温州医科大学附属第二医院胃结肠外科科普号

治疗前 冯某某，女，70岁，患者于3年前出现反酸，烧心、嗳气，饱餐后明显，伴干咳，夜间和晨起明显，下午缓解，无发热、盗汗、咯血等不适。在当地医院予ppi治疗后好转，停药后复发。3年来上述症状反复发作。我院胃镜检查示：食管裂孔疝、食管炎、慢性胃炎。上消化道造影提示食管裂孔疝。胸部CT提示食管裂孔疝。 治疗中 胃食管反流病诊断明确，于2019.03.02日行腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠术（Dor），术中见：膈食管裂孔明显扩大6cm×5cm，小网膜和部分胃底疝入纵膈，符合食管裂孔疝的表现。 治疗后 治疗后2月 术后反酸、烧心、嗳气、干咳等症状消失，术后2月复查胃镜胃食管阀瓣分级为1级。

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃内容物反流入食管引起不适症状和/或食管黏膜损伤的一种疾病。GERD在欧美国家十分常见，高脂饮食、饮酒、吸烟、肥胖、高龄等是GERD的危险因素。西方人群中烧心、反酸症状的发生率高达10%～20%，我国约为5%。随着我国经济发展带来的生活方式改变及人口老龄化，GERD在我国发病率也呈升高的趋势，已成为值得重视的医疗问题。GERD的典型症状是烧心和反流，此外还包括胸痛、咳嗽、声音嘶哑、哮喘等多种食管外表现。患者常因这些症状首诊于全科医师，而非首选消化科就诊。因此，熟悉GERD的临床表现特别是食管外表现对提高全科医疗服务质量有重要意义。 根据内镜和病理改变可将GERD分为3种类型：非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)、糜烂性食管炎(erosive esophagitis，EE)和Barrett食管。NERD是指有反流相关症状，但内镜下未见Barrett食管和食管黏膜异常；EE是指内镜下见食管黏膜破损；Barrett食管是指食管远段鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代并为病理学证实。3种类型的GERD对患者的影响不同，处理也相应有所区别。NERD最为常见，其主要意义是对患者生命质量的负面影响，处理重点是缓解症状。除症状影响外，EE(尤其重度EE)可造成食管溃疡、出血、狭窄等并发症，因此需注意并发症的防治问题。Barrett食管则有进展为食管腺癌的风险，要高度重视内镜随访，部分病例需接受内镜治疗以预防腺癌发生。 由于GERD发病率较高，全科医师可能比较熟悉其典型症状与并发症。事实上，GERD的临床谱十分广泛，除了典型表现如烧心和反流外，还可表现为不典型的反流相关胸痛综合征、反流性咳嗽、反流性咽喉炎、反流性哮喘等食管外表现(图1)。如果对此缺乏了解，就可能造成诊断延误。 一、GERD和非心源性胸痛 非心源性胸痛(non cardiac chest pain, NCCP)是指排除心脏因素所引起的复发性胸骨后疼痛。食管源性胸痛约占NCCP的1/3，其中最常见原因就是GERD。GERD所致胸痛多出现在餐后，可有夜间发作，仔细询问多伴有烧心、反酸等不适，应用抑酸剂可缓解胸痛。冠心病和GERD的危险因素重叠，加之二者胸痛症状有时也很相近，临床有时不易判断。硝酸甘油具有非特异性舒张平滑肌的作用，对于反酸造成的食管平滑肌痉挛也有效果，进一步增加了诊断难度。然而，通过仔细询问病史仍可获得鉴别诊断的线索。最重要的区别点包括：①反流相关胸痛持续时间较长，可长达20～30 min，可在短时间内反复发作；除非发生心肌梗死，心绞痛很少持续如此长的时间；②运动可诱发心绞痛，而反流相关胸痛与运动无关，往往在静息状态下起病；③质子泵抑制剂(PPI)等抑酸剂对反流相关胸痛有效。 在具体临床工作中，鉴于心脏源性胸痛的严重后果，对于反复胸痛的患者原则上先安排心脏方面的检查。在排除心脏因素后，可给予PPI试验性治疗。研究表明，PPI治疗后症状减轻，对诊断GERD相关胸痛有很高的敏感性与特异性(约80%)。 二、反流性咽喉炎 胃内容物反流至咽喉部，可造成反流性咽喉炎。其常见症状包括咽喉疼痛、咽部异物感、慢性咳嗽、声嘶和吞咽不适等。喉镜下最常见的征象是黏膜红斑、水肿和铺路石样改变。由于慢性咽炎病因众多，GERD只是其中之一，如何确定咽喉症状由反流引起是目前研究的重点。有研究认为，把电极置于接近咽喉部位的上食管括约肌附近持续监测pH或阻抗，有助于回答这一问题。当然这还处于试验阶段，距离临床应用尚有一段距离。对于合并烧心、反酸从而疑诊反流性咽喉炎的患者，首选进行3个月PPI试验性治疗，同时改变生活方式(戒烟、酒、刺激性食物等)。上述处理无效者再行详细检查以寻找可能的致病因素。 三、反流性哮喘 与反流相关的哮喘称为反流性哮喘，其发病机制尚未完全明确，可能与反流物直接流入气道刺激黏膜以及食管-气管迷走反射有关。 目前认为酸反流并非哮喘的主要致病因素，但可诱发或加重哮喘。此部分患者常常对哮喘常规治疗如β2受体激动剂和吸入糖皮质激素反应欠佳，而PPI有助于控制病情。临床上对于成年发病、夜间发作频繁、餐后和卧位发作以及常规治疗效果不佳的哮喘患者应注意有无反流因素的存在。研究表明，对存在烧心、反酸等反流症状和夜间呼吸道症状的哮喘患者，PPI治疗可改善哮喘症状，减少抗喘药的使用，但对肺功能的改善有限。 四、反流性牙侵蚀症 当胃酸反流至口腔且pH值

