襄阳市第一人民医院肿瘤科科普号

原创 刘俊 上海市胸科医院放疗科 2022-09-0313:22 发表于上海【编者按】本期开始，我们将推出一句话科普系列，将就胸部肿瘤放疗相关不同场景进行科普。每期我们都会推出1例典型病例，并对该例病例进行简单解析，希望能对我们的患者选择正确的治疗方案有所帮助。本期科普主题：局部晚期小细胞肺癌一句话科普内容：局部晚期小细胞肺癌：越早接受同期放化疗，越有机会获得长期生存典型病例：上面的2张CT图片是一位53岁的上海阿姨分别在2016年和2022年拍摄的CT片，左上图红色圆圈内为2016年5月23日最初发病时的CT片，而右上图是2022年8月24日在上海市胸科医院复查时的CT片，从左右2张CT片可以看到红色圆圈内的肿块已经完全消失。该患者2016年5月赴上海市胸科医院放疗科就诊，当时明确诊断为局限期左肺小细胞肺癌，后于上海市胸科医院接受了同期放化疗以及脑部预防性放疗，治疗结束后于上海市胸科医院放疗科规律随访，末次随访时间为2022年8月24日，直至末次随访，患者未发现任何异常。医生提示：小细胞肺癌是肺癌中的一种类型，约占全部肺癌的15%，小细胞肺癌恶性程度高，相对预后较差。根据病变范围，小细胞肺癌可以分为局限期和广泛期。对于局限期小细胞肺癌，同期放化疗是标准治疗。大量文献证明，对于局限期小细胞肺癌，越早接受同期放化疗，患者的预后越好，越有机会获得长期生存。【本病例摘自上海市胸科医院放疗科微信公众号，作者：刘俊教授】

评分标准NRS2002量表由三个部分构成:疾病严重程度、营养状态以及年龄。得分范围为0-7分，当总分＜3分时，代表被测试者暂不存在营养风险，当得分＞3分时，则代表被测试者存在营养风险，需要给予营养支持。以下是营养风险筛查2002量表(NRS2002)的具体内容：

 放射治疗是利用放射线治疗肿瘤的方法，放射线包括：治疗机和加速器产生的X射线、电子线、质子束及其他离子束，放射性同位素产生的α，β，γ射线等。放疗的目的通常有三种：一是期望通过照射完全消灭肿瘤细胞的根治性放疗；二是与其他治疗手段有机结合的辅助放疗，结合手术做术前或术后放射治疗，能使疗效显著提高；三是姑息性放疗，通过小剂量，低毒性的照射，减轻患者痛苦，提高生活质量。今天带大家了解下放疗中的电子线放疗。   电子是质量最小的带电粒子，电子线放疗是电子束在电子加速器中被加速到一定的高能状态时，被直接引出用来治疗肿瘤的一种放疗手段。   放疗中使用的高能电子束系指至少能穿过2cm以上水的电子束，即电子束能量大于或等于4MeV。高能电子束可直接杀伤或电离细胞。一般治疗时选用4MeV~25MeV能量的电子线。电子加速器是产生高能电子束的设备，通常电子的能量是可调的，可以根据治疗需求进行选择。高能电子线的组织吸收剂量分布有下面几个特点：1. 从入射表面到一定深度，剂量高且分布比较均匀，随着能量增加，高剂量深度也不断增加。剂量建成区窄，很快达到最大剂量。能量低，表面剂量低；能量高，表面剂量高。如18MeV，表面剂量为98%，不能保护皮肤。2. 在达到一定深度后，百分深度剂量急剧下降，使得病变区域后的正常组织得以保护。但并非能量越高越好，一般选择选择小于25MeV的电子线。现代医用直线加速器除提供高能X线外，通常还提供能量范围在4～25 MeV之间的几档高能电子线。3. 放射野的大小对百分深度计量也有影响：低能时，射野影响小；高能时影响大，主要受到射野内散射线的影响。从同等剂量曲线分布图可以看出，曲线的曲度随深度、射野面积和电子线的能量变化而变化。