衡阳妇幼保健院产科科普号

判定标准为：①正常：正常2倍体细胞为主(DNA指数为1)，未见异倍体细胞及异倍体细胞峰。②DNA指数处于1～2之间时，多为HPV感染细胞或炎性细胞。③异常，建议活检：DNA指数＞2.5时，或2倍体与4倍体之间的细胞数超过被测细胞总数的10%时。④肿瘤细胞：DNA指数≥4.5。液基细胞学主要观察细胞形态的改变，有很多人为主观因素成份，而DNA倍体主要采用基因分析技术，且基因突变提早发生于细胞形态学改变，可以较TCT更早发现癌前病变细胞。DNA倍体定量分析技术还可以同时保留细胞图像，对于缺乏人员及经验的细胞病理师的基层医院尤为适用。但它的特异度低，需结合液基细胞学或HPV-DNA提高筛查的灵敏度。

HPV要点：HPV （人乳头瘤病毒）是一种常见的感染皮肤和黏膜组织的病毒。 约有100多种HPV，其中约30种与生殖道疾病相关，主要通过性接触传播。其中，“低危型”HPV可引起生殖道疣；而“高危型”HPV可引起宫颈癌。 据估计，80%的女性，一生至少会感染一次HPV。 虽然诸如吸烟等风险因素会增加发生宫颈癌的风险，但前提必先是感染了HPV。 幸运的是，大多数情况下，人体可依靠自身的免疫系统将病毒清除。只有持续感染才会引起细胞学发生异常改变。 现在，可以通过HPV疫苗预防最常见的几种生殖道HPV感染。但是，只有在女孩或年轻女性还没有发生性行为之前接种，疫苗的保护效果才能最好。另外，现有HPV疫苗的保护作用是有限的，只是对某几种型别有保护作用，而非对所有可引发宫颈癌的高危型HPV病毒都有保护作用。 女性对HPV最常见的误解是什么？很多女性没有意识到几乎每个人都会感染HPV。感染HPV的患者经常会有诸如此类的问题：“我什么时候感染这个病毒的？”，“我的伴侣需要接受检查吗？”，“我怎样摆脱这个病毒？”。实际上她们可以不必如此焦虑，因为大部分HPV感染会自动消失，如同感冒会自动痊愈一样。 目前针对HPV病毒本身没有治疗的方法，但如果知道感染了病毒，可以让医生在病毒携带期间作进一步观察及时了解宫颈情况。如果出现异常细胞改变，可以及时治疗，防止细胞改变继续向癌变的方向进展。请注意：男性也可以感染HPV，但细胞发生异常改变的几率很小。即使HPV持续存在，由于男性生理结构的特殊性，一般也很少发生癌变。感染HPV后，细胞是否会异常，取决于病毒是否会消失还是持续存在，以及其它目前还不太了解的一些因素。如果感染HPV，医生告诉您需要进一步检测，什么是最重要的？首先要知道您不是一个人，至少医生了解您的情况，可以帮助进一步对宫颈进行全面检查。当HPV检测结果为阳性的时候，如何进一步进行追踪与管理是非常重要的。HPV病毒感染的症状是什么？通常HPV 病毒不会引起任何症状。即使病毒引起细胞学的改变，通常也是可以忽略的（不会引起关注）。当HPV病毒引起可注意到的变化时，最常见的是生殖道尖锐湿疣 – 通常是出现在肛门周围、阴茎、阴囊（睾丸）、腹股沟或大腿。这些尖锐湿疣可能是各种形式的，从小的、鳞片状的斑点到明显的凸起。尖锐湿疣并不是严重的疾病，是可以治愈的，但是在人体免疫力下降以致无法完全抑制HPV病毒的时候还会出现。很少的情况下，高危型HPV会引起某些癌症诸如阴茎癌或肛门癌（多见于男同性恋、双性恋或HIV阳性的男性）。是否因为感染了HPV这种性传播病毒感到尴尬或羞耻？HPV是一种嗜上皮病毒，感染HPV与感冒一样普遍。虽然主要是通过性行为传播，但可以通过任何亲密的皮肤接触传播。必须要了解的一点是，任何与其他人有过性接触的个体都可能感染HPV。只要是有过性行为的人，即使只和一个曾经有过其他性伴侣的人发生性行为，也有风险感染HPV。其中包括与同性有过性行为的女性。 很多女性从来没有听说过HPV。很多女性可能知道细胞学检查，用以发现宫颈细胞是否异常改变。但她们可能不知道引起宫颈细胞发生异常改变的元凶恰恰就是HPV。有没有针对男性的HPV检测？目前还没有经官方认证的对男性进行HPV检测的方法。这是因为还没有足够有效地、可靠地从男性生殖道皮肤细胞取样、以进行HPV检测的方法。生殖道疣是怎样引起的?低危型HPV和高危型别一样，都是通过生殖道密切接触传播，如性交。所谓“低危型”是指，这种HPV只是引起湿疣，不会引起严重危险生命的宫颈癌。这就是为什么，有些女性患有湿疣，但是其细胞学和HPV检测结果都正常。细胞学结果当中的异常细胞改变，是由"高危型" HPV–即潜在致癌型HPV类型引起的，而HPV检测的只是用来发现这些特定的高危型病毒。需要注意的是，湿疣会影响局部的免疫力，为高危型HPV持续感染创造条件，因此感染湿疣，积极治疗的同时，也应通过HPV检测了解是否同时感染了高危型别的HPV。 说明：湿疣的发生有“区域特定性”。意思是生殖道疣不会传播到机体的其他部位，如手、足等。同样，手足部位的疣也不会传播至生殖器部位。但是，手有可能会成为HPV从某一个体的生殖器到其伴侣生殖器的传播工具。生殖道疣会影响妊娠或婴儿出生吗？ 大部分患有或曾经患有生殖道尖锐湿疣的孕妇不会在妊娠或分娩过程中出现与HPV相关的并发症。怀孕期间人体免疫系统的变化可能会促进尖锐湿疣的生长，治疗可推迟到生产之后，以观察疣体是否会主动消退。 目前对于HPV感染者的分娩方式意见不一,经阴道分娩还是剖宫产各有利弊。HPV可经母婴垂直传播引起宫内感染,但采用剖宫产分娩来预防新生儿HPV感染的意义并不大,也有未破膜的剖宫产新生儿发生先天性尖锐湿疣及青少年喉乳头状瘤的报道,可见剖宫产不能完全阻断母婴间的垂直传播感染。HPV会在子宫内传染给婴儿吗？据美国疾病预防与控制中心（CDC）称，HPV病毒可能在生产过程从母体垂直传染给婴儿，但这种情况是非常少见的。事实上，该机构估计概率大约是10万多婴儿中出现1.1个。在这些罕见的案例中，HPV感染出现在婴儿的呼吸道，最常见的是引起喉乳头瘤。