云南阜外心血管病医院麻醉科科普号

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羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指分娩过程中羊水进入母血循环引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合症。Clark等认为与栓塞相比，AFE更可能是母体对胎儿成份的过敏反应，并且建议称为妊娠类过敏性综合症（anaphylactoid syndrome ofpregnancy)。剖宫产最严重的并发症就是羊水栓塞，其发生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极高，掌握羊水栓塞的急救确实是麻醉医生必备的基本功。尸解肺脏毛细血管内粉染角化上皮，此为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞一、病因学 羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化。羊水中的有形物质包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等。其诱因如下：1）经产妇居多；2）多有胎膜早破或人工破膜史；3）常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；4）胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞；5）死胎不下可增加羊水栓塞的发病率。羊水进入母体循环的条件是胎膜已破；有较强的子宫收缩；血管开放。进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉；胎盘边缘静脉窦；损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子宫颈裂伤。二、病理生理学1．过敏性休克及猝死 羊水栓塞所致休克可源于两个因素,其一是变态反应性过敏休克,因羊水中含有来自胎儿的有形物质包括上皮、黏液、胎脂及胎便等,这是一种异体蛋白,作为抗原一旦进入母体血循环,则可引发变态反应,出现过敏性休克;其二为羊水中有形成分入血可使肺血管栓塞。另外,羊水中尚含有能使血管痉挛的化学活性物质,如前列腺素、5-羟色胺等,可使肺血管痉挛,从而引起肺动脉高压,使左房的回心血量显著减少,因此左心室排血也明显减少,引起外周循环衰竭,血压下降,又称此为心源性休克。目前认为这两种休克很可能同时存在。此外,临床上还发现有少数病人在发病后,常在一声惊叫或抽搐后猝然死亡,其猝死原因多来自心跳骤停。2．急性呼吸循环衰竭1）急性呼吸衰竭 羊水进入母体循环后,羊水内容物除可导致肺动脉机械性栓塞外,尚可刺激肺组织产生和释放PGF2α、5-羟色胺、白三烯等多种血管活性物质使肺血管痉挛,引发急性肺动脉高压,肺动脉高压又使肺血流灌注明显减少,通气和血流比例失调,肺组织严重缺氧,肺毛细血管通透性增加,液体渗出,导致肺间质水肿,甚至肺出血,于是出现咳嗽、呼吸困难和肺部罗音等急性呼吸功能衰竭的临床表现。2）急性循环衰竭 近年来,Clark 对羊水栓塞病人通过肺动脉导管分析其循环动态,提出双向型病理生理新概念。过去认为:羊水栓塞发病后所引发的循环障碍主要为肺动脉高压和因换气障碍所致的深度低氧血症,其结果除能引发急性呼吸衰竭外,又可因右心负荷加重而导致急性右心衰竭,不会发生左心衰竭,该结果系经动物实验所证实,Clark 称此为第一相反应。此种反应虽极凶险,但属一过性,如病人能度过此急性期,则可能出现血流动力学障碍的第二相反应,主要包括左心衰竭和不同程度的继发性肺动脉压升高,一般仅轻度上升并出现肺水肿,说明羊水栓塞病人后期肺动脉压的升高是继发的,是左心衰竭的果而不是因,因此其处理原则也与早期明显不同。