根据照射野的不同，可以选择不同规格的电子线限光筒，将其安装到治疗机头。    依据上述特点，高能电子线适用于表浅和偏心的肿瘤，临床多用电子线做单野照射。为使肿瘤得到更好更均匀的剂量分布，可使用组织等效物来改善入射面的曲度。电子线治疗普遍应用于颈部淋巴结的补量放疗；乳腺癌胸壁及内乳淋巴结的放疗；皮肤癌、黑色素瘤等；还用于瘢痕瘤的术后治疗；此外还用于术中放疗，术中放疗起始于胃肠部位肿瘤，现已广泛应用于头颈胸腹以至全身，适应部位扩大，病种增多，呈蓬勃发展趋势。

在门诊上经常遇到这样的患者，什么资料也不带，就说自己得了肿瘤来看中医，再问具体的病理和分期，就得到了患者的质疑：中医难道不是靠号脉吗？！……还有的患者，自己的病情很清楚，属于早中期，可以手术和放化疗，有的甚至手术后可以根治，但患者却拒绝手术和放化疗，非得要求单纯中医治疗，还口中振振有词：我就是怕手术和放化疗才来看中医的，难道中医不能治肿瘤吗我是这样回答的：首先中医能治疗肿瘤，中医治疗肿瘤有几千年的历史，在西医没进入中国之前老百姓一直靠中医治病。但是随着现代医学的发展，在肿瘤的诊断治疗上有了很大进步，有的肿瘤可以更早期地发现，通过手术和放化疗可以达到根治的目的，有的虽不能根治，但可通过治疗带瘤生存，另一种情况是最糟糕的，发现时已是晚期，身体情况又不能进行放化疗，这三种情况中医治疗的方法和针对目的不同。古代治疗肿瘤大多是最后一种情况(无根治手术和化疗放疗)，而现在的肿瘤大多是前二种情况。这就要求中医肿瘤科大夫必须了解现代医学，不了解西医治疗的中医无法规范地进行肿瘤诊疗，比如一个放化疗期间的中医处方应该是减轻放化疗的不良反应，如果还是以抗肿瘤为主就不合适了。现在有一些媒体上的医疗广告，打着“中医治疗肿瘤”的旗号，夸大疗效，欺骗病人，严重败坏了中医的声誉。所以在此提醒人们，既要看到中医治疗肿瘤的优势，又要看到中医治疗肿瘤的一些不足，千万不要步入肿瘤治疗的误区。首先，中医治疗肿瘤的优势主要体现在三个方面第一，中医能有效地防范肿瘤的发生发展。治“有形”之瘤非中医之所长，但对预防尚未“成形”肿瘤的发生，祖国传统医学有较好的作用。中医学的特点是以“人”为本的整体观点，是治疗有瘤的人，而不是只治人的瘤。而癌症的发生，从致癌物质到发展成癌，约需5～20年左右的时间，这一漫长的过程为中医药提供了充分的预防与治疗空间。这也是中医治未病的思想体系。其次，中医治疗肿瘤的优势还包括多个方面，如可以提高手术成功率，减少并发症；配合放化疗，减毒增效；改善机体内环境，调整免疫；当肿瘤患者已接受手术或放、化疗缓解后，运用中药防止其复发或转移等。对于肝癌、脑瘤、肉瘤，以及已复发或转移的中晚期肿瘤治疗中，若应对有序、组合有方的话，完全有可能使肿瘤得到控制。总之，在降低癌症的发病率及死亡率中，中医治疗有极其重要的地位。但并不是所有的肿瘤都能只靠中医一种方法治疗。要避免走进肿瘤治疗的一些误区。中医基本上是一种经验性探索所积累的知识体系，有时由于缺乏必要的实验研究和疗效的可重复性检验。尤其是媒体常用于吸引眼球的有些广告宣传的词语，值得引起人们注意。比如：1、以毒攻毒传统的“以毒攻毒”，并非中医治疗癌症的优势。因为中药中许多毒药，它们的毒性是明确的;但有否抗癌药性，或者说临床是否真的有抗癌功效，是需要打问号的。在动物实验中得出某种提取成分有抗癌作用，却缺少在真实人体身上抗癌作用的证据。退一步说，真的“以毒攻毒”，不如找化学合成的抗癌药更妥当些。这些药物的问世，毕竟经历过较严格的药理学筛选与实验。