浙江大学医学院附属第一医院妇科科普号

手动负压吸引人流术（MVA）是指使用手动负压吸引器来终止早孕人工流产的方法，这种方法可以提高人工流产的安全性，并减轻妇女手术过程中的痛苦，目前已在全球40多个国家普遍使用。1991年，世界卫生组织（WHO）把MVA 列为最基本的生殖健康服务；1995年，ＷＨＯ发布《流产并发症：预防和治疗的技术和管理准则》，手动负压吸引器械被列为基础保健护理和更高级健康设施的核心器械之一。1.多大的孕周适合？孕周越小越好，只要B超能做得到胎囊，就可实施手动人流。不像传统的人工流产，孕囊要有一定的大小才可以手术。 2.手术需要扩宫吗？不需要扩宫，对宫颈没有损伤。 3.手术中出血多吗？手术出血不超5毫升，术中子宫收缩效果好。 4.手术后有子宫收缩痛吗？术后患者稍作休息即可离院，术后没有子宫收缩痛。

子宫内膜癌（endometrialcarcinoma,EC）是最常见的女性生殖系统肿瘤之一，每年新发病人数近20万，在很多欧美国家，其发病率居女性生殖系统癌症的首位。在我国，EC发病率逐年上升，目前仅次于宫颈癌，并且有年轻化趋势。大部分子宫内膜癌是雌激素依赖型的，子宫内膜受雌激素和孕激素影响，孕激素在子宫内膜组织发挥对抗雌激素的作用，而缺乏了孕激素的对抗，才使得子宫内膜发生病变，起初是子宫内膜增生，而后逐步发展为子宫内膜癌。哪些情况下会产生缺乏孕激素作用的持续雌激素作用呢？哪些妇女容易发生子宫内膜病变，甚至子宫内膜癌呢？下面对子宫内膜癌的危险因素进行简要叙述。肥胖是子宫内膜癌的高危因素之一 绝经前肥胖主要与代谢失调和无排卵有关，因为患者没有排卵，也就缺乏了孕激素的分泌，这使得子宫内膜长期处于缺乏孕激素拮抗的单一雌激素作用下，进而发生癌变。对于绝经后肥胖妇女，肾上腺分泌的雄激素（雄烯二酮）可以在脂肪组织内经过酶（芳香化酶）的作用转化为雌激素（雌酮），脂肪组织越多，转化能力越强，血浆中雌酮水平也越高，雌酮是绝经后妇女身体中主要的雌激素，子宫内膜长期受到无孕激素拮抗的雌酮的影响，也可导致子宫内膜癌变。糖尿病患子宫内膜癌的风险增加 糖尿病患者本身存在代谢异常，这些患者发生子宫内膜癌的风险比血糖正常者增高3倍。高血压患者发生子宫内膜癌机会增加 高血压患者发生子宫内膜癌机会增加。肥胖、糖尿病与高血压病，称为“子宫内膜癌三联征”。有学者提出冠状动脉粥样硬化性心脏病也与子宫内膜癌有关，这些可能都是因为下丘脑－垂体－肾上腺功能失调，以及代谢异常所造成的后果，也与高热量高脂饮食、缺乏运动等生活方式有关，所以有人提出子宫内膜癌是当代社会的一种“文明病”。生殖内分泌失调是子宫内膜癌高危因素 生殖内分泌失调包括闭经、不规则阴道流血、不孕、多囊卵巢综合征（PCOS）等，这些疾病及表现都与卵巢内分泌功能异常有关，集中体现在排卵的异常（稀发排卵、无排卵），在无排卵的情况下，子宫内膜缺乏孕激素拮抗，长期单一雌激素作用下，可以发生子宫内膜增生，甚至癌变。生殖内分泌失调中的部分患者（如PCOS等）也与近年的生活方式转变有关。所以健康的生活方式对于减少子宫内膜癌的发生显得尤为重要。滥用雌激素使子宫内膜癌发病风险增加 外源性雌激素：随着人民群众生活水平的不断提高，养生保健意识的不断提高，很多绝经妇女在得到相关知识后到医院进行咨询，应用性激素补充治疗，但也有妇女自行应用雌激素药物，这些妇女在没有医生的指导和定期检查下单纯应用雌激素，会使子宫内膜癌的发病风险极大增加。在联合雌激素和孕激素的进行的激素补充治疗中，如果孕激素的保护作用足够，即使长期应用对子宫内膜也是相对安全的。 目前宫颈癌的筛查已经深入人心并取得很好收益，子宫内膜癌发生率的持续上升使得内膜癌的筛查显得尤为重要，势在必行！哪些人需要做子宫内膜的筛查？1.存在上述子宫内膜癌的高危因素：内源性雌激素增加：PCOS、反复无排卵功血、功能性卵巢肿瘤外源性雌激素增加：乳腺癌术后三苯氧胺治疗、激素替代II型糖尿病肥胖：体重指数（BMI)：>25高血压遗传因素：一级亲属患子宫内膜癌、乳腺癌、与遗传性非息肉性结直肠癌综合征(Lynch综合征)相关，称为Lynch综合征相关子宫内膜癌。2.有异常阴道流血和阴道排液症状：绝经后出现阴道流血或阴道排液，长期不规则阴道出血B超显示子宫内膜增厚：绝经前内膜>20mm;绝经后内膜>5mm.

