天津市第一中心医院核医学科科普号

甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。临床上可根据病变发生的部位分为原发性甲减、中枢性甲减、甲状腺激素抵抗综合征，其中以原发性甲减最为常见。 甲减的临床诊断目前已经有相对完善的流程，但由于甲减发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异症状和体征，因此在鉴别诊断方面相对复杂，因此有必要及时识别治疗。 -1- 甲减的诊断流程和诊断标准： 在介绍甲减的鉴别诊断之前，我们需要先熟悉甲减的诊断标准[1]： 甲减患者主要以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要临床表现，但早期患者或病情轻微者常没有明显体征。 甲减有啥症状呢，典型的临床表现主要有：畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。 同时，与甲状腺功能亢进相似，甲减也有较易分辨的面部特征可以辅助临床医生进行诊断，典型的甲减面容包括：表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍、面色苍白、颜面和（或）眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕。也常伴有皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿等皮肤改变。 临床诊断甲减需要结合患者的体征及实验室检查进行判断（图2） 甲减并不难判断，治疗也方便可靠，如有症状，及时找核医学科或内分泌医生哦！

2017-02-22 白雪 中华核医学分会 全文共约 1200 字 读完约需 2.5 分钟 随着人们生活方式及环境的改变，甲状腺疾病患病率越来越高。碘与甲状腺的特殊关系决定了 131I 在甲状腺疾病治疗中的重要作用。 甲状腺具有浓聚碘的功能，131I 进入人体后可被甲状腺摄取，由于 131I 能发射β射线，使得甲状腺滤泡细胞发生坏死和血管闭塞，如同给甲状腺组织做了一次「不流血的手术」。正是由于 131I 的这种体内照射作用，可以让 90% 左右的甲亢在 3～6 个月内得到治愈。 131I 治疗甲亢的适应证 目前我国对 131I 治疗甲亢已经放宽了适用范围： 1. 对于年龄大于 5 岁的儿童及青少年格雷夫斯甲亢经 ATD 或手术治疗无效或复发者，可选择 131I 治疗。 2. 如果就诊时甲状腺肿大明显，TRAB 明显增高，即提示缓解概率较小，ATD、手术或 131I 治疗都可被考虑作为初次治疗方案。 3. 对于口服抗甲状腺药物出现严重不良反应者，如肝功能损害、粒细胞缺乏，采用 131I 治疗是安全、简单、方便、有效的选择，甚至可以成为最后一根救命稻草。 4. 对于甲亢伴巨大甲状腺肿，初次治疗就可以选择 131I 治疗，可以一次性治愈甲亢，缩短疗程，节约医疗费用，减少复发。 5. 对于甲亢伴房颤、甲亢性心脏病者， 131I 治疗能彻底根治甲亢，随着甲亢的根治，房颤及甲亢性心脏病也可治愈。 6. 结节性甲状腺肿伴甲亢及毒性自主功能性甲状腺结节者，口服抗甲状腺药物，不能使本病得到彻底缓解，肿大的甲状腺难以缩小。 7. 对于口服抗甲状腺药物疗效差，多次复发者，宜选择 131I 治疗，以彻底根治甲亢。 8. 对于有生育要求的育龄期妇女，可以考虑先进行 131I 治疗，彻底根治甲亢后再妊娠，即使发生甲减，相比于妊娠期治疗甲亢，风险要小得多，而且治疗简单，疗效肯定。 131I 治疗甲亢的禁忌证 131I 治疗甲亢的禁忌证包括：妊娠、哺乳；确诊或怀疑甲状腺癌（此时应首选手术治疗）；不能遵循放射性治疗安全指导者；未来 6 月内计划妊娠的女性，育龄期女性 131I 治疗前应注意排除妊娠。 