近年来，由于饮食结构的变化,我国人群胃食管反流的患病率有增加趋势。虽然病情轻重程度有差异，但反复难愈，给患者带来了沉重的经济和精神负担。虽然行之有效的治疗方法、治疗药物不断出现，国内各大医院消化科的专家也积累了相当多的经验和体会，但对于一个功能性疾病，要想彻底痊愈，没有患者的密切配合是不可能的，即使暂时症状缓解，后续也会因为饮食、生活、情绪等诸多因素引起复发。我这里先介绍以下患者在饮食方面的注意事项，希望对朋友们有所帮助，也真诚祝愿您能尽快恢复健康。南京市中西医结合医院消化内科刘万里 一、饮食种类选择： １、为减少反流机会，应尽量选择清淡、柔软、易消化的食物，避免食用油腻煎炸及腌制食品。可以适当吃些面食，如馒头、面条等，但对于纯肉馅的包子、水饺食量上还是要加以控制。对于荤汤如鸡汤、肉汤、排骨汤最好尽量少吃，对于肥肉、肉皮等也要避免。需要说明的是适当的吃些猪瘦肉、鸡肉、鱼肉一般不会加重病情，反而对补充营养有好处。 ２、少食用延缓胃排空的食物。胃排空延迟，不但间接的增加了反流的机会，同时患者也会出现腹胀、嗳气的多种不适。这一类食物主要包括一些质地粘腻的食物，如粽子、年糕、元宵、酒酿等。 ３、少食用对胃粘膜有明显刺激的食物。这一类食物可以增加胃液分泌，引起胃内的胃酸等主要反流物的量明显增加，也会增加反流的机会。这一类食物主要指过冷、过热、过酸、过甜食物及辛辣刺激食物，其中包括大葱、大蒜、糖果等。对于酒、咖啡、浓茶等对胃有明显刺激的饮品必须格外注意，尽量少饮用。 ４、少食用粗粮、坚果（包括开心果、瓜子、栗子等）、各种零食、膨化制品，奶油蛋糕、巧克力等。这些食物也会刺激胃粘膜，增加反流机会。 5、一般的蔬菜不会引起或加重反流，可自行选择使用，但对于韭菜、香菜、蚕豆等中医认为可能导致上火或疾病复发的蔬菜要适当控制。 6、一般的水果不会引起或加重反流, 但每次食用的水果不可过多过杂、不可过冷过甜，如香蕉、甘蔗等最好避免食用。 二、饮食数量的选择： 　 因反流患者多有胃动力障碍，所以进食量要适当，避免过饱或饥饱无常。一般我建议早餐、中餐可吃到七八分饱，晚餐五六分饱就差不多了，为避免睡前饥饿，晚餐不宜吃的太早。一般六七点钟吃饭，九点钟左右就可以上床休息了。 三、饮食后活动状况： 　 为减少反流，餐后尽量不要剧烈活动，尽量减少弯腰、下蹲、收腹等姿势，而选择放松、舒缓的活动方式，如散步。当然，绝对不允许餐后睡、卧，久坐等行为，因为这些都可以加重反流。实在条件不允许，可以轻轻抚摩上腹部，以有助于胃内食物下行排空。

治疗前 徐某某，男，77岁，退休干部。患者半年前出现反酸、烧心，伴发作性胸闷和胸骨后疼痛，饱餐和夜间明显。予铝碳酸镁咀嚼片和质子泵抑制剂治疗后无明显缓解，曾怀疑“冠心病”行2次DSA下行冠脉造影术均未见明显冠脉狭窄。胃镜提示十二指肠球部糜烂炎、慢性胃炎伴糜烂、食管裂孔疝；24h食管ph监测DeMeester评分69.70，提示病理性酸反流。 治疗中 胃食管反流病和食管裂孔疝诊断明确，有手术适应症，排除手术禁忌症，于2019.03.02行腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠术（Dor）。术中见：膈食管裂孔明显扩大4cm×5cm，网膜和部分胃底疝入纵膈，符合食管裂孔疝的表现。 治疗后 治疗后1年 术后反酸、烧心、胸闷、胸痛等症状消失，停止服用PPI，术后4个月复查胃镜发现胃食管阀瓣Hill分级为1级。