早发现早治疗是最关键的。如果患有宫颈癌前病变（宫颈上皮内瘤病变），会影响生育能力吗？宫颈上皮内瘤病变及相应的治疗对生育能力不会造成影响。但是，如果宫颈上皮内瘤病变治疗过程中需要通过手术切除病变部位，则有可能影响生育能力，如增加早产、剖腹产或婴儿体重过轻的风险，尤其是在切除大量宫颈组织的情况下。如果有生育要求，治疗前应当和医生或其他医疗专家讨论可能的并发症。如果伴侣感染了HPV，应当和她停止性行为吗？如果伴侣进行HPV检测后发现感染了HPV病毒，无需停止性行为。这种病毒通常在性伴侣之间传播，在检测到HPV的时候，很有可能双方都已经感染了HPV病毒。 注意：感染HPV并不意味着你或你的伴侣不忠诚。HPV可以在检测出来以前沉默很多年。你的伴侣可能已经携带HPV病毒很长一段时间，但没有方法可以确定她是从谁那里传染到的。怎样可以保护你和你的伴侣？HPV感染非常普遍，要想完全避免很困难。可以理智地预期，在您一生中的某个时刻会感染HPV。 保持一个性伴侣可有效防止感染病毒及病毒的传播。但是您可以通过下列方式将您和伴侣感染HPV病毒的风险降至最小：限制性伴侣数量，选择健康的性行为方式 使用避孕套。[避孕套可以预防大部分性传播疾病，包括HPV。但是不能完全预防HPV，这是因为它不会覆盖所有的生殖道皮肤]避免与明显患有生殖道尖锐湿疣的伴侣发生性行为 鼓励您的妻子或女朋友定期进行细胞学涂片检测和HPV检测（30岁以上）此外，研究证实，相比没有进行包皮环切术的男性，已经包皮环切的男性患阴茎癌的风险较低。

郎景和:重视早期HPV检测 让宫颈癌止步“99%的宫颈癌都是由人乳头状瘤病毒(缩写HPV)导致的，事实上，通过早期HPV检测，宫颈癌的发生是可以避免的”。中国工程院院士、协和医院妇产科主任郎景和教授在近日召开的“亚洲—大洋洲生殖器感染和肿瘤研究组织年会”上强调。早期HPV检测可提高早期检出率“HPV经性接触传播，女性即使只有一位性伴侣，或即使多年没有性生活，也有可能被感染。”郎景和解释说，大部分HPV感染都没有症状，能被人体自然免疫系统清除。然而，当出现症状时，通常癌症已经进入较晚期阶段，治疗困难，因此，早期检测很有必要。郎景和介绍,子宫颈相当于子宫的大门，担负着防御和守卫的功能。由于子宫颈的特殊地位，使得它易受外来细菌、病毒侵袭，加上分娩、流产等造成的创伤，以及宫颈上皮组织的特殊形态性变化，导致宫颈上皮易有炎症向恶变转化的倾向。虽然，宫颈癌病因至今尚未完全明了，但依资料显示，性生活紊乱(多个性伴)，过早性生活，密产、多产，患有其他STD(性传播疾病)者，正在接受免疫抑制剂治疗者，吸烟、吸毒者，有宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等家族史者是引起宫颈癌的高危因素。郎景和表示，从宫颈癌前病变发展到宫颈癌是一个漫长的过程，HPV可在体内潜伏10年甚至更长时间，且没有任何症状。因此，把HPV检测作为常规筛查的一部分很重要，通过早期检测提高早期检出率，宫颈癌前病变的治愈率高达98%，最终可预防宫颈癌的发生。“有性生活的女性可以在30岁以后开始进行HPV检查。”郎景和提醒，如检查结果为阴性，说明没有被HPV感染，且很长一段时间内都不会有患子宫颈癌的危险;如检查结果为阳性，那也不一定表明患了宫颈癌，可配合进一步做阴道镜检查，只有持续性感染才有可能最终发展成为宫颈癌。应定期接受高危型HPV检测“即使接种了宫颈癌疫苗也要定期筛查。”郎景和提醒，接种了宫颈癌疫苗并非一劳永逸。HPV病毒有100多种亚型，与宫颈癌相关的高危亚型有10余种，而疫苗针对的只是其中的某几种。目前已知有100多种不同类型的HPV，其中大部分HPV类型被视为“低风险”，与宫颈癌并无关联。但是，有14种HPV类型被列为“高风险”，因为已经证实它们会导致几乎所有的宫颈癌。其中，两种风险最高的病毒株HPV16和HPV18可导致约70%的宫颈癌病例。相比没有感染HPV的女性，携带这两种病毒株的女性发展为宫颈癌前病变的可能性高出35倍，即使她们的细胞学检查结果正常。“比较高危的是16、18型，所以现在很多疫苗都是针对这两种。”但郎景和认为，如果人体感染了其他型的HPV病毒，也有可能引发宫颈癌。因此，专家建议，即便注射了宫颈癌疫苗，依然需要定期进行宫颈癌的筛查。“我们建议只要有性生活3年以上，都要进行筛查。”郎景和说，如果HPV、TCT宫颈癌筛查两项都呈阴性，可以隔几年再查;如果有一项是阳性，要看具体情况确定如何处理。“提高HPV筛查检测的使用，并鼓励女性定期接受高危型HPV检测，特别是HPV16和18检测，有助于早期发现风险，也是降低亚洲女性宫颈癌发病率和死亡率的有效途径。”郎景和表示，目前，北京地坛医院、北京朝阳医院、北京大学第一医院都已经开展了国际最新的高危型HPVDNA检测。

(1)宫颈上皮外移：单纯的宫颈上皮外移是女性宫颈的一种生理现象，无需进行药物或者物理治疗，特别是对于未生育女性。宫颈局部物理治疗可能出现宫颈瘢痕挛缩等后遗症，影响其以后的生育与性生活；对于伴有感染或者有症状的宫颈上皮外移，单纯的药物治疗难以达到治疗目的。宫颈早期癌变时，宫颈的外观与宫颈柱状上皮异位无显著差异。当发现患者有“宫颈柱状上皮异位”时，目前仍建议行宫颈细胞学检查和HPV检测以及病理活检等排除早期宫颈癌癌变后再决定是否需要采用局部物理治疗。(2)宫颈息肉：宫颈息肉有接触性出血可能，总体恶变率很低，但应予以摘除，并进行病理组织学检查。(3)宫颈腺囊肿：官颈腺囊肿是官颈转化区生理改变的结果，一般无需治疗，如囊肿过大患者出现腰腹部胀痛不适等症状时可予以微波或者激光治疗。(4)宫颈肥大：目前对于宫颈肥大尚无具体数值标准，且随绝经后宫颈萎缩变小，故无需治疗。目前，某些医院及医生依然认为慢性官颈炎通常包括“宫颈柱状上皮异位”、宫颈息肉、宫颈肥大和官颈纳囊等情况，长期“宫颈柱状上皮异位”不治疗可导致宫颈癌。对于处理宫颈柱状上皮外移患者存在着一些不正确的观念，如忽视官颈柱状上皮外移的生理性及宫颈炎病原体的检测，过度使用微波激光等物理治疗，甚至给患者切除一部分宫颈。所以应该加强医生专业知识的学习，树立正确观念，防止对宫颈炎的过度诊断与治疗。