3.急性产科DIC 羊水中除含有丰富的组织凝血活酶外,还含有第Ⅹ因子激活物质、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶等具有促凝活性的化学物质,尤其胰蛋白酶可促使血小板聚集,凝血酶原转化为凝血酶,更具较强的促凝活性,从而激活血液的外凝及内凝系统,出现血管内凝血进而激活纤溶系统,使纤溶亢进,大量的凝血因子及血小板被消耗,导致全身多部位出血,出血不止、出血不凝。4.多器官损伤 DIC等病理变化常使母体多脏器受累，以休克肾、急性肾小管坏死、广泛出血性肝坏死、肺及脾出血等最为常见。临床表现为急性肝、肾功能衰竭。当两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时称为多系统脏器衰竭（mutiple system organ failure，MSOF），其病死率几乎达100%。三、临床表现临床所见的典型羊水栓塞可分为三个时期：第一时期 动脉高压和心肺功能衰竭期(休克期) 由于肺动脉高压导致的心力衰竭及急性呼吸衰竭,新近认为系变态反应引起的过敏性休克。在分娩的第一产程末或第二产程宫缩较强时,以及胎儿娩出后的短时间内,产妇突然出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状;继而出现呛咳、紫绀、呼吸困难、心率加快且进行性加重,面色苍白、四肢厥冷,血压下降,亦可发生昏迷和抽搐。肺部听诊可出现湿口罗音。严重者发病急骤,仅惊叫一声或打一个哈欠,血压即消失,呼吸、心跳骤停,迅速死亡大约占1/ 3 ,另外1/ 3 在约1h 内死于心肺功能衰竭。第二时期 凝血功能障碍期(出血) 当产妇渡过心肺功能衰竭和休克阶段,大约有1/ 3 的幸存者,出现凝血功能障碍,初期为抽血时血液迅速凝固,很快即可发展到低凝期,发生难以控制的全身性广泛出血,大量阴道出血、手术切口及创面出血、全身皮肤黏膜出血甚至出现消化道大出血。部分患者还可以出现溶血,血红蛋白很快下降,纤维蛋白下降胆红素进行性上升,出现血红蛋白尿。第三时期 急性肾功能衰竭期由于循环衰竭引起肾缺血,DIC 前期形成的血栓堵塞肾的小血管,后期产妇可出现少尿、无尿和尿毒症的表现,引起肾脏缺血、缺氧,以致肾脏器质性损害。最终导致多脏器功能衰竭,主要是在短时间内可发生脑、肝等重要脏器的衰竭。 典型病例症状可以按顺序出现,但由于患者有个体差异,在每一位患者不一定同时出现,也不是必须按顺序出现,在临床病人的诊疗中应当引起重视。不典型者可仅表现为休克或DIC。四、诊断1．美国AFE国家临床诊断标准: ①产妇出现急性低血压或心脏骤停； ②产妇急性缺氧,表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止；③ 产妇凝血机制障碍,实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解,或无法解释的严重出血； ④上述症状发生在子宫颈扩张子宫肌收缩、分娩、剖宫产时或产后30min内； ⑤对上述症状缺乏其他有意义的解释。2．实验室检查：1）肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成份可确诊；2）DIC实验室检查的依据：①血小板＜100×109/L或进行性下降；②纤维蛋白原＜1.5g/L；③凝血酶原时间＞15秒或超过对照组3秒以上；④鱼精蛋白副凝（三P）试验阳性；⑤试管法凝血时间＞30分钟（正常8～12分钟）；⑥血涂片可见破碎的红细胞。以上检查中有3项阳性方能诊断DIC。无条件测纤维蛋白原可用简易的血凝结时间观察试验，以＞16分钟为阳性。其方法为：取静脉血5ml置试管中观察，如6～10分钟凝结，提示纤维蛋白原值正常；11～15分钟凝结，纤维蛋白原值＞1.5g/L；16～30分钟凝结，纤维蛋白原值为1.0～1.5g/L；如＞30分钟，纤维蛋白原值＜1.0g/L。3．