吕嘉华医生的科普号

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糖尿病视网膜病变是目前最常见的致盲性眼病之一。 对于轻、中度非增殖期糖尿病视网膜病变（眼底少量出血或渗出），建议在内科积极治疗糖尿病的基础上定期至眼科随访（每12个月）；对于重度非增殖期（眼底大量出血及渗出）和增殖期糖尿病视网膜病变（出现玻璃体积血和视网膜脱离）患者，如果眼底尚且可以看清，立即行视网膜激光治疗，如果眼底无法看清，建议患者尽早行玻璃体手术，术中进行彻底的视网膜激光治疗。在治疗过程中，若患者出现黄斑水肿而影响视力，或为避免手术中出血较多，可以进行少量的眼内注药治疗或术前1周进行一次眼内注药。 眼内注射有风险，切忌反复多次注射近年来眼内注射抗血管内皮生长因子（VEGF)越来越广泛地应用于控制糖尿病视网胲病变眼底出血以及泊疗糖尿病黄斑水肿，临床上收到了较好的疗效，患者在经过雷珠单抗（诺适得）、康柏西普(朗沐）等抗VEGF药物眼内注射后，短期内眼内出血及黄斑水肿的确得到了有效控制。然而，随着眼内注射疗程的延长，注射次数的增多，临床上经常可见到一些患者，尽管眼内已不再出血、黄斑也不再水肿，但出现广泛视网膜血管闭塞和视神经萎缩，视力不可逆地下降。因此，临床上应警惕眼内注药泊疗糖尿病视网胲病变引起视力损害的风险，眼内注药可以，但切忌反复多次注射，每次眼内注射之后应密切随访病情的变化，如果病请得到控制，须暂停或者暂缓眼内注药，切不可盲目、过量、无计划地进行眼内注药。

视网膜脱离是十分常见的致盲性眼病，多数发生在近视眼群体中，可见于不同年龄段及于不同近视屈光度数的患者中。视网膜脱离不同于白内障或青光眼，后两者具有比较漫长的逐渐发展的病程。视网膜脱离病情发展迅速，患者可能在半日内从有视力加重到无光感。 一、视网膜脱离发生后,应该怎么办？对于视网膜脱离所引发的突如其来的快速视力下降，需要尽快就诊并且得到及时有效的手术治疗。及时手术和选择最适合的手术方式至关重要，直接影响到手术的成败和视力恢复。另一方面，视网膜脱离时间长短也影响着手术方式的选择。 视网膜脱离的手术方案有两种： 1.一种是视网膜脱离“外路手术”，又称为“冷凝-巩膜加压/环扎术”（医学上称之为“巩膜扣带术”） 2.另一种是视网膜脱离内路手术，称为“玻璃体切割术”。 患者年纪轻、视网膜脱离时间短的患者一般选择巩膜扣带术治疗。外路手术的一次手术成功率较高，对于眼内组织结构的改变和影响较小，视力恢复也较好，患者在术后短时间内即可从事学习和工作。如果没有及时发现视网膜脱离或者错过了外路手术的最佳治疗时机，新鲜的视网膜脱离就会逐渐演变成陈旧的视网膜脱离，眼内玻璃体出现浓缩、机化，视网膜表面、视网膜下方、甚至视网膜内部产生广泛的增殖疤痕，导致视网膜僵硬、褶皱、固定，病情恶化。此时，外路手术已不再适合，必须进行玻璃体切割手术，术中切除浓缩机化的玻璃体，剥除视网膜表面和视网膜下方的增殖膜和条索。玻璃体切割术治疗视网膜脱离对眼内组织结构有较大的破坏，且往往需要玻璃体腔内填充硅油，患者在术后不得不保持特殊体位（如俯卧位），不仅影响正常的学习和工作，后期还需要二次手术取出硅油，视力恢复往往很不理想。 二、视网膜脱离要尽快手术，避免被忽略而演变成复杂玻璃体视网膜脱离。年轻人、尤其是青少年视网膜脱离患者，因为平时都双眼看东西，当一眼因视网膜脱离视力受到影响，往往会发现不了症状，家长也不会引起注意。即使青少年患者感觉到视力异常，但因为另一眼视力正常，他们往往只感觉看东西略有不清，可能因为害怕家长责骂，所以一直不敢主动说出，常在学校体检时才被确诊视网膜脱离，继而送医治疗，而此时视网膜脱离往往已经发病有一段时间了。此外，确有许多患者在第一时间发现视力异常并及时确诊视网膜脱离，但因医院床位有限，住院治疗预约等候时间较长，造成原本可以用外路手术治疗简单视网膜脱离，演变成不得不以玻璃体手术治疗的复杂玻璃体视网膜脱离。 视网膜脱离冷凝-外加压/环扎术是经典的手术方式。玻璃体切割-硅油填充手术虽然也是治疗的手段，但是相比外路手术，玻璃体手术术后发生青光眼、白内障、以及视网膜脱离复发等并发症的风险要高很多。尤其是儿童及青少年视网膜脱离患者，玻璃体切割-硅油填充术虽然可以暂时复位视网膜，但取硅油之后往往会视网膜脱离复发，造成反复注硅油，取硅油之后又反复视网膜脱离的艰难境地，一次次的手术伤害，使得很多患者逐渐发展为硅油依赖眼，视力基本丧失。 因此，视网膜脱离患者、尤其是年轻患者，一经发现，必须立即就医，尽快手术，争取用外路手术的方式挽救视力。 对于视网膜脱离急需治疗的患者，可随时来我门诊加号，并且尽快安排手术。