131I 治疗甲亢的安全考虑 几十年循证医学并未发现 131I 治疗使甲状腺癌、白血病及其他恶性肿瘤的发病率升高； 131I 治疗后诱发甲亢危象的发生也很少；131I 治疗甲亢没有影响生育能力，没有增加遗传损害。 关于 131I 治疗甲亢出现甲减的问题，是大家很关心的一个问题。2010 年以及 2013 年 131I 治疗格雷夫斯甲亢指南中，明确规定甲减是 131I 治疗有效的指标。目前的技术水平还不能达到彻底根治甲亢，又避免甲减，一味追求降低甲减发生率，也容易造成延误甲减缓解，增高甲亢的复发率等问题。 131I 治疗甲亢的其他注意事项 131I 治疗甲亢后需要对患者进行辐射安全注意事项告知。 离院返回居住地时，尽量避免公共交通，避免接触孕妇或新生儿，远离配有高敏感射线监测的场所； 治疗 2 天内多饮水、多排尿，以减少对其他器官的辐射损伤； 治疗后 1 周内，在固定居所内宜与他人保持 1.8 米以上的距离，独立使用餐具；固定居所内宜配备单独使用的卫生间，排便时应避免尿液和粪便污染卫生间，排便后宜增加冲水次数； 治疗后 1 周至 1 月间，宜减少与家人的密切接触。特别需注意避免与儿童和孕妇的近距离接触； 治疗后 6 月内，育龄期患者应采取避孕措施，半年后女性患者需待甲状腺激素水平正常后再考虑妊娠等。

左甲状腺素钠片到底应何时服用？ 2017-01-04 徐少勇 中华核医学分会 左甲状腺素钠片是最常用补充甲状腺激素的药物，用于多种甲状腺疾病的治疗，包括原发性甲减，甲状腺结节和甲状腺癌的术后替代。左甲状腺素钠片的使用看似简单，但有很多注意事项。而很多临床医生只注意了剂量调整，却忽视了服药时机这一重要方面。 由于左甲状腺素钠片有较长的半衰期（约 7 天），故一天仅需服用一次便能获得稳定的血药浓度。对于大部分原发性甲状腺功能减退患者来说，1.6~1.8 μg/kg 每天一次的剂量即可起效，维持体内甲状腺激素水平到生理替代作用。有些临床医生通过每日多次的服药频率试图获得更平稳的血药浓度，这是没有必要的，同时也会造成患者较差的依从性。 左甲状腺素钠片的口服吸收部位主要在小肠，吸收率约 60%~80%，其空腹状态下吸收效果最好，并且最大吸收效果发生在服药后的 3 小时内。有研究表明，甲减患者如行空肠回肠旁路术或其他肠道切除术，术后往往需要更大剂量的左甲状腺素钠片；也有研究表明，短肠综合征的患者左甲状腺素钠片的血药浓度峰值下降。而其他一些因素，如年龄、治疗依从性、饮食习惯和之前存在的肠道吸收不良，都会影响到左甲状腺素钠片的吸收。吸收不良的原因还有炎性肠病、溃疡性疾病、乳糖不耐症、幽门螺杆菌感染等。 左甲状腺素钠片的服药时机对于甲减患者的管理十分必要。左甲状腺素钠片与食物同服可能会影响其吸收，很早就有研究发现左甲状腺素钠片与食物同服其吸收率仅约 64%，而空腹状态下可达到 80%。所以，如果有可能，左甲状腺素钠片的服药时间应固定在早餐前至少 60 分钟或者睡前（晚餐后 3 小时）服用。此外，也有研究表明富含纤维的食物、豆制品和浓咖啡会显著影响左甲状腺素钠片的吸收，这也提醒需要服用左甲状腺素钠片的患者，进食早餐时应避免选择上述食物。 与进食至少间隔多久才能避免食物对左甲状腺素钠片的影响是近几年研究关注的重点。研究表明，最好的服用时间依次是早餐前至少 60 分钟、睡前、早餐前 30 分钟和与进餐同时。空腹状态相比睡前还有额外好处，能提供更稳定的促甲状腺素水平。 因此，左甲状腺素钠片最好是清晨服用，在早餐前至少 60 分钟。但在现实中，除了药物吸收的问题，药物依从性也值得关注。比如，很多年轻患者起床较晚，又需要在上班前完成进餐，虽然早餐前 60 分钟是最好的服药时间，但似乎难以实现。在这种情况下，睡前服药可作为最佳的选择。此外，另外一种服药方式，即早餐前 30 分钟，如果能保证相对稳定的进餐类型并避免以上提及的可能会影响左甲状腺素钠片吸收的食物（如高纤维食物、豆制品或浓咖啡），则某种程度上也是种合理的选择。 最后，很多药物会与左甲状腺素钠片形成不可溶性或者不可吸收性复合物，改变左甲状腺素钠片的生物等效性，影响其吸收。因此，应尽可能的避免与之同服。这些药物有降脂药物消胆胺、缺铁性贫血时的治疗药物硫酸亚铁、溃疡的治疗药物硫糖铝和质子泵抑制剂、骨质疏松时药用碳酸钙、选择性雌激素受体调节剂雷诺昔芬以及肥胖的治疗用药奥利司他。

