郑琦医生的科普号

前路小切口病灶清除联合后路椎弓根螺钉内固定治疗腰椎结核 杭州市红十字会医院 骨科310003 郑琦，应小樟，石仕元，汪翼凡，沈健，费骏 【摘要】目的：探讨腰椎前方小切口经肌间隙入路病灶清除植骨融合联合后路椎弓根钉内固定技术治疗腰椎结核的疗效。方法：2012年1月—2013年12月对36例L2-5椎体结核患者采用前方小切口经肌间隙入路病灶清除植骨联合后路椎弓根钉内固定术，男21例，女15例，年龄16-84岁，平均年龄49.6岁，病程4-28月，平均9月。L2-3 11例，L3-4 15例，L4-5 10例，18例伴有肺结核; 3 例伴窦道形成; 17 例伴不同程度的神经根受压; 均有冷脓肿或死骨, 25 例有不同程度椎管内侵犯占位。结果：术后随访6—30月，平均随访18月，平均手术用时246.6min，平均出血量460ml，术后肛门排气时间平均31.6小时。所有切口一期愈合，平均后突矫正角度21.6°，随访3、6、9、12月复查CT，CT检查示融合节段有连续骨小梁形成并通过椎间隙，全部病例植骨骨性融合，融合时间3～7 个月 , 平均4.6个月。神经损害恢复，结核无局部复发。结论：腰椎前方小切口经肌间隙入路减少手术创伤，病灶清除彻底，植骨融合可靠，联合后路椎弓根钉内固定技术有利脊柱后凸畸形矫正，脊柱稳定性良好。【关键词】腰椎结核 手术 前路 后路 内固定 脊柱结核是主要的肺外结核之一,其发病率最高，脊柱结核可导致骨组织破坏、畸形、脊髓神经损伤、截瘫等[1]，腰椎结核占脊柱结核37%左右。在脊柱结核的治疗上，正规的抗结核药物化疗始终起主导作用，外科手术治疗的目的在于清除病变坏死组织，预防瘫痪和后凸畸形的加重；从而提高药物治疗效果，缩短抗结核药物使用时间，有助患者早期下床及正常生活的恢复[2]。但传统手术治疗手段对患者机体损伤较大，2012年1月—2013年12月我们应用腰椎前方小切口经肌间隙入路病灶清除植骨融合联合后路椎弓根钉内固定技术治疗腰椎结核，取得满意效果, 现总结报道如下。1临床资料本组共36 例，男21例，女15例，年龄16-84岁，平均年龄49.6岁，病程4-28月，平均9月。临床表现为：腰痛、乏力、贫血、潮热、盗汗及脊髓神经根受压症状。病变节段：L2-3 11例，L3-4 15例，L4-5 10例，18例伴有肺结核; 3 例伴窦道形成; 17 例伴不同程度的神经根受压; 均有冷脓肿或死骨, 25 例有不同程度椎管内侵犯占位。术前疼痛V AS评分平均7. 6分, 脊柱后凸畸形角度(Co bb角)平均18. 60°度, 脊髓损害按Frankel分级，B级2，C级5例,D级10 例,E级21例。合并糖尿病7 例, 高血压病8 例。血沉45～126mm/ h,平均65mm/h。经Ｘ线摄片，ＣＴ／ＭＲＩ扫描等影像学表现：椎体严重破坏、塌陷、椎间隙变窄，椎旁或腰大肌寒性脓肿形成椎体后凸畸形及脊髓受压，术后经病理确诊。2 治疗方法2.1 抗痨治疗 术前严格卧硬板床休息，加强营养支持，指导患者心肺和肢体功能训练。常规结核化疗2～4周，以异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇四联抗痨[1]，链霉素过敏，改吡嗪酰胺四联抗痨。严密观察结核中毒症状和血沉改变，以中毒症状减轻、血沉下降至60 mm/h以下为最佳手术时机，对脓肿较大患者抗痨治疗后血沉下降困难，只要中毒症状减轻，下降就可以手术治疗。术前行CT薄层扫描，根据术前椎体矢状位冠状位重建图像，设计手术方案，决定固定阶段，只要病椎破坏不超过椎体2/3，即可行病椎固定, 椎体破坏两侧不均等的也可行单侧病椎置钉固定。 2.2 手术方法 采用插管全身麻醉，患者取俯卧位。先行后路内固定，以病变椎体为中心做后正中切口，切开两侧腰背筋膜，剥离椎旁肌显露两侧椎板、关节突关节。根据病灶范围置入椎弓根钉内固定，通过内固定系统撑开复位矫正畸形，放置引流管，关闭切口。侧卧位，腋中线与11肋交点向耻骨联合作连线，根据病变节段确定切口部位，通常L4椎体平脐，术前可透视定位。