江苏省中医院消化肿瘤外科科普号

作者： 姜超 姚学权癌症会播撒保护性医疗，由来已久，说来话长，医生对病人谈话，要有分寸。有时候，病人难得糊涂也是一种境界，可最近，知情同意又占上风，究竟说到什么程度？是不是要区别对待，是点到为止，还是和盘托出，家属的意思是不说，医生怎么好开口？假作真时真亦假，无为有处有还无。这是曹雪芹《红楼梦》中的对联，生活中其实也是真真假假，假假真真，真假难辨。真真假假由保护性医疗说开来提倡“保护性医疗制”，由来已久，说来话长，即医生对病人谈话，要有分寸，尤其是关于他们的真正病情，不一定都清楚地告诉病人自己，特别是那些患有绝症的病人。大家都知道，病人在得病和治病的过程中，精神因素很重要，思想没有负担的，生命力可能更强，思想负担重者，很可能疾病本身尚无致命之处，病人自己先吓死了，也时常见之报端。我们面对着肿瘤疾病的诊治，常常碰到类似的问题，处理起来，有时候有点难。那些年月，对保护性医疗制强调得很严格。记得在尚没使用外文记录病历时，病人的床号牌上，即便是癌症，以前也只用两个字母记录（Ca），病人和家属都看不懂。可是时间过去了这么久，现在不识英文的有，可是不认识这两个字的真是少之又少，现在不懂可以上网，一查便知。查房时，不能在病人床前，讲病情，即使是癌，也只能问问诊断是否明确？化疗说成治疗，术后化疗说成巩固治疗，免得引起病人和家属的误会，或是对疾病丧失信心。谈癌色变医生的一举一动，一言一行，病人都记在心头。多年以后，你肯定都记不得了，他还会跟你讲起当年你说过的话，你的一个眼神，他都能够如数家珍。电视剧看多了，大家也都知道Ca就是癌。一看到这个字，那还得了，谈癌色变的年代，吓得魂不附体。可是医生不说，患者也猜出个八九不离十，否则为什么要住到消化系肿瘤外科，或者肿瘤内科或者放疗科？有时候，心里疑惑归疑惑，这要医生不说，他也懒得将这层窗户纸捅破，有时候，难得糊涂也是一种境界。原来是有诊断的护士写床头牌，不敢写癌，现在干脆不写诊断。现在不写诊断了从真相中发现谎言的蛛丝马迹病理报告本来就是一份，可是有的病人识字，要看，怎么办？孝顺的儿女，出一份假的，假作真时真亦假，可怜天下儿女心。癌，没有多少人不认识保护性医疗你想要的也在这保护性医疗，肯定是一件好事情，但是，好事情背后也有很多无奈和担忧。得了肿瘤，很多家属和子女，出于本能，都不告知患者，总是希望医生也不告知真相。说谎很难，圆谎更难。都说一个谎言，需要无数个谎言来掩盖。现在网络的快速发展，人们获取知识和信息，来得更快捷，更高效，谎言，迟早被戳穿。出院小结，医生不能交到患者手中。谎言开始了要开刀，从何开始？谎言开始的地方门诊来了一位胃癌患者釐（li）老叔，家属要求保密，不要医生告知真相，就说是胃溃疡，需要开刀。可是现在好多溃疡，服药就能治愈，釐老叔都懂，因为你这个溃疡比较大，在出血，那么加点制酸药物、止血药物不就行了？跟釐老叔的交流还是用交锋更贴切。釐老叔的回答很肯定，斩钉截铁，不手术。怎么办？回去经过交涉，请来了家里最权威的人士，商量好了，又来医院找到姚博士，说，同意手术了。胃癌的内镜下表现但手术需要做全胃切除，家属要求就说半胃切除，却坚持不告知釐老叔。釐老叔再三追问，姚博士，究竟切了多少胃？为什么吃一些东西就有饱胀感？在他一再追问下，医生只好把部分实情，详细都告诉他。这样有意思吗？兢兢业业的中国好医生后续治疗，怎么开始，怎么开口？你不肯说，谁说？术前说是胃溃疡，病理报告，怎么说是胃癌早期，早期为什么还要化疗？化疗为什么还要6个疗程？谎言在延续。老外的癌症，是这样的拒绝谎言，靠近真相化疗开始吧手术做好了，回去休养，一月后，釐老叔在家属簇拥之下，说是到医院复查，复查在门诊就可以完成，可为什么要住院呢？奥，住院好报销，复查怎么还挂水？一挂还要挂5天，有没有搞错啊？医生不会搞错，谎言在蔓延。从外周静脉流向全身的化疗知情同意问题来了，知情同意，究竟说到什么程度？是不是要区别对待，是点到为止，还是和盘托出？家属的意思是不说，医生怎么好开口？因为除了复查，还要后续治疗，化疗或者放疗？谎言再写续篇？如何平衡知情同意你想要的也在这签或不签？都在这里不看了，还是签吧保护性医疗，多少年来，医生和家属对患者隐瞒患癌的实情，这种做法叫保护性医疗。目的按，减轻患者心理负担，毫无疑问，有很多好处，事实上在执行的过程中也有很多无奈尴尬，有些弊端，值得反思，涉及道德与法律。好多好多信息随着病人权利意识的增强，对知情权的要求，将会越来越多，这本身也是合理的要求，医生群体本身也越来越倾向于告知患者本人实情。但由于中国的文化特点，家属在医疗决策中仍然占据的主要地位，使得家属仍然是被告知实情的主体。所以，医生的两难之三是医生面对的患者和家属之间的不一致，使得医生在告知的对象上存在困惑。中华人民共和国执业医师法，第二十六条，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。可是在临床工作中，不乏治疗效果不好的病例，当患者本人找到医生的时候，医生怎么说？医生需要2种版本的回答，真是难为医生了。真正知情有几位？平衡不易