有很多患者，拿到这个“甲功”报告一头雾水，不知道怎么看？今天，用60秒，教会大家轻松看懂这份报告！首先，关注报告中的TSH（促甲状腺激素）水平，它是甲功的“指挥官”。如果TSH过高或过低往往可能提示甲状腺存在问题。其次就是FT3（游离三碘甲腺原氨酸）和FT4（游离甲状腺素）的水平。那么，对应以下指标，可以评估是甲亢或是甲减：第一：甲减指标:TSH升高，而FT3、FT4降低，可能是甲减。TSH升高，FT3、FT4正常，可能是亚临床甲减。TSH升高，而FT3、FT4也升高，可能是中枢性甲减。第二、甲亢指标:TSH降低，而FT3、FT4升高，可能是甲亢。TSH降低，而FT3、FT4正常，可能是亚临床甲亢。TSH降低，而FT3、FT4也降低，可能是中枢性甲亢。建议收藏，防止用的时候找不到！

甲状腺疾病多数是自身免疫性疾病，这些疾病是怎么发生的哪？首先，最重要的是遗传因素，也就是说这类患者具有遗传易感性，但与其他遗传易感性有关的疾病（高血压、糖尿病）相比，其遗传因素引起发病的可能要低。即使在有自身免疫性甲状腺疾病病史的患者中，其直系亲属虽然具有遗传易感性，但也不一定发病。 自身免疫性甲状腺疾病的发病是受外界环境因素（精神压力、心理创伤、过度劳累、药物等）所诱发，导致精神、情绪、心态、睡眠以及自身免疫功能紊乱，可见其是一个多种因素综合作用的结果。 目前自身免疫性甲状腺疾病的病因还没有完全阐明，也没有一个明确的结论。但直系亲属中患有这类疾病，其子女也不一定发病，只是说患这种病的可能比一般人群要高一些。具有易感性的人，如果没有过度的诱因刺激，以及自己心态情绪平稳的情况下一般没有问题，所以不要过度担心。 当然，如果直系亲属中患有这类疾病，且自己怀疑有症状的人，还是应该进行甲状腺相关检查，以排除这种疾病的可能。

内心强大是医生重要的特征，充满自信、要有大智慧和善良情怀是内心强大的主要表现。在这里，最重要的特征是善良，并且是骨子里的善良，于医生而言是要有一颗悲悯之心。 医生为什么要内心强大 要做好医生，好大夫，必须有很好的素养。何为人文素养？是价值观，是做人的整体素质，是对生命的把握，对社会的洞悉，对人生的了悟。医生的人文素养应当高于患者，才能在医患关系方面把握主动，患者才能信任医生。这才是合理的医患关系。而人文素养中很重要的一个问题就是内心强大。 首先，面对瞬息万变的危急病情，医生需要内心强大。医生面临的是有悲苦的个体，因此必须心怀恻隐之心。恻隐之心是人类内心最朴实的情感。医生面对生老病死，生命转瞬即逝，若不是内心强大和心如止水之人，在急危病情判断上很难客观、公正、准确。因此从医既要有仁爱的情感体恤悲苦的病人，又要有客观高超的技艺果断处理急危病情。有情有理。 其次，面对庞大的医学知识体系，医生需要内心强大。从医路上，必须面临很多问题，首先需要面对的就是庞大的医学知识体系，看不完，学不尽，如何在学之不竭的医学知识体系中迅速找出适合自己的，需要做出稳定的选择，这种选择也需要强大的内心。 再次，面对托付生命的病人，医生需要内心强大。医生不仅仅是一个技术工作者，也不单单是一个科学工作者。更是病人赖以寄托的人。这种寄托是一种生命的寄托，若病人把生命只是寄托在一个技术人才或是科学人才上，是远远不够的。因为科学和技术是浅薄的，在当代被视作高端的科学技术，也许未来会是极为粗浅和可笑的。既然高科技在后人看来是粗浅和可笑，甚至是错误的时候，病人把自己托付给冷冰冰的科学或者技术上显然是不合适的。因此拥有强大内心和稳定心智的医生才是真正患者愿意托付，甚至是患者的希望所在。 最后，面对寄托情感的病人和家属，医生需要内心强大。医生之所以被称为大夫，是有其特殊含义的。