45例中国人种复发性葡萄胎（2次或以上）患者的生育结局：1. NLRP7基因双位点突变患者均无正常自然生育结局；2. NLRP7基因单位点突变者，33%可获正常生育结局（试管婴儿或自然受孕者）；3.中国人种复发性葡萄胎患者未检测到NLRP7基因及C60rf221基因的突变者，正常生育率38.17%。

美国癌症协会（ACS）2012年5月更新宫颈癌筛查指南（1）建议女性从21岁起进行宫颈癌筛查；（2）21-29岁只需每3年进行一次细胞学筛查，不需检测HPV；（3）30-65岁首推每5年进行一次细胞学和HPV的联合筛查，或者每3年一次细胞学筛查；（4）既往筛查正常的65岁以上女性可不再筛查。 有性生活的女性一定要定期筛查宫颈癌，早期发现癌前病变并且进行有效干预和治疗，宫颈癌是可以预防的。

妊娠滋养细胞疾病好发于生育年龄妇女，常有生育要求，但是,妊娠滋养细胞疾病有复发,疾病进展恶变,抗肿瘤药物可致生殖细胞或胚子基因突变及胎儿畸形等问题，使得患者及家属表现出对再次妊娠的恐惧与担忧，甚至因为恐惧而采取绝育措施。因此,医学家们对妊娠滋养细胞疾病治疗后妊娠结局进行了大量的研究,试图改善妊娠滋养细胞疾病治疗后的妊娠结局,但目前尚无统一的定论。一、再次妊娠结局1.1葡萄胎清宫术后的妊娠结局许多调查结果得出相似的结论，在完成推荐的随访周期后，完全性葡萄胎患者能够有正常的生育结局，而部分性葡萄胎患者能够期望与完全性葡萄胎患者相似的妊娠结局。Berkowitz等分别在1994年和1998年，对自1965年起在新英格兰滋养细胞疾病中心(NETDC)就诊的滋养细胞疾病患者进行随访调查，完全性葡萄胎（CHM）与部分性葡萄胎（PHM）后续妊娠分别为1239和205次，其中68.6%和74.1%为足月活胎，与一般人群比较葡萄胎患者只是平均妊娠的年龄较大；虽然医生再三强调葡萄胎治疗后需进行严格的随访，但并不是所有的患者都能够完全遵循医嘱严格有效的避孕，仍然有一部分患者在完成推荐的随访期限之前就再次妊娠。对于这些方面的调查数据比较少，到目前为止的调查尚未发现这些患者的再次妊娠结局与坚持完成hCG随访的患者有明显不同，并且早期妊娠的失败风险与母亲年龄，胎儿性别，葡萄胎清宫至hCG阴性的间隔时间，hCG阴性到再次妊娠的间隔时间都没有明显的关系。现有的调查结果表明在hCG转阴后6个月以内再次妊娠是安全的,但由于患者的样本数量较少及回顾性分析等因素局限了结果可信度。调查中唯一的特殊发现是，流行病学研究资料表明，有葡萄胎妊娠史的妇女再次妊娠时葡萄胎的发生率增加。而两次葡萄胎之后，再发风险可达15～20%，Berkowitz等在1998年的调查中发生重复性葡萄胎的患者高达23.1%。Sebire等人在2003年调查中认为,葡萄胎后再次妊娠为复发葡萄胎的风险平均为2%,并且完全性葡萄胎和部分性葡萄胎相似。 1.2化疗后妊娠结局1.2.1葡萄胎恶变率大多数葡萄胎可经清宫治愈，但仍有部分发展为妊娠滋养细胞肿瘤。完全性葡萄胎恶变率约为15~20%,部分性葡萄胎恶变率约为4~5%。当完全性葡萄胎患者存在某些高危因素时，恶变率明显增加，如当血hCG＞106IU/L、子宫体积明显大于停经月份或并发黄素化囊肿(直径＞6cm)时，恶变率可高达40%～50%[13]。随着年龄的增加恶变率也将增加。研究表明，当患者年龄大于40岁时，恶变率可达37%，而大于50岁时，56%的患者将发展为侵蚀性葡萄胎[13]。重复性葡萄胎患者，其恶变机会也将增加3～4倍[8]。1.2.2妊娠滋养细胞肿瘤化疗妊娠滋养细胞肿瘤大多继发于葡萄胎妊娠，少数也可继发于流产、足月产等其它任何类型的妊娠，及时诊断与个体化分层治疗是治疗成功的关键。根据世界卫生组织（WHO）的评分标准与国际妇产科联盟（FIGO）的预后分期，将妊娠滋养细胞肿瘤患者分为低危与高危。对于低危妊娠滋养细胞肿瘤患者采用单药化疗，高危患者，应采用两种或两种以上药物联合化疗。对于妊娠滋养细胞肿瘤化疗后的患者，建议在化疗后至少避孕1年后再次妊娠。化疗后的妊娠滋养细胞肿瘤患者再次妊娠为葡萄胎的比率为2.1%，与一般人群有比较明显的差异。但是，调查没有显示妊娠与滋养细胞肿瘤复发是否有相关性[17]。Lok等人在2003年对于采取EMA/CO方案化疗的高危妊娠滋养细胞肿瘤患者调查中，也有比较满意的生育结局，并且自然流产率与一般人群比较没有明显增高[19]。对于那些在1年内避孕失败而再次妊娠的滋养细胞肿瘤患者，相关的调查相对较少，Tuncer等在1999年曾对此作过调查，认为母亲年龄，胎儿性别，前次妊娠，FIGO分期，WHO评分，化疗疗程与治愈后到再次妊娠的时间间隔都对再次妊娠的结局没有影响，因此认为在要求随访的12个月内妊娠是安全的并且治疗性的流产是没有必要的[18]。但是，Matsui等调查发现在化疗后6个月内妊娠的妊娠滋养细胞肿瘤患者，异常妊娠的发生率为40.0%(6/15)，明显高于在化疗后12个后妊娠的患者, 异常妊娠的发生率为10.5% (10/95)。这可能与抗肿瘤药物的作用机制有关，我们知道抗肿瘤药物优先对快速分裂的细胞有毒性作用，例如口腔上皮细胞、骨髓和性腺等。而大部分的原始卵泡发育到成熟卵泡就以相当高的生长速率大约横跨至少6个月的时间，理论上，这些发育中的卵泡就非常有可能成为抗肿瘤药物的细胞毒性作用的目标。二、 再次妊娠前的准备：2．