这是加拿大马尼托巴胡地区的一项前瞻性研究。总计3541例≥ 15岁的女性接受了四价HPV疫苗接种，按照1:3的比例以年龄匹配对照9594例未接种的女性。以Cox回归模型估计三种结局的HR：ASCUS、LSIL和HSIL。结果，在15-17岁的女孩儿中，针对HSIL、LSIL、ASCUS，接种疫苗的有效性分别为35%（95% CI -19% - 65%）、21%（-10% - 43%）和-1%（-44% - 29%）。对于招募后行≥ 1次巴氏图片的女性，相应的有效性估计值要高一些，分别为46%（0% - 71%）、35%（10% -54%）和23%（-8% - 45%）。对于≥ 18岁、既往没有异常细胞学历史的女性，四价疫苗可以减少23%（-17% - 48%）的HSIL风险，但是没有证据表明疫苗可以保护那些曾有过异常细胞学历史的女性（-8% [59% to 27%]）。显然，大部分接种疫苗的女性可能没有针对HSIL或更低级别病变的保护效应，尤其是接种年龄≥ 18岁，或曾有过异常细胞学病史的情况。这些发现证明了这种情况的重要性，即接种必须在明显暴露于HPV之前，并强调宫颈癌筛查程序应该覆盖所有性活跃女性，即使她们已经接受了疫苗接种。

【什么是宫颈糜烂】宫颈糜烂曾经是一个困扰了很多女性的一个疾病，去做体检，几乎是十有八九会被诊断为宫颈糜烂。要谈宫颈糜烂，可能还是需要从医生的教育开始谈起。中国医学生的统编教材，在2008年之前的《妇产科学》上，宫颈糜烂一直是作为一个标准的疾病存在的，甚至有谈到它的临床表现，诊断和治疗。但是实际上，那是一个错误的认识。中国的妇产科学，和国际脱轨了多年。在之前妇产科大夫，把宫颈生理期出现的宫颈的柱状上皮外翻当做是一种病理现象了，所以加以诊断。在2008年，本科生的第7版《妇产科学》教材，在其前言中明确表示：要和国际接轨，重视知识更新……不断更新临床诊断治疗标准。例如取消“宫颈糜烂”病名，以“宫颈柱状上皮异位”生理现象取代。所以从那个时候开始，国内是应该要取消“宫颈糜烂”这一诊断的，但是由于不少医师知识更新缓慢，哪怕是在本科生教材修订这个诊断以后5年，仍然有很多医师在诊断“宫颈糜烂”。宫颈糜烂，说到底，实际上是过去对宫颈的一种正常表现的错误认识。 【病生理机制】那好，说一下，宫颈糜烂为什么过去被错误地认为是一种异常的疾病了。看下下面的示意图，正常的图1是人体子宫和阴道连接部位的冠状切面图，如果做妇科检查，医生能从阴道内看到的部分是那个黄色的部分，即是宫颈的外观（图3）。在宫颈的部位上，有两种不同类型的细胞，如图2所示，靠近阴道内的是鳞状上皮细胞（Squamouscell），而靠近子宫那个方向的是柱状上皮细胞（columnarcell）。两种上皮在外观上表现是不同的，来看下图3，那个在妇科检查下所见到的宫颈外观。在中央的部分，有点看起来象是“糜烂”的宫颈的部分，就是柱状上皮覆盖了以后的外观，而外侧相对比较光滑的宫颈，则是鳞状上皮细胞覆盖的宫颈的部位。柱状上皮细胞和鳞状上皮细胞是处在一个动态的平衡，有点类似打仗起来的僵持区，这个区域在医学上被命名为“鳞柱交界区”，这个区域也是宫颈癌的好发区域（宫颈癌和宫颈糜烂没有必然的相关性，下文分解）。鳞柱交界区容易受雌激素的影响。女性在青春期之前，卵巢功能没有完善，雌激素低下，柱状上皮就靠内侧些，到了来月经以后，柱状上皮就受雌激素的影响下，更多地朝外侧发展，因此就有更多的类似“糜烂”一样的柱状上皮在宫颈口在检查的时候发现，在绝经了以后，女性雌激素水平下降，柱状上皮又开始退回内方，因此到时候检查“糜烂”也就看不见了。所以，本质上上来说，所谓的宫颈糜烂，实际上是柱状上皮外翻（cervicalectropion）。在过去的医学教科书上，还有宫颈糜烂的所谓分度诊断，称之为轻度、中度和重度，见图4，认为范围的大小是炎症程度的轻重，面积小于1/3是轻度，1/3-2/3是中度，超过2/3是重度，如果理解我前面所提到的所谓的“宫颈糜烂”的真正机制，就很好理解了，这个其实就是受雌激素影响后柱状上皮外翻的程度不同，都是正常的生理现象。【临床表现】正常的生理现象，没有什么特殊的临床表现。有些人可能会有接触性出血的表现，但是只是宫颈的个体差异，就象有些人嚼点硬东西，牙齿或者嘴巴出点血，是可以理解的。这里需要提一下宫颈炎，如果有白带增多、发黄，有异味的情况，这些是宫颈炎症的表现，是在宫颈上出现感染了以后出现的症状。宫颈那囊和肥大，也是宫颈慢性炎症的结果。【需要治疗吗】如果理解了前面提出的内容，就不难理解所谓的“宫颈糜烂”，其实是正常的生理现象，不需要进行任何的治疗，现在如果一上网查询到诸多治疗宫颈糜烂的方法，都是错误的。同时顺便提一下，对于有症状的宫颈炎，需要进行治疗的。具体的治疗方法需要根据不同的医院来定，但是通常情况下，急性的炎症用栓剂药物治疗就可以了，慢性的炎症可以采用激光或者冷冻等物理治疗的方法。【需要定期检查吗】宫颈的定期检查是必要的，这个不是为了预防宫颈糜烂，是为了预防宫颈癌。【不治疗会发展为癌症吗】宫颈癌的发生是和人乳头状瘤病毒（HPV）的感染有关，有些HPV的所谓的高危型HPV，在宫颈鳞柱交界区持续感染的时候，容易发生癌前病变和宫颈癌。宫颈癌自从有了宫颈刮片以后，死亡率有了大幅度的下降，关键就是提前预防和治疗。目前推荐21岁以后的女性应该每年进行一次宫颈刮片的检查，在30岁以后，可以联合HPV进行检查，如果连续3次HPV和宫颈刮片检查都阴性，可以间隔时间延长到3年一次检查，到65岁以后可以停止筛查。【对生育有影响吗】理解宫颈糜烂是生理现象的话，也就意味着这不会对生育造成影响的。