大夫，自古就是对“高级文官”的称呼，宋徽宗政和年间重订官阶时，在医官中设置“大夫”官阶，故今仍沿称医生为大夫。病人及家属称呼医生为大夫，是对医生的尊重，病人把他的性命维系在大夫身上，家属把对病人的情感维系在大夫身上。诊疗过程中，大夫的人文素养，大夫做人的态度，大夫的大智慧，对生命是否达观、是否了悟都会影响病人及家属。值得病人及家属托付，就是大夫内心强大的表现。 医生内心强大的表现 内心强大的医生懂得互相尊重。尊重同道是最基本的医德和行规，每一位医生都是充满着善良的愿望为患者诊治，哪怕是有错误的时候，也不应贬低同行来抬高自己。何为良医，何为善医，医学没有绝对的标志，医学不能自以为是，医生更不能自以为是。对同行的尊重就意味着对整个医学的尊重。“善待别人”“尊重同行”方面不妨学习一下宗教界“僧赞僧，佛教兴”的做法，要做到“医赞医、医学兴”，决不能不守医德、不守行规，这样医学界才能更加高贵。 内心强大的医生身怀戒惧之心。知道害怕，有戒惧之心，敢于否定自己，才是内心强大的标志之一。医学没有绝对的标准，医师之间的相互维护是内心强大的关键。医院是最表现浮世众生和人生百态的地方。在医院，医生内心是否强大，能否客观公正的做出判断，能否真正的安心做好医生，这点是至关重要的。 内心强大的医生保持学习热情。现代医学知识爆炸，医学知识瞬息万变，只有永远掌握最前沿知识和技能卓越者，才是好医生。反之，不去学习、不去掌握新的技术的医生，一定是个浮躁者。保持内心平静和安宁的状态，无论现实多么纷繁复杂，都要取他人之长补己之短，了解人性优劣，这才是内心强大的表现。 内心强大的医生朴实而且睿智。在现代社会各种利益纷繁中，保持朴实做事的决心，能够不趋小利而失大义，这也是内心强大。同时内心强大的医生需要睿智的头脑，需要思维，需要判断。内心强大的人才能看出高明之人的高明之处，看出相对低微者人性中闪光之处。这一点对内科医生来说尤其重要。 医生如何做到内心强大 第一，要善良。一个暴戾的人一定是内心狭隘的人。一个善良的人一定是内心强大的人。 第二，要智慧，要有大智慧。对疾病、对患者都需要大智慧，要有知识，有智商才能到达智慧层面。只有到达智慧的层次才能心灵强大。做研究是医生和医匠的区别，医生是知识分子，创造知识是知识分子的特征，而知识创造最基本的手段就是研究。不做研究哪里来知识，无知识哪里能智慧。 第三，要自信。阳光的看待问题，要做一名有尊严的医生。 最后，要懂得爱和怕。这是人类最原始的情感，爱是舐犊之爱，是无缘由的爱，是主动创造。怕是避免损害，聊以生存。有爱，才能付出，才能义无反顾。有怕，才能安全，才能趋利避害。一切强大都是在存在的情况下才能强大，不被伤害是基本，不被灭亡才是强大。大夫面对经济利益时，知道害怕，才能内心安宁，才能内心强大。最大的成本是时间成本，最大的幸福是内心安宁，最大的智慧是内心强大。只有这样才能了悟人生，才能等视众生，才能做好大夫。 医生内心强大的意义 内心强大之人因身怀悲悯恻隐之心而人文素养高尚。 内心强大之人因深通学术之道而智慧自信。 内心强大之人因身怀幽默之感而笑对浮世众生。 内心强大之人因上善若水而福德自生。 内心强大之人因智慧且担当而统帅全局。 内心强大是优秀医生的信条，是医患关系和谐的关键。 要与内心强大的人为伍，与内心强大的人谋事，与内心强大的人成事。

人体具有抵抗外界异物侵害的防御系统，这就是我们所说的免疫系统。正常情况下，这个系统对自身的物质不发生免疫反应，但是在遗传和一些诱因作用下，免疫系统就不能够很好区分自身物质和非自身物质，会对自身的细胞和蛋白质起排斥反应，即对自身的一部分进行攻击，从而表现为疾病。这种对自身物质发生的免疫反应称之为自身免疫，有自身免疫引发的疾病称之为自身免疫性疾病。自身免疫性疾病非常广泛，包括类风湿关节炎、多数肾炎、系统性红斑狼疮病、糖尿病和全身性胶原病等等，可以简单分为系统性和器官特异性两种，甲状腺疾病多数就属于器官特异性自身免疫性疾病。女性发病率是男性10倍。一提到自身免疫性疾病，我们想到的是自身免疫性疾病是很难治愈的。正因为如此，人们会误解甲状腺疾病也是很难治愈的。其实甲状腺疾病并不是不治之症，我们只要对这类疾病有了正确认识，采取恰当的治疗手段，有许多情况是能够治愈的，即使有些患者可能长期服药，但我们也能用比较简单的方法和低廉的费用，维持患者处于正常的状态。只要我们建立了信心，积极配合医生的指导，甲状腺疾病就对您不会有多大影响。本文系王俊起医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