1葡萄胎清宫后随访相较于我国传统的葡萄胎随访方式，近年来国外的学者提出一些不同的相交HCG随访方法:FIGO推荐每周检测一次血HCG直至连续3次血HCG阴性，期间如果有贫血或者感染等并发症出现时，对症治疗。随后每个月检测血HCG一次持续6个月，然后每两个月检查一次再持续6个月。对于血HCG自然下降至阴性的患者，在随访6到12个月后即可允许再次妊娠, 若HCG呈对数下降，则随访6个月后即可妊娠，若HCG下降缓慢，则须等待更长的时间才可妊娠。同时，FIGO提出，HCG的灵敏度必须达到2mIU/ml或者更低，在随访期间，必须能够监测到HCG分子的不同亚单位。新英格兰的Berkowitz等医生认为，因为部分性葡萄胎发展为妊娠滋养细胞肿瘤的风险相对低，因此，部分性葡萄胎的患者如果在较短时间内血HCG达到阴性（在清宫后7周内），那么只需要在接下来的3个月内随访血HCG即可。Seckl等在2000年对于3000名部分性葡萄胎患者的调查中发现了15名持续性滋养细胞疾病，其中3位患者发展为绒癌，因此对于HCG下降不理想的部分性葡萄胎患者也需要进行严密的长期的HCG随访[24]。对于侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤的随访，在我国推荐第一年每月随访一次，一年后每3个月一次直至3年，以后每年一次共5年。国外对滋养细胞肿瘤患者的随访采用I-Ⅲ期患者在化疗治疗后三个月内每周检查血HCG，然后每月测量一次直到治疗结束后1年，Ⅳ期患者则在治疗结束后第二年内每三个月测量一次血HCG。 但这种随访期限是否足够安全以及是否适合我国，尚有待考证。2.2再次妊娠前准备葡萄胎清宫后需严格的避孕。 葡萄胎后需避孕的原因是监测血HCG时不被再妊娠干扰。因此需要寻找一种合适的避孕措施,目前口服避孕药正在成为葡萄胎清宫后首选的避孕措施,关键是其是否增加了妊娠滋养细胞肿瘤的机会。1999年Palmer等[27]报道口服避孕药增加了妊娠滋养细胞肿瘤的风险。然而，1989年[28]妇科肿瘤协作组研究表明应用口服避孕药是安全的，未增加葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的机会，Costa等人的研究也支持这一观点[29]。现在妇产科皇家学院(the Royal College of Obstetrics and Gynecology) 妊娠滋养细胞疾病诊治指南表明避孕药需在终止葡萄胎后血HCG恢复正常后开始服用，因为太早口服避孕药可能增加了妊娠滋养细胞肿瘤的机会。 除了生理准备还有心理的容受性,大部分患者对葡萄胎的预后，如复发、恶变、再次妊娠的成功率等表示担忧，从而对葡萄胎治愈出院后的生活产生巨大的影响。但是，调查结果表明，滋养细胞疾病患者在疾病被诊断以后，都会产生心理以及社会影响，在对患者进行治疗和随访期间，不仅要对疾病进行治疗，也要注意到患者的心理变化。

临床观察，HCG正常后经巩固化疗后，大部分妊娠滋养细胞肿瘤患者肺部病灶消失，但部分患者肺部影像学病灶仍持续存在。这些持续存在的病灶里面是不是还有有活性的肿瘤细胞？是不是疾病复发的高危因素？有研究认为，肺部影像学病灶持续存在并不增加疾病复发的风险。那么这些持续存在的病灶里面是不是还有有活性的肿瘤细胞？通常认为，HCG阴性提示体内的GTN肿瘤细胞<107，通过额外的巩固化疗，这些残存的滋养细胞多被杀死。然而影像学上病灶仍会持续存在一段时间，需要数月甚至数年的时间慢慢吸收，有些可能发生钙化，一直持续存在。HCG的检测是GTN诊断的重要因素，影像学的证据并不是必要的。因此，从经济角度考虑，GTN患者化疗后随访，HCG的检查已足够。若HCG检查异常，则选择相应的影像学检查发现病灶。当然，若出现相应的临床症状，如不规则阴道流血，胸痛、咳嗽、咯血等，则需采用积极的影像学检查。HCG转阴后通过必要的巩固疗程即可认为治愈，肺部影像学病灶是否消失是不必要的。肺部影像学病灶持续存在并不增加GTN复发风险。GTN治疗后随访HCG是必要的，根据HCG结果及临床症状选择影像学检查。本文系钱建华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

最新研究表明大部分复发性葡萄胎与基因突变有关。95%的家族性复发性葡萄胎患者存在基因突变；英国复发性葡萄胎患者基因突变率约80%；巴基斯坦复发性葡萄胎患者基因突变率81%；而印度复发性葡萄胎患者基因突变率为84%；中国复发性葡萄胎患者基因突变率约60%；目前可以检测复发性葡萄胎突变的基因。

葡萄胎是一种异常的人类妊娠,以绒毛间质水肿同时缺乏胚胎发育或者异常的胚胎发育为特征。根据肉眼及显微镜下特点、核型分析及临床表现，可以将葡萄胎分为部分性及完全性两类，前者表现为绒毛组织全部变为葡萄状组织，其特点是绒毛间质水肿变性、中心血管消失及滋养细胞增生活跃等，无胎儿、脐带或羊膜囊成分；而后者则表现为胎盘绒毛部分发生水肿变性及局灶性滋养细胞增生活跃，并可见胎儿、脐带或羊膜囊等成分。细胞遗传学研究发现，大多数部分性葡萄胎（PHM）为双雄性来源，多一套父系染色体。大部分PHM起源于2个精子与一个卵子受精。偶有PHM可能来源于单个卵子与二倍体精子受精。PHM核型为69 XXX, 69 XXY, 69 XYY。