2017-05-05 眩晕论坛 作者:孔维佳,刘波,冷杨名,张甦琳 2017版梅尼埃病诊疗指南是在我国1996年和2007年制定的梅尼埃病诊疗标准的基础上,结合当前国际上梅尼埃病的诊疗标准及临床实践而制定的。较以往的指南,本指南增加了梅尼埃病临床检查与治疗的内容。 梅尼埃病的流行病学 迄今为止,梅尼埃病确切的发病率和患病率尚不清楚。Stahle等报道的患病率是46/10万;日本人群的发病率为17/10万;Wilmot报道北爱尔兰的年发病率为10~20/10万;Okafor报道尼尔利亚黑人的发病率达400/10万;Wladislavosky-Waseman等通过严格的标准和研究设计,分析1953-1980年美国明尼苏达州罗切斯特年龄调节后的年发病率为15.3/10万;Kotimaki等分析了500万芬兰人口,发现患病率为43/10万,年发病率为4.3/10万。以上报道的梅尼埃病患病率和发病率差异很大,其原因为:(1)研究者对梅尼埃病诊断标准的掌握不一致,不同时期应用的诊断标准并不完全相同;(2)疾病的自然病程不一;(3)存在数据采集方法和分析方法差异。 梅尼埃病的分级诊断 最早提出梅尼埃病分级诊断的是1995年美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO-HNS)制定的梅尼埃病指南,将梅尼埃病诊断分为四级:确诊(certain)梅尼埃病、临床诊断(definite)梅尼埃病、疑似(probable)梅尼埃病以及可疑(possible)梅尼埃病。我国2006年贵阳标准中,提出“临床诊断”及“梅尼埃病待诊”。2015年Barany学会等制定的梅尼埃病诊断标准中,将梅尼埃病分为“临床诊断梅尼埃病”和“疑似诊断梅尼埃病”。 本《指南》制定过程中,我们参考了以上历史沿革以及目前国际主流的Barany学会诊断标准,明确提出梅尼埃病的分级诊断,即“临床诊断”和“疑似诊断”。梅尼埃病的分级诊断符合临床实际,考虑到了患者的病程和临床表现的差异性,有助于提高疾病诊断水平。 梅尼埃病的分期 1995年美国AAO-HNS梅尼埃病指南中,提出根据患者纯音听阈分为Ⅰ至Ⅳ期。我国2006年贵阳标准中提出按照听力变化特征,分为早期、中期和晚期。而2015年Barany学会制定梅尼埃病诊断标准时,却未提出疾病的分期。本次指南制定中,我们采用了1995年AA0-HNS指南中的分期标准,即按照纯音听阈分为一至四期。在梅尼埃病治疗方案的选择以及疗效评估时,听阈是重要的参考因素。此外,按照听阈进行分期便于临床操作。 1995年AA0-HNS指南中关于听阈评价选用了4个频率:500 Hz、1 kHz、2 kHz和3 kHz。本指南中我们选用3个频率,即500 Hz、1 kHz和2 kHz,主要基于:(1)2015年Barany诊断标准中强调低频听力下降;(2)3 kHz并不是临床上常规检测的频率。为便于新版指南的应用、推广,经专家反复讨论,暂不纳入3 kHz,但建议有条件单位可以进行3 kHz听阈测试,积累临床数据,为今后完善诊断标准提供参考。 梅尼埃病的相关检查 根据梅尼埃病的定义,诊断需要病史信息、听力学检查(纯音听阈)和鉴别诊断。因此,本指南将检查分为“基本检查”和“根据情况可以选择的检查”两类。 (一)基本检查 包括耳镜检查、纯音测听和声导抗检查。根据诊断标准,梅尼埃病患者至少有一次纯音测听为感音神经性听力下降。疾病早期,患者间歇期听力正常或伴有轻度低频感音神经性听力下降;在疾病中期则表现为间歇期低、高频率均有听力下降;疾病早、中期时多次纯音听阈检查,有时可见听力波动;发展到疾病晚期,则全频听力损失达中重度以上,不再出现波动。 (二)可选择的检查 临床上,为诊断梅尼埃病或验证内淋巴积水,可行多种客观检查。 1.听力学检查:(1)脱水剂试验:文献报道的梅尼埃病患者甘油试验阳性率差异较大(25%~75.5%),可能与阳性判断标准不一致以及患者处于病程的不同时期等有关,甘油试验阴性不能排除梅尼埃病。(2)耳蜗电图:最常用的参数为总和电位(SP)与动作电位(AP)的比值,即-SP/AP。目前国内大多数学者认为该比值≥0.4可作为诊断内淋巴积水的依据,文献中耳蜗电图的敏感性和特异性差异较大,故不能仅依靠该检查来诊断疾病。(3)耳蜗积水掩蔽分析程序:其敏感性和特异性差异较大,目前该测试的临床意义尚待探讨。 2.前庭功能检查:包括很多测试项目,但非诊断梅尼埃病所必需。(1)冷热试验:反映外半规管的功能,可对梅尼埃病患侧进行定侧,梅尼埃病患者出现半规管轻瘫的比例文献报道不一。(2)前庭诱发肌源性电位(VEMP):单独VEMP检查不足以诊断梅尼埃病,但可作为梅尼埃病诊断试验组套的重要一部分,且由于VEMP具有较高的特异性和非创伤性,可以作为梅尼埃病的筛查方法。(3)视频头脉冲试验(vHIT):检测单侧前庭功能障碍患者的敏感性高,在梅尼埃病患者中,vHIT结果可正常。 3.影像学检查:给予造影剂钆后进行内耳MRI检查,可以判断有无内淋巴积水,这是近年来梅尼埃病检查的一个重要进展。目前研究已证实该技术在明确内淋巴积水方面的有效性,但临床上还存在需要解决的问题:(1)该技术是半定量评价,在划定积水与非积水图像界限时,无法避免主观因素的存在;(2)目前内淋巴积水判断的标准和方法尚未统一;(3)某些因素可能会导致阴性结果,如一部分病程较短的梅尼埃病;(4)某些非梅尼埃病的耳科或眩晕疾病可显示内淋巴积水阳性结果。因此,虽然该技术能相对客观地判断内淋巴积水,是很好的辅助诊断技术,但目前尚不能成为梅尼埃病诊断的客观标准和依据。 梅尼埃病的治疗 1.生活方式的调整:应鼓励所有梅尼埃病患者减少盐分摄入,每日的最大摄入量为2克,如能耐受则为每日1.5克。避免咖啡因制品,减少巧克力摄入,尽可能避免烟草和酒精类制品。一些患者可能对某些食物过敏,故需要了解相应的变应原,并进行治疗或尽可能避免;部分患者存在季节性变态反应,应避免或减少与花粉等变应原的接触。部分针对梅尼埃病患者的免疫治疗可以减少眩晕发作频率和严重程度。 2.倍他司汀:已有很多研究表明,倍他司汀可以有效控制梅尼埃病患者的眩晕症状。James和Burton(2001年)和Nauta(2014年)分别进行了倍他司汀治疗梅尼埃病的系统评价和Meta分析,结果均支持倍他司汀可减轻梅尼埃病的眩晕症状。新近一项长期、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究表明,倍他司汀与安慰剂相比,并不能减少梅尼埃病的眩晕发作;新近系统评价发现,有低质量的证据表明,在减少不同原因导致的眩晕发作方面,倍他司汀具有正面作用。总之,尽管有系统分析认为文献不符合高质量研究方法,但大部分研究支持倍他司汀可减轻梅尼埃病的眩晕症状。 3.利尿剂:用于梅尼埃病的治疗已有多年。循证医学(Cochrane系统评价)研究认为,没有足够的证据表明利尿剂可以有效缓解临床诊断梅尼埃病患者的眩晕、听力下降、耳鸣和耳闷胀感。但新近系统综述分析显示,多个低证据级别的研究报道,口服利尿剂在梅尼埃病的药物治疗中可能是有益的,可以改善眩晕发作的频率,但缺乏改善听力的可信证据。目前认为,利尿剂是所有梅尼埃病患者相对安全的治疗选择之一。 4.鼓室注射糖皮质激素:由于梅尼埃病可能与变态反应或免疫调节有关,因此糖皮质激素对梅尼埃病患者具有治疗价值。前瞻性安慰剂对照随机双盲研究表明,鼓室注射地塞米松后眩晕的完全控制率为82%,主观耳鸣的改善率为48%,听力提高为35%,耳闷胀感改善为48%,而对照组的有效比例均很低。最近我们研究发现,对于初次鼓室注射地塞米松无效的患者,重复鼓室注射可以提高A级控制率约15.7%,可以使78.6%的初次鼓室注射地塞米松无效患者避免或延迟鼓室注射庆大霉素。此外,我们还发现,鼓室注射地塞米松可有效控制迟发性膜迷路积水的眩晕发作,且对继发于梅尼埃病的跌倒发作有效。同期Patel等的随机、双盲、对照研究报道,鼓室注射糖皮质激素可以获得与注射庆大霉素相似的眩晕控制率。