上海市肺科医院结核科科普号

文：上海市肺科医院结核科 史祥医生图：周亦林结核病患者因伴有代谢紊乱常被建议摄取高蛋白食物；但许多患者在抗结核治疗过程中发生了不同程度的血尿酸升高，这时又被告知需要限制嘌呤摄入（不吃海鲜少吃肉等等）。到底应该怎么吃，患者也很困扰：出现了高尿酸血症就要吃素吗？营养跟不上怎么办？是不是要停药呢？ 那么我们就先来了解下抗结核治疗时为什么会发生尿酸升高、尿酸升高究竟有什么危害，再说说应该怎么办，要不要停药和控制饮食。结核病需要多种抗结核药物联合治疗，当治疗药物包含乙胺丁醇（EMB）和吡嗪酰胺（PZA）时，肾功能检查结果大多会提示血尿酸高于正常参考值。其中PZA因为会抑制尿酸经尿液排泄从而导致患者血尿酸水平升高；EMB的说明书上副作用一栏提示可能出现血尿酸升高，但临床观察下来，在单用EMB时（没有同时使用PZA）较少出现高尿酸血症，而且数值一般也不会很高。尿酸是人类嘌呤化合物的终末代谢产物，嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症。高尿酸血症与遗传、性别、年龄、生活方式、饮食习惯、药物治疗、经济发展程度有关。当尿酸盐结晶聚集在关节内及关节周围引起反复发作的关节炎，就可能引起肾功能受损和尿酸性肾结石，也就是痛风。痛风本身是一种家族性疾病（划重点啦），家族发病率为11-80%。大约有5-12%高尿酸血症的人会发展为痛风。饮食对痛风的影响占20%左右。早期痛风多发生在大脚趾（第一跖趾关节），表现为红肿剧痛，若反复发作可逐渐累及多个关节，导致慢性关节炎、痛风性肾病，重者致残、发生慢性肾功能不全。所以既要重视抗结核治疗过程中出现的高尿酸血症，也不必过于惊慌，在口服PZA时需要注意控制嘌呤摄入减少尿酸生成，并适量多饮水以帮助尿酸经尿液排泄。在尿酸轻中度升高时患者多无自觉症状，一般不必停药，科学饮食是降低血尿酸水平的重要手段，控制不佳时可以适量加用降尿酸药物（此处需要医师）；对于部分尿酸异常升高的顽固高尿酸血症（调整饮食加药物干预无效）患者、尿酸升高并伴有关节肿痛者，PZA需要酌情减量或停用（请遵医嘱）。有痛风病史的患者一般不使用PZA。想要通过饮食控制防治高尿酸血症，一般需要按照嘌呤含量来选择食物。对于高嘌呤食物，含水量越少，嘌呤含量越高。常见食物嘌呤含量参考如下：最高风险等级的食物（禁忌）：小鱼干（15380mg/Kg），然后依次为小牛颈肉（12600mg/Kg）、肝类内脏（鹅肝〉猪肝〉牛肝），紫菜的嘌呤含量类似肝类；海鲜类：新鲜的三文鱼（2500mg/Kg）大于虾蟹类（2000mg/Kg）：扇贝〉虾〉螃蟹；需要谨慎摄入的食物：肝脏类以外的内脏（猪舌，鸡心，猪肚，鸭肠）嘌呤含量与黑豆、黄豆类似，略高于肉类，也是高嘌呤食物；常吃的肉类的嘌呤含量：草鱼约1400/Kg〉牛羊肉约1200/Kg；鸡肉＞鸭肉＞鹅肉；3. 荤汤也是禁忌：浓肉汤的嘌呤含量最高可达4000mg/Kg，尤其是火锅汤。有研究发现，羊肉在涮后6分钟，牛肉和青虾在涮后16分钟，嘌呤含量有下降；随着涮煮时间和涮肉涮虾量的增加、锅内水分的减少，汤里的嘌呤可以升高到比肉自身还高，嘌呤会再被吸收入肉和虾中。所以火锅中的肉品不要煮食时间过长，也不要喝火锅汤。4. 坚果类嘌呤含量： 花生 790mg/Kg，葵花子 1000mg/Kg，腰果805mg/Kg；饮料建议：少喝或不喝含果糖、碳酸的饮料，不吃冰淇淋；建议碱性矿泉水或白开水、茶水。5. 嘌呤含量较低的食物：常见的蔬菜：白萝卜 109mg/Kg，冬瓜 37 mg/Kg，土豆 74 mg/Kg， 菠菜 334 mg/Kg，香菜 293 mg/Kg，杏鲍菇等蘑菇 300-350 mg/Kg，木耳 88 mg/Kg；蛋奶（强烈推荐）：鸡蛋4 mg/Kg，牛奶 14 mg/Kg ；主食类：大米 300 mg/Kg ，小米 200 mg/Kg，地瓜 104mg/Kg。实际应用：嘌呤含量*重量=实际摄入量（一切撇开摄入重量谈摄入嘌呤总量都是耍流氓？）比如：食用0.25Kg牛羊肉的嘌呤摄入量就约等于吃了1Kg蔬菜或者蘑菇的嘌呤摄入量。。。。。。小贴士：还需要注意的是（爱美的美眉和帅哥们，敲黑板啦）： 严格控制饮食并不利于防治痛风发作。饥饿时人体会把脂肪作为能源，脂肪分解物会抑制尿酸的排泄，痛风更容易发作。结核科医生常用的控制尿酸的方法：1 适量多饮水：每日饮水量不少于2000ml；2 控制饮食：低嘌呤饮食；3 根据具体情况加用药物治疗（遵医嘱……）：小苏打片（碳酸氢钠），苯溴马隆，非布司他等；4 根据具体情况决定是否调整PZA剂量或停用（遵医嘱……）；5 根据具体情况决定是否停用EMB（遵医嘱……）；6 建议风湿科就诊……

肺结核起病多缓慢，少数干酪性肺炎者也可起病急剧，但15-20%的活动性肺结核也可无症状或仅有轻微的症状，没有引起重视，经常在体检时才发现。在平时临床工作中，也收治一部分因大咯血就诊的患者，行胸部CT提

肺外结核病是指发生于肺部以外的全身其他脏器结核病，仅占到了结核病的一小部分。其化学药物治疗的原则和肺结核是一致的。临床上针对肺结核，抗结核化学药物治疗的疗程通常为6个月以上，之所以要有这么长的疗程，是