在这里需要解释两个定义。“异常可能性不大”（lesser abnormalities），HPV16或HPV18（+），持续的未分型的HPV感染，细胞学报告的ASC-US、LSIL。“年轻女性”（young women），前来咨询治疗异常发现以行后续妊娠或继续进行保守观察之利弊的女性，没有具体年龄限制。特殊人群指的是孕妇和年轻女性。指南中“推荐（recommended）”、“最好（preferred）”、“可以接受（acceptable）”、“不推荐（not recommended）”、“不可接受（unacceptable）”等语含义自明。“返回式HPV检测”（reflex HPV test）即利用残留的细胞液基，或上次细胞学是同时留取的HPV标本进行检测，此举为了节省费用和减少经济负担。根据证据等级，ACOG对此作出如下推荐。A级证据（良好的和一致的证据）细胞学ASC-US，行返回式HPV检测。对于HPV（+）的ASC-US，应行阴道镜检查。细胞学提示LSIL，无论HPV结果，都行阴道镜检查。除了孕妇和年轻女性，充分的阴道镜检查诊断CIN2、CIN3或CIN2,3，切除或消融（excision and ablation）都是合适的选择。B级证据（有限的和不一致的证据）≥30岁的女性，如果同时检测时HPV（+）、细胞学（-），在一年后再次同时检查是可以接受的。对于HPV（-）的ASC-US（无论是同时的HPV还是返回式的HPV），推荐在3年后重复这两种检查。对于HPV（+）的ASC-US，如果阴道镜未能发现CIN，推荐在12个月后同时检查这两种检查。如果同时检查均为（-），推荐3年内回到按照年龄进行的检查方案中。对于21-24岁的女性，如果细胞学提示ASC-US，最好在12个月后复查细胞学，但是返回式HPV检测也是可以接受的。≥65岁的女性准备停止筛查时，应把HPV（-）的ASC-US视为异常。对于21-24岁间细胞学提示LSIL的女性，推荐在12个月后随诊细胞学，不推荐阴道镜检查。对于LSIL的孕妇，最好行阴道镜检查。对于ASC-H的女性，无论HPV什么结果，都推荐行阴道镜检查。返回式HPV检测是不推荐的。除了特殊人群，对于细胞学检查为HSIL的结果，立即行LEEP或阴道镜是可以接受的。除了孕妇，如果对于细胞学HSIL、阴道镜检查不够充分，推荐行诊断性的切除。对于21-24岁间、ASC-H或HSIL的女性，推荐行阴道镜。立即治疗（即查即治）是不可接受的。除了不典型内膜细胞，所有AGC和AIS的亚类，无论HPV什么结果，都推荐行阴道镜检查和内膜活检。推荐内膜活检和阴道镜检查同时进行，对于≥35岁所有AGC和AIS的亚类，推荐行宫颈管内活检。对于所有≥35岁且有临床指证的女性推荐行内膜活检，因为这些女性存在内膜癌变的风险。对于细胞学良性内膜细胞、良性内膜间质细胞或组织细胞的无症状的绝经前女性，推荐不再进行评估。对于绝经后细胞学结果为良性内膜细胞的女性，无论有无症状，都要对内膜进行评估。对于≥25岁、CIN1或因“异常可能性不大”的细胞学结果行阴道镜检查未发现病灶的女性，推荐1年后再次检查。如果HPV和细胞学检查均为（-），推荐3年后根据年龄进行再次检测。如果任一检查异常，推荐行阴道检查。如果CIN持续至少2年，继续随访或治疗都是可以接受的。在异常可能性不大的结果后宫颈管内活检发现CIN1，但阴道镜直接活检未发现CIN2+，处理应该遵循ASCCP有关CIN1的指南，并在12个月内重复宫颈管内活检。对于21-24岁间女性，先前细胞学发现ASC-US或LSIL、组织学证实CIN1，推荐在12个月后重复细胞学检查。随访HPV检测是不可接受的。如论此前细胞学什么结果，均不推荐对于21-24岁间、CIN1的女性进行治疗。对CIN1的孕妇进行治疗是不可接受的。初次诊断CIN2，CIN3或CIN2,3就行全子宫切除是不能接受的。对CIN2，CIN3或CIN2,3接受治疗的女性，推荐在12个月后、24个月后进行同时检测。如果同时检测均为（-），推荐3年后再次检测。如果任一检查异常，推荐阴道镜结合内膜活检。如果检查均为（-），推荐持续20年的常规筛查（即使已经超过65岁也推荐继续筛查）。C级证据（会议或专家观点）对于细胞学不满意的情况，HPV检测没有、未知或阴性，推荐2-4个月后重复细胞学检查。对于21-29岁间女性，细胞学检查（-），但是宫颈管内移行带的成分没有或不够充分，推荐常规筛查。对于≥30岁的女性，细胞学（-）、宫颈管内移行带的成分没有或不够充分，且HPV的结果没有或未知，最好行HPV检查。对于绝经后LSIL但未行HPV检查的绝经后女性，可以接受的选择包括：进行HPV检查；在6个月和12个月重复进行细胞学检查；阴道镜检查。对于21-24岁细胞学为HSIL的女性，如果组织学未能发现CIN2+的病变，推荐联合应用阴道镜和细胞学检查（每6个月一次）的方案观察到24个月，前提是保证阴道镜检查是充分的，而且宫颈管评估的结果为阴性或CIN1。如果组织学未能发现CIN2+的病变，推荐进行诊断性的切除，或者在12个月、24个月进行联合检查的观察（前提是保证阴道镜检查是充分的，而且宫颈管评估的结果为阴性）。这种情况下，回顾细胞学、组织学和阴道镜的发现是可以接受的。对于21-24岁间的女性，细胞学发现ASC-H或HSIL后组织学确认CIN1或没有病灶，推荐联合应用阴道镜和细胞学检查（每6个月一次）的方案观察到24个月，前提是保证阴道镜检查是充分的，而且宫颈管评估的结果为阴性。如果操作处理之后立即发现诊断性切除的标本边缘或宫颈管内标本存在CIN2，CIN3或CIN2,3，最好在治疗后4-6个月利用细胞学和宫颈管内活检进行再次评估。对于组织学诊断CIN2,3但没有其他特异发现的年轻女性无论是治疗，还是联合应用阴道镜和细胞学检查（每6个月一次）都是可以接受的，前提要求细胞学检查是充分的。如果一个年轻女性组织学诊断CIN2，最好观察，但治疗也是可以接受的。完成生育要求以及诊断性切除标本中发现AIS的女性最好行全子宫切除。