循证医学证据(Cochrane系统评价)结果表明,鼓室注射地塞米松可有效治疗梅尼埃病,给药后24个月,眩晕发作频率和严重程度均可显著改善。因此,对于药物保守治疗无效的梅尼埃病患者,鼓室注射或重复注射糖皮质激素可以达到较好的眩晕控制率。该治疗可以同时保存耳蜗功能和前庭功能。 5.低压脉冲治疗:经外耳道给予脉冲式正压是一种较新的梅尼埃病治疗方法,主要设备为Meniett仪(Medtronic,美国),通常先行鼓膜置管,其机制不清,可能与压力促进内淋巴吸收有关。有研究表明,应用Meniett仪可有效控制梅尼埃病患者的眩晕发作,降低耳鸣和耳闷胀感程度;但也有研究表明Meniett仪长期疗效差。有随机、安慰剂对照、双盲临床研究表明,Meniett仪可改善患者眩晕,但对听力和前庭功能改善不明显,推荐该技术作为单侧梅尼埃病的二线治疗选择。我们的系统评价研究表明,Meniett仪治疗可显著降低梅尼埃病患者眩晕发作频率,减轻功能缺陷,但对听力的作用不确定,最佳疗效可能维持18个月左右。总之,尽管低压脉冲治疗的机制不明,但随机对照研究和新近Meta分析表明,Meniett仪可改善梅尼埃病患者的眩晕症状。 6.鼓室注射庆大霉素:大量研究表明,鼓室注射庆大霉素可有效控制大部分(80%一90%)梅尼埃病患者的眩晕症状,听力损失发生率约为10%~30%。目前国内外鼓室注射庆大霉素的方法包括:固定法、滴定法、改良滴定法、单次注射法等,尚无统一标准。我们推荐使用“改良滴定法”,即使用较低浓度庆大霉素(20 mg/ml),进行2次鼓室注射(间隔1周),之后观察是否出现“效果”,即“单侧前庭功能减退”症状或注射耳听力下降(纯音测听500 Hz、1 kHz、2 kHz的平均听阈上升≥15 dB)。若在第2次注射后1周内出现“效果”,则不进行后续注射;如未出现,则进行第3次注射,并再次观察“效果”,若出现,则停止再次注射,若无,则进行第4次注射;最多注射次数为4次。该方法治疗顽固性单侧梅尼埃病,眩晕控制率达90%,听力下降发生率为20%。 单侧前庭功能减退症状的确定:(1)出现非梅尼埃病样的头昏或平衡功能障碍,表现为持续的头昏沉感(非旋转性)或平衡不稳。(2)或是随访时,床旁前庭功能检查(包括自发性眼震、摇头试验和甩头试验)发生改变:①治疗前上述三项检查均为阴性,治疗后任意一项检查结果转为阳性;②治疗前已有部分试验结果阳性,治疗后原来阴性结果转为阳性;③治疗前三项检查结果均为阳性,治疗后出现新的前庭功能不全症状,如恶心、呕吐,振动幻视,平衡失调等。 早期多推荐庆大霉素注射达到前庭功能的完全破坏,以控制眩晕。现在则推荐前庭功能部分破坏,既能有效控制眩晕,又能减少感音神经性听力损失的风险。有研究表明,前庭功能的完全破坏对于控制眩晕不是必要的,部分破坏可降低听力损失的风险约20%左右。 鼓室注射庆大霉素需要注意的事项:(1)某些线粒体基因突变患者对氨基糖苷类药物敏感,注射庆大霉素有致聋风险,注射前应详细询问家族史并充分告知风险,有条件者可行相关基因检测。(2)鼓室注射庆大霉素期间,应监测听力变化。(3)双侧梅尼埃病、年龄大于65岁的老年患者是鼓室注射庆大霉素的禁忌证。 总之,循证医学证据(Cochrane系统研究)表明,庆大霉素鼓室注射是控制梅尼埃病眩晕症状的有效方法,但可能存在听力下降的风险。 7.内淋巴囊手术:目前只有一项30例患者的双盲、安慰剂对照研究,结果表明内淋巴囊引流术与乳突切除术具有同等疗效,该结论目前仍有争议。其他非随机研究报道,内淋巴囊手术的眩晕控制率7%~75%不等。有系统研究和Meta分析认为,内淋巴囊手术(包括减压术和乳突引流术)对75%的药物治疗无效的梅尼埃病患者有短期(大于1年)及长期(大于2年)疗效,内淋巴减压术和乳突腔引流术的眩晕控制率相似。 总之,只有一项关于内淋巴囊手术的双盲、安慰剂对照研究,考虑到报道中手术和非手术患者的多样性、眩晕随时间的潜在自发缓解以及缺乏随机对照研究,目前对文献评价困难。尽管如此,由于内淋巴囊手术的并发症发生率低,目前仍被视为药物或保守治疗无效患者的一线手术方式。 8.半规管阻塞术:Yin等首次报道了三个半规管阻塞术治疗梅尼埃病,短期评价显示2例完全控制、1例显著控制。樊兆民等报道了17例接受三个半规管阻塞术患者,术后3个月眩晕控制率100%,听力下降发生比例为29.4%。zhang等采用三个半规管阻塞术治疗顽固性单侧梅尼埃病79例,2年长期随访研究表明,眩晕控制率(完全控制+显著控制)为98.7%,听力保存率是70.9%;而行内淋巴囊减压术的对照组,眩晕控制率为72.2%。 总之,目前三个半规管阻塞术治疗梅尼埃病的临床研究报道尚不多,现有结果显示其眩晕控制率高,对于顽固性梅尼埃病(尤其是没有实用听力的患者)是一种有效的治疗方法,但应注意该手术有一定听力下降的风险。 9.前庭神经切断术:可以通过多种手术径路切断前庭神经,该手术较内淋巴囊手术有更高的眩晕控制率,但术后前庭功能完全丧失。随着新的治疗方法的出现以及对前庭功能保护的重视,该术式现在很少使用。 10.迷路切除术:该手术是所有梅尼埃病治疗方法中最具破坏性的,目前已经很少使用。 来源:中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017年第52卷第3期
偏头痛是一种常见的慢性发作性脑功能障碍性疾病,现已成为全球公共卫生的主要问题之一。中华医学会神经病学分会头痛协作组专家结合国内外临床实践,反复讨论后制订《中国偏头痛诊断与治疗指南》,内容包括偏头痛分类、诊断与鉴别诊断及治疗。关于偏头痛的药物治疗,指南主要提出以下推荐意见。急性发作期药物治疗非特异性药物治疗①对乙酰氨基酚:500~1000mg/次,每日最大剂量4000mg(Ⅰ级推荐,A级证据)。②布洛芬:200~800mg/次,每日最大剂量800mg(Ⅰ级推荐,A级证据)。③阿司匹林:300~1000mg/次,每日最大剂量3000mg(Ⅰ级推荐,A级证据)。④双氯芬酸:50~100mg/次,每日最大剂量150mg(Ⅰ级推荐,A级证据)。⑤萘普生:250~1000mg/次,每日最大剂量1000mg(Ⅰ级推荐,A级证据)。⑥对乙酰氨基酚与咖啡因复方制剂:1片/次,每日最大剂量2片(Ⅱ级推荐,A级证据)。⑦吲哚美辛:25~75mg/次(片剂)或100mg/次(栓剂),每日最大剂量200mg(Ⅱ级推荐,B级证据)。偏头痛急性发作期非特异性治疗药物推荐特异性药物治疗①曲普坦类(1)利扎曲普坦,推荐剂量5~10mg/次(片剂),每日最大剂量30mg(Ⅰ级推荐,A级证据)。(2)佐米曲普坦,推荐剂量2.5~5.0mg/次(片剂或鼻喷雾剂),每日最大剂量10mg(Ⅰ级推荐,A级证据)。(3)舒马曲普坦,推荐剂量25~100mg/次(片剂),每日最大剂量200mg(Ⅰ级推荐,A级证据)。②降钙素基因相关肽(CGRP)受体拮抗剂(1)rimegepant,推荐剂量75mg/次,每日最大剂量75mg(Ⅱ级推荐,A级证据)。(2)ubrogepant,推荐剂量50~100mg/次,每日最大剂量200mg(Ⅱ级推荐,A级证据)。③选择性5‑HT1F受体激动剂:lasmiditan推荐剂量50~100mg/次,每日最大剂量200mg(Ⅱ级推荐,A级证据)。偏头痛急性发作期特异性治疗药物推荐其他药物治疗(1)当偏头痛患者出现发作相关的恶心呕吐症状时,推荐使用甲氧氯普胺,推荐剂量10~20mg/次,1日剂量不超过0.5mg/kg(口服、肌内注射或静脉注射)(Ⅰ级推荐,A级证据)。(2)当偏头痛患者出现发作相关的恶心、呕吐症状时,推荐使用多潘立酮,推荐剂量10~30mg/d(Ⅰ级推荐,A级证据)。预防性药物治疗发作性偏头痛(EM)①β受体阻滞剂A.普萘洛尔:推荐剂量20~240mg/d(Ⅰ级推荐,A级证据)。B.美托洛尔:推荐剂量50~200mg/d(Ⅰ级推荐,A级证据)。C.阿替洛尔:推荐剂量50~200mg/d(Ⅱ级推荐,B级证据)。D.比索洛尔:推荐剂量5~10mg/d(Ⅲ级推荐,B级证据)。②抗癫痫药A.