经常有病人问我：我抗结核治疗已经几个月了，为什么肺里的结核病灶还是没有消失呀？什么时候才能消失？什么时候肺结核才能治好呀？或者问：我刚开始治疗的两三个月，病灶有明显吸收好转，为什么后来病灶就没有好转了？是不是耐药了、治不好了？大多数肺结核病人都有这个疑问，我需要一遍又一遍地跟每一个病人解释同样的问题。看来，这是肺结核病人的普遍疑问。所以，我想借这篇文章，给大家科普一下，由于时间充裕，我可以讲得清楚一些、透彻一些。让希望了解这个问题的病人了解得清楚一点。要讲得透彻，首先得从基础知识-----结核病的病理学讲起。结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生、干酪样坏死。结核病的病理过程特点是破坏与修复常常同时进行，故这三种病理变化多同时存在。哪一种病理变化为主，主要取决于结核分枝杆菌的感染量、毒力大小以及人体的抵抗力和变态反应状态。渗出主要出现在结核性炎症初期阶段，增生表现为典型的结核结节，发生在机体抵抗力较强、病变恢复阶段。干酪样坏死多发生在结核杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况下。病理变化的转归：如果不用化学治疗（指抗结核的西药），结核病的病理转归特点是：吸收愈合十分缓慢、多反复恶化和播散,干酪样坏死病变常发生液化或形成空洞。采用化学治疗后，早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索。一些增生病变或较小的干酪样坏死也可吸收缩小、逐渐纤维化，或纤维组织增生将病变包围，形成散在的小硬结灶，或形成钙化灶。但总体来说，干酪样坏死、空洞、增生性病变，这几种病灶都吸收得很慢（四、五个月甚至更久才吸收一些）、吸收得比较少，甚至可以无明显吸收变化。几乎所有的肺结核病人，即使经过抗结核治疗后，肺部病灶都会不同程度地遗留，也就是说：肺部结核病灶不可能完全消失，多多少少都会留下。有的病人95%的病灶消失，留下5%的很少一点点条索影、或斑点影、或钙化点；但有的病人遗留下很多病灶，甚至病灶一点都不吸收。这主要取决于发现肺结核并开始抗结核治疗时，肺部病灶的严重程度及病理类型，特别是以什么病理变化为主。如果发现得早，主要是渗出性病灶，那么会吸收得很好；如果发现得晚，主要是干酪样坏死或增生性病灶，则吸收得少。前文中提到：渗出、增生、坏死三种病理变化多同时存在。比如如果70%是渗出病灶，30%是增生病灶，那么可能就会吸收80%，遗留下20%的病灶。（注：数据是为了便于大家理解，并不是准确的。）一般在抗结核治疗的头两三个月，渗出病灶就会大部分吸收消散，所以这段时间病灶会好得比较明显。（当然这是针对渗出病灶较多的病人，否则变化不大。）到后面几个月，能吸收的病灶已经吸收掉了，剩下的病灶是无法吸收的，所以CT就会显示病灶没有变化。只要病灶不增多就行，不变并不代表病情不好。因为肺结核的规律就是这样的。以上是从医学的专业角度来解释。下面打个比方让人们更容易理解：如果皮肤被中度或重度烧伤，溃烂、化脓、发炎，医生采用抗生素等各种治疗措施之后，皮肤的溃烂、化脓、发炎都好了，创面愈合了，但是会留下疤痕。而这些疤痕通常会一辈子都在，不会消失。肺结核就类似于这种情况，肺结核治好后肺里留下的病灶，就好比皮肤烧伤治好后留下的疤痕，不会消失,但也不用管它。所以，肺结核病人需要明白：对于几乎所有的肺结核病人来说，肺部病灶都是不可能完全消失的。经过抗结核治疗后，肺结核病灶的普遍规律就是：头两三个月病灶可能吸收得比较明显，后几个月就无变化；或者至始至终病灶完全没有变化。不是以肺部病灶消失作为肺结核治愈、停药的标准，而是以疗程够了、痰菌阴性、病灶有吸收或不变为标准。病人常常会质疑“停药时肺结核是否已经完全彻底治愈？”，严格地说，的确不算完全彻底治愈，因为“治愈”停药时肺部病灶内仍然可能有“休眠菌”，这种结核菌处于休眠状态，用抗结核药无法杀死，即使不停药，吃2年、5年、10年也是杀不死的，主要靠人体自身的免疫力来逐渐消灭它们，或者至少抑制它们。但在人体抵抗力下降的情况下，休眠菌可以苏醒导致结核复发。所以大家可以看出，该停药时还是停药，总不可能吃一辈子。另外也不必太过担忧，因为经过正规抗结核治疗后，90%的病人一生中结核病都不会复发。有的病人以为病灶一定要钙化才是好了，这也是误解。钙化是结核病灶好的一种类型，但不是唯一的。纤维化、硬结灶都是好的表现，甚至有些好了也还是斑点影。由于肺结核治愈后肺部病灶不会完全消失，所以一生中任何时候拍胸片或胸部CT都会发现肺部有肺结核病灶，而且有些陈旧性肺结核病灶跟活动性的表现很像、难以区分。所以要特别注意：如果看片的医生不了解你曾患过肺结核的病史，或者不了解肺结核要“留下疤痕”的特点，可能会告诉你“你患肺结核了”或者“你的肺结核复发了”。这时候不要过分紧张，不要马上吃抗结核药，必须尽快找到专业的结核科医生看，而且尽可能带上刚拍的片和上一次的片。医生要通过对比片子上的病灶有没有增多来判定肺结核有没有复发，如果病灶完全没有变化，那基本不会是复发；如果病灶增多，还需要查痰等进一步检查，看是肺结核复发还是其它疾病。

结核病的发生与发展原发感染及原发性结核病：在结核病普遍流行的国家（比如中国），人们常常在不知不觉中受到结核分枝杆菌（简称结核杆菌）的感染。当首次吸入含结核杆菌的微滴后，是否感染取决于结核杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。如果结核杆菌存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。其中的结核杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。这就是原发性结核病。结核杆菌也可进入血液循环，引起隐性菌血症，经血流播散到全身各器官。当结核杆菌首次侵入人体，开始繁殖时，免疫功能正常的人体，通过细胞介导的免疫系统对结核杆菌产生特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结和播散到全身各器官的结核杆菌停止繁殖，原发病灶炎症迅速吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化，播散到全身各器官的结核杆菌大部分被消灭，这就是原发感染最常见的良性过程。