甲亢的表现：心悸、乏力、怕热、多汗、烦躁、多食、消瘦心脏方面的症状。表现为心悸气短、脉率增加，安静时可大于100次/分钟，运动时大于160次/分钟。手脚无力、指间震颤。震颤可波及到膝盖、肘及腕部远端关节。高体温、多汗、多饮。表现为怕热、皮肤潮湿，也可表现为低热。易饥饿、多食后反而消瘦。表现为腹泻，易疲劳、肌无力等，也有少数患者表现为便秘。情绪不稳，易激易怒、兴奋性增加。表现为情绪变化快，注意力不集中，多动症。皮肤、毛发、指甲改变。表现为皮肤细腻，或皮肤变黑、手掌变黄，毛发浓密、白发、脱毛，勺状指。女性患者月经量减少。月经不调、周期变长、甚至闭经眼球突出。眼睛变大，目光锐利。甲减的表现：畏寒怕冷、乏力、少食腹胀、肿胀发胖、淡漠乏力、易疲劳。没有精神，什么也不想做，给人一种萎靡的印象。神经系统功能低下。表现为记忆力减退、言语不清、发音低沉含糊。水肿是特有表现。水肿可以是全身性的，也可是局部性的，甲减面容畏寒、少汗。表现为皮肤干燥、粗糙，四肢冰冷、苍白。食欲减退、腹胀便秘。女性月经量增加，严重时月经不调，甚至闭经。具有以上甲亢或甲减症状时要注意排除甲状腺疾病可能，但以上甲亢或甲减症状很多并不是非常典型，也可能是其他心脏、神经、消化等系统疾病，也可能仅是精神心理情绪问题的反应。同时，老年患者的甲亢、甲减表现常不明显，很多时候以心脏、精神情绪、消化等方面为首发表现，而且发现时病情就比较重，需要提高对老年人的重视程度。

甲状腺疾病大致分为三种类型：甲状腺功能异常性疾病 甲状腺激素分泌过多引起甲状腺功能亢进，甲状腺激素分泌过少引起甲状腺功能低下症。引起甲亢的原因主要为格雷夫斯病（Grave's disease），这也称为原发性甲亢或真正的甲亢；其他原因还包括无痛性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎发作期、妇科肿瘤、早孕反应、垂体肿瘤以及医源性，这些也可称为继发性或假性甲亢。因此，初诊甲亢患者的鉴别诊断非常重要，不同原因甲亢的治疗方案及预后可能完全不同。引起甲减的主要原因是桥本氏病（Hashimoto's disease)，其他原因包括无痛性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎的恢复期、手术切除后、碘131治疗后、垂体病变等。甲状腺器质性疾病 主要包括甲状腺肿大和结节，既可以为单纯性肿大也可为合并结节的结节性甲状腺肿大。甲状腺结节分为良性和恶性，甲状腺的恶性肿瘤和其他部位的恶性肿瘤相比，预后相对较好。甲状腺炎性疾病 包括自体免疫性慢性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、急性化脓性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎以及药物和毒物引起的甲状腺炎以上分类是只是人为的从不同侧重点对甲状腺疾病进行概括总结，不能截然分开，如甲状腺功能性疾病多数会有甲状腺肿大，甲状腺肿大也可能合并功能改变；有些炎症和甲亢、甲减改变互为因果，或者说炎症动态过程中，不同阶段的转归结果；甲状腺弥漫性病变时间长了也会形成结节等。甲状腺疾病当中最多的是格雷夫斯病和桥本氏病，二者都属于自体免疫性甲状腺疾病。