况且即使是毒性很大的化疗药有效率也不到50%。2、活血化瘀“活血化瘀”抗肿瘤很长一段时间也很时髦，但有许多临床证据表明，对晚期肿瘤患者，特别是肝癌患者，一些活血化瘀药不仅会促使肝内转移，而且容易诱发大出血，导致肝昏迷。一些实验结果也证实，活血药使用不当，会促使肿瘤快速生长与转移。因此，在很多情况下，需慎之又慎!3、软坚散积“软坚散积”也是常用抗癌疗法，而且以往是作为治疗甲状腺肿瘤的主要方法之一。但研究表明，部分甲状腺肿瘤是“碘”依赖性的，而软坚药中不少是含碘很高的，如海藻、昆布等，故这些自属禁忌!运用中医中药治疗肿瘤，必须强调“以人为本”，以考虑病人的综合利益为主，包括重视提高患者的生活及生存质量，不可攻伐太过，使用太多清热解毒抗肿瘤中药。另外，配合放化疗期间主要目的减轻放化疗不良反应，这个时候最好不用抗肿瘤中药，否则适得其反。所以肿瘤患者看中医要找了解肿瘤现代治疗的大夫，不应病急乱投医，以免延误病情。

完全切除：a）所有切缘，包括支气管，动脉，静脉支气管周围组织和肿瘤附近组织均为阴性；b）行系统性淋巴结清扫（必须包括六组淋巴结，其中3组来自于肺内和肺门，3组来自于包括隆突下的纵隔淋巴结）；c）淋巴结无结外侵犯；d）最高组可见淋巴结须切除而且病理为阴性不完全切除：a）切缘肿瘤残留；b）淋巴结结外侵犯；c）淋巴结阳性但不能切除（R2）；d）胸膜腔或心包积液癌细胞阳性。不确定切除：所有切缘均阴性，但出现下列情况之一者：a）淋巴结清扫未达到述要求；b）最高组纵隔淋巴结切除，但病理为阳性。

大家知道，食管癌是我国常见的恶性肿瘤，我国食管癌的发病人数和因之死亡的人数均占全世界的一半以上，因此它严重威胁着我国人民的健康。那么，一旦得了食管癌，该选择什么样的治疗手段呢？相信绝大多数的患者及家属首先想到了手术切除，那么除了手术切除还有其它有效的治疗手段吗？答案是肯定的，除了手术，放射治疗也是食管癌比较有效的治疗手段，在某些情况下放射治疗治疗食管癌的疗效甚至优于手术治疗。放射治疗在食管癌中的应用还是非常广泛的。放疗就其最终目的可分为“根治性”放疗和“姑息性”放疗两大类。前者在于试图根治肿瘤，而后者仅在于较短暂地减轻或解除某些症状。但是某些病例试行姑息治疗达到一定剂量后，如病变确有明显改善，也可以给予“根治剂量”。因此所谓“姑息治疗”和“根治治疗”的界限，有时也不很明确。首先，我们从食管癌的发生部位来分析。几乎每位食管癌患者在治疗前都会接受食管镜检查，人体的食管上界与咽部相连，下界与贲门相连接。如果病灶位置位于咽部与胸廓入口，那么我们称为颈段食管癌；如果病灶位置在胸廓入口与贲门间，我们称为胸段食管癌，胸段食管癌又可分为上中下三段。由于人体头颈部及胸上段区域血供相对丰富，因此颈段食管癌及胸上段食管癌放疗敏感性较好。大量临床数据显示，颈段食管癌及胸上段食管癌患者接受放疗的疗效不低于甚至优于手术的疗效，而且颈段及胸上段食管癌患者如果接受根治性手术大多数患者需要行全喉切除，接受放疗则可避免全喉切除以及手术所带来的其它并发症。因此对于这部分患者，放疗有机会让您在根治肿瘤的同时，同时还能获得高质量的长期生存。其次，我们从食管癌的分期来分析。医生在评价患者病情时常常将患者分为I、II、III、IV期。几乎所有期别的食管癌都有可能接受放射治疗。对于相对比较早期的I期和II期患者，我们的患者大多数会选择手术治疗，但也有部分患者由于种种原因选择了放疗。而临床数据显示，对于早期患者，无论是手术还是放疗均能取得较好疗效。