但仍然有少量结核杆菌没有被消灭，长期处于休眠期，成为潜在病灶。这些潜在病灶中的结核杆菌，在机体免疫功能下降时，可以重新生长繁殖发生结核病。原发性结核病绝大多数没有症状或症状轻微，病人完全不知道。在日后的体检拍胸片时，发现肺部或淋巴结有钙化灶。免疫功能低下的患者，就会出现症状，可以发生急性血行播散型肺结核、干酪性肺结核、结核性胸膜炎等。继发性结核病：原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核杆菌重新活动而发生的结核病。据统计，约10%的结核杆菌感染者，在一生中的某个时期发生继发性结核病，此为内源性复发。另一种观点认为继发性结核病是由于受到结核杆菌的再感染而发表，称为外源性重染。两种不同发病方式主要取决于当地的结核病流行病学特点与严重程度。继发性结核病与原发性结核病有明显的差异。继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，必须给予积极治疗。痰结核杆菌涂片阳性的肺结核不经治疗，预后极差，5年内约一半死亡，四分之一左右发展为慢性排菌者，四分之一左右自然痊愈。

首先申明一下：本文所讲的皮下包块（肿块）是专指颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋下、腹股沟部位的包块，其实是淋巴结肿大，不涉及其它部位、其它性质的包块。由于绝大多数人摸到皮下包块，并不知道那是淋巴结肿大，所以为了让人容易查到本文，我在标题和关键词中加入了“皮下包块（肿块）”。淋巴结是人体血液系统的器官，也是重要的免疫器官。淋巴结是产生和储存淋巴细胞的场所，能滤过和吞噬各种病原微生物和毒素，能产生抗体，效应T淋巴细胞能发挥细胞免疫功能。正常人体约有500-600个淋巴结，直径多在2-5毫米，质地柔软，表面光滑，与周围无粘连。按照位置分为浅表淋巴结群和深部淋巴结群。浅表淋巴结正常大小时不易触及，但肿大时可以摸到，主要是这几个部位：颌下、耳后；颈部；锁骨上；腋下；腹股沟。每个部位的淋巴结收集相应引流区域的淋巴液，对应关系是：耳后淋巴结----头皮；颌下淋巴结----口腔、牙龈；颈部淋巴结----鼻咽部、喉、气管、甲状腺；左锁骨上淋巴结----食管、胃；右锁骨上淋巴结----气管、胸膜、肺；腋下淋巴结----躯干上部、乳腺、胸壁；腹股沟淋巴结----下肢及会阴部。淋巴结肿大是一种症状，而不是一种疾病，有很多种疾病可以引起淋巴结肿大。主要是由于局部或全身性感染、癌肿转移、淋巴组织肿瘤引起，还有一些少见病。病因很复杂，要仔细鉴别诊断。病因主要分为这几大类，每一大类又有多种不同疾病：一、感染： 1.急性感染：上呼吸道感染、口腔内的感染、传染性单核细胞增多症、乳腺炎、皮肤软组织感染、急性蜂窝织炎等。2.慢性感染：结核病、真菌病、丝虫病、性病（性病性淋巴肉芽肿、腹股沟肉芽肿、软性下疳、艾滋病等）。二、肿瘤：1.恶性淋巴瘤2.白血病3.恶性组织细胞增生症4.浆细胞肿瘤：多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、重链病。5.转移性肿瘤：鼻咽癌、肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、乳腺癌等转移到淋巴结。三、反应性增生：1.急性坏死增生性淋巴结病2.药物与疫苗接种反应、血清病3.变应性亚败血症4.系统性红斑狼疮、风湿病等。四、组织细胞增生及代谢异常1.朗罕氏细胞组织细胞增生症、慢性嗜酸细胞肉芽肿。2.脂质沉积病3.结节病怎么样？是不是看得很头晕？知道医生不容易吧？当初读医科大学时，也是死好多脑细胞才能背出这些病名的，更别说去鉴别了。相信有些病名很多人一辈子都没听说过，而有些病名，普通老百姓也耳熟能详（比如肺癌、乳腺癌、白血病、艾滋病、结核病）。导致淋巴结肿大的各种疾病的临床表现以及鉴别诊断：患者的病史（包括病程长短、伴随症状等）及体征对淋巴结肿大的病因可提供重要线索。这些情况提示急性淋巴结炎：起病较急，短期内淋巴结很快增大，局部有红、肿、热、痛等急性炎症表现，同时或先有其相应引流区域组织或器官的急性感染。淋巴结质软，有明显压痛。可伴有（也可无）发热及白细胞升高。比如颌下、颈部淋巴结肿大，同时伴有或先有咽痛、扁桃体化脓、或口腔溃疡，或伴有牙龈肿痛，或龋齿；腋窝淋巴结肿大同时伴有或先有躯干上部、乳腺或胸壁感染；腹股沟淋巴结肿大同时伴有或先有下肢皮肤软组织外伤或化脓性感染、或会阴部感染。这种有很明确的淋巴结引流区域的急性感染症状的病人，可以先不行淋巴结穿刺或活检，先给予抗感染治疗，若几天内有效，淋巴结缩小，就说明诊断正确。若无好转，再行进一步检查。全身感染性疾病引起的淋巴结肿大范围较广，常伴有发热、肝脾肿大及其它全身性症状。比如一些传染病：传染性单核细胞增多症、钩端螺旋体病、鼠疫、黑热病、恙虫病、布氏杆菌病、猩红热等，都有相应的伴随症状和诊断方法，因为太复杂，在此不详细叙述。慢性起病，多发生于颈部淋巴结，缓慢增大，“可伴有低热、盗汗、消瘦、咳嗽、肺部结核病灶”（也可全部没有。注意：引号内的内容见于教科书上，是作为结核的典型症状重点强调的。但我要告诉大家：我们遇到的单纯淋巴结结核病人，绝大多数没有这些症状，只有淋巴结肿大；只有那些合并有肺结核，甚至全身多处结核的严重病人，才有这些典型症状。所以如果照着书本或百度自己诊病的话，绝大多数是会误诊的。），淋巴结质地中等，活动或粘连，无红肿热，有轻微疼痛及压痛，也可破溃流脓，多见于淋巴结结核。口腔、咽部的慢性感染，可引起颌下及颈部慢性淋巴结炎。丝虫病常引起腹股沟淋巴结肿大。足部真菌感染（脚癣）可引起慢性腹股沟淋巴结肿大。全身淋巴结肿大伴有贫血、出血、发热等，主要见于白血病、恶性组织细胞病。