视网膜是眼睛后方的一层非常薄的神经组织。如果视网膜的一部分或者全部从附着的部位脱落，则称之为视网膜脱离（retinal detachment）。 视网膜上的神经细胞能感受进入眼睛的光信号，并将其传入大脑。视网膜脱离的时候，这个功能就会受到影响，并使人感到视物模糊或者视力受损。视网膜脱离需要立刻进行治疗，在及时治疗的情况下，手术复位可以帮助大部分患者恢复视网膜功能。 年龄大于 50 岁、有家族史、高度近视、白内障以及糖尿病患者都是高危人群。 视网膜脱离发生之前，常常出现飞蚊症，视野中出现异常光斑等视觉幻象。 视网膜脱离时，视觉功能会受到影响，视物模糊甚至丧失视力。 视网膜脱离需要立刻进行治疗，在治疗及时的情况下，手术复位可以帮助大部分患者恢复视网膜功能。 如果不进行治疗，视网膜脱离可导致视力进展为重度，甚至数小时或数天进展至失明。 要避免眼部因为生活或体育中剧烈的运动受到物理性伤害。 进行常规眼科检查非常重要，可以提前发现疾病征兆。

视网膜脱离手术在术后一定要定期检查情况，如果本身就是高度近视眼的，一定要避免剧烈的运动，因为运动可以导致视网膜再脱落。术后注意的首先是饮食，要注意吃一些粗纤维的，多吃蔬菜水果，适量的猪肝，不要吸烟，禁饮酒，少吃和不吃刺激的食物，保持大便的通畅，鼓励养成定时的排大便习惯，避免过度用力大便。根据手术的要求大多数需要趴着睡，主要是根据有时候打气手术的需要。在这期间要注意保护眼睛，不要长期的玩手机和看电视，多出去走走，保持健康的心态。

原创 糖尿病在我们生活当中并不陌生，我国有近1亿人患有糖尿病。许多糖尿病患者认为，只要关注血糖变化和控制饮食，就能阻止病情的发展，血糖的控制成了患者和内科医生共同的关注焦点。在与我施行玻璃体手术治疗的诸多糖尿病患者的交谈中发现，很多患者完全忽略了糖尿病的全身并发症以及所产生的严重后果。接受手术治疗的患者眼部病变大部分已接近中晚期和晚期，虽然手术顺利、成功，一定程度上挽回了视力（只能料理自己眼前的生活），但恢复到初期更佳视力的可能性是微乎其微的。目前医疗水平，控制血糖在正常范围并不难，但是在糖尿病引发的一系列眼部并发症，常常不同血糖的高低成正比，而同糖尿病病程长短成正比（暂且不谈全身其他并发症），眼部并发症如眼底出血的往往比较早的发生。 糖尿病眼部最常见的并发症是眼底出血，其次是白内障，两者均严重影响视力，而最严重的眼底出血最终可导致失明。面对凶险的眼底出血，中药、西药的保守治疗以及眼底激光治疗仅仅是辅助手段，并不能阻止玻璃体出血和视网膜病变的进展。玻璃体切割术是较彻底根除视网膜玻璃体出血的有效手段。玻璃体手术前进行眼底激光治疗，玻璃体手术中进行彻底眼底激光治疗，可以获得最有效的治疗结果，患者视力可得到不同程度的恢复。 在本人手术的17000多例糖尿病眼底出血患者，部分患者为初发眼底出血，早期及时手术，视力恢复令人满意。部分病人经激光治疗，再施行玻璃体切割手术，效果显著。部分病人起先不了解手术介入的重要性，错过了最佳手术治疗的时机，增加了手术风险，术后视力的恢复也受到相当大的影响。部分病情极为严重的患者眼底反复出血，一直固执地选用药物保守治疗，眼底出血进行性加重确始终拒绝手术，预后极差，往往丧失生活自理能力。 从17000多例糖尿病眼底出血患者观察分析，有如下几种情况： 一、80%糖尿病人群中只关注血糖变化，认为只要控制好血糖，就不会有眼病并发症。 二、相当部分患者只知道眼底激光治疗，却不了解激光治疗仅是辅助治疗的手段，玻璃体手术才是彻底解决眼底血管病变致玻璃体出血的手段。 三、有部分患者以为仅用扩血管和活血化瘀药物就可以治疗眼底出血，从而延误了手术的选择，错过了最佳治疗时机。 糖尿病是慢性代谢性疾病，它的并发症终身存在，且进行性加重，应加强重视，尽早进行手术和激光治疗。在本人手术过程中，基本上90%患者获得了满意疗效。每一次的专家门诊，直面每一位糖尿病患者，我深知许多患者有很多的顾虑，换位思考，我也会产生这样和那样的想法：手术有多少把握？手术成功率多少？手术后还能看得清吗？视力能恢复到多少？诚然，我希望每一位患者通过积极的手术治疗都可以视力提高，可每一位患者由于病程、病情不同，手术治疗的效果也大相径庭。影响手术预后的因素有很多，包括：术前是否有接受过激光治疗；是否第一次出血就接受手术；糖尿病眼底增殖性病变的范围大小，是否累及中心凹（黄斑）、增殖是否已引起牵引性视网膜脱离等。每位患者眼底情况各异，手术风险也不同，当然预后的差异也很大，所以希望患者尽早接受手术，对于糖尿病眼底情况较差的患者，经检查后提示有机会手术，应当积极接受手术，以免错过手术时机。特别是“独眼”患者（需手术的眼尚有手术的机会，而另一眼已失明）更不要错过手术机会，也希望更多病患来我专家门诊检查评估，早日接受手术。