一、历史和现状20世纪50年代起，美国开始使用宫颈细胞学检查方法进行宫颈癌的筛查。在过去60年中，宫颈癌筛查的方法、手段、处理指南都发生了很大的变化。1988年，美国国家癌症研究院(NCI)在马里兰州Bethesda市组织了多个有关学术机构和学会代表共同召开会议，制定了宫颈和阴道细胞学判读结果的统一命名系统，称之为Bethesda系统分类法(the Bethesda system，TBS)。TBS经过多次改编、修订，现已被大多数国家采纳、应用。1996年，液基细胞学检查(1iquid-based cytology，LBC)方法首次通过美国食品药品管理局(FDA)认证应用于宫颈细胞学检查，现在美国LBC基本上已取代了传统的巴氏细胞学涂片，广泛应用于宫颈细胞学检查。2001年，ASCCP联合其他一些专业学会，发布了2001年女性宫颈细胞学异常结果处理的共识指南。在2006年，此共识指南被讨论、修改，制定出了2006年宫颈细胞学筛查异常的处理共识指南。在美国，宫颈细胞学筛查的广泛应用已使宫颈鳞癌所致的病死率明显下降，宫颈癌现在仅为恶性肿瘤引起美国女性死亡的第14位。目前，美国大约50％的宫颈癌发生在从未进行过细胞学筛查的女性中，另有10％发生在过去5年未进行过宫颈细胞学筛查的女性中。据估计，2012年将有12 170例新发浸润性宫颈癌患者，将有4220例患者死于宫颈癌。考虑到目前美国宫颈癌发生率大幅下降，尤其是参加常规筛查妇女的宫颈癌发生率很低、高危型HPV(HR-HPV)检测在筛查中的应用、综合平衡筛查费用与减少患者损伤等因素，所以，应用了60年的每年1次宫颈癌细胞学筛查方案终止了。二、最新筛查指南产生的过程2009年和2011年ACS、ASCCP和ASCP 3个学会共同组织邀请专家讨论和修订宫颈癌筛查指南，由专家组成6个工作小组分别讨论了6个主要专题：(1)最佳细胞学筛查间期；(2)3O岁及以上女性的筛查策略；(3)细胞学和HPV共同检测结果不一致的临床处理；(4)何时停止筛查；(5)HPV疫苗对未来筛查的影响；(6)分子学方法筛查的潜在应用。对于目前有很多争议的问题，广泛收集研究资料，多方论证，找出最佳解决方案。对HR-HPV检测作为将来主要和初始筛查方法的可能性进行了深入讨论。参加的专家经过2年多对大量文献的评估和论证，利用推荐评估、发展及评价分级(grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE)系统(用于卫生保健领域的系统评价和指南中证据质量评价及推荐强度评级)作为新指南制定的主要方法，草案于2011年10月19日至11月9日公布在ASCCP网站上接受公众的评估和建议。2011年11月17至19日在美国马里兰州Rockvill市召开了新指南研讨会，ACS、ASCCP、ASCP 3个学会以及25个其他学会、学术机构的代表参加了会议，指南的各条内容必须经过超过2／3的参会专家、代表投票同意方能被接受。核心写作小组将被接受的筛查指南归纳、提炼并撰写出文章，最近分别发表在American Journal Of Clinical Pathology、CA：a Cancer Journal for Clinicians和Journal of Lower Genital Tract Disease 3种专业期刊上。新的宫颈癌筛查指南重点强调与年龄相关的筛查方案，包括细胞学和HR-HPV共同检测、筛查之后随访的问题以及何时停止筛查等。对于在宫颈癌筛查中发现的结果异常的患者，其处理仍然参照2006年的处理共识指南。三、最新筛查方案1．开始筛查的年龄：新的筛查指南建议女性在21岁时开始初筛，无论初次性交的年龄或其他危险因素，21岁以下女性不应该行宫颈癌筛查。主要原因是年轻妇女罹患宫颈癌非常少见，过去的筛查资料表明，年龄<21< span="">岁妇女宫颈癌的发生率无明显变化。筛查可能造成不必要的阴道检查或治疗。而且绝大部分HPV感染引起的宫颈病变能自愈。如果21岁开始初筛仍可以发现这些极个别有罹患宫颈癌危险的妇女。过度治疗和潜在的影响生育的问题将造成对年龄<21< span="">岁妇女的损害，弊大于利。2．21～29岁女性的筛查：建议对此年龄组女性每3年1次行细胞学筛查，HR-HPV筛查无论单独应用或同细胞学共同检测都不应该用于此年龄组女性。主要原因是HR-HPV在年龄<30< span="">岁妇女中的流行率很高，并且绝大多数为一过性感染。报告HR-HPV阳性还可能对妇女造成精神心理方面的影响。如果细胞学检查结果为未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)则可行反馈性HPV检测，如果细胞学检查结果为低度鳞状上皮内病变(LSIL)及更严重者、ASCUS且HPV阳性者均应按2006年ASCCP指南进行阴道镜检查。3．30～65岁女性：对此年龄组女性筛查有2种方案，优先的方案是细胞学和HR-HPV共同检测每5年1次，另1种方案是单独细胞学检查每3年1次。大量的研究表明，在细胞学检查的同时进行HR-HPV检测可以增加宫颈上皮内瘤变(CIN)11I的检出率并减少宫颈癌的发生。另外，共同检测方法也可增加宫颈原位腺癌和浸润性宫颈腺癌的检出率。为什么共同检测方案的间期选择5年?研究表明，对4O岁及以上妇女采用共同检测的筛查方案，经1O年随访患宫颈癌的危险度，3年筛查1次的妇女比5年筛查1次者仅稍微下降(分别为0.39％、0.61％)，但是阴道镜评估的次数却明显增加。