淋巴结进行性肿大伴有高热，淋巴结质地较硬，活动，无红肿热痛，好发于颈部、锁骨上、腋窝，多见于恶性淋巴瘤（淋巴结的原发肿瘤）。无痛性淋巴结肿大，不发热，淋巴结质地坚硬，固定不活动，无压痛，多见于淋巴结转移癌。以上内容讲得很肤浅，并没有包括淋巴结肿大的所有原因，只是主要的原因，因为实在太多太复杂了。而且这只是归纳的大部分病人的规律，并非所有病人的表现都符合这些规律，有很多例外，有交叉，错综复杂，从临床表现分不清是哪种病，甚至连医生鉴别诊断都感到困难。我讲这些的目的，只是让病人对淋巴结肿大的病因、复杂性有个大概的了解，知道需要相关的检查才能明确诊断及治疗，然后能配合医生诊治。绝不是让病人按图索骥，对号入座，自己诊断；也不是让病人根据这些知识来质疑。写到这里，我想起曾经有人说：既然中国的老百姓这么恨医生，那就不要医生了吧。反正现在信息时代很方便，让人们都在百度上查病，淘宝上买药。不过，要真这样作的话，中国不需要实行计划生育政策，就能够成功地控制人口数量，并降低人均寿命了。发现浅表淋巴结肿大怎么办？当然普通老百姓不需要像医学生那样去学习，只要粗略了解一下，然后知道该怎么办就行了。所以，我就不按照医学生学习的流程，而从病人的角度来说流程。如果你突然发现自己的某个部位（主要指耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋下、腹股沟）能摸到一个或多个包块，这可能就是浅表淋巴结肿大了。这时候你千万不要无动于衷，淋巴结肿大最多见的原因是感染和肿瘤，不管是哪种原因都需要诊断和治疗，特别是不痛的淋巴结更要当心，因为肿瘤的淋巴结是不痛的，淋巴结结核也不怎么痛。有些人往往会因为淋巴结“不痛不痒”就不去看病，延误病情，延误生命。当然也不要过分惊慌失措，正确的做法就是：一、首先要尽快去医院看病。二、医生要详细询问病史和体格检查，从中发现一些蛛丝马迹，然后分析可能是哪一种或哪一类疾病，然后选择相应的检查项目。三、最重要的：大多数情况下，需要行淋巴结穿刺或活检，进行病理学检查来明确是什么病。由于我国不同医疗机构、不同医生之间的医疗水平相差非常大，而且医生多是专科医生，所以切记：不是你遇到的每一个医生都能对淋巴结肿大做出正确的处理。如果没有明显的细菌感染的依据，而医生只用抗生素，不做任何进一步处理，不行淋巴结穿刺或活检，那么你应该尽快离开这家医院，去上级医院检查和治疗。我曾遇到过不少淋巴结肿大的病人，在基层医院只用抗生素，未行淋巴结穿刺或活检。我不太清楚是基层医院没有这方面的技术、病理科不给力、医生没想到，还是病人拒绝，所以只陈述事实，不敢妄言原因。解释一下：淋巴结穿刺就是用一根细针扎进肿大的淋巴结，抽吸出少量的细胞，涂在玻璃片上，染色后在显微镜下看。淋巴结穿刺行病理细胞学检查，方法很简便又便宜，一部分淋巴结肿大的病人可以确诊，比如各种转移性癌；缺点是取材很少，有一部分病人无法确诊，甚至会误诊，比如恶性淋巴瘤，绝大多数通过淋巴结穿刺无法得出正确诊断，必须依靠淋巴结活检。淋巴结活检就是用手术刀把肿大的淋巴结全部或部分切下来，组织切片，染色后在显微镜下看。需要外科医生做小手术，更麻烦，创伤大一些，但优点是取材较多，大多数疾病能通过该方法确诊。对无手术禁忌症的浅表淋巴结肿大患者，大多数需常规作淋巴结活检病理组织学检查（除了抗感染几天有效的急性淋巴结炎，和淋巴结穿刺已明确为转移性癌，或采用其它检查已经确诊的患者）。特别是对于淋巴结穿刺无法确诊的病人，必须采取淋巴结活检的方法。四、其它检查：1. 血常规：伴有外周血白细胞及中性粒细胞升高提示细菌感染；变异淋巴细胞超过20%可诊断为传染性单核细胞增多症；嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染或嗜酸细胞肉芽肿；外周血中出现原始细胞及幼稚血细胞，多为白血病；全血细胞减少且有发热、肝脾肿大者提示为恶性组织细胞增多症。2.骨髓检查：骨髓细胞形态学检查对白血病、恶性组织细胞增多症、浆细胞瘤、脂质代谢紊乱等病的诊断有较大帮助。另外，骨髓中对疟原虫、利什曼小体的检出率较高，故有助于疟疾、黑热病的诊断。3.血清学检查： 嗜异性凝集试验效价>1:200可诊断传染性单核细胞增多症。钩端螺旋体病的凝集溶解试验对钩端螺旋体病、外斐反应对恙虫病、布氏杆菌凝集试验对布氏杆菌病的诊断都有一定意义。对怀疑性传播疾病者应作HIV抗体、梅毒血清学等检查。4.对怀疑淋巴结转移癌的病人，可选择性行CT、彩超、内窥镜等检查，可协助明确原发病灶的部位及性质。 比如，锁骨上淋巴结穿刺找到腺癌细胞的患者，若有咳嗽，需拍胸部CT，看是否有肺癌病灶；若有胃部不适或吞咽困难，需行胃镜检查，看是否有胃癌或食道癌。若腋下淋巴结穿刺找到癌细胞，需摸乳腺是否有包块，行乳腺彩超检查，看是否乳腺癌。 5.明确病因后，针对病因治疗。比如：急性淋巴结炎------抗感染治疗；淋巴结结核----抗结核治疗；淋巴瘤------化疗、放疗；肺癌、乳腺癌------手术、化疗、放疗、靶向治疗等。切记：不要犯以下四种错误，每一种都足以置人于死地：发现淋巴结肿大后，不去医院看病。基层医院没有采取前文中所述的必须采取的检查措施时，不及时去上级医院求医。医生建议行淋巴结穿刺或活检，或其它检查时，因无知、害怕而拒绝。在没有经科学可靠的检查明确诊断的情况下，盲目地只看中医。最后，跟大家讲一个我上个月遇到的病例，大家总结一下经验教训，以免重蹈覆辙。一个53岁的上海女性，主诉是：发现两侧颈部肿块进行性增大9个月，高热1个月。9个月前，她发现两侧颈部可以摸到多个肿块，一开始约豌豆到蚕豆大，不痛不痒，没有任何难受，所以就没管它。过了4个月，肿块越来越大、越来越多，约鸽蛋大，于是她去看了中医，拔火罐、针灸，没用。