丙戊酸盐(丙戊酸钠/丙戊酸镁):推荐剂量500~1500mg/d,低剂量开始逐渐加量(Ⅰ级推荐,A级证据)。B.托吡酯:推荐剂量25~200mg/d,从低剂量开始逐渐加量(Ⅰ级推荐,A级证据)。C.左乙拉西坦:推荐剂量500~1000mg/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。③钙离子拮抗剂氟桂利嗪:推荐剂量5~10mg/d(Ⅰ级推荐,A级证据)。④抗抑郁药A.阿米替林:推荐剂量12.5~75.0mg/d(Ⅱ级推荐,A级证据)。B.文拉法辛:推荐剂量75~150mg/d(Ⅱ级推荐,B级证据)。⑤血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)A.坎地沙坦:推荐剂量8~16mg/d(Ⅱ级推荐,B级证据)。B.赖诺普利:推荐剂量20mg/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。⑥其他A.镁剂:推荐剂量24mmol/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。B.核黄素:推荐剂量400mg/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。C.辅酶Q10:推荐剂量300~400mg/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。⑦EM预防性治疗新型药物A.CGRP及其受体的单克隆抗体a.CGRP单克隆抗体:(a)eptinezumab:推荐剂量为100mg/季度(Ⅱ级推荐,A级证据)。(b)fremanezumab:推荐剂量为皮下注射225mg/月或675mg/季度,注射部位为腹部、大腿或上臂(Ⅱ级推荐,A级证据)。(c)galcanezumab:推荐治疗开始时的负荷剂量为240mg,之后每月给药120mg,皮下注射(Ⅱ级推荐,A级证据)。b.CGRP受体单克隆抗体erenumab:推荐剂量为70mg,皮下注射,1次/月,根据需要,可将剂量增至140mg,1次/月(Ⅱ级推荐,A级证据)。B.CGRP受体拮抗剂(a)rimegepant:推荐75mg,隔日口服给药1次,持续12周(Ⅱ级推荐,B级证据)。发作性偏头痛预防性治疗药物推荐慢性偏头痛(CM)①A型肉毒毒素:在面部、颅骨和颈部7块肌肉31~39个位点共注射155~195U,每个位点5U(Ⅰ级推荐,A级证据)。②托吡酯:推荐口服剂量50~200mg/d(Ⅰ级推荐,A级证据)。③丙戊酸盐(丙戊酸钠/丙戊酸镁):推荐口服剂量500~1500mg/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。④普萘洛尔:推荐口服剂量20~240mg/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。⑤阿替洛尔:推荐口服剂量50~200mg/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。⑥坎地沙坦:推荐口服剂量8~16mg/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。⑦阿米替林:推荐口服剂量25~75mg/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。⑧文拉法辛:推荐口服剂量75~225mg/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。⑨替扎尼定:推荐口服剂量2~24mg/d(Ⅲ级推荐,C级证据)。⑩氟桂利嗪:对CM患者可考虑使用氟桂利嗪,推荐口服剂量5~10mg/d。应注意使用氟桂利嗪出现的不良反应(嗜睡、疲惫感、体重增加、锥体外系症状等),对本药或同类药过敏、抑郁、急性脑出血性疾病等患者禁用(Ⅲ级推荐,C级证据)。⑪CM预防性治疗新型药物A.CGRP单克隆抗体:(a)eptinezumab::皮下注射首次240mg,随后120mg/季度(Ⅱ级推荐,A级证据)。(b)fremanezumab:皮下注射225mg/月或675mg/季度(Ⅱ级推荐,A级证据)。(c)galcanezumab:皮下注射首月240mg,随后120mg/月(Ⅱ级推荐,A级证据)。B.CGRP受体单克隆抗体erenumab:皮下注射70~140mg/月(Ⅱ级推荐,A级证据)。
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2020年8月24日,《中国卒中报告2019(英文版)》发布会在北京天坛医院举办 2018年,卒中(即通常所说的“中风”)已成为我国居民的主要的死亡原因之一,每5位死亡者中至少有1人死于脑卒中。我国卒中的死亡人数约占全球脑卒中死亡人数的三分之一,而带病生存的脑卒中患者在我国已高达1300万。据全球疾病负担研究估计,随着我国人口老龄化的日益加剧,中国已成为卒中终生风险最高和疾病负担最重的国家,高达39.3%。 为了更好应对卒中这一全球性疾病,世界上许多国家和学术组织特别是发达国家和地区都会定时或阶段性面向全球公开发布卒中相关的疾病监测数据和防治进展信息。这些信息不仅为专业的医疗和学术机构提供了充分的疾病诊疗现状、区域卫生保健和人口健康状况等信息,有力推动了卒中诊疗和科学研究的国际合作,还为各国政府制订卒中疾病防控的适宜政策提供了不可或缺的数据信息和决策依据。 为了让世界更直接了解中国的卒中现状,国家神经系统疾病医疗质量控制中心在国家卫生健康委员会医政医管局的领导和指导下,联合国家神经系统疾病临床医学研究中心、中国卒中学会、中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心及全球神经科学与卒中协作会等机构共同撰写了《中国卒中报告2019(英文版)》,该报告旨在描述我国城乡居民卒中的流行病学现况和危险因素,展示患者发病状况、临床特征、诊疗流程及院内结局等疾病发生和医疗质量等指标,将为相关机构更好地预防疾病发生、快速高效诊治、提升医疗质量、优化资源分配及制定相关卫生和研究政策等提供科学的数据信息支撑。 该报告的主要结果如下: ● 2018年,中国卒中死亡率为149.49/10万,占我国居民总死亡率的22.3%。卒中死亡率呈现男性高于女性、农村高于城市的特点。同时,农村居民的卒中发病率和患病率也显著高于城市居民。卒中已成为造成过早死亡和疾病负担的首位原因。 ● 与卒中密切相关的危险因素包括行为危险因素(如吸烟、高盐饮食等)和既往疾病(如高血压,血脂异常、糖尿病和房颤等)。在卒中幸存患者中最普遍的危险因素是高血压(63.0%-84.2%)和吸烟(31.7%-47.6%),其次是血脂异常和糖尿病,心房颤动(简称“房颤”)比例相对较低(2.7%-7.4%)。上述危险因素在全人群中也呈现较高的流行水平。根据国家相关疾病的流行病学调查数据,目前我国15岁及以上人群吸烟率为26.6%,18岁及以上人群高血压患病率为25.2%。 ● 卒中住院患者平均年龄为66岁,其最主要的类型脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血占比分别为81.9%、14.9%和 3.2%,而在三级综合医院中儿童卒中(