同一研究也证实，对40岁及以上妇女比较3年间期的单独细胞学筛查方案与5年间期的共同检测筛查方案两组，经10年随访患宫颈癌的危险度相似。所以，新的筛查指南认为，共同检测的间期为5年较妥。这样可以减少花费，减少患者的损伤，且并不降低宫颈癌的检出率。4．共同检测时细胞学检查阴性而HR-HPV阳性女性的处理：如果对30～65岁女性进行细胞学和HPV共同检测，不可避免会出现少部分细胞学检查结果阴性但HR-HPV检测阳性者。新的筛查指南对这些妇女提供了2种方案：(1)在12个月时重复细胞学和HR-HPV共同检测。如果重复共同检测时HPV阳性或细胞学检查结果为LSIL或更严重者，则应行阴道镜检查；如果重复共同检测为双阴性(包括细胞学检查结果为ASCUS)时，则应转为常规筛查。(2)另1种处理方案是，立即行HPV基因分型检测(HPV16或HPV18)。如果HPV16或HPV16、18阳性则应直接行阴道镜检查；如HPV16或HPV16、18阴性，则应在12个月时重复细胞学和HR-HPV共同检测，根据检测结果同(1)处理。5．HR-HPV阴性而细胞学检查为ASCUS女性的临床处理：ASCUS表明细胞学形态的不确定性，ASCUS判读的重复性很差，所以是一不可靠的细胞学判读类别。由于ASCUS而行反馈性HPV检测以及共同检测方案的推广使用，所以，许多妇女可出现细胞学检查结果为ASCUS而HR-HPV检测阴性的情况。研究表明，HPV阴性而细胞学为ASCUS妇女宫颈癌及其癌前病变的危险度非常低，与双阴性者无明显差异。所以，新的筛查指南强调，对这些妇女应根据其相应的年龄进行常规的筛查，例如21～29岁妇女每3年1次细胞学筛查，30～65岁每3年1次细胞学筛查或每5年1次共同检测。6．对30～65岁女性单独采用HR-HPV检测进行筛查的可行性：采用HR-HPV检测方法作为宫颈癌的初始筛查而取代现行的筛查方案，有明显的争议。在一些国家进行的临床试验表明，与标准的细胞学筛查比较，单独HR-HPV检测可以增加CINII和(或)Ⅲ的检出率。新的筛查指南认为，在现阶段的美国用HR-HPV检测取代细胞学检查作为宫颈癌的主要筛查方法仍缺乏经验且不够成熟。对HR-HPV检测结果阳性者缺乏肯定、一致的处理方案，这阻碍了单独HR-HPV检测作为主要筛查方法在临床的应用。所以，新的指南建议对30～65岁妇女不应单独采用HR-HPV检测进行筛查，其不能取代每3年1次的细胞学筛查或每5年1次的共同检测。未来HR-HPV检测是否会取代细胞学检查作为主要的筛查方法，这将取决于临床研究结果、证据、专家和公众的认同等。7．65岁以上女性：在美国，宫颈癌常发生于从未筛查或筛查不规律的女性，而有常规筛查史的65岁以上女性患CINI1和(或)Ⅲ的概率非常低。筛查造成的患者损伤包括取样的不适、假阳性结果、可能完全没有必要的阴道镜检查及精神心理因素等。权衡利弊，继续筛查的获益少于筛查造成的损伤。所以，新的筛查指南建议，对有常规筛查阴性结果史和过去20年无CIN lI及以上病史的65岁以上妇女应停止进行宫颈癌筛查。常规筛查阴性结果史定义为：在停止筛查前10年中，有3次连续的阴性细胞学检查结果，或2次连续的细胞学和HR-HPV共同检测双阴性，并且最近的1次筛查在5年之内。8．行子宫切除并且无CINⅡ及以上病史的女性：阴道癌是一种少见的妇科恶性肿瘤，其发生率与一些不需要筛查的恶性肿瘤(例如男性乳腺癌)的发生率相似或更低。所以，新的筛查指南建议，对于行子宫全切除术并且无CIN II及以上病史的妇女，无论年龄为何应停止阴道癌筛查，且不需要有适当的常规筛查阴性结果史。9．接种HPV疫苗女性的筛查：有2种HPV疫苗(抗HPV16、18)已经在美国应用于年轻妇女，HPV16、18引起了大约70％的宫颈癌，约30％的宫颈癌由其他HR-HPV感染所致，现用的HPV疫苗对非HPV16、18感染并不能起到预防保护作用。另外，许多妇女可能在接种疫苗时已有HPV感染。事实上，在美国2010年适宜接种HPV疫苗的年轻妇女中，仅32％接受了3次疫苗接种(即完整的疫苗接种)。新的筛查指南建议，不应该根据HPV疫苗接种与否而改变筛查方案。对于接种HPV疫苗的妇女及未接种疫苗的妇女，发现各种异常细胞学检查结果的临床处理完全相同。10．特殊人群的筛查：最新的宫颈癌筛查指南特别强调，筛查方案是为一般人群的宫颈癌筛查而制定，对一些特殊的高危人群需要一些经常修订的或其他筛查方案。特殊高危人群包括：(1)官颈癌病史；(2)宫内暴露己烯雌酚；(3)免疫抑制患者(例如HIV感染者)。四、中国宫颈癌的筛查历史和现状世界范围内，宫颈癌仍然是女性第2位常见的恶性肿瘤。85％的宫颈癌发生在包括中国在内的发展中国家。中国的宫颈癌筛查工作与美国和西欧一些国家相比起步略晚；1951年杨大望教授留美回国后，率先在北京协和医院、北京医院、中国医学科学院肿瘤医院相继建立了第1批细胞学实验室，由她率先引进阴道细胞学检查及巴氏染色方法。20世纪5O至70年代末宫颈细胞学检查在中国得到了广泛普及和大力推广。20世纪90年代初，中国开始引进、推广并应用宫颈和阴道细胞学TBS报告系统；1999年，引人宫颈LBC诊断技术，逐渐与国际接轨，现在宫颈LBC检查方法已经成为国内主流的宫颈细胞学检查方法。虽然国内宫颈LBC检查方法已经取得了显著的成效，但是也存在一定的不足之处，例如：LBC和HPV检测缺乏统一的质量控制方案，细胞病理学医师和细胞技术人员严重缺乏，普查工作全国不平衡，缺乏全国范围内宫颈癌筛查的相关资料。美国的宫颈癌筛查指南并不一定完全适合于中国。但中国的有关医疗机构、学会、政府部门可以参照美国的筛查经验和指南，根据中国的国情制定出适合于中国女性的宫颈癌筛查指南。