而对于III期患者我们称之为局部晚期，这些患者无论是单纯手术或单纯放疗效果均不理想，临床实践中有部分患者可以通过放化疗和手术配合起来取得较好疗效，也就是先通过放化疗使肿瘤病灶明显退缩后再进行手术。对于III期患者如果不能手术，我们也不要轻言放弃，临床数据告诉我们，也有30%-40%左右的III期食管癌患者通过以放疗为主的治疗获得了长期生存。对于IV期患者，无论是手术还是放疗几乎都不太可能取得根治，但是通过对食管癌原发病灶进行放射治疗可以使大多数IV期患者的进食梗阻症状得到明显改善，另外对食管癌引起的骨转移灶、脑转移灶等进行放射治疗疗效也比较确切。当然，也并不是所有食管癌患者都能接受放疗。有部分患者食管病灶外侵比较严重有食管穿孔前征象，对于这部分患者我们需要尽量避免进行放疗；如果患者有大量胸腔积液和/或心包积液，我们需要先处理好胸腔积液以及心包积液再来考虑是否进行放射治疗；患者如果有比较严重的心、肝、肾、肺等内科基础疾病，也需要放疗医师进行仔细评估能否耐受放射治疗；另外如果患者已有明显的恶液质，消瘦明显，一般也不考虑行放疗或者待营养状况改善后再考虑是否进行放疗。总而言之，放射治疗是食管癌治疗的重要手段，无论是哪个期别的患者，都有可能采用单纯放射治疗或者和其他治疗手段配合进行综合治疗。具体采用哪种治疗手段，还是要以专业的食管外科医师、放疗科医师和肿瘤内科的意见为主，从而能获得最为合理的治疗。

相信很多胸腺瘤的患者或家属，在手术后拿到最终病理报告，发现上面写的结果显示是A型或AB型或其他分型时，会产生疑问：这是什么意思呢，良性还是恶性？接下来，带大家认识胸腺瘤的病理分型。首先说明，胸腺瘤有病理分型和临床分型。病理分型是通过显微镜或其他实验室仪器观察病变的组织标本，其组织内部细胞分布的变化来将其分型。临床分型是根据病灶的浸润程度、周围器官和血管的侵犯程度或远处转移来将其分型。胸腺的位置胸腺位于胸骨柄后方，由不对称的左、右两叶而成。（红色线条：胸骨柄位置；蓝色线条：胸腺位置）正常的胸腺组织学结构胸腺组织的表面有层结缔组织被膜将其包裹，并且伸入腺体将其分隔成若干胸腺小叶，每一小叶又分为皮质和髓质两部分。图2：胸腺组织结构示意图（蓝色框的部分进一步放大得到图3）皮质1.在胸腺小叶的周围，染色后颜色较深，由许多淋巴细胞和网状细胞构成。2.淋巴细胞体积较小，又称为胸腺细胞。3.网状细胞又称网状上皮细胞，体积较大，有突起，核大。髓质1.在胸腺小叶的中央，由多数网状上皮细胞和少量的淋巴细胞组成可以看到一种圆形或卵圆形的胸腺小体，是由退化的上皮细胞团集合而成。图3：胸腺内细胞分布模式图哈索尔小体=胸腺小体胸腺上皮细胞：分成皮质上皮细胞和髓质上皮细胞两种胸腺细胞=未成熟T细胞，是淋巴细胞的一种胸腺瘤的病理分型WHO将胸腺瘤的病理分型分成以下几种：A型：起源于胸腺上皮的肿瘤，由梭形或卵形细胞组成，混有少量不成熟淋巴细胞AB混合型：胸腺上皮性肿瘤，由淋巴细胞稀少的梭形细胞成分（A型）和富于淋巴细胞的（B型）成分及明显的不成熟T细胞构成的胸腺上皮肿瘤。B型：按照淋巴细胞和上皮细胞的比例，又将B型分成以下3种。lB1型：组织结构与细胞形态都非常接近正常的胸腺结构。富含淋巴细胞，有少量上皮细胞lB2型：由大量不成熟T淋巴细胞及多角形上皮细胞簇组成，淋巴细胞与上皮细胞比例接近。上皮细胞簇数量比B1型或正常胸腺多。lB3型：是一个以上皮细胞为主的胸腺肿瘤，淋巴细胞稀少。C型：即胸腺癌。2004年删除了胸腺瘤中C型类别，将胸腺癌另列为一类。良性？恶性？