完全性葡萄胎一般为二倍体，根据基因起源可以分为两组染色体均来自父亲的父系来源的完全性葡萄胎(Androgenetic CHM,AnCHM)及两组染色体分别来自父亲和母亲的双亲来源的完全性葡萄胎(Biparental Complement Hydatidiform Mole,BiCHM)，父系来源的完全性葡萄胎中75~80%是由一个精子(23，X)与一个空卵受精后核内DNA自身复制形成，核型为46，XX，另有20~25%父系来源的完全性葡萄胎的核型为46，XY，它是由一个空卵与两个精子同时受精而成。虽然完全性葡萄胎染色体成分均为父源性，但其胞浆中线粒体DNA却是母源性的。BiCHM代表HM的一种独特类型,约占完全性葡萄胎的20%,常与家族性复发性葡萄胎相关。在这些家族中两个或两个以上的个体并发重复性葡萄胎妊娠。受累家族成员易患葡萄胎妊娠的遗传方式提示属于常染色体隐性遗传，同一患者与不同的性伴侣婚后再患葡萄胎的事实，提示这些妇女可能具有遗传缺陷影响卵子的功能。BiCHM少见，除家族发病外，一些重复HM的散发妇女最近也证实是BiCHM，这些妇女可能代表着相同发病情况的个体。BiCHM携带有父亲和母亲染色体基因组,BiCHM与AnCHM基因起源不同却具有相同的的组织学病理特征,表达形式一致。葡萄胎存在多种受精形式,形成不同的遗传学类型, 确切的发病机制至今未明。不同遗传背景的HM有不同的妊娠结局和预后，因此区分不同遗传背景的葡萄胎, 明确HM的发生机制,对HM进行准确的诊断以指导临床治疗十分重要。 一.遗传学诊断用于区别不同遗传背景的葡萄胎: 目前临床上绝大多数CHM,PHM和难免流产病例仍然依靠组织病理学诊断, 由于CHM,PHM和难免流产组织病理学学特征有很多相似之处,尤其在早期妊娠时, 难免流产也可表现为绒毛水肿,滋养细胞增生等, 因此容易将完全性葡萄胎,部分性葡萄胎和难免流产的诊断相混淆。尤其是目前临床监测手段的发展(HCG的动态监测及超声检测)使得绝大多数异常妊娠均能在早期终止妊娠(包括葡萄胎), 基于组织病理学标准诊断CHM,PHM和难免流产存在着不小的误诊率以及在病理学上AnCHM和BiCHM有相同的临床病理特征，近年来许多学者在HM分子遗传学方面进行了广泛研究，利用一些遗传学手段用于区别不同遗传背景的葡萄胎。利用流式细胞仪(1,2)及荧光原位杂交技术(3)检测葡萄胎组织细胞的倍体,区别CHM及PHM。多核酶链聚合反应可以确定葡萄胎组织基因起源是父系来源,母系来源,或双亲来源,从而可区别双胎或多胎妊娠(CHM合并正常妊娠)(4,5,6,7), 此类病人根据肉眼及显微镜下特点常误诊为PHM;并可以区别AnCHM中单精子授精(纯合子)还是双精子授精(杂合子),区别BICHM和AnCHM(8,9),这些均不能单纯以组织学作出正确的诊断。有学者(10)提出免役组化指标p57KIP2有助于在形态学上难以客观区别的CHM、PHM、及难免流产水肿变性的鉴别诊断。最近有研究者(11)利用生物标记(蛋白水平)区别非常早期PHM(VEPM), 非常早期CHM(VECM)和早期流产,发现VECM基质凋亡率明显高于VEPM与NP(正常妊娠)。二.印迹基因与HM:因为在大部分HM病例中发现父系和母系印迹基因的表达紊乱，提示了印迹基因异常表达是HM最常见的分子机制。人类基因组约有3-4万个基因，在这3-4万个基因中只有一小部分基因由于它们的转录取决于它们的遗传来源，即来自于父母的那一方，而显得十分突出 ，这些基因就是我们所说的印迹基因，目前为止大约有50个印迹基因被发现。基因组印迹（Genominc imprinting）指的是某些基因呈不遵从孟德尔定律依靠单亲传递某些遗传学性状的现象，也就是某些基因呈亲源依赖性单等位基因表达，而另一等位基因不表达或表达极弱，具有这种现象的基因被称为印迹基因。当印迹基因表达紊乱时，会导致着床不能、胚胎畸形、死胎以及某些遗传性疾病。印迹基因分为父源性印迹基因和母源性印迹基因。父系基因组与胚外组织的发育相关 ，父源性印迹基因表达促进胎盘生长，母源性印迹基因表达有利于胚胎生长，可以防御滋养层疾病发生。异常基因组的印迹构成了AnCHM和PHM的病理基础。AnCHM仅有父系染色体存在，滋养细胞增生明显，胚胎几乎或完全不发育形成。PHM因有一套母体基因组存在，滋养细胞的增生比较缓和伴有胚胎的发育。因此，父体转录基因的过度表达，母体转录基因的丢失有可能在葡萄胎的形成中起重要作用。AnCHM最根本的机制是缺失母体基因组，伴随着父体基因组的复制。BiCHM携带有父亲和母亲染色体基因组,BiCHM与AnCHM基因起源不同却具有相同的的组织学病理特征,推测BiCHM中依赖于卵子中母体印迹的基因出现异常印迹，使BiCHM出现与AnCHM一样的表达形式。并且同一患者与不同的性伴侣婚后再患葡萄胎的事实，提示这些妇女可能具有遗传缺陷影响卵子的功能,考虑BiCHM的根本性的发病原因可能并不是葡萄胎组织中的基因缺陷，而是孕妇体内的某些基因缺陷，这种缺陷可能位于与卵子正常印记的建立和维持有关的基因，使卵子中的母系基因印记无法建立和维持。最近有关与BiCHM的个案报道认为(12)在不同染色体上许多印迹基因的亚硫酸序列显示出两个等位基因上只有父系表型而不是母系表型，且伴有卵巢里女性印迹基因的缺乏。Fisher(13) 等人的研究结果也支持这种观点。目前为止，已被研究报道与HM有关的印迹基因有p57KIP2,PHLDA2,IGF2,H19,CTNNA3,ASCL2/HASH2,等。 四.BiCHM的基因图研究AnCHM缺失母体基因组,BiCHM携带有父亲和母亲染色体基因组,BiCHM与AnCHM基因起源不同却具有相同的的组织学病理特征,推测BiCHM中依赖于卵子中母体印迹的基因出现异常印迹，使BiCHM出现与AnCHM一样的表达形式。