重视良性甲状腺结节的合理应对 原创 2016-09-28 徐书杭 刘超 中华内分泌代谢杂志 点击标题下「蓝色微信名」可快速关注 文章来源：中华内分泌代谢杂志,2016,32(08): 707-710 作者：徐书杭 刘超 摘要 甲状腺结节已成为常见病，大部分结节经过超声影像和甲状腺细针穿刺活检(FNAB)鉴定可被确认为良性病变。考虑到超声引导下的FNAB细胞学结果假阴性率低，及随访中基于超声模型能发现更多遗漏的甲状腺癌，细胞学良性结节应进行超声随访。一旦出现结节生长或新的恶性征象，可考虑再次实施FNAB。良性结节的治疗方法主要包括药物、经皮无水酒精注射、热消融和手术。应充分权衡良性甲状腺结节治疗的获益和风险，避免过度治疗。 正文 甲状腺结节已成为世界范围内的常见病。我们既往的研究显示，中国人群中20岁以上成人的甲状腺结节患病率高达15.6%，40岁以上人群则高达28.7%[1,2]。儿童甲状腺结节的患病率低于成人，6至18岁的儿童青少年甲状腺结节患病率为10.59%[3]。其中，大部分甲状腺结节为良性。但理论上，所有未经手术确诊的"良性"结节都存在恶性风险，故一旦发现结节后都应进行良恶性评估。2012年国内《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》建议，除了评估病史和体格检查外，所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素(TSH)水平，并常规接受颈部超声检查[4]。另外，术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺抽吸活检(FNAB)是敏感度和特异度最高的方法。迄今为止，测定血清TSH、颈部超声及超声引导下FNAB仍是甲状腺结节性质评估的基石，亦受到美国甲状腺学会(ATA)最新《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌管理指南》(简称ATA2015指南)的推荐[5]。 超声通过识别甲状腺结节及颈部的超声征象，来间接判断结节的性质。结节的部分超声征象被证实与甲状腺癌相关，如实性、低回声结节，结节形态和边缘不规则、晕圈缺如，微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化，结节纵横径之比大于1。尽管既往认为结节内血供丰富可能与甲状腺癌一定相关性[4]，尤其是可能与滤泡性甲状腺癌更有相关性，但鉴于对包括98%的甲状腺乳头状癌进行多变量logistic回归分析研究未发现结节内血流信号丰富是甲状腺癌的独立预测指标，故ATA2015年指南仍不推荐将结节内血流做为甲状腺癌的独立预测超声特征[5]。事实上，任何一个超声征象诊断甲状腺癌的灵敏度与特异度都难以同时达到90%以上。综合文献来看，低回声与实性的诊断灵敏度较高(分别为81%、86%)，但特异度较低(分别为53%、18%)，而结节微钙化、边缘不清和纵横比大于1的特异度尚可(分别为89%、79%、92%)，但灵敏度较低(分别为44%、55%、48%)。基于此，有效组合上述超声特征所形成的超声模型，可能更有效地鉴定结节性质。甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)便是基于结节超声征象的基础上建立的一个模型。2014年，一份对1996年至2003年相关研究的系统回顾显示，TI-RADS诊断恶性结节的汇总敏感度和特异度分别为75%、69%[6]。2015年，国内一项最新的研究对2 921例患者3 980个甲状腺结节通过术前TI-RADS评估和术后病理进行对照，结果发现，TI-RADS的灵敏度与特异度分别达到97%和90%[7]。这说明，TI-RADS对临床具有良好的指导性。但由于该报告系统存在多个版本，不同观察者之间变异也较大，且它对囊性变的结节指导不够明确，其中部分分类恶性风险变异较大，故未受到ATA在2009年与2015年关于甲状腺结节指南的推荐[5,8]。 