缔组织，但未突破浆膜层或侵犯肝脏， 其 ５年生存率为 ５６．７％。ＡＪＣＣ最新第 ８ 版胆囊癌 ＴＮＭ分期相较第 ７版，Ｔ分期的修订主要体现在 Ｔ２期———根据肿瘤所在胆囊位置的不同，将 Ｔ２期分为 Ｔ２ａ期（肿瘤侵犯腹膜侧肌层周围结缔组织， 但没有超出浆膜（脏层腹膜））和 Ｔ２ｂ期（侵犯肝侧肌周结缔组织，但没有进入肝 脏）。Ｓｈｉｎｄｏｈ等的多中心随机对照研究表明，肿瘤所在胆囊位置是影响胆囊癌进展及术后复发转移的重要因素，Ｔ２ａ期胆囊癌血管和（或）神经受累概率 远低于 Ｔ２ｂ期胆囊癌，且行根治术后 １、 ３、５年生存率明显优于 Ｔ２ｂ期胆囊癌，差异有统计学意义。Ｔ２ｂ期胆囊癌，类似于分类前的 Ｔ２期，Ｇｏｅｔｚｅ等报道，此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床 ２～５ｃｍ，且至少有 一个方向范围 ＞４ｃｍ，仅行肝楔形切除不能达到 Ｒ０切除，应至少行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除方可达到根治目的。而对 Ｔ２ａ期胆囊癌，目前独立研究较少，我们建议为保 证根治效果，仍应行胆囊联合肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除。 ３．Ｔ３期：Ｔ３期胆囊癌突破浆膜层（脏层腹膜），和（或）直接侵犯肝脏，和（或）侵犯肝外 １个相邻的脏器或组织结构。我们临床所见胆囊癌以 Ｔ３期居多。对于 Ｔ３期胆囊癌，Ｓｈｉｒａｉ等指出，此期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括：（１）直接浸润至邻近胆囊床附近的肝实质；（２）经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯肝Ｓ４ｂ和 Ｓ５；（３）通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和 Ｇｌｉｓｓｏｎ系统转移至肝脏。有日本学者研究表明，单纯胆囊切除或联合楔形切除并不能改善 Ｔ３期胆囊癌患者的预后。因此，对于 Ｔ３期胆囊癌肝切除范围的选择应包括：（１）对于 Ｔ３Ｎ０期肝床受累 ＜２ｃｍ的胆囊癌，其侵犯肝脏仅有前两条途径而无肝十二指肠韧带淋巴结转移，行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除术即可达到 Ｒ０切除；（２）对于肝床受累 ＞２ｃｍ、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者，提示癌细胞沿淋巴管道或 Ｇｌｉｓｓｏｎ系统转移至整个右半肝，需行右半肝，或右半肝联合 Ｓ４ｂ段，甚至右三肝切除术。后着重强调一点，只有在 Ｒ０切除的前提下，以上肝切除范围的选择才有其临床意义，即延长患者生存期，改善患者预 后。 ４．Ｔ４期：Ｔ４期胆囊癌侵犯门静脉主干或肝动脉或 ２个以上的肝外脏器或组织，属于晚期胆囊癌，生存率极低。对于Ｔ４期胆囊癌是否应行根治性手术，国内外学者意见不一。欧美学者认为，胆囊癌扩大根治术手术难度大，并发症发生率及院内死亡率高，不应推崇；但 Ａoｋｉ等及周光文等认为，此期胆囊癌行扩大根治术（如肝胰十二指肠切除术等）有利于延长患者生存期，值得探索。有研究结果表明，Ｔ４期胆囊癌行扩大根治术，切除率为 ６５．８％，手术组患者 ５年生存率为 １３．７％，其中联合肝胰十二指肠切除术后5年生存率为１７．０％［２］；联合门静脉切除重建者 １、３、５年生存率分别为 ４８．０％、２９．０％和 ６．０％；非手术组患者 ５年生存率为 ０，手术组预后明显优于非手术组。因此，胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到 Ｒ０切除，能改善患者预后，肝切除范围为右半肝或右三肝切除。 转载自：吉磊 王剑明

肖先生，男性，32岁，因“上腹疼痛1周”来我院就诊，我院腹部CT平扫：提示十二指肠水平部起始有一约6cm线性稍高密度影贯穿胰头，可疑异物？鱼刺？反复追问病史，患者否认有吃鱼及吞咽异物病史，予以复查腹部增强CT,未见之前线性稍高密度影。期间予以补液、抗感染、抑酸治疗症状无明显好转，伴间断发热。遂复查腹部CT平扫：提示十二指肠水平部起始至左肝脏面有一约6cm线性稍高密度影贯穿胰头。跟家属沟通病情，同意行腹腔镜探查术。 腹腔镜探查结果为牙签经十二指肠水平部扎穿胰头，术中取出异物，术后予以抗感染、抑酸、抑酶、补液5天后痊愈出院。 患者否认吞咽牙签病史，回忆发病前3天和朋友吃夜宵有牙签肉。综合考虑不排除患者在对饮时牙签不慎飞入酒杯中被一饮而下的可能。一般鱼刺、牙签、枣核等长条异物误食时就会发觉，以扎破食管、胃最为常见。由十二指肠水平部扎入胰腺较少见，因为异物由口-咽喉-食管-胃-幽门-十二指肠球部、降部-十二指肠水平部过程有很多狭窄处，牙签很容易在狭窄处戳破消化道，牙签随消化道跑到胰腺着实少见。对于密度接近人体的细小胰腺异物，胰腺增强CT可能不好鉴别，因为胰腺血供丰富，增强下胰腺整体为高密度影将线性的稍高密度异物影掩盖了。