首先作长约125px皮肤切口（术中根据暴露情况，切口可适当向两端延长），沿腹外斜肌肉肌纤维钝性分离，同样方法分离顺肌纤维分离腹内斜肌、腹横肌，用一把小号胸撑纵向撑开切口，再用两把中号S拉钩横向拉开，暴露腹膜后将腹膜及肠管向内侧推开，暴露腰大肌、生殖神经，输尿管，沿肌纤维纵形钝性分离腰大肌，C臂机透视定位确认病椎间隙，从间隙向两端椎体分离，根据病椎破坏情况，结扎节段血管，暴露病椎后用骨刀、刮匙彻底清除脓液、干酪样物质，死骨、坏死的椎间盘组织及结核肉芽组织，若病灶位于椎体后缘压迫硬膜囊较重，可将破坏的椎弓根凿开或用椎板咬骨钳咬除减压至椎管。用双氧水、生理盐水反复交替冲洗，最后用异烟肼盐水局部浸泡。取髂骨植骨，植骨前用链霉素棉胶海绵填塞。伤口内置负压引流管。常规缝合关闭切口。2.3 术后处理术后根据引流情况，一般48～72ｈ则可拔除引流管，继续抗结核治疗共12月，抗菌素使用2～3ｄ，拔管后根据病人，通常1周后可佩戴胸腰支具下地活动。定期复查，如植骨融合，则可解除支具。在整个抗结核治疗过程中每个月定期复查血常规、血沉、肝肾功能，3个月复查X线片及椎体CT、MRI。3 结果 本组共36例，手术时间210 min～330 min，平均手术用时246.6min, 术中出血400～700 mL，平均出血量460ml。术后肛门排气时间平均31.6小时。所有切口一期愈合，矫正脊柱后凸畸形Cobb 角19～31.5，平均后突矫正角度21.6°。全部获随访，术后随访6—30月，平均随访18月。随访3、6、9、12月复查CT，CT检查示融合节段有连续骨小梁形成并通过椎间隙，全部病例植骨骨性融合，融合时间3～7 个月 , 平均4.6 个月，随访期间后突矫正角度丢失3.6°。神经损害恢复，结核无局部复发。所有患者瘫痪均恢复。Frankel 神经功能达E 级。4 讨论 4.1 脊柱结核手术适应证及手术时机选择是治疗脊柱结核前提条件。通常脊柱结核术前应行2～4 周正规抗结核药物治疗，待患者结核中毒症状明显减轻，血红蛋白＞10 g/L，红细胞沉降率＜60 mm/h；但合并巨大寒性脓肿的患者，虽经术前正规化疗，但红细胞沉降率很难降至60 mm/h 以下。对于合并明显的脊髓神经症状甚至出现截瘫且化疗无效的患者，应尽早进行脊柱结核的手术治疗[3]。在本组病例中我们有16例患者椎旁脓肿较大，5例截瘫严重病例，血沉均未达到60 mm/h，我们即行手术治疗，术后均未出现窦道形成、结核扩散及其他并发症。所以我们认为血沉＜60 mm/h并非手术的必须条件，对于巨大脓肿、截瘫较重的病人经正规抗痨，中毒症状减轻，血沉有下降就可行手术治疗。4.2脊柱结核手术治疗的目的是彻底清除病灶、解除脊髓压迫、矫正后凸畸形和重建脊柱稳定［4－5］。所以腰椎结核手术的治疗既要有利于病灶的彻底清除，又要有利脊柱稳定的重建。目前腰椎结核手术方法有经后路病灶清除内固定术，前路病灶清除内固定术，后路固定联合前路病灶清除手术，各方法均存在其不足之处。单纯腰椎后路手术可行内固定治疗，具有单一切口，创伤小，能够一期完成病灶清除+椎间植骨融合+脊柱稳定性的建立。但经后路进行前路病灶清除，需行椎板小关节切除，对脊柱稳定性造成进一步不利影响，且一般暴露不完全，不能在直视下行病灶清除，尤其是合并腰大肌脓肿、骶前脓肿、髂窝脓肿时，病灶难以彻底清除。且有把前方病灶引到后方椎管附件，与内固定相通，有导致感染扩散风险；对多节段病灶不适用。而无论是单纯前路还是前后路联合手术，均需通过腹部切口，传统术式需切断腹内斜肌、腹外斜肌、腹横肌，对腹壁肌层损伤较大。术后早期，患者容易出现腹胀、腹痛等不适，后期有可能出现腹壁疝，切口暴露大，对多节段结核固定困难，固定不如后路固定可靠。 本组病例所采用的腰椎结核前路改良小切口术式，其特点小切口，顺肌纤维分离，利用腹壁皮肤肌肉组织具有一定延长性的特点，用拉钩切开暴露，避免了传统手术对腹壁肌层的直接离断，减小了腹壁肌肉的损伤，降低术中出血，减少了术中及术后输血。本组病例前路暴露失血主要在切除病椎时产生。肌肉损伤少减轻术后腹壁肌肉瘢痕的粘连，进一步降低患者术后腹痛、腹胀等并发症，减少了术后可能存在的切口疝发生的可能，本组病例术后患者腹痛腹胀轻，肛门排气时间较传统前路快。后路固定前路植骨脊柱稳定性好，我们通常在术后一周左右，病人就能在支具保护下起床行走，术后随访所有病例骨性融合，后突畸形矫正丢失少仅3.6°。5结论 腰椎前方小切口经肌间隙入路减少手术创伤，病灶清除彻底，植骨融合可靠，联合后路椎弓根钉内固定技术有利脊柱后凸畸形矫正，脊柱稳定性良好，值得临床推荐应用。