马云都跟我说了，其实跟你也说了，＂如果你发现朋友圈有人长期做一件事，你观察他几年，如果他还在做，你也刚好有需求，你就找他吧＂如果他没有实力，早就出局了，如果他不专业，早就不做了，如果他是骗子，早都消失了，长期做下来的，都是靠谱的！行走在行医的路上，不忘初心，传播医学知识，传播正能量，为肿瘤患者疗伤，为他们打开心结，让他们回归社会，找回往日的欢乐，这是医生的情怀。结直肠癌腹膜转移诊治中国专家意见讨论稿（2017）我国结直肠癌发病率和死亡率均位于恶性肿瘤的前列，而腹膜作为其常见转移部位，发病率高，早期诊断困难，并且预后很差。但是目前结直肠癌腹膜转移的诊断水平参差不齐，也尚未形成规范化的治疗模式。因此为了规范结直肠癌腹膜转移的诊断和治疗，及早发现腹膜转移，制定合理有效的多学科综合治疗方案，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会组织国内相关领域权威专家，制定《结直肠癌腹膜转移诊治中国专家意见讨论稿》（以下简称《意见》），旨在提高我国结直肠肿瘤的整体诊治水平，延长结直肠癌腹膜转移患者生存时间并改善生活质量。背景介绍结直肠癌作为一种常见的消化道恶性肿瘤，严重威胁着人类的健康。全世界每年约有 120 万新发病例，约 60 万人死于该疾病。根据中国国家癌症中心在 2015 年发表的中国癌症统计数据显示我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居前5位，其中新发病例37.6万，死亡病例19.1万。远处转移是晚期结直肠癌患者死亡的主要原因之一常见的远处转移包括肝转移、肺转移以及腹膜转移等。腹膜转移腹膜转移，指结直肠癌原发灶癌细胞经血行、淋巴或腹膜直接种植生长。约有 17% 的转移性结直肠癌有腹膜播散，4~19%的患者在根治术后随访期发生腹膜转移，2% 的患者腹膜播散是唯一的转移方式。相比于没有腹膜播散的患者，存在腹膜播散者往往预后较差，无疾病进展生存期和总生存期都很短，并且腹膜转移程度越高，生存期越短。结直肠癌腹膜转移的途径主要包含以下两个方面：1. 肿瘤细胞突破浆膜后脱落至腹腔，继而在腹膜进一步生长；2. 医源性因素，切断的血管及淋巴管瘤栓随血流和淋巴液流入到腹腔内，手术过程中对肿瘤组织牵拉及挤压，以及肿瘤细胞随肠液经肠腔残端流入腹腔等均可导致术中肿瘤细胞在腹腔内的种植。目前结直肠癌腹膜转移的发生机制尚不完全明确，“种子土壤”学说是相对认可度较高的发生机制理论，该理论认为腹膜转移的发生取决于肿瘤细胞和腹膜的微环境。肿瘤细胞分泌的一系列细胞因子参与细胞外基质的生成与成熟，最终促使游离癌细胞的浸润及黏附；腹膜自身特异性结构也容易造成游离癌细胞的定植。腹膜转移的诊断与分期影像学检查由于结直肠癌腹膜转移的临床症状多样且无特异性表现，所以给诊断造成了很大困难。临床上通过典型征象确诊者多已属晚期，大约 40% 的患者可以通过 X 线计算机断层摄影（computedtomography,CT）、磁共振成像（magnetic resonanceimaging,MRI）、正电子发射型计算机断层显像（positron emission computed tomography,PET-CT）以及超声被诊断，而有 8% 的患者是在手术中被发现的。虽说如此，影像学检查仍然是肠癌腹膜转移的重要手段。推荐 CT 作为结直肠癌腹膜转移的主要影像学检查手段。CT 诊断结直肠癌腹膜转移的敏感度为25~100%，特异度为78~100%。但是 CT 对于体积较小的腹膜结节的诊断存在一定的局限性，对于直径小于 5 mm 的腹膜转移结节，CT诊断的敏感度仅为11~48%。典型CT表现包括：腹膜呈条状增厚强化，包括肝周、膈下、腹腔前、侧壁腹膜增厚；大网膜结节状、条状、云絮状增厚并强化；肠管不对称增厚或不规则狭窄并强化；小肠系膜呈结节状增厚并强化；腹腔及肠间隙积液。结合 CT 表现，可估算术前 CT-PCI 评分，用于判断患者肿瘤的播散程度。除了常规 CT 检查外，还可以考虑进行 PET-CT 检查，但是必须认识到PET-CT 并不能发现所有的转移结节，其敏感度和特异度分别为 78~97% 和 55~90%。MRI 也可作为增强 CT 检查禁忌患者的备选手段，在低张和呼吸训练控制运动干扰的前提下可显示腹膜结构，并建议应用扩散加权功能成像（diffusion weightedfunction imaging，DWI）以辅助小转移灶的检出，敏感度及特异度分别分 90% 和 95.5%。此外动态影像学检查方面，如果结直肠癌伴发腹膜转移，多伴有肠管肿瘤的播散，肠管蠕动能力下降，因此可行胃肠道动态造影检查，观察肠管蠕动、分布状况及造影剂通过各段小肠时间，判断胃肠动力、肠管是否梗阻及肠系膜挛缩情况。血液学检查除常规血液学和生化检查外，血清肿瘤标志物的检测对结直肠癌转移具有重要的辅助判定和监测的意义，推荐采用CEA、CA125、CA19-9联合检测。CEA 可以辅助判断肿瘤的侵袭程度；CA19-9 可以辅助判断腹水中或原发灶癌细胞的增生活性；CA125 腹膜间皮细胞在受到肿瘤侵犯时可以释放CA125 入血，可以辅助判断腹水形成和腹膜癌肿瘤负荷程度，并且 CA125 的阳性预测值显著高于其他标志物。需要注意的是，并不是所有出现腹膜转移的患者都会伴有血清学指标的升高。因此，血清标志物检测仅可作为辅助诊断，不作为腹膜转移诊断的依据。