X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。五、急救处理1．抢救组织程序1）必须保持3组静脉通道 ①快输新鲜血；②输多巴胺、间羟胺。2）专人主持抢救：①一组人员在病人身边作记录；②一组严密观察病情；③电话联系检验结果；④告之家属。3）病情急或大出血者急行子宫切除术2．急救措施羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，归纳为以下几方面。1）抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常选用氢化可的松，即时500mg，一般每日1000～2000mg，静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能，使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，故反复应用时应注意，在使用肝素治疗的基础上应用本药为好。2）吸氧：应争取行正压持续给氧，至少用面罩给氧，鼻导管给氧效果不佳。有条件时可使用人工呼吸机，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。3）解除肺动脉高压：供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有下列：（1）氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为0.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，静脉注射。（2）罂粟碱：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。剂量为30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，静脉注射。（3）阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。剂量为0.5～1mg，静脉注射，每10～15分钟一次，至症状好转。（4）酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml，静脉滴注。4）抗休克：羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关。故处理时必须综合考虑。（1）扩充血容量：休克时都存在有效血容量不足，应尽早、尽快扩充血容量，但应用不当极易诱发心力衰竭。有条件者最好用肺动脉漂浮导管，测定肺毛细管楔压（PCWP），边监测心脏负荷边补充血容量。如无条件测量PCWP，可根据中心静脉压指导输液。无论用哪种监护方法，都应在插管的同时抽血5ml，作血液沉淀试验，涂片染色寻找羊水成分，并作有关DIC实验室检查。扩容液的选择，开始多用右旋糖酐-40 500～1000ml，静脉滴注，伴失血者应补充新鲜血及平衡液。（2）纠正酸中毒：首次可给5%碳酸氢钠100～200ml，或根据公式计算：碳酸氢钠（g）=（55-测得的CO2CP）×0.026×kg体重，先注入计算量的1/2～2/3。最好做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药。（3）调整血管紧张度：休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者，可选用血管活性药物，常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml内，静脉滴注，可保证重要脏器血供。六、预防 严格掌握剖宫产指征 近年来全国各地医院剖宫产率居高不下,作为产科医生仍应尽力掌握手术指征,对于无指征者,应该向产妇及家属告知剖宫产的种种危险性。剖宫产手术时,手术步骤要规范轻柔,防止子宫的裂伤。切开子宫、暴露羊膜囊后,先刺破一小口,尽量吸尽羊水后再娩出胎儿。因为子宫破裂及剖宫产时,子宫肌层断裂,肌层内的血管受损破裂暴露,胎膜破裂时羊水则有可能进入子宫血管丛而进入母体循环,这样可减少羊水进入开放血窦的机会。