影响华法林药效的药物、饮食及相关因素(转) 前言:华法林作为口服抗凝药物已有50余年的历史,由于其抗凝疗效肯定,至今在临床上仍然被广泛应用。但是,华法林易受多种因素影响、个体差异性大,使用过程中很容易出现抗凝不足或抗凝过度。 华法林主要是经肝脏的P450酶系催化成单羟代谢物。华法林通过抑制肝脏环氧化还原酶,干扰了依赖VK的凝血因子II、VII、IX、X的活化,而达到抗凝的目的。华法林主要影响外源性凝血系统,对已合成的凝血因子无作用,必须等已合成的上述凝血因子耗尽以后才能发挥作用。 华法林口服生物利用度高,口服后很快被肠道吸收,90分钟后血浓度达到高峰。半衰期为36~42h,在血浆中主要与白蛋白结合,结合率为90%。用药后20~30 h起效,停药后作用会持续4~5 d。 华法林的剂量反应关系变异很大,遗传和环境等因素都会影响华法林的吸收、药代动力学和药效学。关于华法林的适应症、用法、用量、剂量调节、副作用等内容不在此赘述,大家可参考:华法林应用:这8个问题你一定要知道 如图 可见,药物、饮食均可改变华法林的药代动力学。某些疾病对华法林的抗凝效果也有一定影响,如长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、甲状腺功能亢进、长期发热可增强华法林药效,肝功能异常、慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。甲状腺功能减退可减弱华法林药效。 因此,服用华法林的患者在加用或停用任何药物包括中药时或在疾病状态时应加强监测INR。如有疑问,可找自己的主诊医生或跟专业医生咨询。
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉科学分会、美国AAO-HNS、美国神经科学会和Barany学会等曾先后分别发表了良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的诊疗标准或临床指南。在参考国外诊疗指南并结合中国国情的基础上,本《指南》的主要更新在于:(1)统一命名;(2)完善诊断分型并增加诊断分级;(3)根据临床证据级别推荐治疗方案;(4)完善了疗效评价体系。 1命名 “位置性”(positional)和“变位性”(positioning)这两个名称在临床中均有使用,尚未统一。早期文献将位置性眩晕/眼震定义为在特定体位时出现的眩晕/眼震,而变位性眩晕/眼震是因头位及体位的快速变动而诱发的短暂眩晕/眼震。两种命名反映了不同的发病机制。第一版眩晕疾病国际分类(ICVD)重新定义了位置性和变位性眩晕,前者为头位相对于重力方向改变所诱发的眩晕,眩晕出现在头位改变后;后者为头位变化过程中出现的眩晕。根据新定义,本《指南》建议统一采用位置性眩晕、位置性眼震及位置试验。但该新定义是否能真实反映疾病的本质,还有待于基础和临床研究的进一步验证。 2流行病学 迄今为止,BPPV确切的发病率和患病率尚不清楚,多项研究结果差异较大。Mizukoshi等报道日本的年发病率约为10.7/10万,但该研究仅纳入了急性期就诊的患者。Froehling等通过病历联网系统推算美国明尼苏达州的发病率约为64/10万,但发病后没有就诊的患者未被纳入。德国一项人群横断面研究报道,BPPV年患病率为1.6%,终生患病率为2.4%,年发病率为0.6%,占前庭性眩晕患者的20%~30%。上述研究结果差异较大的原因可能是:(1)各研究的纳入标准和试验设计不同;(2)疾病诊断标准发生变迁。 3诊断分级 国内外BPPV诊断标准均将典型的位置性眩晕病史列在诊断依据的第一位,但位置性眩晕并非BPPV所独有,而且部分患者的主诉或病史并不典型。如缺乏客观的位置性眼震而仅根据位置性眩晕的病史做出诊断,可能导致BPPV的过度诊断而增加医疗风险。 2008年美国AAO-HNS诊疗指南中已经提到了主观性BPPV的概念,但并未将其列为独立的BPPV类型。2015年Barany学会的诊断标准中正式引入了分级诊断,即确定诊断和有争议的综合征,主观性BPPV属于有争议的综合征类别下的疑似BPPV。本《指南》参考了上述历史沿革,经专家反复讨论,增加了分级诊断,即确定诊断,可能诊断和有争议的综合征。对于可能诊断和有争议的综合征应密切观察随访,积极鉴别诊断,尽可能避免有创治疗。上述分级诊断有助于规范诊断、避免泛化,并且为制定治疗策略和选择治疗方案提供依据。 4诊断分型 旧版指南依据受累半规管(后、外和前半规管)和可能的发病机制(管结石症和嵴帽结石症)描述了不同亚型BPPV的眼震特点。2008年美国AAO-HNS诊疗指南着重描述了后半规管和外半规管BPPV的眼震表现,并简要介绍了判断外半规管BPPV患侧的方法;该指南未讨论前半规管BPPV的眼震表现。2015年Barany学会的诊断标准详细描述了BPPV各种亚型的眼震特点,对外半规管BPPV的分型进一步细化,并阐述了判断患侧的主要和次要体征。本《指南》基本采用了2015年Barany学会诊断标准中的诊断分型。 关于眼震方向的描述问题,讨论时,有专家建议眼震的扭转成分可描述为“顺时针”或“逆时针”,但同一扭转方向从检查者视角和被检查者视角描述会完全相反,因此专家们讨论后认为,更准确的描述应为扭转成分以眼球上极为标志、其快相所指的方向。2015年Barany学会的诊断标准中,眼震垂直方向的参照物为朝向或背离前额。专家组经讨论后认为,以骨性眼眶作为垂直方向的参照物更直观、更具临床操作性。 5检查 2008年美国AAO-HNS诊疗指南根据临床证据等级,推荐位置试验作为BPPV的检查项目;不推荐对诊断明确的患者常规行影像学和前庭功能检查。旧版指南和2015年Barany学会的诊断标准未对检查做分级评价。本《指南》将检查分为“基本检查”和“可选择的检查”两类。 (一)基本检查 根据诊断标准,位置试验是必须完成的检查项目,等同于2008年美国AAO-HNS诊疗指南中的强烈推荐级别。建议受试者在正常光线下佩戴Frenzel眼镜或使用红外线视频眼震图仪(VNG)完成位置试验,以减少固视对水平性和垂直性眼震的抑制。 (二)可选择的检查 这些检查项目并非诊断BPPV所必需的,但在下列情况可酌情选择:(1)对有争议的综合征、治疗失败或复发的患者,需要和其他耳科或中枢神经系统病变相鉴别;(2)需要全面评价患者的前庭功能;(3)寻找可能的病因,了解发病机制。本《指南》将这些检查项目罗列出来,有条件的医疗单位可根据临床需要来选择,并进行相关的临床研究、积累资料,为进一步完善诊疗指南提供证据。 1.眼动功能检查:有助于鉴别中枢神经系统病变。 2.前庭功能检查:有助于了解前庭功能障碍的部位、性质、程度以及中枢代偿情况,有助于判断BPPV与其他前庭感受器的共病状态,分析病因和判断预后。 3.听力学检查:原有的稳定的听力下降不影响BPPV诊断。如果眩晕伴有新近出现的听力下降则需要进行听力学检查。正常的听力学检查结果有助于排除其他耳科疾病,如梅尼埃病、迷路炎、听神经瘤等。 4.影像学检查:颞骨CT有助于排除中耳、内耳的炎性病变或结构异常导致的位置性眩晕。内耳-桥小脑角内听道MRI能帮助了解有无占位性病变(如听神经瘤)、有无结构异常,能为部分不典型或难治性病例提供诊断线索。 5.平衡功能检查:用于评价姿势稳定性,为制定康复策略、疗效评价提供依据。 6.病因学检查:有助于寻找可能的病因,了解发病机制。包括钙离子代谢和骨质疏松的指标,如血清1,25-二羟维生素D、游离钙离子水平、骨密度测量,以及血糖、血脂、尿酸、性激素等相关检查。 6治疗 2008年美国AAO-HNS诊疗指南中对各种治疗方法(耳石复位、前庭康复训练、药物治疗以及观察等待)的临床证据进行评价并给出推荐意见。国内旧版指南和2015年Barany学会的诊断标准均未涉及治疗方法。 (一)耳石复位 耳石复位治疗是通过一系列沿特定空间平面的序贯式头位变动,使位于半规管管腔内或嵴帽表面的异位耳石颗粒按特定方向运动,经半规管开口回到椭圆囊而达到治疗目的。因其简便、无创、高效而成为BPPV的一线治疗方法。随着BPPV的基础和临床研究的深入,新的复位方法不断出现和发展。为了便于理解掌握,本《指南》着重介绍了有高质量临床证据支持的复位方法。 1.手法复位 (1)后半规管BPPV:Epley法和Semont法是临床上后半规管BPPV最常用的复位方法,其疗效已获得多篇Meta分析和系统评价的证实。复位后头位限制、辅助使用乳突振荡器等方法不能进一步增加复位疗效,不推荐常规使用。不良反应包括恶心、呕吐、头晕,通常呈自限性。