1、你有过咽部不适、干痒、异物感吗？ 相信很多朋友都有早上因咽喉部干痒不适、疼痛、声嘶、异物感、烧灼感以及慢性咳嗽等症状到耳鼻咽喉科就诊而被诊断为“慢性咽炎”或“慢性喉炎”的经历。 病人常历经多种检查描述有咽喉黏膜充血甚至肿胀、淋巴滤泡增生等表现，为此服用了大量的、多种的所谓咽炎药、消炎药等，甚至为此接受了激光、所谓的等离子手术也未获得实质性的疗效，有人甚至因此产生了不同程度的心理障碍。 2 、慢性咽炎其实是胃有问题 临床研究发现，其实在这些人群中大约80%是“反流性咽喉炎”在作祟。可能有些人要问我也没有明显的咽喉部灼痛、反酸、烧心、胃痛、胃胀等消化道症状怎么就能诊断为反流性咽喉炎呢？ 其实这也是误诊的原因，因为反流性疾病的患者中确有一部分没有明显的反流症状，或者说白天没有反流的症状而只在晚间睡眠时出现反流，自己察觉不到，而被称为隐形反流，有些病人甚至在接受胃镜检查时也没有观察到反流的现象。如果医生这方面的知识有限或者不认真询问病史，追问有关胃病反流的蛛丝马迹，经常会被告知是慢性咽炎，长期误诊误治就在所难免了。 至于患者也应该放弃头痛医头脚痛医脚的思维方式，配合医生在反流方面的排查和治疗。 3 、反流是怎么发生的呢？ 那么反流性疾病是如何发生的呢，我们知道在正常情况下，当食物经食管进入胃的入口贲门后，贲门括约肌关闭，胃内食物和胃酸等胃内容物不能反流到食管或更高的部位。 而当各种原因引起食管下段及贲门括约肌松弛，这种单向活瓣的作用就减弱或消失致使胃内容物反流到食管甚至咽喉部，刺激局部黏膜，引起上述咽喉部的不适症状，如果合并有胃动力障碍等情况或饭后平卧的情况下胃酸反流到咽喉部机会明显增加，症状更加明显。 因此，对于那些久治不愈、反复迁延的慢性咽喉炎患者，除了应该到呼吸内科、心血管内科会诊排除哮喘等气道过敏高反应性疾病以及冠心病等心肌缺血性疾病外，医生和患者都应注意是否存在反流性咽喉炎的可能，应该到消化科进行会诊进行胃镜检查等以明确诊断进行相应治疗。 4 、怎么治疗？ 目前主要治疗药物是利用质子泵抑制剂甚至胃动力药进行抑制胃酸，促进胃排空，控制反流，服药时间遵医嘱。有些即使没有明显反流症状的疑似病例也可以进行试验治疗。 此外平时生活中注意纠正不良生活方式也非常重要，例如戒烟戒酒，勿食用各种刺激性食物、饮料，晚餐少食，睡前2小时不进食，床头抬高或高枕垫肩等，相信经过积极的治疗和心理疏导都将获得满意的疗效。

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）是一种常见疾病[1]。在美国，GERD患病率达到15%～20%。我国成人中，症状性GERD患病率达到3.1 %[2]。根据2013年2月美国胃肠病学院（ACG）发布的“胃食管反流病诊断和处理指南”[3]，GERD定义是“胃内容物反流入食管、口腔(包括咽部)或肺所致的症状和并发症”。GERD症状包括反酸、烧心、上腹痛、腹胀、上腹痛、吞咽困难等反流症状或组织损害，部分患者可伴有食管外症状，如反复发生的哮喘、慢性咳嗽、夜间睡眠呼吸暂停、咽喉炎、非心源性胸痛、气管炎、牙龈炎及夜间呛咳等。GERD包括非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease, NERD）、反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)以及Barrett食管(Barrett's esophagus, BE )。 GERD常规治疗包括抑酸剂、促动力药和黏膜保护剂，其中质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPI)是其治疗的一线药物，但仍有30%的患者在使用PPI后症状无明显缓解。近年来，PPI治疗GERD失败日益普遍，因此有学者提出了“难治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease, rGERD)”的概念，此类患者共同特点是对PPI治疗无效。 外科医师认为，rGERD的本质是食管胃结合部(esophagogastric junction, EGJ)抗反流屏障功能降低，而修复抗反流解剖结构是治疗rGERD的根本方法，因此rGERD本质上是一种外科疾病。腹腔镜胃底折叠术是治疗rGERD的标准手术方式，包括Nissen、Toupet和Dor三种，Dor手术是将胃底自食管前方包裹EGJ，即前180°折叠（图1），主要用于结合Heller肌层切开治疗贲门失弛缓症，在rGERD的治疗中应用较少。目前治疗rGERD主要采用Nissen和Toupet手术。Nissen手术是将胃底自食管后方向前反折360°包裹EGJ，即后360°折叠（图1）。Toupet手术是将胃底自食管后方向前反折270°包裹EGJ，即后270°折叠（图1）。Nissen和Toupet两种术式的优劣尚存在较大争议。Nissen手术由于采用胃底360°包绕EGJ，理论上较Toupet手术提供更大的下食管括约肌（LES）压力，有利于更好的控制反流，但诱发吞咽困难的风险也增高。 Du等[4]对625例Nissen和567例Toupet手术的meta分析显示，两者住院时间、围手术期并发症、病人满意度、术后烧心、反流、DeMeester评分和食管炎发生率无显著差别，但Nissen手术LES压力，以及术后吞咽困难、胀气感、嗳气障碍和再次手术率高于Toupet手术。