另外细胞角蛋白20（CK20）在细胞发生化生、恶变、肿瘤转移、体外培养等异常时，这种表达持续存在，作为结直肠癌腹膜转移的评估有一定意义。诊断性腹腔镜检查检查诊断性腹腔镜探查在腹膜转移中是安全有效的方法。对于血液学检查和影像学检查高度怀疑腹膜转移的患者，常规行诊断性腹腔镜检查，对腹腔内转移情况进行评估明确腹腔转移灶分布情况、重要神经血管受累情况等，来更好地评估腹腔器官受累情况，并获得明确的组织学及细胞学证据，用于指导制定临床治疗策略，进而评估治疗疗效及监测疾病进展。腹水或腹腔灌洗液细胞学检查是目前诊断腹腔内游离癌细胞的金标准。虽然其敏感性较低，但有助于发现肉眼无法识别的微转移。一般可在诊断性腹腔镜检查应同时进行腹腔游离癌细胞检查。结直肠癌腹膜转移的治疗（一）腹膜转移的治疗原则及肿瘤负荷评估对于大多数结直肠癌腹膜转移的患者其治疗目标是姑息性治疗的而不是治愈。但是能达到 R0 切除的局限孤立的腹膜转移病灶，可考虑手术治疗。目前研究结果显示对合适的患者进行肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery，CRS）联合腹腔内加压温热化疗（hyperthermic intraperitonealchemotherapy，HIPEC），能最大程度消灭腹腔内的原发瘤和转移灶，明显提高结直肠癌腹膜转移患者的生存期，并且可降低术后长期复发的可能。研究结果显示，CRS 联合 HIPEC 治疗结直肠癌腹膜转移癌 3 年生存率为 21~40%，5 年生存率为 11~30%，其效果优于单纯全身化疗。2014 年国际腹膜癌大会正式提出了《肿瘤细胞减灭术加腹腔热灌注化疗的国际建议》，将CRS＋HIPEC治疗策略作为结直肠癌腹膜转移癌的推荐治疗。本共识推荐在充分评估肿瘤负荷程度的基础上，可在有经验的中心有选择地采用细胞减灭术和/或 HIPEC来治疗可达到R0 切除的结直肠癌腹膜转移的患者。对结直肠癌腹膜转移肿瘤负荷的标准化评估推荐采用Sugarbaker分期系统 。这项指标总结性描述了腹、盆腔 13 个区域中，肿瘤种植结节的大小及分布情况，量化了腹膜表面肿瘤的严重程度，可作为评估手术减瘤可能性的参考。（二）肿瘤细胞减灭术CRS能够消除腹膜及腹盆腔肉眼可见癌组织，一般包括包括：壁层或脏层腹膜切除术、大网膜切除术、脾切除术、胆囊切除术、肝被膜切除术、小肠切除术、结直肠切除术、胃切除术、小网膜切除术、胰腺切除术、子宫切除术、卵巢切除术、膀胱切除术等。对于转移肿瘤体积较大的患者，应该在进腹前从腹膜外层次行腹前壁腹膜切除术，经平面解剖到两侧的结肠旁沟，然后从侧面进腹。进而安全有效地完成前壁腹膜切除术，并且避开粘连并减少肠管损伤。进腹后首先对腹前壁进行全面探查，切除所有肉眼可见的肿瘤。为了保证 HIPEC 时灌注液的循环，对于所有患者都要切断并完全切除镰状韧带和圆韧带。一般 CRS 的探查及操作顺序为：肝圆韧带、大网膜、小网膜、右上腹、左上腹、膈面腹膜、侧壁腹膜、右髂窝、左髂窝、盆底腹膜和小肠系膜。此外为了保证最大程度的肿瘤细胞减灭，应对壁层腹膜行区域性采取整片剥脱原则，对脏层腹膜和肠道器官进行病变肠管切除术，并积极处理易形成肿瘤种植的胆囊窝、脾窝、直肠子宫陷凹等部位，应根据情况进行胆囊、脾脏、直肠及子宫附件等器官的切除。在彻底的粘连松解过程中，术者可以继续对病变范围进行评估，并选择下一步的治疗策略。（三）腹腔热灌注化疗与全身化疗相比，HIPEC有明显的药代动力学优势：由于腹膜血浆屏障的存在，腹腔灌注应用化疗药物浓度可以达到同一时间血浆药物浓度的20~1 000 倍。与此同时热疗对于肿瘤细胞有具有一定杀伤作用和化疗增敏作用，并能增加化疗药物对肿瘤组织的穿透力。术中应用灌洗能够均匀地将热量和化疗药物传递到腹腔的各个部分，可减少腹腔内残余游离肿瘤细胞。因此对于结直肠癌腹膜转移的患者，如果能进行 R0 切除或者最大程度地达到肿瘤细胞减灭，并且无远处广泛转移时，在如下情况可以考虑完成 CRS 后进行 HIPEC：1. 年龄 20~75 岁；2.KPS 评分大于 70 分；3. 腹腔内游离细胞检测阳性；4.PCI小于20；5.对于T4期肿瘤，或伴有肿瘤穿孔，或完全肠梗阻等具有腹膜潜在播散危险因素的患者。完成 CRS 后，可选择开放式或闭合式腹腔热灌注化疗，置管完成后用 43 ℃生理盐水冲洗腹盆腔，再将化疗药加入 6 L 温热生理盐水或 5% 葡萄糖，加热至 44~45 ℃后，开始腹腔灌注，灌注速度为 100 ml/min，并维持腹腔内化疗药液温度保持（43±0.5）℃，持续 60~90 min，最后用 2~3 L 生理盐水清洗腹腔。目前结直肠癌腹膜转移肿瘤常用化疗药物包括顺铂、奥沙利铂、丝裂霉素、洛铂和多西他赛等，根据目前临床试验结果来看，在预后和术后并发症方面，上述药物之间没有明显差别。（四）全身系统化疗CRS ＋ HIPEC 方案后系统的全身化疗仍然是重要的治疗环节，对巩固疗效、预防复发、延长患者生存时间和提高生活质量均有重要意义。全身系统化疗是晚期结直肠癌的一种有效治疗方式，优于最佳支持治疗。对于能够耐受高强度治疗的转移性患者，推荐以下化疗方案作为初始治疗的选择：FOLFOX，FOLFIRI，CapeOX， 输 注 5-FU/LV 或卡培他滨，或 FOLFOXIRI，联合或不联合靶向药物。