山东胸科医院科普号

外科手术治疗颈部淋巴结结核 摘要：颈部淋巴结结核手术指征：药物治疗后淋巴结缩小不明显的结节型、浸润型，病灶坏死化脓破溃、瘘管形成。术前抗结核药物治疗以2-4周为宜。根据不同的病情选择不同的手术方式组合，区域性淋巴结清扫术是治疗多发性颈部淋巴结核的理想术式，持续负压引流有利于切口愈合。术前、术后需进行规范药物治疗。 关键词：结核，外科，手术，颈部淋巴结核 颈部淋巴结核（Cervical Lymph nodes tuberculosis，CLT）是最常见的肺外结核，好发于年轻人。本病发病隐匿、进展缓慢、误诊和漏诊率高，患者就诊结核科时已形成脓肿或溃疡，给患者带来极大身心痛苦。抗结核化疗后行外科手术治疗是CLT的主要治疗方式。目前临床外科治疗CLT方式并无统一规范，本文查阅相关文献，总结外科治疗颈部淋巴结核相关经验。 颈部淋巴结核的发病概况与治疗特点 颈部淋巴结结核初期多为单纯颈部皮下异常结节、疙瘩，无明显不适，可缓慢增大，或长年无变化，在病人抵抗力降低时，结节增大加快，可出现疼痛，坏死形成寒性脓肿，表面皮肤发红破溃，脓液流出，可有干酪样坏死物流出，皮肤破溃易形成经久不愈的瘘管或溃疡，抵抗力好转后皮肤愈合，反复溃烂，皮肤疤痕形成。颈部淋巴结结核临床分型有结节型、浸润型、脓肿型、溃疡瘘管型。 所有的颈部淋巴结核病人均需要规范的抗结核药物治疗，对于合并感染者，还需要同时应用有效的抗菌素进行治疗。但该病综合治疗尚缺乏统一规范，治疗方法多种多样，但不论是穿刺封闭治疗或膏药、针刺治疗，均属于局部治疗，容易形成脓肿、窦道，干酪坏死物大量残留，疗效均不确切。手术治疗能够更彻底地清除结核病灶，因而手术联合药物疗效优于单纯药物治疗[1-9]，且手术治疗能缩短病人接受药物治疗的时间，减少抗结核药物的用量，进而减少药物所致不良反应。 颈部淋巴结核的外科治疗 1.手术指征 颈部淋巴结病灶坏死化脓破溃、瘘管形成的病人，手术治疗指征明确。单纯淋巴结肿大的病人通过药物治疗后如果肿大淋巴结缩小，可不必手术治疗，如果药物治疗后淋巴结缩小不明显，甚至增大、化脓者，则需要手术治疗[1, 10-13]，文献报道淋巴结直径＞3cm的病例药物治疗几乎无效，应该直接手术治疗[1, 9, 11]，复发性病例也应手术治疗[9, 12, 14]，高新宇认为多发性淋巴结核药物治疗6月无效者行手术治疗[15]，杨文华、赵大卫认为药物治疗3 个月无效者行手术治疗[1, 13]，王直认为药物治疗3-4周后无效者行手术治疗[10]，杨澄清认为药物治疗2周后无效者行手术治疗[11]。 2．手术时机 颈部淋巴结结核病人就诊结核外科时大多已经开始行抗结核治疗，因而确切手术时机尚不统一，总体原则是具有手术指征的病例应尽早行手术治疗，对于化脓性病例需待水肿消退，粘连减轻，解剖关系好转后再行手术，但术前过分延长药物治疗时间会导致病灶表面皮肤炎性红肿、瘘管形成，皮肤损失多，造成切口延迟愈合，给患者造成不必要的损害。术前抗结核药物治疗以2-4周为宜[10-14, 16-23]。唐弘杰报道手术治疗CTL中结节型在治愈率及并发症发生率方面有明显优势，提示本病手术治疗应该早期进行[12]，于志勇报道结节型全部先手术摘除淋巴结，病理确诊后再行抗结核药物治疗[24]。 3.手术方式 术前行强化CT明确肿大淋巴结数量、直径、是否合并深部脓肿、与周围组织尤其是静脉是否黏连。手术方式包括：淋巴结摘除术、切开引流术、病灶清除术、区域性淋巴结清扫术、敞开换药，根据不同的病情选择不同的手术方式组合，但有一点是十分明确的即彻底清除病灶是手术成功的关键。 单纯结节型，如果只是局部淋巴结肿大，行淋巴结摘除术即可获得满意效果，于志勇报道单纯结节型行淋巴结摘除术，术后再抗结核药物治疗[24]。对于多发淋巴结肿大，呈团簇状、串珠样分布，术中先摘除主要的肿大淋巴结，再尽量行局部清扫[3]，清扫的范围包括区域内肿大的淋巴结，以及脂肪组织和淋巴管。 浸润型淋巴结呈不同程度坏死，尚未完全液化，肿大的淋巴结融合成团，与周围组织粘连紧密，需行病灶清除术，用刮匙彻底刮除干酪及坏死肉芽组织，刮出渗血或显露出健全肌肉为止,注意在血管和神经行程区手法要轻柔[19]。 脓肿型及溃疡窦道型病人往往合并多发肿大淋巴结，主病灶充分液化，靠近皮肤病变可沿着穿刺针道溃烂形成窦道，而深层淋巴结液化不充分，可为坏死淋巴组织或质硬肿大淋巴结，需行病灶清除+区域淋巴结清扫术，梭形切除病变皮肤，术中敞开脓腔壁及窦道，予以完整切除，切除硬化的纤维组织，清扫脓肿周围肿大的淋巴结[12-15, 25]。 如果脓肿巨大，液化进展迅速，可先行切开引流，药物治疗充分后再进一步行手术治疗[14, 20]。