患者李xx、男性，76岁，2019年11月因”右上腹部胀痛1年”来我院就诊,我院检查发现李爹爹肝脏上长出了一个8cm的大肿瘤，诊断考虑为原发性肝癌，我们分析这个肿瘤就是造成李爹爹上腹不适的元凶，而且根据肿瘤的生长规律它还有继续生长的趋势，在后续的时日里肿瘤随时可能像气球一样破裂，然而一旦出现肿瘤破裂大出血对爹爹这种年龄来说是很难得抢救过来的。 肝癌是我国高发的肝脏恶性肿瘤，通常分为原发性和继发性两大类，人们常说的肝癌指的就是原发性的肝部恶性肿瘤。肝癌这种疾病，起病隐匿，病情进展快，很多患者往往在发现的时候都是晚期，危及患者的生命。因为肝脏没有痛觉神经，只有当肿瘤长到一定程度刺激肝包膜时，人体才会有不适感。 随着医疗水平的不断发展，治疗肝癌的方法也是比较多的，但是总得来说主要包括根治性手术、微波消融、肝动脉介入化疗栓塞、放化疗以及中医药的治疗等，在肝癌的治疗上发挥着重要的作用。目前公认的有效治疗方法是手术根治性切除辅以术后放化疗，患者术后五年存活机率可达70%。肝脏肿瘤根治性切除术是IV级重大手术，手术创伤和手术风险是很高的。然而75岁以上的高龄患者本身身体状况对于手术、麻醉的耐受有很多不确定因素导致围手术期出现危急生命的意外，如术后长期卧床的下肢静脉血栓、不敢咳痰引起坠积性肺炎、心脑血管意外、老年人对手术应激导致的猝死等，种种这些都是手术之外医生虽可预防但不可根除的风险。 所以面对李爹爹这个病，我们知道需要手术治疗，我们也能手术切除，但是心里却是“能治而不敢治”，我们把李爹爹的病情和各种治疗方案及对应的效果、风险跟李爹爹的儿子李先生进行了详细的沟通。3日后，李先生和家属征求老爷子的意愿并经过一番慎重商量，李先生说出了让我一辈子都感动的话：“刘医生，你们放心大胆地给我爸做手术，即使手术这关他过不来，我们家不怪你们，我爹辛苦一辈子，到老得这个病，我们不忍心就这么放弃手术”。家属给了我们最大的信心和勇气，我们积极的完善老爷子的身体状况评估，为手术麻醉及术后风险规避做准备。 屋漏偏逢连夜雨，老爷子的术前检查结果提示在下腹部有一个近5cm的腹主动脉瘤，这让我们所有的医生不免心里咯噔一下。腹主动脉瘤：指腹主动脉壁变薄腹主动脉呈瘤样扩张。这种陈旧性动脉瘤约有40%破裂的机率，一旦破裂，可以顷刻毙命，被称之为“人体炸弹”。我们将这一结果告诉李先生，并表示我们有这方面的处理经验，但是有顺利度过了手术的，也有瘤体破裂而抢救不过来死亡的，建议术前放置腹主动脉覆膜支架，降低破裂几率，但是放置支架后对肝脏手术时间会有推迟。最后，李先生和家人商量后，还是先行处理肝脏肿瘤。我们对李爹爹的病情高度重视，术前组织全院大讨论，外科、麻醉科、手术室、ICU、病房实行轻柔无缝对接，最终经过3个小时的细心手术，肿瘤完整切除，在术后精心护理下，老爷子逐步平稳恢复，顺利出院。 新年伊始，新冠疫情席卷武汉，武汉科技大学附属天佑医院成为收治新冠的定点医院，医务人员忙着抗击疫情，对于患者的随访和联系就搁下了，恰逢五一劳动节，收到李先生的祝福，并告知李爹爹一切安好，右上腹胀疼也没有了，心理很是安慰，我们当医生最大的满足就是看到患者病痛得以解除啊！

胆囊息肉是胆囊腔内凸起的小肉赘，医学上称之为胆囊粘膜隆起样病变。由于人民生活水平不断提高和和影像检测技术的不断提升，目前胆囊息肉发病率及检出率越来越高，小到1毫米，大到3-4厘米的息肉都可以清楚的在彩超机下显示出来。 胆囊息肉的发生和胆固醇的代谢有很大关系，肥胖、吸烟、酗酒、高脂血症、饮食不规律、胆道解剖异常是胆囊息肉的好发因素。胆囊息肉多无症状或症状轻微，85%以上的患者都是偶然B超检查时发现胆囊息肉，部分患者即使已经有癌变倾向，也没有明显的不适感。少部分胆囊息肉患者会有右上腹隐痛、进食油腻后加重的症状。 胆囊息肉分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。胆固醇性息肉、炎性息肉及胆囊腺肌瘤等非肿瘤性息肉不会发生癌变。囊腺瘤性息肉和胆囊癌发生有关称之为肿瘤性息肉。息肉的类型往往是在手术后病理才最终诊断，那么在B超发现胆囊息肉后是否需要行腹腔镜胆囊切除术，我相信这是每一位被查出胆囊息肉的患者心里都有的疑问，其实并不是所有的胆囊息肉都需要挨上一刀，少数才需要尽快手术切除防止癌变。 有手术适应症的患者包括：常有伴随症状出现的胆囊息肉，如腹痛、腹胀；息肉直径超过10毫米；息肉长在胆囊颈部；病人年龄大于50岁；伴有胆囊结石、胆囊炎者；短期内快速增长的息肉，如3个月内息肉从0.5cm-0.8cm；单发、广基的息肉。对于上述外的胆囊息肉患者可采取动态观察，前期每三个月做一次彩超复查，1-2年时间息肉无变化就可以不用管它。