半规管转换(canal switch)和耳石返流(canal reflux)指耳石在移动过程中误入相邻的半规管或者耳石回到椭圆囊后再次返流进入半规管,表现为复位后眼震和眩晕加重或眼震性质改变,其发生率约5%~15%。耳石返流与耳石复位和复查Dix-Hallpike试验的间隔时间过短有关,如需要多次耳石复位治疗或复位后复查Dix-Hallpike试验,建议和前次复位至少间隔15 min。 (2)外半规管BPPV:外半规管BPPV的临床分型和患侧判定复杂,复位手法多样。Barbecue法是临床上最常用的复位法,而近期随机对照研究和系统评价的结果表明,Gufoni法能有效治疗向地性和离地性外半规管BPPV。但因证据不足,该系统评价无法比较Gufoni法和其他复位手法之间有无疗效差异。此外,也有文献报道改良的Semont法、摇头法和强迫侧卧体位法对外半规管BPPV有效。由于Gufoni法治愈率高,患者耐受性更好,故推荐作为外半规管BPPV的首选复位方法。外半规管BPPV在复位过程中亦可出现半规管转换,Tirelli和Russolo报道在接受Barbecue法复位的患者中其发生率为6.4%。复位过程中保持半规管总脚平面高于椭圆囊平面可减少半规管转换的发生。 (3)前半规管BPPV:前半规管BPPV发病率低,目前没有相关的随机对照研究。近期系统评价的结果显示,Yacovino法可用于治疗前半规管BPPV,尤其适用于难以判断患侧的病例。此外,也有散在文献报道反向Epley法、改良Epley法或李氏复位法对前半规管BPPV有效。Yacovino法的不良反应包括:耳石颗粒移位到前半规管壶腹段导致嵴帽结石症、转换为后半规管BPPV以及颈项僵硬等。 (4)多半规管BPPV:发病率低,目前没有相关的随机对照研究。一般认为可采用相应的复位手法依次治疗各半规管BPPV,诱发眩晕和眼震更强烈的责任半规管应优先处理。其治愈率和复发率与单半规管BPPV相比没有显著差异。 2.耳石复位仪辅助复位: 手法复位的效果令人满意,但受诸多因素限制:(1)复位手法难以规范化;(2)复位中颈部扭转会刺激颈部本体感受器;(3)在翻转时,患者头、颈、身三者难以协调。三维耳石复位仪复位时患者头颈和躯干一体变换位置,并采用红外线视频眼罩观察眼震,从而弥补了上述缺陷。多项研究显示,耳石复位仪和手法复位疗效相似,可作为一种复位治疗选择,适用于手法复位操作困难的患者。 (二)药物治疗 BPPV的具体发病机制不清,可能与内耳微循环障碍、椭圆囊神经上皮退行性改变、全身钙离子代谢紊乱等多种因素有关。耳石复位是针对其发病机制假说的特异性治疗方法,而原则上药物并不能使耳石复位。已有的随机对照研究表明,耳石复位的治疗效果优于单独使用前庭抑制剂。在明确合并其他耳科或系统性病变时,如梅尼埃病、特发性突聋、偏头痛、糖尿病、骨质疏松等,或治疗后患者仍有明显的头晕、平衡不稳等症状时,可酌情给予药物辅助治疗,有助于改善症状。Guneri和Kustutan发现,倍他司汀联合耳石复位对后半规管BPPV患者生活质量和情绪的改善更显著。 (三)手术治疗 包括半规管阻塞术和单孔神经切断术。适应证为诊断清楚、责任半规管明确、经规范的耳石复位等综合治疗≥1年无效且活动严重受限的难治性患者。 1.半规管阻塞术:该手术对眩晕的完全控制率接近100%,少数患者术后会出现听力损失。其禁忌证为急性或亚急性中耳炎。和单孔神经切断术相比,该术式的技术难度较小,术后听力损失发生率低,推荐为难治性BPPV的首选手术治疗方式。 2.单孔神经切断术:该手术技术难度较大,失败率和并发症发生率均较半规管阻塞术高。其主要并发症是感音神经性听力下降,发生率在3.7%~40%。随着半规管阻塞术的出现,该术式目前已很少使用。 (四)前庭康复训练 包括一般性前庭康复训练,如Cawthome Cooksey练习、Brandt-Daroff练习等,以及个体化前庭康复训练。一般性训练的效果优于假复位和单纯药物治疗,但低于耳石复位治疗。cohen和Kimball报道前庭康复训练可作为有手法复位禁忌证的患者的备选治疗方法。Steenerson等发现在复位治疗前应用前庭康复训练可增加患者对复位的耐受性。部分患者在复位治疗成功后,其姿势稳定性仍低于正常水平,而个体化的前庭康复训练能显著改善此类患者的静态和动态平衡功能以及步态稳定。 7疗效评价 国内外指南都将位置性眩晕和位置性眼震作为疗效评价指标,但对于疗效评价时间界定不一。旧版指南以1周和3个月作为短期和长期疗效的评价时间,并对疗效进行分级评价。2008年美国AAO-HNS诊疗指南进一步将疗效评价指标分为主要指标(位置性眩晕)和次要指标(位置性眼震),疗效评价时间界定为1个月。本《指南》参考2008年美国AAO-HNS诊疗指南及最新研究进展,并结合中国国情,对上述疗效评价体系做出补充和修正。 1.评价指标:大多数临床研究采用眩晕消失作为判断疗效的指标。此时需要鉴别,患者是由于复位有效而眩晕消失,还是因避免处于激发头位而眩晕未发作。约1/3的患者在复位治疗后,Dix-Hallpike试验转阴,但仍有位置性眩晕或非特异性头晕,可能的原因包括:(1)复位后仍有少量耳石遗留在半规管或中枢代偿不足;(2)合并其他前庭功能障碍;(3)存在焦虑、抑郁等精神心理状态。 位置试验中诱发眼震的特点是定位责任半规管、判断病变类型及选择正确复位方法的客观依据。因此有学者认为位置试验中眼震消失是治疗成功的最佳指标。但部分后半规管BPPV患者复位后仍有亚临床型眼震,即眩晕消失但Dix-Hallpike试验仍可诱发出眼震。 综合以上资料,疗效评价时需兼顾主观与客观两种指标。考虑到中国国情及患者的依从性,以患者的主观症状为主要评价指标、位置性眼震为次要评价指标,如眩晕症状消失即可认为临床治愈;如仍有位置性眩晕或头晕,则再行位置试验,根据位置性眼震的结果综合判断。需要注意的是,位置性眩晕及眼震应符合确定BPPV的诊断标准,合并其他疾病(如梅尼埃病、偏头痛、焦虑抑郁状态等)导致的位置性眩晕和眼震不应纳入BPPV的疗效评价中。 2.评价时机:因为BPPV具有自限性和复发倾向,合适的评价时机对判定治疗结果至关重要。Imai等报道后半规管BPPV的自然病程为(39±47)d,向地性外半规管BPPV为(16±19)d,背地性外半规管BPPV为(13±13)d。在未经治疗的患者中,约1/3的后半规管BPPV和超过半数的外半规管BPPV患者的眩晕症状在1周内自发消失。在耳石复位治疗后眩晕完全消失的后半规管BPPV患者中,部分患者可在3个月内再发眩晕。因此,如果治疗和疗效评价之间的间隔时间过长,部分患者可能出现自愈或复发,则无法准确评价疗效。如治疗和位置试验评价之间的时间间隔过短,可能由于疲劳现象导致位置试验呈假阴性,从而高估了治疗的有效性。耳石复位与位置试验的时间间隔过短(如小于15 min)亦有可能增加耳石落入其他半规管的风险。 有鉴于此,专家们在参考2008年美国AAO-HNS诊疗指南的基础上,建议设立多个评价时间点以满足不同的临床需求。即时评价:初始治疗完成后1 d,目的是评价耳石复位的疗效;短期评价:初始治疗完成后1周,目的是评价耳石复位、前庭康复训练或药物的综合疗效;长期评价:初始治疗完成后1个月,不但评价综合治疗的疗效,同时验证初步诊断的正确性并进行必要的补充诊断或修订诊断。有条件的单位可进一步摸索更多的评价时间点,进行治疗前后的监测研究(如前庭功能、平衡功能等),积累资料,为建立更完备的疗效评价体系提供临床数据。 随着循证医学及科技创新进展,诊疗指南将不断完善。希望国内同道在新版《指南》的指导下,在规范临床诊疗行为的同时,共同努力探讨病因,观察更具特异性、更有效的诊疗方法,力争在多中心研究的基础上为下一版《指南》的修订和完善奠定基础。 来源:中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017年第52卷第3期