从病理的角度来看，A型和AB型的生物学行为与良性疾病相似。B型常合并重症肌无力和其他免疫学疾病。B1型恶性程度略高于A型和AB型，是低度恶性肿瘤，B2型胸腺恶性程度高于B1型，低于B3型。胸腺癌和其他器官恶性肿瘤相似，复发率高，预后差。恶性程度：C＞B3＞B2＞B1＞AB＞A但关于胸腺瘤的治疗不能单纯靠病理分型来作为判断标准。原因：1.即使是良性的胸腺瘤也有复发的可能性2.手术中虽已明确发现病灶侵犯至肺及心包，但是病理检查结果却显示未见肿瘤包膜浸润。因此，必须结合手术中的临床分期来综合判断。最常使用的临床分期是Masaoka-Koga分期：分期定义Ⅰ肉眼和镜下肿物包膜完整Ⅱa镜下侵透包膜Ⅱb肉眼侵犯胸腺或周围脂肪组织，或与纵隔胸膜、心包粘连，但镜下没有侵犯Ⅲ肉眼侵犯邻近器官（如心包，大血管或肺部）Ⅳa胸膜或心包转移Ⅳb淋巴或血行转移小结肿瘤分期的焦点虽然是病理分期，然而，在实际的应用中，临床分期同样重要。因此患者需要充分和手术医生沟通来制定治疗策略，并且配合术后的复查及后续治疗。参考文献：1.WangJ,ZhangS.ZhongguoFeiAiZaZhi.2010;13(10):985-991.doi:10.3779/j.issn.1009-3419.2010.10.102.HuangJ,DetterbeckFC,WangZ,LoehrerPJ.[Standardoutcomemeasuresforthymicmalignancies].Zhongguofeiaizazhi=ChineseJournalofLungCancer.2014Feb;17(2):122-129.DOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2014.02.10.陈若凡 上海瑞金医院胸外科 2021-01-0607:00 发表于上海

1995年Hellman和Weichselbaum首次提出了寡转移瘤这个术语。寡转移的提出为晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者带来了新的希望及挑战，那么肺癌寡转移还可以手术吗？治疗寡转移需要注意那些事项呢？7个问题帮您搞定。一、什么是寡转移？1995年，美国肿瘤放射治疗专家SamuelHellman首次提出「寡转移」概念。寡转移最初是指单个器官的孤立转移病灶，随后医学技术的发展及对寡转移肿瘤生物学行为的认识，寡转移的定义，已经延伸为局限在少数几个器官内的3~5个转移病灶，其核心观点，主要强调转移肿瘤的负荷比较小。由于肿瘤转移的靶器官特异性，在全身多处转移之前存在一种相对惰性的中间状态，寡转移由脉管中的微转移肿瘤细胞种植于特异性的靶器官所造成。寡转移是肿瘤原发灶与广泛转移之间的过度阶段。因此，在这一特殊阶段及时的手术、放疗、消融等局部治疗，往往可起到非常好的治疗效果。按照目前转移瘤出现的时间，寡转移又分为同时性寡转移和异时性寡转移。同时性寡转移是指初次确诊时已经出现的寡转移灶；异时性寡转移是指经过治疗后一段时间出现的寡转移灶。目前的回顾性研究认为异时性寡转移接受积极的局部治疗的疗效更好。二、寡转移具体机制是什么？有学者阐述了寡转移的病理生理机制，他们认为肿瘤的转移需要以下步骤：1、具有侵袭表型；2、具有侵袭性；3、适宜的微环境；4、侵袭入血管；5、由于血管吸附作用及血小板聚集作用在血管特定部位粘附；6、适宜生长的转移环境；7、大量转移癌细胞聚集；8、转移癌细胞血管外定植；9、转移癌细胞在远处转移位点存活；10、远处转移基质癌变并克隆性增殖。