又过了2个月，她到上海市肿瘤医院看病，医生告诉她需要行淋巴结穿刺或活检手术，病理检查来明确诊断，但她没有接受。我问为什么，病人说：要是坏毛病，作了穿刺或活检，病就会扩散了。（好荒唐无知的想法！难道不作穿刺或活检，坏毛病就不扩散了？）她仍然中医治疗，仍然没用，但她仍然执着地坚持，这样又过了2个月。到1个月前，开始发热。她说自己吃了1个月的抗结核药，我非常纳闷，因为按理说是不应该这样处理的，于是问她是哪家医院开的药，她说是外地的一家医院，自己去乡下疗养，当地医生说“可能是淋巴结结核吧”，没有做检查就给她开了抗结核药。无效，淋巴结继续长大，每天高热。不得已，她又回到上海，到我们医院，挂了结核科门诊。我看到她时，她的脖子有正常人的两倍粗，每一侧颈部都可以摸到十几个肿大的淋巴结，大的有鸡蛋那么大，皮肤上有几十个拔火罐留下的痕迹。每天高热，体温达到40度。而我告诉她的是：马上去肿瘤医院！马上去作淋巴结活检！因为最大的可能性是恶性淋巴瘤！这个病人把我所总结的4种错误演绎得淋漓尽致，最后的苦果也得她自己吞下。每个人都对自己的命运负有一定的责任，比如这个病人，她耽误的正确诊治时间是9个月，而减少的生命绝不仅是9个月，可能是9年或者更长。

2017年的第一天，值班，一上午忙着处理病房病人的事情，查房，又新收了一个高热的急性血行播散型肺结核病人。下午坐下来，想做另一桩有意义的事情：写科普文章，以纪念这个元旦。我常听到病人问得非常多的一个问题：我没有症状，怎么可能患肺结核了呢？今天，我想好好地跟大家分析、解释一下这个问题。弄清楚这个问题非常重要，因为如果病人心存疑虑，不相信医生的诊断，就会导致病人阳奉阴违，不遵医嘱；或者直接拒绝医生的治疗建议；甚至认为医生在骗自己，想赚钱。临床工作中，我经常会遇到很多这样的病人：升学体检、单位健康体检、需要办健康证体检、出国体检等等，拍胸片发现肺部有阴影，这些人当中绝大部分没有任何症状，自我感觉良好，跟健康人一样。还有一部分人由于其它疾病住院或准备手术（比如胆结石、心脏病、子宫肌瘤等等），术前常规拍胸片发现肺部有阴影，这些病人也往往没有肺部的症状。通常胸片是第一切入点，发现胸片有问题，医生会进一步往深入去检查，通过各种检查，诊断是什么病，然后再给予相应的治疗。这些病人当中，有不少最后诊断是肺结核或高度怀疑肺结核。然后问题来了，病人不相信自己患肺结核了，质疑自己怎么可能患肺结核，然后不愿意接受抗结核治疗。道理其实很简单，现在我就来详细分析说明。我们知道一个常识：很多事物都是从量变到质变。比如：水从1度到99度都是液体，到100度就会沸腾，变成气体。水温逐渐上升，就是处于量变的积累过程中，从表面看不出水有什么变化，依然水面平静，一旦到达质变的临界点（100度），就会发生质变（沸腾、变成气体）。如果我们把水温从1度到37度比喻为身体健康，水沸腾比喻为出现症状（比如咳嗽、发烧、咯血等等），那么水温从38度到99度，就相当于人体已经患病了，但还没有出现明显症状。这时候看不出水有什么变化，但用温度计就可以测出水温异常升高了。同样的道理，人体患某些病的早期，身体里某些部位已经出现异常了，但没有明显的症状，也就是说自己感觉不到，但是做一些检查，就可以发现这些异常。不仅仅是肺结核，还包括肺癌、糖尿病、心脏病等等非常多的病，其实都是同样的道理。比如胸片或胸部CT发现肺部有阴影，比如测血糖发现升高了；比如心电图或心脏彩超发现异常。再打一个比方：把一粒种子埋在10厘米深的泥土中，种子完好比喻为身体健康，种子的芽冒出泥土表面能看到了比喻为出现症状，病人感知到生病了，那么当种子刚刚发芽破壳而出，但未冒出泥土表面还看不到时，就相当于已经生病了，但没症状。如果刨开泥土，就会看到芽。现在来专门讲讲肺结核，当人体吸入结核菌到肺部，结核菌与人体的免疫细胞就展开了你死我活的战斗。如果免疫细胞够强，就会消灭结核菌，人就不生肺结核；如果结核菌非常多，而免疫细胞比较弱，结核菌就会取胜，在肺组织里慢慢繁殖，越来越多。因为结核菌是一种长得很慢的细菌，所以需要很长的时间（可能长达几个月），肺里的病灶才会长到比较多。病灶很少或比较少的时候，人是感觉不到的，没有症状。（如果这时候刚好单位体检，拍了胸片就会发现了）。待到病灶比较多的时候，病人才出现各种症状（咳嗽、发烧、胸痛、痰血等）。病人的免疫力不同，敏感性也因人而异，就像有人体温37.8度就感觉很不舒服了，有人体温39.5度还不知道自己在发烧，所以“临界点”不同，出现症状的早晚也不同。我们通常说：大约有20%的肺结核患者没有症状或者症状轻微。这部分病人通常是体检发现的，处于肺结核的相对早期阶段，病情通常比有症状的人更轻，治疗效果更好。这部分人就是我们前面比喻的，水还没沸腾，用温度计测量发现水温异常升高的。我国人群的体检做得还不够好，如果做得更好，说不定以后会是80%的肺结核病人没有症状，是在早期发现的。这里想说说关于体检的题外话。体检的作用是什么？发现没有症状的早期疾病。正因为是早期疾病，还没有出现症状，才需要通过体检来发现，而不是通过症状来发现。那么如果体检发现了异常，提示有疾病，病人却因为自己没有症状而否定患病的事实，那还做体检干什么？凡是学习过辩证唯物主义哲学的人，或者虽然没有学过、但具有朴素的唯物主义哲学思想的人都知道：事物是客观存在的，不以人的意志为转移。这是什么意思呢？比如一个池塘里开了一朵荷花，不管我看没看见它，它都是客观存在的，而不是说：我没看见荷花，荷花就不存在。同样的道理，一个人的身体里发生某种病变了，不管这个人是否感觉到，这种病变都是客观存在的，因为我们的化验检查结果就摆在那里，比如说胸部CT上就是有阴影，医生都能看到。俗话说：是福不是祸，是祸躲不过。这时候装鸵鸟是不能解决问题的，不是说你不承认、不相信自己有病，或假装没有病，病就会自动消失。这样只会耽误病情。这时候明智的做法是：接受这个不幸的事实，同时应该庆幸这个病发现得早，寻求医生的帮助，早期诊断、早期治疗，以期达到最好的治疗效果。洋洋洒洒写了这么多，感觉废话也不少，自以为已经解释得非常清楚了，不知道各位看官看懂了没有？如果看懂了，相信会有所帮助；如果还是没懂，我也无能为力了，好自为之吧。本文系梁莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