目前，临床常用的 5-FU 类联合铂类的两药方案，其疗效优于单药方案，毒性小于三药方案。此外，疾病一旦进展，其治疗决策则取决于既往的治疗。对曾经使用标准初始化疗方案后进展的患者，专家组不推荐单药或联合使用卡培他滨、丝裂霉素、α干扰素、紫杉烷类、氨甲喋呤、培美曲塞、舒尼替尼、索拉非尼、厄罗替尼或吉西他滨作为救援治疗。（五）对症治疗对于腹膜播散广泛，或者由于患者自身原因不能耐受根治性手术的患者，则不推荐进行高强度的治疗手段，主要采用一系列对症治疗措施，以求减轻患者痛苦，提高患者的生活质量。此外，存在外科急症如肠梗阻、出血、顽固性腹水等，多学科协作（multidisciplinary team，MDT）讨论后，可以考虑通过姑息性手术缓解相关症状。而恶性肠梗阻是结直肠癌腹膜转移发生后的主要临床表现之一，目前临床主要的处理原则是对症治疗。除了手术、营养支持以及必要的药物治疗外，对于部分患者可采用自扩张金属支架，目前被认为是腹腔转移癌所致结直肠梗阻的首选治疗 。但对于多部位梗阻及腹腔广泛转移的患者，则不建议采用此方法。另外，某些研究显示免疫治疗以及中医中药治疗在结直肠癌腹膜转移的治疗中也有一定的作用，但目前样本量较小，循证医学证据较低，其有效性和安全性仍有待进一步证实。危险因素及预防措施结直肠癌发展为腹膜转移的高危因素包括：1. 结直肠癌原发部位穿孔；2. 伴发同时性卵巢转移；3. 原发灶非 R0 切除；4.TNM 分期 T4 和 / 或N ＋；5. 术中淋巴结收集数目不足 12 枚。此外也有研究证实发病年龄小，分化级别低，黏液腺癌以及急诊手术也是结直肠癌腹膜转移的风险因素，但仍有待于进一步证实。以上均为结肠癌患者术后发生腹膜转移的客观因素（患者因素）。此外，某些医源性因素也是导致术后出现腹膜转移的重要原因，因此术者在手术过程中要严格遵守肿瘤外科操作的基本原则。及早地识别并结直肠癌患者腹膜转移的潜在高危状态，有助于更快地采取一系列的预防措施，降低腹膜转移的发生率。主要的措施包括：1. 对于可切除患者，在手术过程中应当严格按照无瘤规范进行操作，尽量避免因手术操作而导致癌细胞脱落种植于腹腔内，防止医源性扩散，并可根据情况进行蒸馏水腹腔灌洗，腹腔内化疗，或者腹腔内缓释化疗等；2. 术后通过系统性给药进行辅助化疗，可是降低术后复发和转移的有效手段。目前，主要推荐卡培他滨单药或 CapeOX 或 FOLFOX 作为术后辅助化疗方案；3. 目前 HIPEC 作为预防性手段的临床证据不足，仍需进一步探索。对于具有较高腹膜转移发生风险因素的患者，通过术前 MDT 讨论，有选择地进行预防性 HIPEC 治疗。小结提高结直肠癌腹膜转移早期诊断和规范化治疗水平是本《意见》的出发点所在。从当前研究结果来看该疾病的诊断困难，病情进展程度评定困难，以及疗效判定困难是本疾病目前面临的最主演的几个问题。虽然目前相关文献和指南均将 CRS 联合HIPEC 作为治疗部分结直肠癌腹膜转移的推荐方法，但我们必须认识到，这种方法仍需进一步的临床试验和更高级别的循证医学证据支持。当前对于该疾病的治疗仍建议使用多学科综合治疗的模式。治疗开始时应对治疗过程进行预先规划，包括在患者无进展或出现肿瘤进展情况下可能出现的计划外更改治疗策略，以及针对出现某种特定毒副作用的治疗调整的计划。除了《意见》中提到的治疗方法，一些生物标志物（如外泌体，miRNA）和全新的技术（如荧光影响诊断技术）也能一定程度上提高结直肠癌腹膜转移的诊断效率，与此同时某些新型的生物制剂（如靶向药物，免疫治疗药物等）也可能是治疗该疾病的潜在治疗方法，其疗效和不良反应也有待进一步验证。随着更多高级别的临床研究公布，本《意见》也会及时进行更新和补充，进而提高我国结直肠癌腹膜转移诊治整体水平。来源于：中华结直肠疾病电子杂志 2017 年 10 月 第 6 卷 第 5 期 Chin J Colorec Dis ( Electronic Edition ) , October 2017, Vol.6, No.5微信扫一扫和我保持联系这是我在好大夫在线的个人网站有问题可以详细咨询为消化道肿瘤防与治搭建沟通交流平台关注：姚学权博士公众号 : yxqbs2017

中国有句古话，“医者不自医”，况且，老杨还不是医生，更不是外科医生，自己给自己疗伤，尤其是用刀子在自己的肌肤上切开口子的情景恐怕在影视作品中见过，但在山东老杨家记者亲眼见到了老杨给自己开刀。从他腹部的刀痕来看可以猜测出他绝对不止给自己开过一次刀，是很多次。是什么原因让老杨在医疗技术如此发达的今天，还自己给自己开刀，这其中究竟有怎样的隐情……问：老杨经受那么多痛苦都是因为七年前胆囊摘除手术，在什么情况下需要把胆囊摘掉？答：胆囊是消化器官，主要功能是储存胆汁，在胆囊有炎症时没有功能，要把它摘除。问：摘掉胆囊之后会都像老杨这样不能吃油、菜、肉吗？答：胆囊切除术一般不会造成这样的后果，胆囊切除术是临床常见手术，主要治疗慢性胆囊炎、胆囊结石以及胆囊肿瘤。术后三天就可恢复胃肠道功能，一个星期左右可以拆线回家休息，老杨的情况可能是胆囊切除术导致的并发症。问：胆囊手术后人的体重会发生很大变化吗？