迄今为止，宫颈癌仍然是全球女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，其发病率仅次于乳腺癌。2011年公布的全球宫颈癌新发病例52.9万例，死亡病例27.5万例，其中80％的新发病例和85％的死亡病例在发展中国家。宫颈癌新发病率最高的地区为非洲，其次为中南亚和南美洲；死亡率最高的国家是印度。作为人口大国，我国宫颈癌的发病现状不容乐观。据国家癌症中心和卫生部公布的《2011中国肿瘤登记年报》，2008年我国宫颈癌新发病例12.19／10万，位于女性新发恶性肿瘤第6位；宫颈癌死亡病例3.90／10万；在全国，特别是在城市中，其死亡率已不在女性前10位死亡的恶性肿瘤中，但是在农村，宫颈癌死亡率位居第8位。在我国少数民族妇女中，宫颈癌的发病状况更为严峻，维吾尔族妇女发病率为17／10万，蒙古族为15／10万，回族为12／10万。因此，我国宫颈癌的防治重点在农村。自诺贝尔奖获得者zur Hausen教授证实了高危型HPV感染与宫颈癌发病密切相关后，全球范围由传染病原所致的恶性肿瘤得到越来越多的关注。目前已知，由高危型HPV感染所致的宫颈癌占全部恶性肿瘤的5.4％。1项大样本研究显示，在38个国家8977例宫颈癌患者的石蜡标本中，HPV DNA阳性率达85％，其中最常见的为HPV16、18、31、33、35、45、52和58型，这8种型别占总阳性率的91％。其中，HPV16、18和45型这3种HPV亚型在不同病理类型宫颈癌(包括宫颈鳞癌、腺癌、腺鳞癌)组织中的阳性率均位居前3位，且这3种HPV亚型在宫颈腺癌组织中的阳性率高达94％，高于宫颈鳞癌。提示，这3种HPV亚型感染与宫颈腺癌的发病机制相关。关于我国HPV感染的现状，在1项大样本研究中，对7个省市区(山西省、江西省、河南省、新疆维吾尔自治区及深圳市、上海市和北京市) 5218例宫颈癌及其癌前病变患者的组织标本进行HPV分型检测，结果显示，宫颈癌及其癌前病变组织中HPV感染的主要亚型与全球报道的结果大致相同，为HPV16、18、31、52、58型；而其他宫颈病变及正常宫颈组织中最常见的HPV感染的亚型为HPV58和52型。针对全球宫颈癌发病的严峻现状，宫颈癌的防治尤其显得重要。目前，我国在宫颈癌的筛查中有以下问题值得探讨。一、宫颈癌的筛查方法关于宫颈癌的筛查，特别是在我国地域辽阔、人口众多、经济发展不平衡的状况下，以何种方法作为初筛手段，是当前令人困惑的问题。由于HPV感染后发展到宫颈癌需要10年或以上的漫长时间，因此在HPV感染和宫颈癌癌前病变阶段，开展宫颈癌筛查，可以阻断其向宫颈癌发展。目前，常用的宫颈癌初筛方法有以下几种。1．细胞学筛查：细胞学筛查是一个经典传统的筛查方法。很多发达国家的经验表明，在过去的60年间，作为二级预防手段，开展以细胞学筛查为初筛方法的宫颈癌筛查，可以有效控制宫颈癌的发生。美国在1955-1992年间，应用宫颈细胞学巴氏涂片筛查后，宫颈癌的发病率和死亡率下降了60％以上。至今在很多国家仍然应用细胞学筛查作为初筛的方法。我国对宫颈癌筛查也做了大量工作，早在20世纪70年代，对l0省市61万人群进行了宫颈癌筛查，其中以宫颈细胞学巴氏涂片为初筛方法发现的宫颈癌和高度可疑宫颈癌，后经活检确诊为宫颈癌的患者，占全部经筛查确诊的宫颈癌患者的61％。细胞学筛查的诊断水平与临床医师的取材是否满意、是否应用巴氏涂片或液基细胞制片和染色方法，以及细胞病理学医师的阅片水平密切相关。当前，以细胞学筛查作为初筛方法，开展全国范围的大面积人群的宫颈癌筛查，最大的问题在于奇缺细胞学筛查的专业人员，没有建立细胞病理学医师的培训制度，未建立相应的规范，因此大大影响了宫颈癌筛查的质量。2．肉眼筛查：宫颈癌的肉眼筛查法即为醋酸白及碘试验肉眼观察(VIA／VILI)的筛查方法，该方法在非洲和南亚等经济落后地区应用较多。我国于2006-2008年在政府领导下实施了国务院转移支付项目，在全国42个工作点开展以VIA／VILI为主辅以电子阴道镜检查的方法进行宫颈癌筛查，推进了宫颈癌筛查制度的建立，提高了妇女对宫颈癌筛查的认知度，为2009-2011年在全国开展的对1000万例农村妇女进行免费宫颈癌筛查打下了良好的基础。赵昀等对华北地区12 208例妇女应用VIA／VILI辅以阴道镜作为初筛方法的资料进行了分析，结果显示，VIA／VILI阳性率为11.14％，有54.12％的妇女于阴道镜下取活检行病理检查，其病理检查结果为：宫颈上皮内瘤变(CIN)I占21.06％，CIN II及以上病变者占l2.23％；VIA／VILI阳性患者中，CINⅡ及以上病变者占7.2l％。宫颈癌的肉眼筛查法对经济欠发达并缺乏卫生资源、无细胞病理学医师的地区，是可供选择的宫颈癌筛查方法之一，其优势是价格低廉、操作简便、可以即时诊断；但肉眼筛查法的局限性主要在于没有永久性记录，不能对检查结果进行评价，质控困难，假阳性率较高，可能导致部分女性过度诊断和治疗以及不必要的焦虑，且肉眼筛查法不能对位于宫颈管内的转化区进行评价，故有可能漏诊。因此，肉眼筛查法只能是条件有限情况下的短期使用，不宜长期推广应用。3．高危型HPV检测：高危型HPV检测在宫颈癌筛查中的意义在于：分流细胞学检查结果为低度异常的妇女；宫颈癌或宫颈病变患者治疗后的随访；阴道镜检查或活检阴性患者的随访；单独或联合细胞学检查行宫颈癌癌前病变的初筛，尤其对年龄>35岁的妇女更有意义。近年来，随着对高危型HPV与宫颈癌相关性的认识，越来越多的学者关注应用高危型HPV检测作为初筛方法的临床意义。