DeHaan等[5]使用食管腔内成像系统术中测定EGJ膨胀指数（distensibility index, DI）发现，Toupet手术EGJ可膨胀性显著高于Nissen手术。Wang等[6]对43例Nissen和41例Toupet手术的随机对照研究显示，Toupet术后吞咽困难发生率显著低于Nissen手术。我们通过对100余例腹腔镜胃底折叠术观察发现，重庆和贵州地区rGERD患者行Nissen手术术后吞咽困难和嗳气障碍发生率较高，而行Toupet手术则上述不良反应发生率较低。因此，我们将腹腔镜Toupet胃底折叠术作为治疗rGERD的常规手术方式。 综上所述，GERD是一种常见慢性疾病，我国有大量PPI治疗效果不佳的rGERD患者，这些患者继续使用PPI无法使其受益。外科手术是治疗rGERD的正确方向和安全可靠的选择，但在实际应用中，其治疗价值被严重忽视。腹腔镜Toupet胃底折叠术的术后吞咽困难和嗳气障碍发生率低于Nissen手术，是本中心治疗rGERD的常规手术方式。目前的研究集中在两种手术方式之间的对比，尚缺乏Toupet手术与PPI治疗疗效的前瞻性随机对照研究，因此，有必要对Toupet手术治疗rGERD的纳入标准、疗效评估、不良反应，以及相对PPI治疗的差异等开展进一步探索。 参考文献 1.Fock KM, Talley N, Goh KL, Sugano K, Katelaris P, Holtmann G, Pandolfino JE, Sharma P, Ang TL, Hongo M, Wu J, Chen M, Choi MG, Law NM, Sheu BS, Zhang J, Ho KY, Sollano J, Rani AA, Kositchaiwat C, Bhatia S: Asia-Pacific consensus on the management of gastro-oesophageal reflux disease: an update focusing on refractory reflux disease and Barrett's oesophagus. Gut 2016, 65(9):1402-1415. 2.He J, Ma X, Zhao Y, Wang R, Yan X, Yan H, Yin P, Kang X, Fang J, Hao Y, Li Q, Dent J, Sung JJ, Zou D, Wallander MA, Johansson S, Liu W, Li Z: A population-based survey of the epidemiology of symptom-defined gastroesophageal reflux disease: the Systematic Investigation of Gastrointestinal Diseases in China. BMC Gastroenterol 2010, 10:94. 3.Katz PO, Gerson LB, Vela MF: Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013, 108(3):308-328; quiz 329. 4.Du X, Hu Z, Yan C, Zhang C, Wang Z, Wu J: A meta-analysis of long follow-up outcomes of laparoscopic Nissen (total) versus Toupet (270 degrees ) fundoplication for gastro-esophageal reflux disease based on randomized controlled trials in adults. BMC Gastroenterol 2016, 16(1):88. 5.DeHaan RK, Davila D, Frelich MJ, Gould JC: Esophagogastric junction distensibility is greater following Toupet compared to Nissen fundoplication. Surg Endosc 2017, 31(1):193-198. 6.Wang B, Zhang W, Liu S, Du Z, Shan C, Qiu M: A Chinese randomized prospective trial of floppy Nissen and Toupet fundoplication for gastroesophageal disease. Int J Surg 2015, 23(Pt A):35-40.