答：正常胆囊切除后，早期功能可能不是很正常，有时会引起短时间的问题，但是时间长了都能够代偿，而且跟正常人一样，可以进食油类食物。问：胆囊的位置在哪里？答：胆囊在肝脏下面，跟胃跟结肠互相毗邻，所以在胆囊没有炎症的情况下，都能互相分开，在手术中很容易把胆囊显露出来，胆囊大概是60到80毫升左右。问：肠子怎么会漏一块呢？答：老杨的胆囊手术复杂一些，除了摘除胆囊还做了胆总管探查手术，而且老杨在90年还做过一次胃大部切除术。术后由于解剖或手术复杂，造成了腹腔感染，感染后引起肠瘘。问：正常肠子里包容的是什么东西？答：正常的胃肠道跟腹腔不相通，里面有消化完全或未完全的食糜，到大肠里形成粪便，并且粪便含有大量细菌，平时在肠道里运行没有关系，但是如果肠道产生了异常通道，就会漏到腹腔里，带来污染的后果。问：消化液、食物残渣、细菌都流到腹腔中，会产生什么后果？答：如果流入腹腔会引起腹腔感染，严重的话可以延伸到全身，甚至引起感染性休克，老杨发烧到42度就是严重的感染状态，如果不及时处理最后会影响到病人的生命。问：老杨一直吃不下东西，为什么肠瘘会影响进食？答：正常进食的情况下胃肠道要保持通畅，有炎症感染肠道功能受到影响，肠道的运行出现了障碍，一方面不能吃东西，另一方面肠道出现肠瘘后，周围的肠液流到腹腔里，流出后导致症状加重。所以老杨吃东西后，胃肠液分泌增多，产生粪便，如果不能够及时引流走，会症状加重，而且病人对疼痛的恐惧也会造成不敢进食，因为进食以后症状加重。人的主要营养是从饮食中得到，一旦不能吃东西，肯定就要消瘦，营养不良。问：老杨后来发生刀口红肿、发烧，跟肠瘘有没有关系？答：腹腔跟外面一般没有细菌感染，但是如果发生肠瘘，消化液跑到腹腔会腐蚀肠壁，导致腹膜炎，使患者的症状加重，症状就是脓肿和发烧。问：你们接触到肠瘘的病人多不多？答：肠瘘是并发症，肠瘘发生的原因有疾病引起，外伤引起和术后造成的，作为术后并发症一般发生率还是比较低。我们遇到的病人不是很多，但是我们曾经治疗过很多这样的病人，这些病人有各种各样的表现，老杨也是其中之一。问：肠瘘容易解决吗？答：肠瘘一旦发生早期要控制感染，维持正常代谢平衡，后期要采取措施保证营养，保证肌体正常的功能状态，以后再做决定性手术，使病人恢复正常人体的功能。问：肠瘘患者在找到你们之前，会不会经过很漫长的寻医过程？答：是的，因为肠瘘病人绝大部分都是手术并发症导致的，治疗非常困难，因为它不仅是局部问题，而且会导致全身性的代谢改变。另外因为消化吸收的问题，导致营养不良，最后导致治疗困难，而且发病率比较低，各个医院的医生认知度不一样，很多医院早期处理还可以，但是选择什么时间做手术，如何做手术，一般还是比较困难，所以给治疗带来了很大难度。问：老杨的肠子为什么反反复复总漏？答：肠瘘在治疗上有一定难度，费时费力费钱，很多人得了肠瘘后倾家荡产，包括老杨也走了很多地方，特别早期发生肠瘘死亡率比较高，后期形成瘘以后，有时会有粪便流出来，一旦流不出来就要感染。问：为什么补来补去都补不住？答：因为肠子愈后有几个因素，一是血液供应，血液的循环好坏影响肠子的愈合；二是肠子有没有张力，要保证没有张力，如果有张力就会影响肠子愈合；三周围有没有感染，如果周围有感染也会影响切口愈合，最后造成瘘，所以都是很复杂的原因。问：你们第一次看到老杨肚皮上的刀口是什么印象？答：老杨已经漏了七年，所以久病成良医，他自己知道什么时候发烧，原因是什么，有漏的东西形成脓肿流不出来，他自己就割个小口子，把小管子插进去把脓性分泌物吸出来，所以他自己采取措施，这也是在医院的医生指导下他做这项工作的。刘福坤教授带领陈德轩博士、孙正医生为患者更换双套管答：老杨刚开始到我们医院时，对我们的治疗能否成功也是将信将疑，甚至带有一点抵触情绪，但是在后来的治疗过程中，毕竟我们是专业，比他自己处理带来的效果要好，他逐渐也树立了治疗的信心。问：老杨的肠子到什么状况了？答：老杨刚到医院时，感染控制的不是很好，局部炎症很明显，另一方面饮食不好，营养不良也很严重，比较瘦，不能走路，到医院治疗后，很快能够站起来活动了。问：你们为老杨定的是什么手术方案？答：检查发现老杨漏的时间比较长，周围感染的炎症经过处理已经消退，这时经过详细的检查制定了预案，考虑可能漏的部位和形成的管道走向，有目标的做手术。问：肠子哪个地方发生了漏口？答：手术打开腹腔后发现他有两个漏口，这两个漏口比较复杂，漏的部位主要在大肠、结肠的肝区，另外一个漏口在吻合口，就是上次手术时把这段肠子切掉以后再做的吻合。李为苏主任绘制的手术过程示意图问：怎样解决老杨肠子上发生的两个漏洞？老杨自己购置的吸引设备、从医院带回去的引流管、双套管，自己动手，没能够彻底解决。答：通过手术把漏的这段肠子切掉，再把正常的小肠和大肠结起来。问：之前老杨也缝过但是又漏了，你们怎么保证结好的肠子以后不发生漏洞？答：首先要保证这段肠子的血液供应要正常，同时要保证接口地方没有张力，把污染清洗干净，不要造成术后感染，而且术后及时提供营养物质，使老杨的肠子很快长好。问：保证手术彻底成功的决定因素是什么？答：决定因素既需要缝合技术也需要手术技巧，有时手术中没有做得很仔细，技巧不是很成熟也会造成小漏，重要的是保证肠子的健康状态。问：老杨术后终于能够痛快的吃一顿饱饭了，今后他的身体状况还会不会发生变化，会不会又重蹈覆辙？答：我们观察了老杨4个月，一般不会再发生瘘，再发生瘘原因一是肠道本身如果有炎性疾病，可以再发生瘘；二如果远端不通畅也会再发生瘘。我们已经把老杨的问题都解决了，一般情况下不可能再发生瘘，他可以像正常人一样生活。中央电视台张宁导演在山东老杨家拍摄江苏省中医院徐凯在山东现场采访江苏省中医院消化系肿瘤外科，咨询电话:025-86600460、86617141转90801或者90800。作为长期从事肿瘤外科的一名医生，更知道同为草根的患者疾苦和难处，写这种形式的公众号内容，可能对你们有一丝帮助和启发！作为长期从事肿瘤外科的一名医生，更知道同为草根的患者疾苦和难处，写这种形式的公众号内容，可能对你们有一丝帮助和启发！