对于特定个体（微环境）及肿瘤，由于组织学分型、器官特异性等会表现出不同的侵袭能力及时间窗，例如肺癌有向脑、肺、肾上腺等转移的倾向，但向膀胱、胰腺、直肠的转移极其罕见。这种向特定器官转移的倾向性是由原发癌基因、转移癌细胞、原发灶微环境及远处转移灶微环境共同决定的。三、肺癌寡转移后具体分期如何？寡转移概念的提出对NSCLC分期带来了相应的影响，《国际肺癌学会（IASLC）第8版肺癌TNM分期》将寡转移单独作为IV期中的一个亚型，目的是强调这类患者的治疗策略与之前有区别，不只是制定化疗或靶向治疗等全身治疗策略，还要考虑局部治疗。在《中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肺癌诊疗指南》中，寡转移也被作为单独的临床问题提出，将寡转移的局部治疗策略（特别是手术治疗）上升到非常重要的位置，有望延长一部分在过去被认为是不可治愈的肺癌患者的生存期，甚至是治愈这部分患者。四、非小细胞肺癌出现寡转移手术效果如何？既往的观点认为，NSCLC出现远处转移就属于肿瘤晚期，往往不适合接受积极的局部治疗，如手术切除、根治性的放疗等。但临床实践中，对于肿瘤晚期患者而言，亦有部分患者接受积极的局部治疗后，生存期得到延长，这部分患者往往就是寡转移患者。据报道：孤立性脑转移手术治疗后5年生存率约为15%；肾上腺转移手术治疗后5年生存率约为25%；同侧不同肺叶转移患者的5年生存率约为13%。这些结果可能支持对孤立性脑、肾上腺或肺转移患者采取手术治疗。1、早期研究显示，在1996年之前在欧洲和北美的18个中心接受手术与治疗肺转移灶切除术的5206例患者中，总体5年生存率36%，10年26%，15年22%。2、2012年一项手术治疗肺癌寡转移的前瞻性、非对照的单臂研究显示，研究共有39例患者，其中29例为局部III期NSCLC。3/4个肾上腺转移者接受手术；所有6例骨转移的患者接受放疗（54Gy，分30天，每天1.8Gy）；4/17个脑转移患者接受手术治疗，其余接受SRS治疗；单侧肝、对侧肺以及卵巢转移患者行切除术。在2年分析时，其中6例（15.4%）患者没有出现复发转移的迹象，说明在选择性患者中，手术治疗可以带来较长的生存获益。3、2013年Ashworth等通过系统回顾Medline、Embase数据库和会议摘要涉及的NSCLC寡转移患者，共覆盖49项肺癌寡转移研究，包含2176例有1-5个寡转移的NSCLC患者。局部治疗包括手术、立体定向放疗（SABR）或立体定向放射外科（SRS）；大多数（82%）患者原发肿瘤得到控制，60%患者仅存在脑转移。这些患者的5年OS为8.3-86%；中位OS范围为5.9-52个月（平均14.8个月，原发灶控制19个月）。4、2016年ASCO会议发布了一项设计科学严谨的前瞻性、对照研究，这项多中心随机II期临床研究结果证明，局部巩固治疗（LCT）能够改善经过前序系统治疗（FLST）后无进展的NSCLC寡转移患者的无进展生存期。5、2017年WCLC大会上北京大学肿瘤医院胸外科发表的一项回顾性研究发现寡转移患者手术切除原发或者全部肿瘤后中位生存期达到44个月，3年生存率64.3%，而没做手术只接受全身治疗的患者中位生存期只有23个月，3年生存率仅为34.9%。6、2019年发表在JTO共识定义同时性寡转移为累及不超过5个转移灶及3个器官的转移。