ATA2015指南中，根据上述超声特征建立了一个新的结节超声评估模型。在该模型中，甲状腺结节从超声特征可以被分为恶性风险从高到低的5组类型。由于实性和低回声具有最佳灵敏度，即二者联合后将优先、简便、最大程度检出可能恶性的结节，故实性低回声结节或混合性结节伴实性低回声部分，一旦具有边界不清、微钙化、纵横比大于1、环形钙化、有软组织外侵、腺外侵犯等一个或多个特征，其恶性风险高达70%～90%以上，属于高度可疑组。边界清楚的实性低回声结节为中度可疑组，等或高回声的实性结节、或存在实性部分偏离中心而贴附一侧囊壁的部分囊性变结节，如无上述恶性征象则为低度可疑组，而海绵状结构、部分囊性变的结节为极低度可疑组。只有纯囊性(无实性部分)被认为良性，其恶性风险小于1%。值得注意的是，囊实性结节恶性风险较低，但如实性部分与囊壁成锐角而非钝角且存在微钙化时，恶性风险增高[9]。从这一模型可以发现，实性或混合性结节在超声模型上并非良性类型，仍然存在程度不同的恶性风险。 FNAB是评估结节时较好的鉴定手段。哪些类型的结节需要进行FNAB，各指南未完全统一。国内的指南一般推荐直径大于1 cm的结节均可以考虑FNAB，除非是"热结节"、纯囊性或超声已高度怀疑恶性的结节；而直径小于1 cm的结节，一般不推荐行FNAB，除非存在恶性风险，其中包括存在超声恶性征象，如实性低回声结节，结节内血供丰富(TSH正常情况下)，结节形态和边缘不规则、晕圈缺如，微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化，或伴有颈部淋巴结超声影像异常(如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等)[4]。这一推荐为国内甲状腺结节FNAB提供了依据，但存在一些不足之处，如超声"高度怀疑恶性"究竟是指哪些超声特征，直径1 cm以下的结节存在恶性征象时是否确实需行FNAB，囊实混合性结节是否需行FNAB等。ATA2015指南对此提供的标准更为具体，如为超声高度可疑的结节且其直径大于1.0 cm者，可推荐行FNAB，中度、低度和极低度可疑结节推荐行FNAB的标准分别是直径大于1.0 cm、1.5 cm、2.0 cm，如未达到上述标准、或超声判定"良性"的结节则不需要穿刺[5]。对于直径为1 cm以下、具有超声恶性征象的结节，如果没有甲状腺周围侵犯或淋巴结转移，此类结节不必立即行FNAB，可密切随访观察，但需结合患者年龄及患者意愿。一项来自日本的研究显示，对1 235个患者进行观察，经FNA诊断为mPTC的结节中，40岁以下的人群出现肿瘤生长和淋巴结转移率明显高于60岁以上人群[10]。但这一标准是否能有效应用于临床，其灵敏度与特异度如何，仍有待于更多的临床研究进行评估，尤其是对中、低度可疑组的结节。 不管采用何种细胞学报告系统，FNAB后细胞学"良性"结果仍存在一定程度的假阴性。目前，受到广泛推荐的甲状腺细胞病理学报告系统为Bethesda甲状腺细胞学报告系统(简称Bethesda系统)，已连续受到ATA的推荐。既往认为，该系统中"良性"分类仍存在一定的恶性几率(0%～3%)[8]，但最新的ATA2015指南综合研究证据后认为，其恶性率可能更高(1%～10%)[5]。出现FNAB假阴性的原因可能与标本取材、细胞学判读存在差异有关。 由此可见，临床所谓的"良性"结节大多都是经过临床评估、辅助检查评估而来。对于此类良性结节的随访观察和治疗，首先必须基于其不同程度的潜在恶性风险，继而结合是否存在自主功能、局部压迫症状、美容问题或胸骨后甲状腺肿等再决定是否治疗。 多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗，这已得到多个指南的共识。但对于随访频率仍未有最佳答案。