2017-05-26 18:04消化不良，胃部不适，胃痛胃胀，是年轻人经常遇到的问题。不少人认为“年纪轻轻，不会有什么大问题”，吃点药就好，殊不知胃癌已经悄然来临。今年以来，不到半年时间，江苏省中医院消化系肿瘤外科已接连收治了8例年轻胃癌患者，其中1例由于发现时已是胃癌晚期，失去根治性治疗机会，患者及家人悔恨不已，令人万分痛心。5个月收了8例年轻胃癌患者据江苏省中医院消化系肿瘤外科主任姚学权教授介绍，目前胃癌的发病有年轻化趋势，今年1-5月份，不到半年时间，该科已接诊8例35岁以下的年轻胃癌患者。这8名患者中，最大的不过34岁，最小的只有25岁。追问病史，他们都有个共同的特点——就诊之前，出现胃部不适已经有很长一段时间。小丽大学毕业才3年，是其中最年轻的一位胃癌患者。她怎么也没想到自己会和胃癌有交集。大学毕业后，小丽选择自主创业。喜欢美食的她最终在家人的支持下，开了一家烘焙店。创业初期起早贪黑地忙碌，饮食不规律，经常吃夜宵，且多以烧烤为主，“几年下来几乎吃遍了南京各大烧烤店”。半年前无明显诱因下出现胃痛胃胀，开始她也没在意，吃了点胃药略有好转，直到上个月胃痛加重，出现呕血，到医院急诊胃镜检查才发现得了胃癌。同样的情况也发生在了29岁的小田身上。因为在国外留学，课业繁重，学习压力大，小田需要经常熬夜写论文。三餐不规律，中午吃得特别多，为了省事，经常早晚以方便面、辣酱拌饭等应付了事。一年前开始，睡前有些反胃，以为是胃炎，没有重视。今年过年后，胃痛加重，饭后尤甚，日渐消瘦，最终确诊为胃癌。31岁的张女士就没那么幸运了。上腹部不适一年多，没当回事，两个月前腹胀腹痛难忍，结果诊断为胃癌晚期伴有腹水，化疗一段时间效果并不明显，失去了手术机会。对此，医生惋惜地表示“结果不会太好。”年纪轻轻为何会被胃癌缠上？为什么有这么多年轻人患上胃癌？姚学权教授表示，近5年来，19-35岁青年胃癌的发病率比30年前翻了一番。除了性别、遗传、曾经的慢性良性胃部疾患、腌熏饮食、烟尘环境等有关因素外，睡眠严重不足、饮食无规律、工作和心理压力过大，都是越来越多的中青年人罹患胃癌的主要因素。年轻人忙于工作，三餐不规律，暴饮暴食，偏好辛辣刺激，尤其喜欢食用油炸、腌制、熏烤等食物，这些都是胃癌的诱因。除了饮食不规律，年轻人工作和生活节奏普遍较快，面临巨大的工作压力大，精神始终处于紧张状态，经常熬夜，睡眠不足，若再加上饥饱无度，容易诱发胃炎、胃粘膜糜烂病变等，增加癌变几率，而年轻人通常不以为然，胃镜检查往往被忽略。需要警惕的是，年轻人患胃癌常常被漏诊或误诊。有资料显示，年轻人胃癌漏诊、误诊率高达27%。70%以上的早期胃癌患者没有任何的不适，加上年轻人体质和耐受性比较强，症状就更加不明显了，故而胃癌发病隐匿，没有特异症状，一般症状多为上腹部隐痛不适、消化不良等，常被认为是胃炎、溃疡、消化不良等疾病。“尤其是年轻人，对疾病的重视程度远远不如中老年人。越是年轻越觉得胃病是小事，通常采取自行服药的方式缓解病情。”姚学权教授提醒，一旦出现上腹部不适、隐痛、食后饱胀不消化、食欲不振、消瘦、乏力等症状时，应及早就医，接受正规治疗，不要随意服药，因为胃癌引起的症状有些也能通过服药缓解，长此以往将耽误病情，延误最佳治疗期。胃镜病理检查是胃癌诊断的金标准，尤其是近年来无痛胃镜的广泛应用，大大减轻了患者的不适感。特别是患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉及恶性贫血、胃切除术后及有胃癌家族病史的高危人群，更要做到定期检查。对于有上述症状的患者应尽早进行胃镜筛查，以便发现早期病变，尽早治疗。得了胃癌，选择先手术还是先化疗？姚学权教授认为：手术是根治胃癌的唯一手段，而胃癌的治愈率与早期发现率和规范治疗直接相关。部分早期胃癌可以选择内镜下治疗，5年生存率超过95%。通过胃镜检查，早发现、早诊断、早治疗是提高青年人胃癌治愈率的关键手段。但年轻人新陈代谢旺盛、肿瘤增殖快、易于早期转移，恶性程度高等特点，大部分青年胃癌患者就诊时已是进展期，单纯手术治疗，效果较差。对于进展期胃癌，推荐规范的个体化治疗方案，采用综合治疗的理念，依据每位患者的实际情况制定合理的治疗方案，可以明显提高5年生存率。癌症治疗很重要比治疗更重要的还有预防

机器人手术，应用愈发广泛。在临床上，Krukenberg瘤指的是胃癌转移到卵巢，这种肿瘤在形态上主要是黏液细胞癌、低分化腺癌或者管状腺癌，转移的途径主要是通过腹膜种植性的转移，有的时候也可能会通过血管或淋巴管逆流而形成。通常情况下，胃癌发生腹膜种植性转移，属于胃癌的一个常见的转移途径。