如果在淋巴结侵及重要血管、神经、甲状腺或唾液腺，可行敞开换药，待淋巴结充分坏死液化清理干净后行二期缝合[19, 26]。 单纯切开引流病灶清除不彻底，换药时需要刮除坏死物，疼痛明显，且创面愈合慢，治疗时间长，复发率高。代祖建报道区域淋巴结清扫术治愈率为82.35%，切开引流+敞开换药的治愈率仅为36.36%[21]，钟明认为手术方式采取切开引流术为主，总体治疗效果及预后相对更好，但长期换药增加了患者经济负担[22]。宗华报道脓肿切开引流+敞开换药治疗和脓肿扩大清除术有相似的治疗效果，但愈合时间及复发率切开引流组是扩大清除术组的2倍，两组治疗费用相当[27]。 脓肿型术前药物治疗时间相对较短，肿大淋巴结未能充分坏死液化，单纯病灶清除术容易残存部分淋巴结，引起复发，区域性淋巴结清扫术+病灶清除术是更有效的手术方式。高新宇报道对于药物治疗6个月的淋巴结核患者，区域性淋巴结清扫术+病灶清除术组的治愈率为97.5％，单纯病灶清除组为82.5％[15]。赵大卫报道区域性淋巴结清扫术+病灶清除术后住院时间和引流时间均明显短于病灶清除术组，清除淋巴结数目前者也明显多于后者，I期愈合率前者为90. 0%，明显高于后者的67.5%[13]。靳民路报道区域性淋巴结清扫术+病灶清除术的患者切口I期愈合率为100%、颈部功能正常率92%、治愈率98%，而单纯病灶清除术组患者切口I期愈合率88.33%、颈部功能正常率71.67%、治愈率81.67%[28]。 但区域性淋巴结清扫术也有一定缺点，该术式操作较为复杂，手术时间长，要求术者具有大量手术经验及较高的手术技巧[13, 27]。 4.引流方式 无论何种类型淋巴结手术，如果术后创腔较大，均需常规放置引流管，接负压引流以促进手术切口愈合，防止复发。持续负压引流切口愈合情况、拔管时间、拆线时间、复发率等均优于常规引流[29][30]。 5.残腔是否留置药物 王刚报道化脓型行病灶清除术后残腔内放置链霉素粉剂或对氨基水杨酸钠粉剂治疗，与未局部放置药物的伤口比较，伤口愈合的速度无显著差异，认为放置药物后残腔内渗液增多，导致术后换药时间延长，切口愈合缓慢[31]。吴常青报道巨大脓肿型行病灶清除术，残腔内置包裹利福平粉的止血纱布，切口Ⅰ期愈合率93.75%[19]。 6.新技术 杨磊报道化脓性颈部淋巴结核行病灶清除+区域性淋巴结清扫术+负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)+二期缝合治疗，术后均一次性治愈，VSD技术安全性好，治疗效果良好[32]。江涛也报道颈部淋巴结核患者行手术治疗后VSD引流较常规纱布引流VEGF阳性表达更明显，CD34显示微血管计数增加也更明显，VSD引流术后换药次数和伤口愈合时间少于常规纱布引流，但手术时间和术后住院时间VSD引流高于常规纱布引流[33]。 7.手术并发症 手术并发症包括重要血管损伤、乳糜漏及神经功能障碍[10, 13, 15, 34]。重要血管包括颈内静脉、颈动脉、锁骨下血管。乳糜漏由胸导管和右淋巴导管的损伤造成。颈部浅层神经损伤导致刀口周围皮肤麻木、触觉减退，包括枕部皮肤、前胸皮肤、肩部、耳廓下2/3 。喉返神经损伤导致声音嘶哑，副神经损伤出现肩部下坠、抬肩无力为异常。唐弘杰报道结节型、混合型与窦道型手术并发症发生率为8.06%、20.24%、21.67%[12]。王直等报道病灶直径>3cm、受累淋巴结区域≥2个，耐多药阳性是CTL术后并发症发生的危险因素[10]。 8.术后治疗 外科治疗后仍需进行规范的药物治疗，文献报道的术后药物治疗时间6～18个月不等，耐药者延长为24月，可采用术前相同的用药方案或根据药敏试验进行调整。 9.疗效影响因素 性别、年龄、糖尿病与外科治疗效果并无显著相关性[10]，病人在早期发病时未重视，未及早规范治疗是影响治疗效果的主要原因，规范药物治疗是治疗成功的关键。颈部淋巴结核自结节型、浸润型、脓肿型、溃疡瘘管型，其手术治愈率逐渐降低[12] [20]，表明疾病治疗越早，治疗效果越好。王直报道病灶直径≥3 cm、淋巴结受累≥2 组及耐多药阳性是影响外科治疗效果的危险因素[10]。病变清除不彻底是术后复发的主要原因，文献资料显示多发性颈部淋巴结核行区域性淋巴结清扫术治愈率优于其他术式。 总之，随着抗结核新药的增加及化疗方案的改进，适于外科手术的颈部淋巴结核患者将会减少，手术方式也会相应改变。今后仍要不断总结经验，严格筛选患者，掌握手术时机，实施术前、术后规范化疗，提高手术技巧，在一定范围内发挥外科手术在结核病综合治疗中的作用。 综上所述，对颈淋巴结结核患者进行药物+手术治疗可取得良好的疗效，临床上应根据具体的病情为其选择适当的手术方式，区域性淋巴结清扫术是治疗多发性颈部淋巴结核的理想术式，术前、术后需进行规范药物治疗。