骨关节炎在临床上，可分为原发性和继发性二类：1）原发性骨关节炎，是指用目前所有的检查方法查不出病因的骨关节炎，通常所指的骨关节炎属于这一类。2）继发性骨关节炎是指在其它各种病因或疾病的基础上诱发的病变，如创伤、类风湿性关节炎、神经及内分泌疾病等。这一类骨关节炎的病变比较局限，不伴发“赫伯登结节”。反复使关节劳损的人群是患骨关节炎的高危人群，如铸造工人、矿工和公共汽车司机等，但是进行长跑锻炼的人却不是患本病的高危人群。肥胖是造成骨关节炎的主要因素，但目前证据尚不充分。常见部位及特征1.手：指间关节最常受累，尤其是远端指间关节。肿痛和压痛不太明显亦很少影响关节活动。特征性改变为在指关节背面的内外侧，出现骨性增生而形成硬结节，位于远端指肩关节的结节称为Heberden结节，位于近端指肩关节称为Bouchard结节。这种结节发展很慢。只有少数患者最终会出现远指关节的屈曲或外斜畸形。当第一腕掌关节受累而有骨质增生时就形成“方”形手，这种畸形在中国人中少见。2.膝：膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时的疼痛，尤其是下楼时为甚，呈单侧或双侧交替出现，是出现关节肿大，多因骨性肥大造成，也可关节腔积液。出现滑膜肥厚的很少见。严重者出现膝内翻畸形。3.髋：表现为大粗隆、臀外侧、腹股沟等部位疼痛，可放射至膝。髋的内旋和伸直活动受限。我国人群中发生髋的骨性关节炎者较白种人为少。4.足：第一趾关节是病变出现的常见部位。穿紧足鞋和反复外伤是其病因。症状为局部疼痛、骨性肥大和拇外翻。5.脊柱：椎体、椎间盘、骨突关节的退性性病变引起颈、腰段椎体的病变。局部出现疼痛、僵硬。少数严重者因椎体缘的唇样增生和骨骜压迫局部神经根、脊髓或局部血管而出现各种放射性痛或神经系症状。治疗:非甾体类药物（NSAIDs）是目前临床上最常用的，包括布洛芬（芬必得）、双氯芬酸（扶他林）、美洛昔康（莫比可）、奈丁美酮（瑞力芬）等。它们疗效确切，但副作用也比较明显，比如消化道不良反应、肾功能损害等。特异性环氧酶－2抑制剂（西乐葆等）与前面几种药相比更为安全，但老年人及心血管病患者都应谨慎使用。此外，人们常用的乙酰氨基酚（扑热息痛），仅有解热镇痛作用，几无抗炎作用，肾毒性低，胃肠道不良反应小，也是急慢性疼痛治疗的重要药物。神经阻滞疗法，分为关节腔外部阻滞和关节腔内部阻滞，关节腔外部软组织的治疗可以解除粘连，恢复正常的组织活动。关节腔内部注射透明质酸钠，可以增加关节滑液的润滑功能，营养关节软骨，促进关节软骨的修复。每周注射1次，每次30毫克，5次为一疗程。其他治疗内容很多，包括患者的健康教育、自我训练、减肥、有氧操、关节活动度训练、肌力训练、助行工具的使用、膝内翻的楔行鞋垫、职业治疗及关节保护、日常生活的辅助设施等等。骨关节炎症状十分严重、药物治疗无效的，且影响病人的日常生活，可应该考虑手术干预。

1、疼痛门诊常见的头痛类型有哪些？头痛是最常见的疼痛，几乎每个人在一生中都有头痛的历史。头痛可能是一过性症状，或是其他疾病的伴随症状，但也可能是一种独立的疾病。头痛疾病的种类繁多，在疼痛门诊中最常见的头痛类型有：颈源性头痛、偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等，但因其病因及发病机制复杂，甚至不清楚，治疗上有很大困难。2、颈源性头痛的发病机制有哪些？颈源性头痛可根据神经的不同受累部位，分为神经源性疼痛和肌源性疼痛。神经根的感觉根纤维受到刺激引起神经源性疼痛，而其腹侧运动神经根受到刺激则为肌源性疼痛。（1）解剖学基础与颈源性头痛的关系第2颈神经与第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。