如今随着社会进入老龄化，人们常说的“人生七十古来稀”已成为过去，八、九十岁已成为常态，百岁并不是遥不可及。然而，老龄化也带来新的问题——老年病的发现率明显提高，恶性肿瘤就是其中越发突显的疾病之一。江苏省中医院中西医结合肿瘤研究所所长刘福坤教授刘福坤教授分析说：“随着年龄的增大，免疫功能下降，有免疫功能的细胞对一些突变细胞的监视和清除能力下降，使其有机会进一步转化为癌细胞；组织细胞的衰老，也增加了对致癌物质的“易感性”，因而造成老年人更容易患肿瘤。”“现代化的医疗条件，为老年患者及时发现肿瘤提供了有力的保障，手术风险固然很大，但是，只要医患共同努力，通过术前精确分期评估，做好围手术期准备，采用个体化中西医结合方法，部分患者可以获得根治性切除手术，部分患者获得姑息性手术，可以明显改善生活质量，延长生存期，术后恢复都较好。现在，人们生活条件好了，“家有一老就是一宝”，一旦家中有老人患上肿瘤，很多子女都会“盯着”我们要求手术，近年来我们收治的肿瘤患者中，80岁以上的约占1/3以上，90多岁的患者占1%，过去高龄手术的禁区已被打破”。典型案例前不久科里收住一位94岁高龄的宿迁刘奶奶，一年前，总觉得胃疼，吃点硬的东西就感觉堵在胃里下不去，在外工作的儿子叮嘱她到当地医院检查检查，老人觉得年龄大了，吃点胃药就可以了，这一拖就将近一年。年前，老人的症状加重，一周完全吃不下东西，“粒米未进”，好像快耗干的油灯奄奄一息。在外工作的儿子回家探母，救母心切，赶忙将老人送至省中医院消化系肿瘤外科。江苏省中医院消化系肿瘤外科主任 姚学权姚主任介绍说：“接诊后我们立即为老人做了胃镜检查，发现老人胃窦部癌性溃疡，而且还在出血。病情非常危重，老人全身情况很差，一周未吃东西，身体极度虚弱，再加上本身就有基础疾病，工作了90多年的心、肺已经‘千疮百孔’，极有可能再也带不动老人全身正常运转，不要说手术，麻醉就过不了关。”老人的儿子不停恳求：“刘主任、姚主任，你们一定要救救我母亲，哪怕有一丝希望，我们都不放弃，一定配合医生”。消化道出血、并发感染，脏器功能不全等，任何一个问题都有可能导致手术中意外发生。如果不手术，老人极有可能捱不过几天。为了确保万无一失，刘主任、姚主任带领团队为刘奶奶制定了周密围手术期治疗方案，术前加强营养支持，解决消化道出血问题，术中为了防止意外，请麻醉科、心内科会诊，为手术保驾护航；术后安排特别护理，进行营养支持和抗感染治疗等。经过医护人员努力，成功为刘奶奶进行了肿瘤切除手术，术后恢复顺利。手术团队术后与刘奶奶合影除夕前一天，正等着儿子接她出院的老人，自己端着个碗吃着鸡蛋，她乐呵呵地拉着刘主任、姚主任的手说，“过年你们一起来我家吃饭，我做个‘宿迁狮子头’给你们尝尝。”刘奶奶紧握救命恩人之手老年人得了不治之症，到底要不要治？按照美国最新研究数据显示，人的正常寿命应该在120岁左右。如果按照120岁计算，像刘奶奶这样的耄耋老人还有很长的生命之路可走。随着现代医学的发展，老年人患了不治之症肿瘤，可以通过中西医结合系列治疗，再加上家人积极配合，能够减轻老人痛苦，延长寿命，提高生活质量。老龄肿瘤患者除了积极手术，术后养护也非常重要：心态+饮食+锻炼。心态很多癌症患者往往是被“吓死的”，在得知自己患癌后，有些人会背上沉重的包袱，影响治疗效果。其实，科学合理的安排生活非常重要，而调整心态更是重中之重。一定要乐观治疗、豁达面对，千万不要谈癌色变。饮食高龄肿瘤患者的术后饮食需要遵循一定的规则，术后自身的消化功能下降，对摄入的营养不能很好地消化吸收，所以经常出现胃口不好、食欲不振的情况。此时应注意增加饮食的花样，既保证色香味俱全，还应清淡可口。锻炼“生命在于运动”，运动能够增强心肺功能，改善血液循环、呼吸系统、消化系统的机能状况。有研究显示，患癌后生存10年以上的患者，有90%都曾在患病后相当长的时间内规律地进行过各种各样的运动。老人锻炼主要以稍微走走，控制好强度和时间，不但不会消耗体能，而且有利于体能的恢复，同时可以提高机体免疫功能。姚学权主任总结：①高龄老人患上肿瘤手术风险很大，但是并不是不治之症，不是完全没有机会；②医患互信很重要，医患互信方有机会救命；③专业团队很重要，术前准备、术中配合和术后护理都很重要，就医要选对地方。冯瑶、颜英杰

签名售书，快捷的网络，流畅的物流点对点形式，改变了我们许多认知，书写好了，让更多人知道，人手一册做不到，也没有必要，但让喜欢的朋友，一书在手，感受到值得拥有，这感觉真好。导师刘福坤教授这样写到，我从事了30多年胃癌的临床研究和治疗，我案头有的和我读过关于胃癌和肿瘤的专著不下10多部，像这样一部书我第一次读到。这部书和其它专著不一样，读完会让人耳目一新。以前的专著都是写给专业人士阅读的，从基础写到临床，没有相当的医学基础和专业知识是读不懂的。这部书写的是我们治疗过的、发生在我们身边的一个个鲜活病例。