治疗神经痛:这些药物效果好 作者:芦潇君 2017-01-24 神经病理性痛(NP)是由躯体感觉系统的病灶或疾病所致,其发生率在欧洲总体人群高达 7%~8%,包括:三叉神经痛、癌症疼痛、带状疱疹疼痛、糖尿病疼痛、幻肢痛等,给患者带来极大痛苦,并造成精神、情绪和多种生理功能的紊乱。目前,药物治疗是神经痛最常用的治疗方法。 药物治疗原则 [1] 低剂量开始,每 3~7 d 增量 1 次,直至疼痛缓解 50% 以上或出现不可耐受的不良反应; 尽可能单一药物治疗,如疗效不佳或不良反应太大,则可联合另一种药物; 如疼痛缓解 50% 以上且不良反应可耐受,则推荐长期治疗; 对于长期治疗,每 6 个月尝试逐步减药 1 次,并评价其疼痛状态是否需继续用药,约 1/3 患者不需继续用药,1/3 需低剂量用药,另 1/3 需按原剂量维持用药。 一表汇总常见神经病理性疼痛药物使用 [11] 病因 推荐等级 药物名称 糖尿病性 NP 一线推荐 加巴喷丁 度洛西丁 普瑞巴林 TCA 文拉法辛 二线推荐 曲马多 阿片类 疱疹后神经痛 一线推荐 加巴喷丁 普瑞巴林 利多卡因软膏 TCA 二线推荐 阿片类 辣椒素铁剂 三叉神经痛 一线推荐 卡马西平 奥卡西平 二线推荐 手术 中枢性神经病理性痛 一线推荐 普瑞巴林 加巴喷丁 TCA 二线推荐 曲马多 阿片类 大麻 拉莫三嗪 一线药物 1. 抗抑郁药 (1)三环类抗抑郁药 该药为中枢性神经病理性疼痛及 AIDS 的首选药物,对于慢性感觉迟钝性疼痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经病理性疼痛、三叉神经痛、偏头痛、紧张型头痛和幻肢痛亦有疗效 [2]。无论是否合并抑郁,三环类药物均具有缓解患者疼痛的疗效。它的镇痛作用独立于改变患者的情绪,且在用药 1~2 周见效。 三环类的优点是不依赖于疼痛的特点。常见不良反应有镇静、轻度认知障碍、视力模糊、口干、心动过速、直立性低血压、排尿延迟、便秘及体重增加。 注意事项:窄角性青光眼、良性前列腺肥大和急性心肌梗死患者禁用。 (2)度洛西汀 为 5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂,对毒蕈碱、组胺和肾上腺素作用很弱。与上一代抗抑郁药相比,度洛西汀与这些转运体具有更强、更平衡的亲和力。 度洛西汀是第一个被美国医药管理局(FDA)批准的治疗糖尿病周围神经痛的药物。度洛西汀与加巴喷丁治疗糖尿病周围神经痛均具有理想疗效,但度洛西汀的不良反应发生率显著低于加巴喷丁,患者的依从性较好 [3]。常见不良反应:恶心、嗜睡、口干、便秘、腹泻、多汗和头晕;血压升高。 注意事项:服用前后应监测血压。 2. 钙通道 α2-δ 配体 (1)加巴喷丁 与电压依赖性钙通道的 α2-δ 配体亚基相连,降低谷氨酸、去甲肾上腺素及 P 物质的释放。加巴喷丁可明显减轻疱疹后神经痛、糖尿病周围神经病神经痛 [4]、幻肢痛、三叉神经痛、神经病理性癌痛及急性或慢性脊髓损伤所致疼痛。 加巴喷丁不良反应较少且较轻,常见者包括眩晕、嗜睡、恶心、呕吐,使用时无需监测血药浓度,亦与其他药物无相互作用。 注意事项:急性胰腺炎患者禁用;肾功能不全、糖尿病患者慎用。 (2)普瑞巴林 作用机制及临床适应证与加巴喷丁相似。与加巴喷丁不同的是,常规剂量范围内普瑞巴林的药代动力学呈线性关系,而且治疗剂量无需缓慢加量。因无需逐渐加量,疼痛通常在用药第 2 天结束时就有所缓解 [5]。 作为新药,其长期的安全性及不良反应发生情况尚有待进一步研究。常见不良反应:眩晕及嗜睡。 注意事项:肾功能减退者需减量使用。 (3)利多卡因贴剂 利多卡因贴剂可明显缓解包括糖尿病性周围神经病在内的多种周围神经病的疼痛及感觉异常症状。因此被推荐于周围神经病的治疗,但中枢性神经病理性疼痛则不推荐使用该药物治疗 [6]。 不良反应轻微,唯一的不良反应即为轻度的局灶性皮肤症状,如红斑、皮疹。 二线药物 阿片类药物及曲马多已证实对神经痛有效,当一线药物单独或联合使用无明显疗效时,阿片类药物可单独或与一线药物联合使用。在某些特殊情况下,阿片类止痛药及曲马多尚可考虑一线使用,包括一线药物加用到可耐受的最大剂量疼痛仍无明显缓解甚至加重者、反复发作的剧烈神经痛、急性神经痛以及癌性神经痛。 1. 阿片类药物 阿片类药物可治疗中枢性疼痛、带状疱疹后神经痛、神经损伤性疼痛、腰痛、脊柱压缩性骨折痛、围手术期疼痛、炎症及癌性疼痛。研究显示羟考酮治疗神经病理性疼痛在近期能获得超过一半的缓解率 [7]。左啡诺能缓解难治性慢性周围或中枢性神经痛的疼痛强度。 常见不良反应:恶心、便秘。 注意事项:长期使用可导致药物滥用。 2. 曲马多 为μ阿片受体激动剂及去甲肾上腺素和 5-羟色胺双重再摄取抑制剂,但它既不属于阿片类又非抗抑郁药。曲马多可减轻糖尿病性多发性神经病和其他原因所致神经痛的疼痛症状,并能改善患者的生活质量 [8]。 最常见的不良反应包括嗜睡、便秘、眩晕、恶心和体位性低血压,多发生于加量过快时。 注意事项:可与增加神经兴奋性药物作用,导致癫痫风险增高。与其他 5-HT 能的药物联合应用可能增加 5 -HT 综合征的发生概率。 三线药物 此类药物常规推荐三线使用,但在某些特殊情况(如有使用阿片类药物的禁忌证)可二线应用,此类药物包括某些抗癫痫药(如卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、托吡酯、丙戊酸)和抗抑郁药(如丁螺环酮、帕罗西汀、西酞普兰)及辣椒碱贴剂。 1. 抗癫痫药 (1)卡马西平 为钠通道阻滞剂,已广泛用于三叉神经痛的治疗,还可用于治疗多发性硬化、幻肢痛、糖尿病性神经病和卒中后疼痛。因其可抑制血象,故不用于癌性疼痛的治疗。 常见不良反应:头晕、口渴、恶心、呕吐。 (2)拉莫三嗪 为钠通道阻滞剂,可用于治疗三叉神经痛和 [9]、糖尿病性多发性神经病性疼痛及神经损伤性疼痛。 (3)丙戊酸 为 γ-氨基丁酸能激动剂,能预防部分偏头痛发作,有恶心、头晕和震颤等不良反应,但易于耐受,使用时需监测肝功能及血常规。 2. 抗抑郁药 SSRIs 中,西酞普兰及帕罗西汀对糖尿病性多发性神经病的神经痛疗效有限,而氟西汀未见效果。丁螺环酮通过抑制去甲肾上腺素及多巴胺的再摄取发挥作用,被证明对多种中枢性及周围性神经病理性疼痛具有一定疗效。一般当使用 TCA 或 SNRI 无明显疗效时,考虑作为阿片类及曲马多的添加应用药物。 3. 辣椒碱贴剂 辣椒碱为香草Ⅰ型受体激动剂,通过激活、脱敏感神经纤维而起到止痛作用。辣椒胡椒中的辛辣组成成分作为局部用药被广泛用在治疗神经性和骨骼肌肉疼痛 [10]。高浓度辣椒素贴片用于治疗带状疱疹后遗留神经痛。 常见不良反应:用药部位疼痛、红斑。
一、概述脑出血(Intracerebral Hemorrhage,ICH)是神经内外科最常见的难治性疾病之一,亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%-55%,而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10%-15%。ICH1个月死亡率髙达35%-52%, 6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾,是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范ICH的诊断标准和治疗技术,有利于降低其死亡率和致残率。二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性(Cerebral Amyloid Angiopathy,CAA)、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。目前国际上尚无公认的分类,欧洲将ICH分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血;美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类,目前得到较多认可。