各位患者朋友，胸外科二病区已搬迁至鲍山院区西区4楼（烈士山路12号，47路公交车直达），请大家就诊时提前联系，医生办公室电话67605677，护士站电话67605675。

山东省胸科医院与济南市传染病医院整合组建成立山东省公共卫生临床中心。 一期工程已完工启用，二期工程正在启动[强][强][强] 历山、鲍山、蟠龙山三大院区共同助力山东省公共卫生事业！[加油]

随着肺癌CT筛查的普及，肺部磨玻璃结节(ground glass nodule, GGN)的检出率也逐渐增高，这一现象得到了胸外科医师的广泛关注。 肺部GGN是指CT可见边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，其病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。 根据影像表现肺部磨玻璃影内部成分的均匀程度不同分为无实性成分的纯GGN和包含实性成分的部分实性GGN(混杂性GGN)。 GGN可能是恶性肿瘤、良性肿瘤、炎症、肺间质性疾病或肺内淋巴结等。GGN的病理基础是肺泡隔增厚或部分肺泡腔充满液体、细胞或组织碎片。 1．GGN的影像学分级 随着肺癌筛查的应用，GGN检出增多，而GGN的影像学表现多样，因而对GGN的正确分类和描述成为肺癌筛查成功实施的重要因素。 美国放射学会根据GGN的影像表现提出了Lung－RADS分级系统： 1级：没有结节或有钙化结节； 2级：实性或亚实性结节

近日一个病人来问我，她的升主动脉直径五厘米，是继续观察还是要做手术？这个问题一般医生都会说，你可以观察，也可以做，你自己选择吧。但是对于这个病人来说，她的知识程度不懂，她没有得到真正的答案。也无从选择。我对她说，你个子矮，这个5厘米对于高个子的病人和个子矮的病人是不一样的。而且你的症状表现较明显。我建议还是要做手术。手术的指南是对大多数患者而言，对每个病人，情况也各有不同。对病人耐心分析，得到肯定的答案，还是很重要的。5厘米可能是手术的最底线，或者再低一点，看扩张率。但是病人不知道具体的知识。病人也会有其他事情，他也要看时间来安排治病。所以择期手术的时间要对病人明确讲明。