此外，一项II期临床试验NCT01725165结果提示我们，对于在全身治疗后没有出现进展的寡转移患者，如果采用局部治疗手段可以使患者PFS，OS得到提高。该研究为一项多中心、随机、II期临床试验，招募IV期NSCLC，3个或以下转移灶，一线全身治疗后3个月或更长时间没有进展的患者。将患者随机分配（1:1）到维持治疗或观察（MT/O）或所有活动性病灶予以LCT（放疗或手术）。主要研究终点为PFS。次要研究终点是OS，毒性反应和新病灶的出现。7、数据安全与监控委员会建议，由于LCT组的PFS显著获益，随机分配了49例患者后应尽早结束试验。更新后的中位随访时间为38.8个月（范围从28.3到61.4个月），PFS的获益显著（LCT组中位值为14.2个月[95%CI，7.4-23.1个月]，而MT/O组为4.4个月[95%CI，2.2-8.3个月]；p=0.022）。研究者还发现LCT组OS受益（LCT组中位值为41.2个月[95%CI，18.9个月-未达到]，MT/O组中位值为17个月[95%CI，10.1-39.8个月]；p=0.017）。没有观察到额外的3级或更高的毒性。LCT组病情恶化后存活时间更长（LCT组为37.6个月，MT/O组为9.4个月；p=0.034）。在MT/O组中进展的20例患者中，有9例在进展后接受了所有病变的LCT，中位OS为17个月（95%CI，7.8个月-未达到）。8、2021年发表在TheAnnalofThoracicSurgery杂志上的研究纳入2005年至2017年伴有寡转移病灶的IV期原发性NSCLC患者，以确定治疗顺序（原发肺癌根治术vs系统全身治疗）对PFS和OS的影响。结果显示，51例患者接受了肿瘤切除术（84%为腺癌，55%为非吸烟者，65%为驱动基因突变）。系统治疗前后分别切除33例（64.7%）和18例（35.3%）。先行肿瘤切除术的患者年龄较大（62.1岁vs54岁），原发病灶分期较低（18%vs44%）。围手术期并发症(30%vs28%）、住院时间（9.0vs10.5天）、疾病进展率（91%vs94%）、总死亡率（70%vs78%）、无进展生存期（14.0vs22.8个月）和总生存期（44.6vs53.2个月）等方面无显著差异。单个转移灶患者PFS和OS明显优于多个转移灶的患者（17.5vs12.8个月，p=0.040；55.6vs39.8个月，p=0.035）。多因素Cox分析发现非孤立转移是PFS的唯一独立预测因素（p=0.033）。该研究显示，系统治疗后再行原发肺癌根治术可能更有利于寡转移性NSCLC患者。五、肺癌寡转移有哪些治疗手段？寡转移是局限性原发灶与广泛性转移之间的过渡阶段，如果在此阶段给予积极的局部治疗，将有潜在转移能力的那部分肿瘤细胞扼杀在摇篮当中，的确有可能显著地延缓疾病寡转移状态快速进展到广泛性转移阶段的脚步，对于一部分寡转移患者，甚至可以带来非常长期的获益。从发表的经验数据来看，积极的局部治疗仍然是局部治疗寡转移性疾病的参考模式。积极的局部治疗手段包括手术切除、放疗、射频消融等，但因为目前缺乏大规模的随机对照的前瞻性临床试验，患者适合施行哪种局部治疗手段，施行局部治疗的合适时机仍然不清晰。手术治疗肺癌寡转移的优势是彻底、快速、微创，可以在胸腔镜下进行再切除(楔形切除、节段切除和/或肺叶切除，取决于病变的大小和位置)。文献报道显示：手术治疗异时性转移病灶优于同时性转移病灶，单个转移优于多个转移病灶，周围型优于中央型转移病灶。六、治疗肺癌寡转移，临床医师需要考虑哪些问题？