结核病病人需要比较长时间的治疗，一般先住院检查，确定诊断后，定期看门诊，配药治疗。或者比较严重的结核病，前期住院静脉用药治疗，待病情稍微好转后，后期在门诊配药治疗。在此我跟大家讲讲在我们医院结核科门诊

有些人由于出现咳嗽、胸闷、胸痛、气促等症状，去医院拍胸片，甚至体检拍胸片，发现有胸水（医学术语叫胸腔积液），这是怎么回事？这时候该怎么办？一、怎么回事？1.正常人是没有胸水的，所以如果发现胸水，就说明生病了，不管有没有症状。2.胸水是一种症状，而不是疾病名字。3.引起胸水的病因有很多种，也就是说有很多种不同的病可以出现胸水。4.需要查清楚是什么病引起的胸水，然后治疗这种病。二、怎么办？1.首先要到医院就诊，通常是看呼吸科，如果像我们医院这样分科很细的，也可以看结核科。2.有的医院在门诊或急诊处理，（不过据我观察，门诊、急诊通常处理得不如住院好）。在我们医院要住院。3.做胸腔彩超，进行胸水定位。如果胸水超过2厘米，而且没有包裹、粘连、分隔等，则直接由彩超定位，行胸腔穿刺抽液（传统方法，对怀疑为漏出液的首选该方法）或胸腔留置微管（现在常用的方法，更好），接引流袋，把胸水引流出来。如果胸水1-2厘米，或有包裹、粘连、分隔等，则需在CT定位下行胸腔留置微管，难度更高，且不一定能抽出胸水。若胸水少于1厘米，通常就不能抽了，可以过几天再查，如果胸水长多了，就可以引流。留置微管后引流过程中，胸水通常会流几天，多数有一些分隔，需要胸腔内注射尿激酶一次或多次，还需复查胸腔彩超观察胸水的情况，判断什么时候能拔管。这就是我为什么说最好住院的原因之一，这些操作有些门急诊不能做，有些做不到这么好。4.胸水送化验、检查。通过胸水常规、生化、ADA、LDH、脱落细胞、肿瘤标志物、细菌培养等检查，初步判定胸水是什么性质、什么病。5.详细了解患者的病史，除了胸水，患者有什么原发病，比如心脏病、肝病、肾病等等。6.除了胸水的直接化验，还需要其它一些检查帮助诊断。比如血常规、血清蛋白、肝肾功能、BNP、血T-SPOT TB、D-D二聚体、痰脱落细胞、痰抗酸杆菌、胸部CT（平扫或血管造影）、支气管镜检查等。这些检查有些是必选项，有些是可选项，根据病情来选做。7.诊断出是什么病导致的胸水之后，就针对病因治疗。8.友情提示：如果你就诊的医院不抽胸水（除非实在无法抽出），而是只给你用抗生素（俗称消炎药）的话，那么你需要尽快离开，到水平更高的上级医院去看病。再强调一遍：对于所有有胸水的病人来说，抽胸水或胸水引流几乎是最重要的、必须的、首先要做的事，除非1.胸水抽不出，或者2.病人情况严重到无法抽胸水，而且可以通过病史和其它检查推断胸水的原因很明确。三、胸水有哪些病？首先根据胸水的化验结果，主要分为渗出液和漏出液（还有一些相对较少，就不讲了）。渗出液有以下这些病：1.结核性胸膜炎：在我国，结核性胸膜炎大约占胸水原因的一半。占比最高。2.肿瘤性胸腔积液：大约占1/4。癌性胸膜炎、胸膜间皮瘤、恶性淋巴瘤等。3.化脓性胸膜炎或肺炎旁胸腔积液4.肺栓塞5.自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热等。6.寄生虫病7.其它各种病原体感染：病毒、真菌、支原体、立克次体8.心肌梗死后综合征如果胸水是漏出液，则有以下几种原因：1.充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、心包积液2.肝硬化、3.肾病综合征、4.营养不良导致低蛋白血症5.上腔静脉综合征（上腔静脉受压导致静脉回流受阻）6.腹膜透析7.粘液性水肿8.药物过敏四、治疗：1.病因治疗：比如结核性胸膜炎，采用抗结核治疗；癌性胸腔积液，抗癌治疗；化脓性胸膜炎，抗感染治疗。等等。2. 渗出液需要将胸水引流得尽可能干净，不然会有较严重的后遗症，因为渗出液中含有很多纤维蛋白，无法自行吸收，遗留在胸腔中，会导致胸腔包裹积液、胸膜严重增厚、肺被压缩，肺活量下降等等。另外，胸腔内注射尿激酶一次或多次，能溶解纤维蛋白，把胸水中由纤维蛋白形成的分隔溶解掉，对于充分引流胸水很重要，效果不错。我院已经采用了十几年，但据我所知，好些医院并没有采取这个措施，应该尽量推广采用。而漏出液不需要引流干净，明确诊断以后就可以不引流或只引流少量的。本文讲了关于胸腔积液的主要问题，其实还没有全部讲完。由于太浩繁复杂了，就讲这些吧，其余的交给专业的医生吧。以免把非医学人士搞昏头了，反而适得其反。本文系梁莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在临床工作中，我常常听到病人问关于结核病的种种问题。如果在病房，我会花时间尽可能详细地回答病人的问题，但在门诊这做不到。门诊每个病人的看病时间只有5-10分钟，在这么短的时间内，医生要问病人的发病情况、症状，可能要看一大堆化验单、检查单，特别是肺部疾病需要看胸片或胸部CT，这些都很花时 间。再遇上有些病人一问三不知、或答非所问，医生需要花更多的时间才能了解病情，脑子里要快速思考、分析判断病情，然后要把病情的状况及下一步措施告诉病 人，并作出处理，比如开化验单、处方或住院证等等。5-10分钟内要做完这些事情已经有点勉强了，但有些病人还想问很多科普性的问题，医生如果回答，会花 更多时间，后面的病人就骂骂咧咧，而且到下班也看不完；医生如果不回答，病人就认为医生态度差、医德差，甚至投诉。