结核潜伏感染定义 结核潜伏感染发展为活动性结核的概率约为5～10%，在免疫力低下人群中，风险更高。 依据2014 WHO《潜伏性结核感染管理指南》、2020 WHO《结核预防治疗综合指南》和2020《中国结核病预防控制工作技术规范》，建议对高风险人群开展结核感染筛查和预防性治疗。 结核感染高风险人群：1.免疫力低下人群：艾滋病患者、服用免疫抑制药物的病人（如器官移植、风湿免疫病）、透析、矽肺等。2.结核病高暴露风险：活动性结核病的密切接触者（舍友、夫妻等以及医生），罪犯、流浪者，结核病爆发地区。 临床医生判断结核潜伏感染：无临床症状，检查未发现可疑病灶，痰未查到可疑结核菌，仅仅是结核感染免疫检测阳性（γ-干扰素检测阳性或者PPD阳性）。 γ-干扰素检测准确性高，结果解读较为简单，检测阳性者判断为结核感染。 PPD检测准确性略差，结果解读略复杂：未接种卡介苗者、艾滋病人、应用免疫抑制药者、5岁以下的密切接触者，PPD＞5mm判断为结核感染；接种过卡介苗的健康人，PPD＞10mm，或有水泡、双圈者，判断为结核感染。 治疗对象

肺结节真的是越来越多了吗？事实不然，只是发现的越来越多了，导致的恐慌和焦虑也越来越多了。山东省胸科医院胸外科白雪鹏首先先来了解一下什么是肺结节？肺结节带来了这么多恐惧和焦虑，是否一定非要切除呢？又为什么要切除呢？

山东省胸科医院胸外科白雪鹏什么是肺癌？原发性肺癌简称肺癌，也叫支气管肺癌，是指所有起源于气道（包括气管、支气管）或肺的恶性肿瘤，可引起咳嗽、咯血、发热、疲乏、消瘦等症状，致死率很高。肺癌与吸烟、空气污染密切相关，二手烟同样危险。此外，长期烹饪、接触石棉、受到过量电离辐射、有肺癌家族史等也会增加患肺癌的风险。根据癌细胞的类型不同，原发性肺癌可以分为「小细胞肺癌」和「非小细胞肺癌」。不同类型的肺癌，治疗方法、疾病结局有很大差别，但总体而言结局不佳。所以，肺癌预防、早期筛查显得尤为重要。肺癌是怎样发生的？正常的气管、支气管、肺泡细胞受多种因素的影响，发生一系列的基因突变，导致原本会「自动衰老死亡」的细胞变得「长生不死」，并且生长迅速，长成细胞团块，就形成了肺癌。癌细胞很有侵略性，不仅会在肺部生长，还会长到原本「专属于」大脑、肝脏、骨头等器官生长的领土上去，像个侵略者一样，四处扩张，这就是肺癌转移。哪些因素容易导致肺癌？尽管越来越多的年轻人罹患癌症，肺癌的高发人群仍然在 50 岁以后。吸烟是导致肺癌的最主要原因，近年来，随着女性吸烟人数的增加，女性肺癌的发病率呈明显的上升趋势。需要注意的是，二手烟同样可以增加肺癌的发病风险。从事烹饪工作、长期接触油烟的厨师、主妇，长期接触石棉的工作人员，也是肺癌的高危人群。越来越严重的空气污染，也导致肺癌的发病率升高。此外，电离辐射、遗传因素等，也是导致肺癌发生的高危因素。肺癌的早期报警症状有哪些？当身体出现以下症状时，要警惕肺癌的可能，不要拖延，建议尽早去医院就诊，寻求专业医师的帮助。1、持续时间超过 2～3 周或者正规治疗无效的咳嗽；2、活动后出现胸闷、喘不上气儿；3、持续的胸部或者肩背部疼痛；4、痰中出现血丝或咳血；5、持续时间较长或正规治疗无效的肺炎；6、不明原因的发热、声音嘶哑、疲乏、精神差、体重下降等等。

关于这个话题，我再补充一下，是否可以给家中老人做心脏手术，是要充分评估的，孩子们对父母也有一个基本的评估，父母身体能承受得起手术？病情严重程度到底怎么样？因为医生看病毕竟是时间有限，不可能在短时间内形成一个圆满的判断，可能也需要多次的会诊。有的老人确实是身体差，即使手术后也不一定能得到很大的回报，需要谨慎对待。多看几家医院，多听听意见，帮助总是有的。

1.纯磨玻璃结节进展到危及生命，绝大多数患者需要多年，过早的手术介入，会导致过早的手术损伤，影响患者的生活质量，但目前临床资料显示，大约90%纯磨玻璃结节患者10年内不会进展，早期手术与随访发现明显增大时择期手术相比，患者总体生存并无显著差异。2.年轻患者和多发结节体质患者，患者手术后余肺组织可以出现新的结节，可能需要再次手术，那时候手术的难度和风险显著增加，患者却丧失了必要的手术治疗。