临床时机工作中，所有这些考虑都应指向同一个方向：出于治疗目的的肺转移病灶的局部治疗，无论其形式(手术、立体定向放疗或射频消融术)，都应该只在选择性的(可能的)如上文所定义的真正寡转移患者中考虑。这就需要临床医师熟练地掌握并能灵活的应用各项新的技术。1、临床医生应全面评估患者的获益，筛选真正能够从手术治疗中获益人群，以提高手术治疗疗效；2、全身治疗（尤其是携带靶向驱动基因患者予以TKI治疗）联合局部治疗以增加患者获益；3、多学科协作改善患者获益；4、基于循证医学，善于尝试新疗法新方案。七、NSCLC寡转移临床实践需考虑哪些因素？对于NSCLC寡转移，合理的全身治疗是基础，积极的局部治疗可以进一步提高生存。非小细胞肺癌寡转移临床实践考量因素包括：1、寡转移的是同时性还是异时性，异型性寡转移局部治疗的预后好于同时性；2、淋巴结转移状态；3、转移病灶的数目，转移病灶与预后呈负相关；4、胸腔内的肿瘤负荷，负荷越小寡转移越需要积极的局部处理；5、肿瘤病理类型，在腺癌的寡转移局部处理获益较大；6、肿瘤的增殖分化程度；7、患者PS评分；8、肿瘤基因突变情况等。总结NSCLC寡转移患者通过积极的局部治疗仍然有临床治愈的希望，但具体治疗方式和时机仍然需要肿瘤内科、外科、放射科等的多学科评估，方可为患者带来最大的生存获益。当前的局部治疗包括放疗、手术、消融等措施。局部治疗的选择以最小损伤为原则。如果病灶位于外周，首选胸腔镜下的肺切除手术，因为外科手术对局部的控制比放疗有优势，但前提是损伤不能太大；如果不适合外科手术则可考虑放疗及其他局部巩固治疗。【原创王福栋丁香园肿瘤时间2022-09-2320:20发表于浙江】

临床试验结果显示，对于Del19突变的患者，一线使用三代TKI治疗的PFS是目前最长的，基本能够达到20个月以上，而且总体OS也优于一代TKI一线治疗。因此从临床医生的角度，建议Del19突变的患者优选三代TKI作为一线治疗。但对于L858R突变的患者，无论是历史回顾性数据还是III期随机对照的临床研究数据，均可以观察到其治疗效果总体上不如Del19突变的患者。而且，L858R突变患者采用靶向联合化疗或抗血管生成药物一线治疗的PFS明显优于单用靶向治疗。另外，随着二代测序的广泛应用，我们发现与Del19突变患者相比，L858R突变患者的肿瘤异质性明显更高，可能同时存在其他基因的亚克隆突变，而这种高异质性可能影响靶向治疗的效果。因此，对于L858R突变的患者，一线选择靶向联合治疗策略可能会带来更好的生存获益。

本期科普主题：颈段食管癌一句话科普内容：颈段食管癌：同期放化疗是目前颈段食管癌患者首选的标准治疗典型病例：李阿姨是一位退休的老教师，喜欢唱歌的她在2015年不幸患上了食管癌，虽然没有转移，但病灶的位置比较特殊——位于颈部，如果接受手术治疗，需要切除全喉，这对李阿姨是难以接受的。她最终在上海市胸科医院放疗科接受了放疗同期联合化疗治疗，在保留了喉和食管的前提下，病情也得到了治愈。目前李阿姨生存超过了7年，每年一次的常规检查都没有发现异常。（上图是李阿姨分别在2015年和2021年的两张CT片，红色圈内为食管肿瘤）医生提示：颈段食管癌是一种部位特殊的食管肿瘤，目前国际国内的治疗指南推荐的首选治疗模式仍然是同期放化疗。我们的研究结果提示：无远处转移的颈段食管癌患者，经放化疗后的长期生存率超过四成。和手术治疗相比，放化疗的生存率不差于手术，而且还能保留喉、气管以及食管的正常功能，对患者的生活质量影响小。【原创李洪选上海市胸科医院放疗科2022-09-1221:34发表于上海】