国内的指南推荐，多数甲状腺良性结节可每隔6～12个月进行随访，对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短，随访时须进行病史采集、体格检查和颈部超声[4]。另外，对于超声下发现结节出现明显生长和新的恶性征象时，可考虑FNAB。与之相比，ATA2015指南则更为具体，更富有操作性。它推荐对于细胞学良性的结节，如符合高度可疑组超声模型时，12个月之内再次行超声引导下FNAB。中低度组则在12～24个月内再次复查超声，如结节明显生长或出现新的可疑征象可考虑FNAB，或继续观察，如生长仍在持续则行FNAB。对于极低危组的结节，超声随访是否有价值、结节生长是否意味着应行FNAB仍不太清楚，但如进行超声随访，至少间隔24个月以上。对于再次FNAB结果仍为良性的结节，不同的研究均显示该结节的假阴性率非常低，故可延长复查周期甚至不需要超声复查。 传统观念认为，结节生长、新的超声恶性征象、淋巴结异常等都是结节可能出现进展性病变的一个标志。但结节的生长是否与恶性风险增加有关，仍存在较大争议。Kim等[11]对854个细胞学良性的结节进行平均4年的随访观察，每位患者平均接受了3次超声检查，结果发现，除了58%的结节大小保持稳定外，20%出现结节体积增大，22%则体积缩小。172个体积增大超过50%的结节只有1例进展为甲状腺癌，而出现超声恶性征象的结节只有15%为甲状腺癌。2015年，Durante等[12]对992例患者的630个细胞学良性和937个超声学良性的结节进行平均5年的随访，期间每年复查一次超声，结果发现，15.4%的结节出现生长，18.5%则明显缩小，而新出现了9.3%结节，通过再次FNAB和手术发现了7例甲状腺乳头状癌，仅有2例是出现结节生长，而该7例结节均存在超声恶性征象。另一项最新的随访研究也表明，14个发现的甲状腺癌中，13个均有可疑超声征象，其中只有1例出现生长[13]。因此，超声随访时，观察恶性超声征象可能比结节生长更有助于早期发现甲状腺癌。 对良性结节进行干预的方法主要包括TSH抑制疗法、无水酒精消融、超声介导下的热消融和手术治疗。通过左旋甲状腺素(LT4)进行TSH抑制，可在6～18个月内使结节体积平均缩小5%～15%。但值得注意的是，为了达到缩小结节目的，通常会使TSH抑制达到亚临床甚至临床甲亢的状态，此时易引起心律失常和骨质疏松，尤其是绝经后女性和碘足量地区的患者。而对于碘缺乏地区，良性结节患者应尽量保证碘摄入正常。总体来看，进行LT4抑制治疗，对大部分良性结节患者其风险大于获益，应避免过度治疗[5]。对于囊性结节，经皮无水酒精注射治疗仍是目前最经济、安全、有效、便捷的治疗手段，比单纯抽吸和生理盐水冲洗治疗有效率更高。超声引导经皮热消融治疗是近几年发展起来的一项新技术，包括激光、微波和射频消融等。2015年，Ha等[14]对2000年至2013年期间的研究进行meta分析，结果显示，射频消融治疗的有效率高于激光消融，结节体积平均缩小分别为76.1%和49.9%。但在良性甲状腺结节的多学科管理中，其适应证应该如何把握、医疗成本与收益如何仍存在较多争议。目前，国内该技术已开展较为广泛，应慎重把握其适应证，不可过度治疗。对于直径大于4 cm的结节，重复FNAB仍为良性且继续生长，应根据是否存在局部压迫症状等因素考虑手术治疗。另外，在治疗良性甲状腺结节时，应关注患者整体状况及是否合并其它疾病。不少研究表明，对于合并存在胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症的甲状腺结节患者，二甲双胍、他汀类药物可能有助于缩小结节的体积[15,16]。 总而言之，甲状腺结节中绝大部分为良性病变，超声和FNAB是临床上评估其性质、随访观察中最常用的方法。对经过超声和FNAB鉴定为良性的结节，考虑到超声在随访中能有效筛查恶性变结节，可进行随访观察，并根据结节是否生长、是否出现可疑恶性征象进一步评估。在良性结节的临床治疗中，应慎重考虑治疗的必要性，把握其适应证，避免过度医疗。