丹麦学者对8656例22～23岁、1578例40～50岁妇女进行了长达12年的随访，并进行汇总分析，所有妇女均行2次筛查，前后间隔时间为2年，对其中细胞学正常而高危型HPV阳性者进行随访，结果显示，随访5年时，细胞学异常率22～23岁妇女为17.7％，40～50岁妇女为24.5％；随访10年时，发生CINIII和宫颈癌的风险，22～23岁妇女为13.6％，40～50岁妇女为21.2％；随访至12年时，在CINIII及以上患者中，HPV16阳性者占26.7％，HPV18阳性者占19.1％，HPV3l阳性者占14.3％，HPV33阳性者占14.9％，HPV16、18、31、33均为阳性者占6.0％。提示，在宫颈癌初筛时，尽管细胞学检查阴性，但对其中高危型HPV阳性者应高度警惕，高危型HPV检测可以预测CINIII和宫颈癌的发病风险。印度实施的1项大样本研究显示，将31 746例妇女根据初筛方法不同随机分为4组，即高危型HPV检测组、细胞学筛查组、肉眼筛查组和对照组，对初筛阳性者立即进行阴道镜检查和宫颈组织活检，对诊断为宫颈癌癌前病变或宫颈癌的患者进行适当的治疗，与对照组比较，高危型HPV检测组晚期宫颈癌发生率和宫颈癌病死率显著降低，而细胞学筛查组、肉眼筛查组无明显变化。结论是应用高危型HPV检测作为初筛方法可以显著降低晚期宫颈癌发生率和宫颈癌病死率。我国学者Zhao等对1999-2008年间28 848例受试人群进行汇总分析，结果显示，高危型HPV检测、细胞学筛查、肉眼筛查诊断CIN III及以上病变的敏感度和特异度分别为97.5％和85.1％、87.9％和94.7％、54.6％和89.9％。该研究也提示了最好的筛查方法是高危型HPV检测，细胞学筛查次之，肉眼筛查敏感度最低。在美国的1项由多家单位合作的关于高危型HPV诊断必要性的研究(addressing the need for advanced HPV diagnostics，ATHENA)中，HPV检测包括HPV16和18型，在32 260例≥30岁细胞学检查阴性的妇女中，全部高危型HPV阳性的4219例和部分HPV阴性的886例患者进行了阴道镜下活检，结果显示，在CIN Ⅱ及以上病变中，HPV 16、18阳性者分别占11.4％(95％CI：8.4％～14.8％)和6.1％(95％CI：4.9％～7.2％)。因此认为，对于HPV16、18阳性者，建议行阴道镜检查。宫颈癌的筛查是当前全球关注的热点，在开展大范围宫颈癌筛查时，应结合当地条件，选择适宜方法。当前，我国仍需要多种筛查方法结合，在建立筛查制度过程中，应加强专业人员的培训，并制定相应的筛查常规。二、CIN的转归、治疗及随访随着宫颈癌筛查的开展，越来越多的CIN被发现，患者往往出现焦虑状态，而临床医师由于不明确CIN的转归和治疗原则，在其治疗过程中存在过度或不足的现象。1．CIN的转归：(1)CIN I：57％自然消退，11％进展为CINII～III，0.3％进展为宫颈癌。(2)CINII：43％自然消退，22％进展为宫颈癌。(3)CINIII：32％自然消退，14％进展为宫颈癌。McCredie等对10 631例CINII患者进行长期随访，结果显示，在593例接受完整的或可能完整的治疗，并在后期接受常规预防复发治疗的患者中，30年后进展为宫颈癌的累积发生率仅为0.7％；而仅行活检组织病理检查，未予治疗的143例患者中，92例2年中复查为持续CINIII，30年后143例中进展为I b、IIa期宫颈癌的累积发生率为31.3％。说明，对CINIII患者如果不加以干预性治疗，其后发生宫颈癌的概率极高。故强调在建立常规筛查制度的同时，应同时有相应的干预性治疗措施，以防止进展为宫颈癌。2．CIN的治疗：CIN在制定治疗决策时，务必先要明确诊断。即须经过细胞学检查、高危型HPV检测、满意的阴道镜检查并经组织病理学检查，诊断为CIN，然后按照下列原则予以处理。(1)HPV感染：包括肉眼可见的宫颈尖锐湿疣和肉眼不能辨认的宫颈尖锐湿疣亚临床感染(SPI)。如为高危型HPV阳性，1年后复查；如为持续性高危型HPV阳性(高危型HPV阳性达1年)，予局部治疗并随访。(2)CIN I：属于低级别宫颈病变，可以治疗或随访。(3)CINII～III：属于高级别宫颈病变，倾向于病变持续存在或进展，应行宫颈锥切或宫颈环形电极切除(LEEP)术。对于阴道镜下多点取材后病理检查均为CINII～III者，需高度警惕可能存在早期宫颈癌，故对切除的标本需行仔细的病理检查，在除外宫颈癌后，选择行宫颈锥切或LEEP术，手术时需要切除整个宫颈移行带，术后病理检查如果切缘无残留，即达到治疗目的；如果切缘有残留，需要根据患者情况决定再次手术或随访；如果有宫颈微小浸润癌和隐匿性浸润癌，则进入到宫颈癌的常规治疗阶段。需要提出的是，CINIII不是子宫切除术的手术指征。但对下列情况者可以考虑行子宫切除术：围绝经期妇女、无随访条件或患者强烈要求(焦虑症)。3．CINII～III的随访：CINII～III患者手术治疗后，10％～15％的患者病变还会持续存在或出现复发，在行宫颈锥切术的CINIII患者中，每年约有0.1％的患者进展为宫颈癌。提示，CINII～III治疗后需每年随访复查。多数研究一致表明，细胞学检查联合高危型HPV检测是临床上追踪观察持续性和复发性CIN的有效方法。4．CIN诊治中的过度与不足问题：一方面，目前对宫颈“糜烂”的治疗存在过度的误区，现代观点认为，宫颈由于受性激素的影响，在进入青春期后出现生理性柱状上皮异位，形成肉眼所见的所谓“糜烂”，如果宫颈癌筛查无异常，可不必治疗，但当“糜烂”面积大、分泌物多时可予物理治疗。特别要提出注意的是，治疗后尽管宫颈光滑，仍需定期进行宫颈癌筛查。另一方面，要防止对宫颈病变的诊断不足，CIN时宫颈常呈“糜烂”状。如果忽略宫颈“糜烂”，不予以筛查，有可能漏诊。综上所述，宫颈癌仍然是威胁我国妇女健康的最为严重的疾病之一，应建立宫颈癌筛查制度，选择符合国情的适宜筛查方法，并对筛查出的患者予以治疗。在宫颈癌的防治方面，任务艰巨，还有很长的探索之路。