1999 年Moglabey等(14)用基因图研究分析已将BiCHM的遗传易感基因的侯选区域定位于染色体19q13.3—19q13.4区域,跨度15.2CM。后来有许多学者致力于寻找导致BICHM发生的确切基因, 但一直未找到,究其原因(1)染色体19q13.3-13.4区域是基因富裕区，此位点包含大约60个不同的基因,包括多个锌指基因，该区大约500bp范围就含有一群印迹基因。因此，染色体19q13.3-13.4区域内的任何一个基因都可能与BiCHM的发病有关。(2)有关一般葡萄胎尤其是BiCHM病理数据了解甚少;(3)CHM缺乏胎儿及羊膜组织,因此识别调控胚胎发育的功能基因,亦就是致病基因非常困难;因为很多侯选区域的基因几乎雷同。(4)从未在动物上发现过葡萄胎,因此没有可能通过建立动物模型获悉数据。直到最近Murdoch(15) 等在5个FRM中发现NALP7是导致FRM的确切基因.在200个对照组成员中未发现NALP7的突变。然而有学者(16)认为NALP7是令人惊讶的候选区域。NALP7属于CATERPILIER家族,成员与感染与凋亡相关。已有报道NALP7抑制IL-1及CASP1的前体的加工, NALP7通过抑制CASP1的活性反馈调节IL-1β分泌.但NALP7与已知的印迹基因的建立,维持,均无明显相关性。NALP7在卵子,早期胚胎,子宫及子宫内膜均有表达。因此推测BiCHM的发生是NALP7的突变引起授精前后CHM全基因组的去甲基化与下调感染路径相互作用的结果。随着葡萄胎发生的遗传学研究进展,会发现新的AnCHM与BiCHM的致病基因。

摘要：葡萄胎(Hydatidiform Mole,HM) 是一种异常的人类妊娠,以绒毛滋养细胞增生、间质水肿，同时缺乏胚胎发育或者异常的胚胎发育为特征。随着超声的广泛使用，葡萄胎的早期诊断和处理成为可能，但是确诊依据仍然是组织学诊断。葡萄胎的发生机制尚不明确，遗传学方面研究发现葡萄胎的不同的染色体型和错误的基因印记。最近对葡萄胎基因方面研究发现NLRP7 （NACHT,Leucine-rich repeat and PYD containing 7）基因与复发性葡萄胎相关，下面我将对葡萄胎及其与NLRP7基因的最近研究进展做一综述。关键词：葡萄胎 NLRP7基因 1.葡萄胎概述葡萄胎(Hydatidiform Mole,HM) 是一种异常的人类妊娠,以绒毛间质水肿、滋养细胞增生同时缺乏胚胎发育或者异常的胚胎发育为特征。葡萄胎最常见的是散发性，而非复发性,在南美葡萄胎的发生率为每1000-1500次妊娠1次,但在拉丁美洲,中东及远东有更高的发生率(1)。我国和东亚地区是葡萄胎的高发区，发生率为北美和欧洲国家的7-10倍，在欧美国家,黄种人葡萄胎的发生率明显高于白种人。葡萄胎患者妊娠结局令人担忧,一次葡萄胎后再患葡萄胎的风险为1-6%(3,4),而再次妊娠不良生育结局者则高达10-20%;二次葡萄胎后再患葡萄胎的风险增为20-30%。此外尚有15-20%的葡萄胎会恶变为妊娠滋养细胞肿瘤，甚至危及患者的生命。葡萄胎的正真发病原因尚不明确，其发生可能与基因突变、年龄、社会环境等有关。通过细胞遗传学结合病理学研究表明葡萄胎有多种受精形式,形成不同的遗传背景。部分性葡萄胎(Partial hydatidiform mole ,PHM)通常为双精子受精导致的三倍体即有69条染色体，其中带有两组父系染色体和一组母系染色体。完全性葡萄胎(Complete hydatidiform mole, CHM )分为父系来源的完全性葡萄胎(Androgenetic CHM, AnCHM)及双亲来源的完全性葡萄胎(Biparental CHM,BiCHM)（图一）。AnCHM通常为空卵与单精子受精后自身复制(占75%)或空卵与双精子受精(占25%)导致的二倍体,46条染色体均来自父亲,缺乏母亲的染色体。BiCHM亦为二倍体核型, 约占完全性葡萄胎的20%，与AnCHM不同的是仅一套染色体来自父亲，而另一套来自母亲,但却具AnCHM所有经典的组织病理学特征, BiCHM往往表现为家族性聚集及终生不良生育结局，表现为流产、死胎或葡萄胎[1]。.（a ）大多数CHM未雄性单性生殖（AnCHM），即单个精子与空卵子受精并自我复制；（b）大概20%为双精子与一个空卵子受精；（c）大部分PHM为双精子与正常卵子受精，形成三倍体（d）RHM可为双亲遗传（BiHM）即同时含有父系和母系的染色体基因。由于葡萄胎临床表型及遗传背景的复杂性,并且从未在动物上发现过葡萄胎，从而通过建立动物模型获悉数据的可能性很小,因此目前的多数葡萄胎发生的分子机制的研究集中在家族性复发性葡萄胎（FRHM，family recurrent hydatidiform moles）。先前的研究表明FRHM隶属常染色体隐性遗传,并且同一FRHM患者与不同的性伴侣婚配皆可再患葡萄胎，所以有学者认为根本的遗传缺陷存母体本身，有些女性可能有纯合或杂合的常染色体隐性遗传基因缺陷，导致卵子或者受精卵发生基因印记异常，从而不能正常的调节胚胎发育[15]。