越来越多年轻人得上这个病 反复便血以为自己是痔疮，到医院一检查才知道自己是得了直肠癌。前几日，一直担心今后要挂个“粪袋子”才能生活的新妈妈小叶，在省中医院消化系肿瘤外科接受了 “腹腔镜辅助经骶尾部联合低位直肠癌根治术”。手术非常成功，小叶的直肠癌不仅被完全切除、达到了根治，而且创口小、恢复快，最重要的是满足了小叶的心愿——成功“保肛”。 反复便血老不好，不要轻易以为是痔疮 家住南湖的小叶今年32岁，年初刚生了宝宝，是一位新妈妈。前段时间小叶结束了产假回到公司开始上班，工作较为忙碌，很多时候都不能按时吃饭，多数都是扒几口盒饭就应付过去了。大概几个月后，小叶突然发现自己大便好像总是有些带血，她以为自己可能是产后落下了痔疮的毛病，再加上刚上班压力大，就没有太在意。想着家里婆婆也有痔疮，平时犯病的时候都是自己用点药就好了，小叶便也去药店买了些药，但便血的情况老是反反复复不见好，而且还逐渐出现了排便困难、里急后重的情况。在家人的催促下，小叶这才赶忙来到医院就诊。 小叶来到省中医院后做了一系列相关检查，检查结果却不乐观，随后，小叶被紧急安排到了消化系肿瘤外科进行住院治疗。接诊的消化系肿瘤外科主任姚学权在充分了解其病情后，分析说：“患者大便带血，直肠指诊距离肛门5厘米有一个直径约4厘米的肿块，肠镜病理明确为直肠癌。应该不是早期了，而且位置比较低，手术难度不小。” 家里人一听说是得了肿瘤，心里都非常紧张，催促医生尽快手术。但此时小叶却不同意，因为她听说自己可能以后不能自主排便，要终生身上挂个“粪袋子”生活，“如果让我这么活，还不如让我死了算了！” “升级版”手术成功“保肛” “考虑到小叶还很年轻，而且又是位新妈妈，我们便准备尝试为她进行‘升级版’的直肠癌保肛手术。”姚主任分析说，小叶的直肠肿瘤比较大，有4厘米，而且位置比较低，传统的手术方法能完整切除就很难得了，更不要谈保肛。为了能满足小叶的愿望，姚主任为小叶制定了精准的手术方案：第一步进行放化疗，使其直肠肿瘤在体积上有所缩小，提供手术可能；第二步在手术方案上选择“腹腔镜辅助经骶尾部联合低位直肠癌根治术”。 姚主任告诉记者， “腹腔镜辅助经骶尾部联合低位直肠癌根治术”属于较前沿的手术方法，自80年代至今，国外报道开展的仅十几例，国内还没有开展。“手术中我们需要结合正反两个体位，先在正体位下腹部取4-5个孔，在腹腔镜下将肿瘤与肠壁进行彻底剥离；然后变换患者为反体位，在其骶尾部进行手术切口，后将肿瘤取出。”姚主任介绍说，该手术对专家团队的手术水平要求较高，但其优点在于能够对肿瘤进行全系膜切除和淋巴清扫，手术切口更隐蔽、径路更直接，且出血量少、术后恢复快，最重要的是能满足患者保肛的要求。据了解，小叶成功接受了该手术治疗，目前正在康复阶段，身体指标良好。 肠癌很多是“作”出来的 随着经济水平的提高，人们在饮食和生活方式上的选择越来越多，但很多疾病也随之高发，其中肠癌就是典型“作”出来的疾病，而且呈现越来越年轻化的趋势，不良生活习惯与直肠癌的发生有密切关系： 1. 无肉不欢 爱吃肉（尤其是红肉）是肠癌发生的重要危险因素。这些东西被细菌分解后，产生许多的致癌物质，再加上这些物质不是可溶性纤维素，大便肠溶性不够，导致大肠蠕动慢并积压在肠中，刺激肠黏膜，产生癌变。 2. 口味重 偏爱麻、辣、酸、咸、煎、炸、熏、烤等重口味，习惯宵夜，如同让胃肠道长期在休息时间“加班”，加重了胃肠道的负担，增加肠癌风险。 3. 久坐不动 久坐缺乏运动，导致肠道蠕动减弱减慢，粪便中的有害成分在结肠内滞留并刺激肠黏膜。而且，近年来得大肠癌的患者有着年轻化的趋势，并且城市中得大肠癌的人数多于农村。 4. 长期吃快餐 上班族长期吃快餐，饮食过于单一，热量高又缺乏纤维素，这都增加了结肠癌的发病危险。 十大信号提示肠道疾病 此外，姚主任还提醒大家，“现在的医疗水平较高，如果能提早发现直肠癌的相关变化，如把癌前病变的息肉发现并切除，就能很好地保护肠道、根除病患。”然而在现实生活中，很多人却不愿做肠镜检查，且很多人同小叶一样，容易将肠癌混淆为痔疮，往往会拖延、加重病情的发展。其实，肠道健康的检查有很多种方法，除肠镜检查外，直肠肛门指检、粪便隐血检查都是很方便易行的办法。 在此，姚主任为大家列出了肠道疾病的十大信号：有第1项：成年后定期检查；第2-7项：有一项立刻去医院；第8-10项：有两项应注意。 十大肠道疾病 信号： （1）有肠癌、胃炎、乳癌的家族病史； （2）大便中有血便及黏液； （3）大便形状细长； （4）持续便秘， 或便秘与腹泻经常交替； （5）腹部常有肿胀感、疼痛感； （6）食欲不振，体重减轻； （7）最近突然有贫血症状； （8）喜欢肉食、油腻食物； （9）长期吸烟酗酒并久坐办公一族； （10）很少摄取高纤维含量食品。 策划：冯瑶 撰稿、编辑：颜英杰 江苏省中医院 杏林省中

哥，最近吃饭不畅，当地的医生说，不用查，肯定是食道癌。有的医生，很神奇，仅凭借一个症状，就能断病，有时候，也有凑巧，猜对了，大部分，不准确，只能牵强附会。食管异物与食管癌，症状有相似之处，病因却大相径庭，处理和预后，也有天壤之别咋能一视同仁？医学发展到今天，从症状到诊断，中医有望闻问切，西医有视触叩听，都有一整套手段，无疑，对于明确诊断，提供了更准确的手段。哥，很快从我们内镜中心出院了，带走了那根鱼刺，留下一面锦旗，向医生表达谢意，提醒我们，他，曾经来过。

病理报告进展期胃癌，完成手术，术后辅助化、放疗。建议1-3年，每1次/3月复查一次。3-5年，1次/6月。5年后1/年。有些患者出现转移和复发，无法手术，耽误了治疗，很可惜，生命无价，多多保重。