反正医生怎么做都不对，病人都不满。我 也遇到过，感觉满腹冤屈，比窦娥还要冤。我常常想：病人想了解自己所患疾病的知识，是很正常也很好的事情，更好地了解有助于更好地配合医生治疗、取得更好的疗效。但是我们的门诊不可能满足病人这 方面的需求，病房稍微好些，但也还是不够。我希望找到一种更好的方法，只要病人有意愿了解更多的医学科普知识，而且具有一定的文化，我就能够帮助到更多的 病人，而不仅仅局限于来找我看病的病人。于是，我把这些年来我听到过的病人关于结核病的问题归纳总结了一下，把问题和答案都写在这里，通过“好大夫在线”这个网络平台，让更多的人可以看到，帮助到 更多的人，完成我们的门诊不可能完成的任务：医学科普和健康教育。也希望病人通过上网这种方式来了解科普，而不是向门诊去寻求（这是缘木求鱼），然后埋怨和投诉医生。1.结核病是一种什么病？结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，可发生于全身任何部位，大部分发生于肺部（占80%以上）。2.结核病是通过什么方式传染的？结核病通过呼吸道传播。肺结核病人咳嗽、打喷嚏、大声说话、大笑时，把含有结核分枝杆菌的飞沫排到空气中；或病人随地吐痰，痰中的结核分枝杆菌飞到空气中，健康人吸入肺部而感染。经消化道和皮肤等其它途径传播罕见。3.结核病多不多？不是快消灭了吗？根据2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查，15岁及以上人群活动性肺结核的患病率为459／10万，涂阳肺结核患病率为66／10万。每年我国新发结核病人150万，有13万人死于结核病。结核病是全球导致死亡人数最多的传染病。在我国，结核病是常见病，肺结核是呼吸科的常见病，咳嗽、咳痰超过2周、或痰中带血的病人，需要高度警惕肺结核；胸水病人中有一半是结核性胸膜炎。4.跟肺结核病人接触后一定会传染上结核病吗？不是。感染结核菌后90%的人凭借自身抵抗力消灭了结核菌，不会发病；少部分感染者（约10%）因抵抗力弱而发病。5.我是体检发现的，没有任何症状，怎么可能患结核病？约20%活动性肺结核无症状或症状轻微。6.肺结核的典型症状是什么？①呼吸道症状：咳嗽、咳痰2周以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等；②全身结核中毒症状：发热(常为午后低热)，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。但不是每个病人都照着书上生病，症状可以不典型，可以只有其中一两种症状，比如只有轻微咳嗽。7.什么情况需要考虑可能患肺结核了？要怎么检查来确诊？①体检拍胸片发现肺部异影符合肺结核的影像学特点；或②咳嗽、咳痰超过2周；或③痰血；或④反复抗炎无效的“肺炎”。首先最重要的是拍胸片或胸部CT、查痰结核菌、支气管镜检查、血T-SPOT TB，等等。其它的就不一一说明了。8.我的痰里没有查到结核菌，医生凭什么诊断我是肺结核?肺结核的痰菌阳性率非常低，只有约1/4，也就是说最后确诊肺结核的病人中，只有约1/4的病人痰中找到结核菌，而大部分肺结核病人痰中找不到结核菌，所以不能只靠痰菌阳性来诊断肺结核，否则大部分肺结核病人会延误病情。痰里没找到结核菌不等于肺里没有结核菌，就好比池塘里有鱼，而用渔网没有网到鱼。肺结核大部分是菌阴肺结核，其诊断比较复杂，胸部CT是诊断肺结核的重要依据，其它还有血的化验、支气管镜检查等，医生会综合各方面的资料（病史、体检、化验、检查结果）来做出诊断。9.痰菌阴性就没有传染性。对吗？不对。凡是肺结核均有一定的传染性，痰菌阳性的传染性强，100%；痰菌阴性的传染性小，有报道大概百分之三十几。只患有肺外结核而没有肺结核的，就没有传染性。10.查到痰抗酸杆菌涂片阳性（+）就确诊是肺结核了吗？不是。根据2010年第五次全国结核病流行病学调查，分枝杆菌培养阳性的标本中22.9%是非结核分枝杆菌，也就是说抗酸杆菌涂片（+）大部分是结核，少部分是非结核分枝杆菌。原有支气管扩张的病人患非结核分枝杆菌肺病的比例高于常人。鉴别要靠分枝杆菌培养及菌型鉴定，或基因检测。在确定之前一般先按结核病治疗。11.不用抗结核的西药，结核病的结果会怎么样？①在没有抗结核西药的年代，痰涂片阳性的肺结核病人在发病后2～4年有1/2的病人死亡，近1/4成为慢性传染源，只有1/4的病人治愈（自愈）。②即使病人自愈，复发率也很高，有报告5年复发率36．5％。③每例传染源平均每年可传染10人左右，每例结核病死亡者可传染30~50人。12.结核病能治好吗？容易复发吗？初治的肺结核经过正规抗结核治疗，大多数（百分之九十几）可以治愈。早发现、早诊断、早治疗是肺结核能否治愈的关键。应配合医生接受结核病的检查，一旦确诊应遵医嘱进行全程规律服药和复查。新发肺结核的治疗疗程一般需要6—8个月，而且中途不能漏服或间断服药。复发率在10%左右。复治结核病的治愈率比初治要低得多，耐多药结核病就更低了。13.听说治疗结核病的西药毒性很大，特别是伤肝，可以不用吗？不可以。结核病对人体的伤害远远大于抗结核药物对人体的伤害。“两害相权取其轻”。药物的毒副反应并非人人都发生，发生率一般在百分之十几，而且绝大多数经过医生及时处理，不会造成严重后果，真正非常严重的只有不到百分之一。而结核病造成的不良后果高达75%。14.结核病怎么治疗？抗结核治疗的原则：早期、联合、适量、规律、全程。一旦确诊结核病，或者高度怀疑结核病、决定诊断性抗结核，应马上开始抗结核治疗。初治肺结核的头2个月是强化期，标准方案是联合用4种药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（或链霉素二选一），根据体重决定每种药物用量，每天服药；后4个月是巩固期，用异烟肼和利福平。