在1999 年Moglabey等首次报道了FRHM染色体双亲来源的遗传背景（即BiCHM类型）;并将FRHM的遗传易感基因的侯选区域定位于染色体19q13.3—19q13.4区域，对更多的家系的研究也证实了这一结论, 但该区域是基因富集区, 包含大约60个不同的基因， 并且有的FRHM存在遗传异质性, 至2006年才确定导致部分RHM(recurrent hydatidiform moles)的致病基因为NLRP7基因[2]。2. NLRP7与葡萄胎的关系2.1 NLPR7与NLRP家族简介NLRP家族(又称NALP ，NLR family, pyrin domain containing )是最近才发现的一个家族。NALP家族属于一种胞浆组合蛋白，包括三个结构区域，分别是①PYD区域（a pyrin domain）②NACHT区域（a central nucleotide-binding and oligomerization domain）③LRR区域(a ligand binding leucine-rich repeat domain)[4]。NLRP家族被认为介导激活宿主先天免疫系统对细菌及其分泌产物及其他病原体相关的分子模式（Pathogen-associated molecular patterns，PAMPs）类的物质做出免疫反应。NLRP家族在免疫方面的重要作用与其结构是分不开的：①NACHT区（又被称作NBD或者NOD区），是NLR家族中共同拥有的结构，属于NTPase区超大家族，包括七个不同的基序，其中有ATP/GTP酶特异性P环和Mg2+结合区[5]。NACHT区与凋亡蛋白酶激活因子（APAF-1）的核酸结合区——称为核酸结合的ARC区（NB-ARC）具有同源性。NB-ARC可结合dATP/ATP，使APAF-1产生细胞色素c依赖性的寡聚化从而诱导csapase-9前体的激活。②LRR是一个20-29个残基序列的区域，在许多具有分化功能的蛋白上都有，这是一个拥有与Toll样受体（Toll-like receptors, TLR）胞外段相同的结构域，主要负责探测和识别配体，包括保守的PAMPs（pathogen-associated molecular patterns）和其他配体。③PYD为效应结构，其功能是把NLR受体分子和下游衔接蛋白及效应分子连接起来，例如PYD-PYD相互结合，产生一系列分子反应。NLRP家族在哺乳动物配子发生的时候就已经存在并确定[6]，与哺乳动物胚胎的发育有一定的联系[7，6]，Pu Zhang等人的体外胚胎研究发现不同的NLRP家族成员在配子和植入前的不同阶段有不同的量，并且发现异常合子与正常合子NLRP家族成员量的表现不一致[7]。NLRP7(NACHT, Leucine-rich repeat and PYD containing 7，别名NALP7，PYPAF3，NOD12，PAN7，CLR19.4)基因位于人类常染色体19q13.42上，是NALP家族中14个成员中的一分子，该基因在滋养细胞、睾丸、心脏、肺脏、肝脏等器官上有表达[3]。2.2 NLRP7基因在葡萄胎患者中的变异NLRP7基因的变异存在多样性，至今已在不同人种复发性葡萄胎及不良生育结局患者中发现大约50 个NLRP7 基因突变或变异点，包括终止子突变、重排、接合位点突变和错义突变，但在人种匹配的对照组中未发现突变和变异(见INFEVERS, http://fmf.igh.cnrs.fr/ISSAID/infevers/)。（见表一）。研究显示大多数突变方式为点突变，少数为缺失，重叠，这些突变或变异点以纯和或杂合的形式被发现。研究发现变异出现较多的为LRR区域，说明了LRR的转录变异体在NLRP7上是个危险的区域，影响正常的繁殖功能[13]。NLRP7变异或变异点大多发现在复发性葡萄胎患者上并且其母亲活着兄妹也存在该基因的突变，另外父亲也可存在NLRP7基因的突变，但是其生育结局不受影响，说明男性NALP7 基因突变可不改变生育结局[14]。NLRP7 基因突变可在双亲来源完全性葡萄胎，二倍体的父系来源的完全性葡萄胎，三倍体的部分性葡萄胎及四倍体胚胎患者中出现[10]。NLRP7 基因突变者导致合子后分裂异常，以致缺乏胚胎的发育或者胚胎发育异常。目前，基于大量的不同变异以及少数的葡萄胎妊娠，还不能在不同的变异和生殖结果之间识别特殊的相关性。NLRP7的变异是如何导致葡萄胎的发生的机制尚不明确。 2.3 NLRP7与葡萄胎发生的可能联系NLRP7作为NLRP家族的一员，与先天免疫也存在一定联系，唯一一个体外研究中发现NLPR7基因与细胞生成IL-1β及Caspase-1前体的加工有关；Caspase-1又称ICE，为IL-1β转化酶，可以将IL-1β前体剪切称为为成熟的IL-1β，与真核细胞凋亡和细胞因子的成熟相关，并且参与细胞的生长和分化及抗感染过程；IL-1β又称淋巴细胞激活因子，由单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等细胞分泌，IL-1β具有激活免疫和炎症通路的细胞因子，在着床前后的子宫含量丰富，有利于着床，控制滋养细胞侵入子宫内膜的深度 ，清除由细菌产生的致多糖（LPS）等对胚胎的毒害作用[2]。NLPR7基因抑制IL-1β及Caspase-1前体的加工，并且具有抑制Cspase-1依赖性的IL-1β的分泌作用；革兰氏阴性菌细胞壁成分脂多糖（LPS）可以刺激细胞产生IL-1β（10ng/ml LPS可使单核细胞合成IL-1β增加100倍），同时可以增加外周血单个核细胞的NLRP7基因表达；NLRP7基因表达增强可以反馈调节抑制IL-1β的分泌，因此NLRP7可以抑制LPS诱导的IL-1β的分泌[8]。 