继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血,多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起,占ICH的15%-20%。原发性脑出血指无明确病因的脑出血,多数合并有髙血压。在我国,虽未进行大样本流行病学调査,但就现有文献资料分析,原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%,所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中,多将该病统称为脑出血或自发性脑出血,约占所有ICH的80%-85%。本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。三、辅助检查1. 影像学检查影像学检査是诊断ICH的重要方法,主要包括:脑CT、 MRI和脑血管造影等。CT及MRI能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。1.1 CT扫描:使用广泛,ICH在CT上表现为高密度影,是诊断脑卒中首选的影像学检査方法。可根据多田公式粗略计算血肿体积:血肿体积T(ml)=π/6*L*S*Slice,式中L为血肿的长轴,S为短轴,Slice为所含血肿层面的厚度(cm),目前有相关软件可根据CT图像精确计算血肿体积。1.2 多模式CT扫描:包括CT脑灌注成像(CTP)和增强 CT。CTP能够反映ICH后脑组织的血供变化,可了解血肿周边血流灌注情况。增强CT扫描发现造影剂外溢是提示患者血肿扩大风险高的重要证据。1.3 MRI扫描:ICH在MRI上的表现较复杂,根据血肿的时间长短而有所不同:超急性期(0-2h):血肿为T1低信号,T2高信号,与脑梗死不易区别;急性期(2-72h):T1等信号,T2低信号;亚急性期(3天-3周):T1、T2均呈高信号;慢性期(>3周):T1低信号、T2高信号。MRI在发现慢性出血及脑血管畸形方面优于CT。但MRI耗时较长、费用较髙、一般不作为ICH的首选影像 学检査。1.4 多模式MRI扫描:包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)、梯度回波序列(GRE)和磁敏感加权成像(SWI)等,它们能够对ICH提供更多附加信息。如SWI对早期ICH及微出血较敏感。2. 脑血管检查脑血管检査有助于了解ICH病因和排除继发性脑出血,指导制定治疗方案。常用检査包括CTA、MRA、CTV、DSA 等。2.1 CTA、MRA、CTV、MRV:是快速、无创性评价颅内外动脉血管、静脉血管及静脉窦的常用方法,可用于筛査可能存在的脑血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘等继发性脑出血,但阴性结果不能完全排除继发病变的存在。2.2 全脑血管造影(DSA):能清晰显示脑血管各级分支,可以明确有无动脉瘤、AVM及其他脑血管病变,并可清楚显示病变位置、大小、形态及分布,目前仍是血管病变检査的重要方法和金标准。3. 实验室检查对疑似ICH患者都应进行常规的实验室检査排除相关系统疾病,协助査找病因。最好同时完成各项手术前检査,为一旦需要的紧急手术作好准备工作,包括血常规、血生化、凝血常规、血型及输血前全套检査、心电图及胸部X线等检査,部分患者还可选择毒理学筛査、动脉血气分析等检査。四、诊断根据突然发病、剧烈头痛、呕吐、出现神经功能障碍等临床症状体征,结合CT等影像学检査,ICH—般不难诊断。但原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断并无金标准,一定要排除各种继发性脑出血疾病,避免误诊,作出最后诊断需达到以下全部标准:(1)有确切的高血压病史;(2)典型的出血部位:(包括基底节区、脑室、丘脑、脑干、小脑半球);(3)DSA/CTA/MRA排除继发性脑血管病;(4)早期(72小时内)或晚期(血肿消失3周后)增强MRl检査排除脑肿瘤或海绵状血管畸形(CM)等疾病;(5)排除各种凝血功能障碍性疾病。五、治疗(一)内科治疗ICH患者在发病的最初数天内病情往往不稳定,应常规持续生命体征监测(包括血压监测、心电监测、氧饱和度监测)和定时神经系统评估,密切观察病情及血肿变化,定时复査头部CT,尤其是发病3小时内行首次头部CT患者,应于发病后8小时、最迟24小时内再次复査头部CT。ICH治疗的首要原则是保持安静,稳定血压,防止继续出血,根据情况,适当降低颅内压,防治脑水肿,维持水电解质、血糖、体温平衡;同时加强呼吸道管理及护理,预防及防止各种颅内及全身并发症。1. 控制血压:急性脑出血患者常伴有明显血压升髙,且血压升高的幅度通常超过缺血性脑卒中患者,这增加了ICH患者残疾、死亡等风险。急性脑出血抗高血压研究(ATACH)和急性脑出血积极降压治疗研究(INTERACT、INTERACT-2)三个 研究为ICH患者早期降压提供了重要依据。研究显示将收缩压控制在140mm Hg以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良反应事件,但对3个月的病死率和致残率没有明显改善。脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压,但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流量下降。如因CUSHING’反应或中枢性原因引起的异常血压升高,则要针对病因进行治疗,不宜单纯盲目降压。1.1 常用静脉降压药物:尼卡地平,乌拉地尔,硝酸甘油等;1.2 常用口服降压药物:长效钙通道阻滞剂,血管紧张素II受体阻滞剂,β1肾上腺素能受体阻滞剂等;2. 降低颅内压,控制脑水肿:2.1 抬高床头约30° ,头位于中线上,以增加颈静脉回流, 降低领内压。2.2 对需要气管插管或其他类似操作的患者,需要静脉应用镇静剂。镇静剂应逐渐加量,尽可能减少疼痛或躁动引起颅内压升髙。常用的镇静药物有:二异丙盼、依托咪醋、咪达唑仑等。镇痛药有:吗啡、阿芬太尼等。2.3 药物治疗:若患者具有颅内压增髙的临床或影像学表现,和/或实测ICP>20mmHg,可应用脱水剂,如20%甘露醇(1-3g/Kg/天)、甘油果糖、高渗盐水、白蛋白、利尿剂等,应用上述药物均应监测肾功能,电解质,维持内环境稳定;必要时可行颅内压监护。3. 血糖管理:无论既往是否有糖尿病,入院时的高血糖均预示ICH患者的死亡和转归不良风险增高。然而,低血糖可导致脑缺血性损伤及脑水肿,故也需及时纠正。因此应监测血糖,控制血糖在正常范围内。4. 止血药:出血8小时内可以适当应用止血药预防血肿扩大,使用一般不超过48小时。对于凝血功能正常的患者,一般不建议常规使用止血药。5. 抗血管痉挛治疗:对于合并蛛网膜下腔出血的患者,可以使用钙离子通道拮抗剂(尼莫地平)。6. 激素治疗:尚有争议。高血压脑出血患者激素治疗无明显益处,而出现并发症的风险增加(如感染、消化道出血和高血糖 等)。如果影像学表现有明显水肿亦可考虑短期激素治疗,可选用甲强龙、地塞米松或氢化可的松。7. 呼吸道管理:若意识障碍程度重,排痰不良或肺部感染者可考虑气管插管或尽早气管切开,排痰防治肺部感染,怀疑肺部感染患者,应早期作痰培养及药敏实验,选用有效抗生素治疗。8. 神经保护剂:脑出血后是否使用神经保护剂尚存在争议,有临床报道显示神经保护剂是安全、可耐受的,对临床预后有改善作用。9. 体温控制:一般控制体温在正常范围,尚无确切的证据支持低温治疗。10. 预防应激性溃疡:脑出血早期可使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡。11. 维持水和电解质平衡:定期检査血生化,监测及纠正电解质紊乱。12. 抗癫痫治疗:若出现临床痫性发作应进行抗癫痫药物治疗。无发作者是否用药预防癫痫尚无定论。不少外科医师主张对幕上较大血肿或幕上手术后患者进行预防癫痫治疗。13. 下肢深静脉血栓和肺栓塞的预防:ICH患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞的风险较高,应鼓励患者尽早活动、腿抬髙;尽可能 避免穿刺下肢静脉输液,特别是瘫痪侧肢体;可联合使用弹力袜和间歇性空气压缩装置预防下肢深静脉血栓及相关栓塞事件。(二)外科治疗外科治疗ICH在国际上尚无公认的结论,我国目前外科治疗的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命,并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤和残废。1. 基底节区出血1.1 外科手术指征:有下列表现之一者,可考虑紧急手术:1.1.1 颞叶钩回疝;1.1.2 CT、MRI等影像学检査有明显颅内压升高的表现(中线结构移位超过5mm;同侧侧脑室受压闭塞超过1/2;同侧脑池、脑沟模糊或消失);1.1.3 实际测量颅内压(ICP) >25mmHg。1.2 手术术式和方法1.2.1 骨瓣开颅血肿清除术一般作病变侧颞瓣或额颞瓣开颅,经颞中回或侧裂入路, 在无血管或少血管区域用脑针穿刺,到达血肿腔,抽吸证实为陈旧性血液或血凝块后,将颞中回或岛叶皮质切开或分离约 0.5-25px,用脑压板边探査边分离进入血肿腔,根据出血时间和血肿硬度,用小到中号吸引器轻柔抽吸血肿,个别血肿较韧难以吸出者,可用超声碎吸或肿瘤镊夹取血肿。彻底清除血肿后检査血肿腔,若有活动性动脉出血可用弱电凝准确烧灼止血,一般渗血用止血材料及脑棉压迫止血即可,确定血肿全部或基本清除且颅压下降满意后,还纳骨瓣,逐层关颅结束手术。如果术中脑组织水肿肿胀明显,清除血肿后颅压下降不满意,可适当扩大骨窗范围并作去骨瓣减压。骨瓣开颅虽然对头皮颅骨创伤稍大,但可在直视下彻底清除血肿,止血可靠,减压迅速,还可根据病人的病情及术中颅内压变化决定是否行去骨瓣减压,是较为常用和经典的手术入路。1.2.2 小骨窗开颅血肿清除术:小骨窗开颅对头皮颅骨损伤小,手术步骤相对简便,可迅速清除血肿,直视下止血也较满意。于患者颞骨上作平行于外侧裂投影线的皮肤切口,长约 4-125px,在颞骨上钻孔1-2孔,用铣刀铣成直径75px左右游离骨瓣,硬脑膜十字切开。在颞上回或颞中回脑针穿刺,确定血肿部位后作脑皮质切口,切口长约25px,用小号脑压板逐渐向深部分离进入血肿腔,轻柔吸除血肿。彻底止血且确认脑压不髙,脑搏动良好后,缝合硬脑膜,固定颅骨骨瓣,逐层缝合头皮。1.2.3 神经内镜血肿清除术采用硬质镜与立体定向技术相结合来清除血肿。在CT或B超定位下穿刺血肿腔,在不损伤血管壁、周围脑组织及不引起新的出血的前提下尽可能清除血肿,但不必强求彻底清除,以免引起新的出血,达到减压目的即可,然后放置引流管作外引流,如遇有小动脉出血,可以通过内镜的工作道用高频射频凝固止血。1.2.4 立体定向骨孔血肿抽吸术(改良椎颅术)根据CT定位血肿部位,采用立体定向头架定位或标尺定位,避开重要血管和功能区,选择局部浸润麻醉,小直切口 (50px)切开头皮,钻孔后切开硬脑膜,在直视下运用一次性颅内血肿粉碎穿刺针或普通吸引器等器械穿刺血肿,首次抽吸血肿量不作限制,应以减压为目的,血肿腔留置引流通道或引流管持续引流3-5d。1.3 手术要点无论采用何种入路和术式,都要避免或尽量减少手术对脑组织造成的新的损伤,应遵循以下注意事项:1.3.1 尽量显微镜下精细操作;1.3.2 要特别注意保护脑组织、侧裂静脉、大脑中动脉及其分支及未破裂出血的豆纹动脉;1 .3.3 脑皮质切口一般不超过50px,保持无牵拉或轻牵拉操作,牵拉力度保持在40mmHg以内;1.3.4 轻吸引、弱电凝,保持在血肿腔内操作,避免损伤血肿周围的脑组织和血管。1.4 术后处理1.4.1 血压控制:同内科治疗;1.4.2 感染控制:颅内感染多与侵袭性操作有关(手术、钻孔、腰穿等), 一般术后3天左右为高发期,症状多为头痛、持续性高热,脑膜刺激征阳性等,腰穿或引流管内脑脊液细胞学检査和细菌培养可以证实。治疗可遵循以下原则:a)选择有效及敏感抗生素;b)腰穿或腰池穿刺置管引流脑脊液;c)提高免疫力治疗(主动或被动免疫治疗);d)控制体温,预防继发性损害。肺部感染:脑出血后意识不清醒患者,肺部感染发生率较高。应注意肺部感染控制与呼吸道管理:a)昏迷患者应考虑气管插管或气管切开;b)保持呼吸道通畅,防治肺部感染;c)怀疑肺部感染患者,早期痰培养及药敏实验,运用敏感有效抗生素治疗;d)加强全身营养支持。e)重视呼吸道管理,有效排痰,口腔护理,有呼吸功能障碍,氧饱和度下降者,尽早呼吸机支持。1.4.3 体温控制:体温升高原因:a)颅内血肿刺激:脑室内出血、蛛网膜下腔出血;b)感染:全身及颅内、肺部等各部位器官感染;c)中枢性高热:脑干丘脑出血或脑疝后,体温中枢功能紊乱。降温措施包括治疗感染、物理降温及亚低温治疗。降温目标是将体温控制正常范围,尽量不低于35℃,但不推荐长时间运用亚低温治疗。1.4.4 内环境稳定:维持内环境稳定,及时纠正电解质紊乱,控制随机血糖11.1mmol/L以下。1.4.5营养支持高血压脑出血患者术后营养支持的适应证:a)术前营养不良患者术后需给予营养支持;b)部分病人术后胃肠功能恢复缓慢,2-3天内不能恢复正常饮食者;c)手术创伤大,病人恢复较缓,短期内不能恢复定常饮食者。但并不是每一个术后病人都需要进行营养支持,一周内能恢复60%左右饮食的病人或无营养不良病人,一般不需要营养支持。对于慢性呼吸、肾或肝功能障碍或老年病人,除非有重度营养不良也不需要术后给予营养支持。术后营养支持原则上以经肠营养为首选,也可以肠外营养与经肠内营养交替应用或同时应用。营养支持量根据体重计算每日热量25-30 KCAL/kg,若合并感染高热者应酌情增加能量供给量。1.4.6 术后再出血或脑梗塞:术后再出血或脑梗塞的判断:发生以下情况应高度怀疑术后再出血或脑梗塞,需及时复査CT。a)意识障碍加深;b)瞳孔变化不等大或双侧瞳孔散大,特别是手术侧瞳孔散大,常提示颅内压升高及脑疝可能;c)血压升高或cushing反应;d)一侧肢体活动差或肌力下降,痛刺激反应减退;e)颅内压监测显示颅内压升高。1.4.7 其他并发症处理:同内科治疗。2. 丘脑出血2.1 外科手术指征:同基底节区脑出血;2.2手术方法2.2.1 各种血肿清除手术:参照基底节区脑出血;2.2.2 脑室钻孔外引流术适用于丘脑出血破入脑室,丘脑实质血肿较小,但发生梗阻性脑积水并继发颅内高压患者,一般行侧脑室额角钻孔外引流术。2.3 手术要点及术后处理:参照基底节区血。3. 脑叶出血参照基底节区脑出血4. 脑室出血4.4 外科治疗适应证4.1.1 少量到中等量出血,患者意识清楚,GCS>8分,无梗阻性脑积水,可保守治疗或行腰池持续外引流;4.1.2 血量较大,超过侧脑室50%,GCS<8< span="">分,合并梗阻性脑积水者。行脑室钻孔外引流。4.1.3 出血量大,超过侧脑室容积75%甚至脑室铸型,GCS<8< span="">分,明显颅内高压者,需开颅手术直接清除脑室内血肿。4.2 手术要点及术后处理:参照基底节区出血 5. 小脑出血5.1 外科手术指征5.1.1 血肿超过10ml,四脑室受压或完全闭塞,有明显占位效应及颅内高压;5.1.2 脑疝患者;5.1.3 合并明显梗阻性脑积水;5.1.4 实际测量颅内压(ICP)>25mmHg。5.2 手术方法幕下正中或旁正中入路,骨瓣开颅血肿清除术。 5.3 手术要点及术后处理:参照基底节区脑出血。6. 脑干出血严重脑干出血保守治疗死亡率及残废率很高,国内有手术治疗的探索及报告,有助于降低死亡率。但其手术指征、术式及疗效等有待进一步研究和总结。