根据病情轻重和药物反应的轻重，可以适当调整方案。出现严重药物不良反应时，方案不同；复治及耐药的方案不同于此。15.治好结核病需要多长时间？抗结核治疗的疗程：普通轻症肺结核,初治疗程半年，复治至少8个月。严重肺结核：9个月至1年。肺结核合并糖尿病、尘肺等：1年；普通肺外结核（结核性胸膜炎、支气管结核、淋巴结结核、肾结核、肠结核等）：1年。结核性脑膜炎：1年半。耐多药结核：21个月至2年。16.结核病不正规治疗会怎么样？有 些患者感觉不影响正常生活，发现肺部有病也不检查和治疗；有患者在接受短期的正规治疗后，症状减轻就私自停药或间断服药（吃吃停停）；有患者担心发生药物 不良反应，不按规定方案服药或私自减量服药。这些错误做法会使结核病治不好而且极容易复发，发展为难以治疗的耐多药结核病，耐多药结核病的治疗难度大、时 间长、用药品种多、药物副反应更严重、治疗费用更高，但有效率却低很多。而且传染给别人耐多药结核，最后导致自己和别人死亡。17. 结核病人要注意什么？①充足的休息，不要熬夜；②全面均衡的营养；③不能剧烈运动；④不要随地吐痰，用一个有盖的装有消毒液的杯子吐痰，消毒后倒入马桶。⑤接触人时最好戴口罩;⑥不要对着人咳嗽、大声说话。⑦经常开窗通风。⑧急性期不要到人群拥挤、空气污浊的地方去。比如超市、大商场、地铁、麻将室、网吧、电影院等。⑨避免受凉感冒等，因感冒时免疫力下降，可能会使肺结核加重，或并发肺部炎症。⑩积极治疗合并症，常见的：糖尿病、慢性支气管炎、心脏病、高血压病等。尤其是糖尿病一定要积极治疗。18.结核病人要吃什么？不能吃什么？中医有很多忌口的说法，但西医并不认可，没有依据。①应该注意食物的营养和搭配，各种肉类（包括禽、畜、鱼类）、蛋类、蔬菜、水果、主食、牛奶、豆制品，各种食物合理搭配就行。②不要抽烟、喝酒。烟伤肺，酒伤肝，会雪上加霜。③咯血的病人有忌口：不要吃热性或大补的药物或食物，如人参、狗肉、羊肉、阿胶、荔枝、桂圆，太辛辣刺激的食物，很烫的食物：比如烫火锅。④有些人服用吡嗪酰胺后会出现血中尿酸升高，关节酸痛。这时要少吃海鲜类、动物内脏、豆制品，一般吡嗪酰胺服用2个月，停吡嗪酰胺之后就不需要再忌口了。19.结核病人的家人和密切接触者要注意什么？①一旦病人确诊为肺结核，家人和密切接触者应该全部去拍胸片。若有问题，进一步检查治疗；若无问题，最好隔半年再拍胸片，因为结核病有潜伏期，有可能在1-2年后发病。②注意防护，因为结核病通过空气传染，所以很难防止。病人或者家属戴口罩，经常开窗通风。③锻炼身体，提高免疫力。20.抗结核治疗中要注意什么？①按照医嘱，每天吃药，无正当理由绝不能随意漏服药或停药。注意休息和营养，特别不能熬夜。②没有什么不舒服的情况下，定期到医院复查和配药。③若有不舒服，立即到医院就诊。由医生决定是否停药、改药。若反应很严重，自己先停了药，也要尽快去找医生处理。21.有哪些症状需要马上到医院就诊？胃口不好、恶心、呕吐、右腹部胀痛或隐痛不适、面部或眼睛发黄、出现皮疹、皮肤出血点、发热、严重失眠、兴奋、抑郁、烦躁、关节酸痛、视物模糊、视力减退、视野缩小或缺损、耳鸣、听力改变或下降、头晕、眩晕、平衡障碍、腰痛、酱油色尿等。22. 发生不良反应怎么办？有 些轻微的不良反应不停药，有些需调整抗痨药物，有些必须停药。不正确的处理会导致严重的后果。如果不管它、继续用药，有些反应会导致严重的损害；而如果不 恰当地停药或者用太弱的方案，则会导致结核病无法治好，发展成难治的慢性结核病。注意：不是所有医生都能正确认识和处理抗痨药物的不良反应，所以必须找专 业机构有经验的医生处理。23.肺结核治疗了一年，为什么胸部CT片仍显示病灶不好？大多数肺结核病人经过抗结核治疗，最初1-3个月能吸收的肺部病灶就吸收了，肺部病灶不可能完全消失，多多少少会留下一些（通常会遗留下10%至100%的病灶）。这是肺结核的正常现象。只要正规治疗足够的时间，症状消失，痰菌转阴，病灶稳定不变，不增多，就判断为肺结核治愈了，可以停药。24.什么情况可以停药？只有两种情况下停药是合理的，其它都不是正当理由。①抗结核治疗疗程已满，医生说结核病已治愈，可以停药。②抗结核药物出现某些不良反应，医生说不得不停用某些或全部药，但等情况好转，需调整方案，尽快再用药。25. 结核病人出院后怎么治疗、怎么看病？①出院时一般带一个月的药，出院后需到门诊复查和配药。②强化期（治疗的头2-3个月）每半个月复查一次肝功、尿酸和血常规，若用链霉素或阿米卡星，增加复查肾功和尿常规。巩固期每个月复查一次以上项目。还要告诉医生自己是否有什么不舒服。若出现明显的不舒服，马上看门诊，不要管半个月的期限到没到。③配药只能提前不能拖后，绝不能由于药吃完了、没来得及配药就停几天药。④如果预约不到专家门诊，就普通门诊复查、配药，绝不能因为等专家门诊而没药了停药、或有严重反应延误了处理。⑤在我院门诊，挂号后先到诊室请医生开复查的化验单（需告诉医生项目），然后去抽血检查，再排队等看病。不要等排队到了号再开化验单，会来不及看报告。⑥抗痨2、5、6月末复查痰菌。抗痨1-2月复查胸部CT，后续根据病情，1-3个月复查一次CT。⑦抗结核治疗药物品种较多，病人一定要弄清楚药名、剂量、用法，千万别弄错了。若不清楚，可以仔细询问医生，可以把药品记录在纸上或手机拍照给医生看。注意千万不要用劣质药品，疗效差、毒副作用大。认准好的厂家。⑧出院2个月后到病史室复印结核菌培养和药敏结果，若（+）需看门诊、给医生看。⑨胸片、CT片和各种病历资料都要保管好，片子不要折或卷，出院小结若报销时需要上交，请复印留一份。就诊时需带来，病好了也别扔掉，以后随访还需要对比。本文系梁莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。