NLRP7基因的突变导致NLRP7蛋白高度表达，抑制IL-1β及Caspase-1前体的加工，导致Caspase-1依赖的IL-1β不能加工成熟分泌到细胞外，各种炎性细胞得不到IL-1β的刺激而不能及时清除各种病原体对胚囊的毒性，可能是促进滋养细胞增生，胚胎不能正常生成从而导致葡萄胎的一个原因[2]。NLRP7还被认为是属于CATERPILIER蛋白家族的亚族，而CATERPILIER蛋白家族被认为与凋亡和感染相关[9,10]。有研究表明葡萄胎的产生伴随着炎症细胞在胎盘及植入点的数量的增加[11,12],从一方面说明葡萄胎的产生于炎症途径有着一定的联系。目前NALP7基因被视为一个炎症途径参与RHM的发生，具体机制尚不明确。有研究发现存在复发性葡萄胎（RHMs）的患者存在NLRP7的变异以及其他免疫系统方面的疾病[10] 。虽然没有明确的研究表明葡萄胎的产生与NLRP7变异导致的免疫缺陷有直接的联系，但是葡萄胎患者特别是复发性葡萄胎患者春在NLRP7的变异是确定的。3.今后的发展方向葡萄胎的生育结局很不理想，尤其是复发性葡萄胎的患者。NLRP7的功能以及它的变异与FRHM发生的关系，给我们研究NLRP7与葡萄胎的关系有了新的方向。复发性葡萄胎的发生于母系NLRP7基因的变异有不可分割的联系，而基因突变的存在对葡萄胎特别是复发性葡萄胎患者的生育结局是一个不良的信号，同时也为今后的治疗做出了尝试的方向，引导出临床对该疾病的新治疗，并且对葡萄胎后能够正常生育做出相应的对策。

临床特征葡萄胎是一种异常的人类妊娠,以绒毛间质水肿同时缺乏胚胎发育或者异常的胚胎发育为特征。根据肉眼及显微镜下特点、核型分析及临床表现，可以将葡萄胎分为部分性及完全性两类，前者表现为绒毛组织全部变为葡萄状组织，其特点是绒毛间质水肿变性、中心血管消失及滋养细胞增生活跃等，无胎儿、脐带或羊膜囊成分；而后者则表现为胎盘绒毛部分发生水肿变性及局灶性滋养细胞增生活跃，并可见胎儿、脐带或羊膜囊等成分。细胞遗传学研究发现，大多数部分性葡萄胎（PHM）为双雄性来源，多一套父系染色体。大部分PHM起源于2个精子与一个卵子受精。偶有PHM可能来源于单个卵子与二倍体精子受精。PHM核型为69 XXX, 69 XXY, 69 XYY。完全性葡萄胎一般为二倍体，根据基因起源可以分为两组染色体均来自父亲的父系来源的完全性葡萄胎(Androgenetic CHM,AnCHM)及两组染色体分别来自父亲和母亲的双亲来源的完全性葡萄胎(Biparental Complement Hydatidiform Mole,BiCHM)，父系来源的完全性葡萄胎中75~80%是由一个精子(23，X)与一个空卵受精后核内DNA自身复制形成，核型为46，XX，另有20~25%父系来源的完全性葡萄胎的核型为46，XY，它是由一个空卵与两个精子同时受精而成。虽然完全性葡萄胎染色体成分均为父源性，但其胞浆中线粒体DNA却是母源性的。BiCHM代表HM的一种独特类型,约占完全性葡萄胎的20%,常与家族性复发性葡萄胎相关。家族性复发性葡萄胎(FRM)是指在一个家系中两个或以上的家族成员反复发生葡萄胎,非常罕见,到目前为止文献报道的仅有17个家系(详见表1),研究发现所有的家族性复发性葡萄胎组织均为BiCHM,故认为FRM为BiCHM。在数例家族性复发性葡萄胎患者家族中发现上一代家族成员中没有葡萄胎史或异常的妊娠史, 表现为家族里只有女性且不止一个受影响,而且患者的母亲和女儿不发病，仅姐妹发病。并且发现家系中常有近亲婚配现象。通过对家系谱的分析可见受累家族成员易患葡萄胎的遗传形式提示属于常染色体隐性遗传，同一患者与不同的性伴侣婚后再患葡萄胎的事实，提示这些妇女可能具有遗传缺陷影响卵子的功能, BiCHM携带有父亲和母亲染色体基因组,BiCHM与AnCHM基因起源不同却具有相同的的组织学病理特征,表达形式一致。1.1FRM的妊娠结局:单次CHM或PHM后下次总的重复危险性小于2％，两次或两次以上的连续CHM后再次患葡萄胎的危险性上升到15％~23％，大部分妇女仍有再次正常妊娠的机会。但是FRM妇女下次成功妊娠结局的可能性十分低。在文献报道综合本文的病例报道,18个家系,46例患者,186次妊娠,其中140(75%)次妊娠为CHM,7(4%)次妊娠为PHM,31(16%)次妊娠为流产,仅8(5%)次妊娠为足月活婴;因此FRM妇女下次妊娠结局最大的可能性为CHM。1.2 FRM发展成持续性滋养细胞疾病 (PGTD)的风险:大多数葡萄胎患者通过清宫治愈，但仍有部分发展为持续性滋养细胞疾病 (PGTD)。完全性葡萄胎恶变率约为15~20%,部分性葡萄胎恶变率约为4~5%,Bi CHM发展为PGTD的风险,由于病例数少,没有准确的数据能表明,在已有的数据中发现140次CHM中,有15次CHM后发展成PGTD, 发展成PGTD的风险为17%(15/140),推测BiCHM 与AnCHM发展成PGTD的风险类似.1.3 HM处理:重复性HM的妇女可行胞桨内单精子注射(ICSI)，应用ICSI通过单精子受精防止三倍体胚胎的发生。并应用ICSI联合植入前遗传学诊断（PGD）预防葡萄胎妊娠。这种方法的基本原理首先是用单个精子ICSI避免了单精子孤雄起源的HM，接着用PGD进行胚胎的选择，防止了无活性卵子被单倍体精子受孕后复制形成的CHM。