这些神经的分支靠近椎动脉经枕骨大孔进入颅腔前的成角处，容易受到椎骨突起及肌肉附着处的刺激及损伤。第1、2、3颈神经离开椎管后大部分路径在柔软的肌肉组织内，软组织的炎症、缺血、损伤、压迫甚至不适当的按摩都会影响神经的功能，引发颈源性头痛。（2）颈椎及椎间盘退行性变引起椎间孔狭窄颈椎间盘退行性变或突出后经“纤维化”而变“硬”，以后随着组织修复钙化可形成骨质增生，使椎间孔变形，椎间孔的空隙受侵占，从而激惹从中穿过的神经，导致疼痛和神经功能障碍。（3）颈椎间盘退行性变、突出引起的非细菌性炎症颈椎间盘退行性变、突出，椎间盘物质释放可直接引起非菌性炎症、水肿。人体免疫系统视椎间盘物质为异物，产生免疫排斥反应性炎症，引起颈椎间盘源性神经根炎。除了直接产生根性疼痛外，末梢释放炎性介质，引起分布区内软组织炎症也可产生疼痛。这是部分患者发生顽固性颈源性头痛的机制。（4）肌肉痉挛颈源性头痛也可产生于颈部肌肉组织，一方面，管理运动的神经受到压迫或炎症侵袭时，可引起反射性颈部肌肉痉挛；另一方面，持续性肌肉慢性痉挛引起组织缺血，代谢产物聚集于肌肉组织，引起肌筋膜炎，产生疼痛，并可直接刺激在软组织内穿行的神经干及神经末梢产生疼痛。长时间低头伏案工作，肌肉需持续收缩以维持姿势，使肌肉供血减少，继发肌痉挛，并使韧带、肌筋膜易发生损伤；冗长而乏味的精神活动或体力劳动，在全身各部位中最容易引起颈部神经-肌肉的紧张，这些是青少年颈源性头痛的常见原因。3、颈源性头痛的临床表现有哪些？颈源性头痛患者的年龄多在20-60岁，女性多见。早期多为枕部、耳后、耳下的不适感，以后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛。疼痛部位可扩展到前额、颞部、顶部、颈部。有的可同时出现同侧肩背上肢疼痛。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。部分患者伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感。多数患者在疼痛发作时喜欢用手按压疼痛处以求缓解。口服非甾体抗炎药（如：芬必得）可减轻头痛。颈源性头痛在伏案工作者中发病率较高。病程较长者工作效率下降，注意力和记忆力降低，情绪低落、烦躁、易怒，生活和工作质量明显降低。X光检查可见不同程度的颈椎退行性变，有的可见颈椎间孔狭窄，椎体前后缘增生，或棘突增宽变厚，棘上韧带钙化。CT检查多无特殊变化，少数患者可见颈椎间盘突出。4、你了解偏头痛吗？关于偏头痛，公众中存在着各种错误的认识。有人认为，偏头痛只是发生在一侧头部的头痛症状，而不是一种病；有的病人坚信头痛一定是脑部有供血不足，或者生了肿瘤，因此到处就医检查，却一无所获；有的病人认为头痛无法根治，因此索性不接受治疗，任由病痛折磨；也有一些患者，盲目购用非处方止痛药物，甚至长期使用麻醉性镇痛药物，使病情复杂化或造成药物成瘾。事实上，偏头痛是由于发作性血管舒缩功能不稳定以及某些体液物质暂时性改变所致的一种伴有或不伴有脑及植物神经系统功能暂时性障碍的头痛。它是一种常见疾病，大约每10人之中，便有一人患病，因此被世界卫生组织列为严重影响人类生活和工作的20种终身疾患之一。此外，女性患偏头痛的机会大约是男性的2倍。临床上很少仅有单一类型的偏头痛存在，常常表现为几个类型的偏头痛甚至与其他类型头痛，如紧张型头痛等同时存在。5、偏头痛的表现有哪些？偏头痛以发作性头痛为主要表现。每年发作次数人均13次左右，女性的发作常与月经期重合。每次发作可以持续4小时至2天，但通常持续10余小时。主要有以下表现：（1）剧烈的搏动性头痛，用手触摸自己的脉搏，可以感到头部随动脉搏动节律一下接一下地跳痛。疼痛多数位于头部的一侧，但也可以表现为双侧头痛。有些患者认为偏头痛一定是单侧头痛，乃是源于对于病名的误解。（2）对强烈的光线、嘈杂尖锐的噪声、以及一些气味过度敏感，常常想独自呆在安静的暗处。（3）恶心和呕吐。