标题的含义，提醒我们视网膜脱离这一病症不同于其他的眼病疾病可以暂缓手术治疗，比如白内障（不急于手术）或青光眼（可先用药物保守治疗）。视网膜脱离的发病时间的长短与手术方法及视力恢复有着密切的关联。视网膜脱离确诊及时，手术方式可选择巩膜外冷凝外压术，手术比较简单，视力恢复也较好，并发症少，术后视网膜脱离复发的几率较低。如果视网膜脱离发现较晚，原本局限性脱离易发展为全视网膜脱离，几乎均伴有严重的玻璃体视网膜增殖病变，此时手术方式只能选择玻璃体切割术，术中需剥除增殖牵引的视网膜前膜，术中往往需眼内填充硅油，术后3至6个月还需二次手术取出硅油。患者回复过程较长，视功能也必将受到严重损伤，难以恢复。手术难度和次数的增加也大大提高了手术风险，视网膜脱离复发的几率也显著增加。 在视网膜脱离发生时，患者大都会感觉视野范围内有黑影遮挡，同事可伴有强烈黑影飘动和闪光感。一旦黑影由周边扩大至中央视野，患者视力将急剧下降，甚至全视网膜脱离。此类情况，视网膜裂孔往往比较大，裂孔多位于上方。还有一种情况，视网膜脱离之前，先有不明原因的眼底出血，起先视网膜未脱离，数日至数周后出现视网膜脱离。还有一些患者，多见于青少年视网膜脱离发展较缓慢，常常由下发脱离开始，脱离范围长期保持不变，这类视网膜脱离，视网膜裂孔多见于下发，圆孔。起先患者无任何自觉症状，当脱离范围累及黄斑区，视力明星下降，方才就诊。 早期及时治疗可以获得满意的疗效，最怕是错过了最佳治疗时机，治疗难度增加，风险随之增加，视功能的回复也几乎没有可能。

1. 视力；2.眼压；3.必要时，如发现虹膜新生血管或眼压升高时，行前房角镜检查；4.裂隙灯生物显微镜；5.眼底检查（包括散瞳后眼底照相和裂隙灯生物显微镜下眼底检查）。 散瞳后眼底照相和裂隙灯生物显微镜下眼底检查是DR诊断和分期最常用的两个方法。

药物治疗：改善视网膜血管微循环的药物（胰激肽原酶、羟苯磺酸钙等）。 激光光凝：全视网膜光凝用于重度非增殖性和增殖性糖尿病视网膜病变，格栅样光凝用于糖尿病性黄斑水肿。 玻璃体手术：用于不能自行吸收的广泛玻璃体出血及发生视网膜脱离。 玻璃体内注射抗血管内皮生长因子：用于有临床意义的糖尿病性黄斑水肿，以及手术前3-7天应用消退新生血管为手术创造条件。

早期病变没有累及视网膜中心区域黄斑时，很多患者没有症状，但随病变进展会逐渐影响视功能。 非增殖性：微血管瘤，视网膜内出血、渗出、水肿，视网膜内微血管异常。 增殖性：新生血管形成，玻璃体 / 视网膜前出血，纤维增殖，视网膜脱离。 糖尿病性黄斑水肿：可发生于糖尿病视网膜病变任何一个病程期内，是威胁视力的首位因素。