这些技术适合于重复性PHM及AnCHM，而对于本身有卵子缺陷的重复性BICHM很有可能不能从中获益。最近应用捐献的卵子受精被提议应用于这些病人，Selcuk Tuncer等人报道了1例复发性HM的病人应用卵子捐献和试管内受精成功地获得了正常的末期妊娠。 所以建议对于复发性HM的女性可以这样决策：先用多态性标记的基因型分析以前的HM组织以决定双亲的起源，如果是双倍体双亲结构的HM建议选择卵子捐献和试管内受精（IVF），而孤雄的双倍体或三倍体结构的HM则选择ICSI+/-PGD+/-FISH 。对与那些道德，宗教和法律上不允许一些女性选择以上的处理方式时，她们应该广泛的咨询了解复发性HM的复发风险以及发展成GTT的风险。建议这些女性做好避孕工作，并可以考虑收养孩子。FRM基础研究现状2.1印迹基因与HM人类基因组约有3-4万个基因，在这3-4万个基因中只有一小部分基因由于它们的转录取决于它们的遗传来源，即来自于父母的那一方，而显得十分突出 ，这些基因就是我们所说的印迹基因，目前为止大约有50个印迹基因被发现。基因组印迹（Genominc imprinting）指的是某些基因呈不遵从孟德尔定律依靠单亲传递某些遗传学性状的现象，也就是某些基因呈亲源依赖性单等位基因表达，而另一等位基因不表达或表达极弱，具有这种现象的基因被称为印迹基因。当印迹基因表达紊乱时，会导致着床不能、胚胎畸形、死胎以及某些遗传性疾病。印迹基因分为父源性印迹基因和母源性印迹基因。父系基因组与胚外组织的发育相关 ，父源性印迹基因表达促进胎盘生长，母源性印迹基因表达有利于胚胎生长，可以防御滋养层疾病发生。异常基因组的印迹构成了AnCHM和PHM的病理基础。AnCHM仅有父系染色体存在，滋养细胞增生明显，胚胎几乎或完全不发育形成。PHM因有一套母体基因组存在，滋养细胞的增生比较缓和伴有胚胎的发育。因此，父体转录基因的过度表达，母体转录基因的丢失有可能在葡萄胎的形成中起重要作用。AnCHM最根本的机制是缺失母体基因组，伴随着父体基因组的复制。BiCHM携带有父亲和母亲染色体基因组,BiCHM与AnCHM基因起源不同却具有相同的的组织学病理特征,推测BiCHM中依赖于卵子中母体印迹的基因出现异常印迹，使BiCHM出现与AnCHM一样的表达形式。并且同一患者与不同的性伴侣婚后再患葡萄胎的事实，提示这些妇女可能具有遗传缺陷影响卵子的功能,考虑BiCHM的根本性的发病原因可能并不是葡萄胎组织中的基因缺陷，而是孕妇体内的某些基因缺陷，这种缺陷可能位于与卵子正常印记的建立和维持有关的基因，使卵子中的母系基因印记无法建立和维持。最近有关与BiCHM的个案报道认为在不同染色体上许多印迹基因的亚硫酸序列显示出两个等位基因上只有父系表型而不是母系表型，且伴有卵巢里女性印迹基因的缺乏。Fisher 等人的研究结果也支持这种观点。目前为止，已被研究报道与HM有关的印迹基因有p57KIP2,PHLDA2,IGF2,H19,CTNNA3,ASCL2/HASH2,等。 p57KIP2是CDNK1C基因的表达产物, 对胎儿的生长呈负性调节;CDNK1C基因是一个由母系表达的印迹基因,位于人体染色体11p15.5, CDNK1C基因突变时, p57KIP2的表达缺失,使胚胎及其附属物产生过度生长的现象。在孤雄起源的HM中的研究，有学者发现p57KIP2的表达是缺的或低的，但在正常胎盘的增生滋养层中是高的，在孤雄组织中p57KIP2基因表达的丢失可能是母系转录等位基因缺失的结果。尽管在BiCHM中有母系基因的存在，但Fisher等人发现了在AnCHM和BiCHM中p57KIP2均是低表达的，Hodges等人发现在AnCHM和BiCHM中p57KIP2蛋白都是不存在的，以上说明了在BiCHM是卵子内母系印迹也是丢失的。CDNK1C基因是目前在HM中研究的最多的一个印迹基因，有学者提出p57KIP2的免役组化被认为可以应用于临床上对形态学上难以客观的区别的CHM、PHM、及水肿流产孕体的鉴别，并可以对三者的妊娠结局进行更好的预测。对于BiCHM和AnCHM的区别，最近的研究，通过HM组织中DNA多态性分析后发现p57KIP2在BiCHM和AnCHM组织中绒毛细胞滋养层和羊膜中表达量是不同的，前者明显高于双精子和单精子形成的AnCHM，从而在分子水平上对病理形态学上无法区分的两者进行了鉴别，成为两者在病理学上很有希望的辅助的诊断工具。H19为母源性印迹基因， H19在CHM中表达降低或失去表达。IGF2在大多数正常组织中只是父系等位基因的表达而母系等位基因转录沉默,IGF2在CHM中表达增加。NESP55，是母系印迹基因。在HM组织中已有文献报道了NESP55中父系等位基因高水平的甲基化和Xlas中父系等位基因甲基化的丢失；且认为AnCHM和BiCHM中NESP55有不同程度的父系甲基化水平。2.2寻找致病基因:AnCHM缺失母体基因组,BiCHM携带有父亲和母亲染色体基因组,BiCHM与AnCHM基因起源不同却具有相同的的组织学病理特征,推测BiCHM中依赖于卵子中母体印迹的基因出现异常印迹，使BiCHM出现与AnCHM一样的表达形式。1999 年Moglabey等用基因图研究分析已将BiCHM的遗传易感基因的侯选区域定位于染色体19q13.3—19q13.4区域,至今仍未找到导致家族性复发性葡萄胎发生的确切基因。目前发现NLRP7基因是导致部分重复性葡萄胎的致病基因.