（4）步行时，特别是上下楼梯时，头痛会加重。（5）部分患者发作前或发作中，会出现视觉异常，例如视野中出现闪光、锯齿状的图案、或出现暗点。头痛发作前出现的视觉异常，被称为偏头痛的“先兆”。6、偏头痛的病因是什么？有哪些诱因？迄今为止，偏头痛的确切病因尚不为人知。首先，由于同一家族中常有多人患偏头痛，因此认为本病具有遗传倾向。其次，目前已经知道，偏头痛发作时，患者脑部一种称为5羟色胺（又称为血清素）的化学物质含量降低，引起脑血管功能异常和脑部其它化学物质的失调，出现头痛等症状。此外，一些因素可以诱使偏头痛发作，称为偏头痛的诱因，常见的有：（1）强烈的闪光，如长时间注视电视、电脑屏幕、或其它视频显示装置（2）持续、尖锐的噪声（3）吸烟，或吸入烟草、香料和其它一些气味（4）睡眠节律变化，如睡懒觉、熬夜、夜班（5）过度疲劳，包括体力或精神的消耗（6）进食少，或进餐间隔过长，如不吃早餐等（7）某些食物，如红酒、奶酪、熏鱼、熏肉、鸡肝、热狗、巧克力、坚果等（8）体内水分缺乏（9）内分泌紊乱，如青春期、月经期、口服避孕药、绝经期、激素替代治疗等偏头痛是一种个体化的疾病，每位患者的发作可能与以上一种或数种诱因有关，也可能由其它的诱因所触发。7、如何治疗偏头痛？偏头痛的治疗，包括发作时的治疗和发作间歇期的治疗两个方面。一旦出现发作的表现，甚至先兆，就应当及时服用止痛药物，如去痛片、扑热息痛片、百服宁、或泰诺等非医师处方药（OTC）。这些药物在街头的药店即可买到，可以随身携带，以做应急之用。如果同时出现呕吐，还应同时服用止吐药物，如胃复安等，以防止痛药物被呕出而无法奏效。这些药物适用于轻中度偏头痛发作。上述药物效果不好，头痛较重时，可以选用曲普坦类药物，国内目前临床使用的有舒马曲坦（英明格，尤舒）和佐米曲坦（佐米格），正在临床试验中的有利扎曲坦。此类药物可以调节脑内5羟色胺的失衡，是治疗偏头痛发作的特效药物，但需要凭医师处方取药，且价格昂贵。适于发作较重，但发作频率不高的患者。服用以上药物后，经过适当休息，头痛通常会在2小时内消失。发作间歇期的患者，一般不需要药物治疗，但对于频繁发作的患者，例如每月发作3次以上者，则应服用预防偏头痛发作的药物，以减少发作的频率。常用的预防偏头痛药物包括心得安类β受体阻断剂和抗抑郁药物（阿米替林等），需要凭医师处方购买。发作频繁的患者，切忌自行频繁服用市售止痛片，以免造成反跳性头痛。8、如何预防偏头痛的发作？偏头痛的发作与某些诱因有关，因此，发现并在日常生活中注意避免这些诱因，有助于减少头痛发作的频率。患者也可以采取以下措施。（1）记录偏头痛日记。内容包括头痛发作时间，服药效果，以及可能的诱发因素等。通过分析发作情况和发作前起居与饮食情况，查找偏头痛的诱发因素。（2）在日常生活中规避这些诱发因素，如闪光、噪声等。（3）必须长时间使用电脑或其它视频显示装置时，应注意工间休息。（4）多饮水，少饮用含酒精或咖啡因的饮料。（5）保持有规律的睡眠。（6）户外活动，呼吸新鲜空气，运动。（7）定时、适量进餐。避免可能诱发头痛的食物。通过正确的治疗和生活方式的调整，偏头痛患者可以减少头痛的发作，减轻发作时的痛苦，从而提高自身的生活质量。9、什么是紧张型头痛？紧张型头痛是成年人中最常见的头痛类型，其发病与社会心理压力、焦虑、抑郁、精神因素、肌肉紧张、滥用止痛药物等有关。本病多发于成人，尤以女性多见，病程大多较长，可持续数十年，常反复发作，轻者仅在明显紧张或忧郁时才发生头痛，慢性者头痛可持续数天或数周。一般表现为双侧持续性枕部或额部钝痛，可扩展至整个头部，常有压迫沉重感或头周围紧箍感，尽管有时可有轻度头昏、视物模糊或耳鸣，但很少有恶心、呕吐或全身不适。紧张、忧虑可诱发本病。10、紧张型头痛有哪些临床表现？典型病例多在20岁左右起病，随年龄增长患病率增加；两性均可患病，女性多见。特征是几乎每日双侧枕部非搏动性头痛，又称为慢性每日头痛。通常为持续性钝痛，像一条带子紧束头部或呈头周缩箍感、压迫感或沉重感，不伴恶心、呕吐、畏光或畏声、视力障碍等前驱症状。许多病人可伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状。或为较频繁发作的头痛，头痛期间日常生活不受影响，可有疼痛部位肌肉触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛；经肩背部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适。传统让认为紧张型头痛与偏头痛是不同的疾病，部分病例兼有两者的头痛特点，某些紧张型头痛患者可为搏动性头痛、一侧头痛或发作时伴呕吐。因此，将紧张型头痛与偏头痛看成是代表一个临床疾病谱相对的两极可能更正确。11、如何治疗紧张型头痛？本病的许多治疗药物与偏头痛用药相同。急性发作期用对乙酰氨基酚、阿司匹林、非甾体抗炎药、麦角胺或二氢麦角胺等有效。预防性治疗用阿米替林、丙咪嗪或选择性5－羟色胺重摄取抑制剂（如林或氯西汀）常有效，心得安对某些病例有用。失眠者可给予苯二氮桌类如地西泮10－20mg/d口服。星状神经节阻滞对紧张型头痛有效，但需坚持。12、如何预防紧张型头痛发作？（1）注意早晚保暖，注意早、中、晚衣服的增减。（2）饮食上要注意多食用酸甘养阴之物，如西红柿、百合、青菜、草莓、橘子等，忌食辛辣、油腻的食物。（3）调节情绪，不要给自己过多的压力，不要一天到晚埋头于书本，要多走出家门到户外进行锻炼，尽量缓解、放松情绪13、什么是丛集性头痛？从集性头痛（cluster headaches）亦称偏头痛性神经痛，组胺性头痛，岩神经痛，蝶腭神经痛，Horton头痛等。患者在某个时期内突然出现一系列的剧烈头痛，一般无前兆。疼痛多见于一侧眼眶或（及）额颞部，可伴同侧眼结膜充血、流泪、眼睑水肿或鼻塞、流涕，有时出现瞳孔缩小、垂睑、脸红、颊肿等症状。头痛多为非搏动性剧痛，病人坐立不安或前俯后仰地摇动，部分病员用拳击头部以缓解疼痛。不少病人的头痛在固定时间内出现，每次发作持续15～180分钟，会自行缓解。发作连串持续2周到3个月（称为丛集期），许多病人的丛集期在每年的同一季节发生。间歇期数月到数年，其间症状完全缓解。约10％的病人有慢性症状。本病多见于青年（20～40岁），男性为女性的4～7倍，一般无家族史。头痛发作时用镇痛安定类药物效果不佳，可应用氧吸入（用面罩，10升／分，不少于15分钟）或鼻内滴2％利多卡因。也可用英明格6mg皮下注射。预防和缩短丛集期可用皮质激素、碳酸锂、麦角胺或钙通道阻滞剂。泼尼松（开始用40～60mg/d，10日后减量）效果较佳，可缩短或中止丛集期。慢性病例可用碳酸锂（600mg/日）。14、丛集性头痛的临床表现有哪些？本病头痛特点是头痛发作似成群而来，表现为一连串密集的头痛发作。发作呈周期性，无前驱症状。发作时疼痛从一侧眼窝周围开始，急速扩展至额颞部，严重时可涉及对侧。呈搏动性，兼有钻痛或灼痛，可于睡眠中痛醒。特征性的伴发症状有:颜面潮红、出汗、患侧流泪、结膜充血、鼻塞。除颞浅动脉怒张外，尚有患侧瞳孔缩小，眼睑下垂等不全性Horner氏综合征。每天可发作1～2次，每次发作持续时间约数十分钟至2～3小时，发作快消失的也快，缓解时间很长。患者很少有后遗的疲乏或嗜睡情况，头痛每天有规律地在大致相同的时间发生，常于午后或凌晨发作。饮酒或硝酸甘油可以激发头痛发作。头痛常局限于同一侧。15、如何治疗丛集性头痛？头痛发作时用镇痛安定类药物效果不佳。吸氧（100%氧气8~10L/mim， 10~15min）；舒马普坦或二氢麦角胺可迅速缓解头痛；泼尼松40~60mg/d口服1周，典型可见戏剧性改善。疼痛可在数小时内，多可在2d内消退。第2周逐渐减量停药发作期预防复发：美西麦角2~8mg口服，1次/d；钙离子拮抗剂（异博定缓释型）。预防夜间发作：睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射。疼痛科可采用星状神经节阻滞缓解疼痛发作，必要时亦可考虑蝶腭神经节阻滞或毁损。