胸椎旁入路病灶清除植骨椎弓根内固定治疗胸椎结核杭州市红十字会医院郑琦 应小樟 石仕元 汪翼凡 胡德新 [摘要]目的：探讨后方入路经椎旁病灶清除、植骨、椎弓根钉内固定技术治疗胸椎结核的疗效。方法：对56例胸椎结核患者采用后方入路经椎旁病灶清除植骨椎弓根钉内固定术，术后定期随访，观察近、远期疗效。结果：所有切口一期愈合，全部病例植骨骨性融合，神经损害恢复，畸形有不同程度纠正，结核无局部复发。结论：后方入路经椎旁病灶清除植骨椎弓根钉内固定术是治疗胸椎结核较为简便、有效、安全的方法.[关键词] 胸椎结核 手术入路 内固定近年来，脊柱结核的发病率逐渐增加,发病率居肺外结核的首位，各节段患病率不等，而胸椎最多占40.57%。由于脊柱结核可引起骨质破坏、脊柱畸形, 甚至截瘫,其治疗困难。我科2009.1—2012.12临床应用一期改良胸椎旁入路病灶彻底清除椎弓根内固定治疗胸椎结核, 取得满意效果, 现报告如下。1临床资料本组共56 例，男31例，女25 例；年龄19～83岁平均52.8岁。病程4～33 个月，平均9.6 个月。均临床表现为：腰背痛、乏力、贫血、潮热、盗汗及脊髓神经根受压症状。病变节段：T3～4 6 例，T5～8 21 例，T9~12 29 例。其中累及2 个椎体36例，3 个椎体16例，4 个椎体4例，6例有窦道形成。脊柱后凸畸形角度(Cobb 角)平均34°,脊髓损害按Frankel 分级，B 级9例，C 级25例，D 级22 例。实验室检查：血沉45～126 mm/h，平均50 mm/h。经Ｘ线摄片，ＣＴ／ＭＲＩ扫描等影像学表现:椎体严重破坏、塌陷、椎间隙变窄，椎旁或腰大肌寒性脓肿形成椎体后凸畸形及脊髓受压，术后经病理确诊。2 治疗方法2.1 抗痨治疗 严格卧硬板床休息，加强营养支持，指导患者心肺和肢体功能训练。常规结核化疗2～4周，以异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇四联抗痨[1]，链霉素过敏或抗痨治疗过程中出现不耐受情况者，采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗痨。严密观察结核中毒症状和血沉改变，以中毒症状减轻、血沉下降至60 mm/h以下为最佳手术时机。 2.2 手术方法 采用全麻插管麻醉，患者取俯卧位。以病变椎体为中心做后正中切口，切开两侧腰背筋膜，剥离椎旁肌显露两侧椎板、关节突关节与横突。根据病灶范围置入椎弓根钉内固定，通过内固定系统撑开复位矫正畸形。缝合腰背筋膜，但不缝合皮肤。行病灶清除术：据影像学结果，从病变严重的一侧进入，游离皮下组织，从最长肌外侧分离进入，剥离准备切除的肋骨，切除肋骨约6-200px，切除病灶椎体横突基部，紧贴椎旁骨膜下剥离，向前方进入脓肿区。用骨刀、刮匙彻底清除脓液、干酪样物质，死骨、坏死的椎间盘组织及结核肉芽组织。如果上下椎间盘有破坏则应显露相应的神经根及血管并牵开，将椎体前缘及破坏的椎间盘切除，同时可清除椎体中央的病灶。若病灶位于椎体后缘压迫硬膜囊较重，可将破坏的椎弓根凿开或用椎板咬骨钳咬除减压至椎管。用双氧水、生理盐水反复交替冲洗，最后用异烟肼盐水局部浸泡。取髂骨植骨，若肋骨较粗大或病灶骨缺损范围较小，可用肋骨植骨。植骨前用链霉素棉胶海绵填塞。伤口内置负压引流管。常规缝合切口。2.3 术后处理术后根据引流情况，一般48～72ｈ则可拔除引流管，继续抗结核治疗共12～18月，抗菌素使用2～3ｄ，拔管后根据病人，通常1周后可佩戴胸腰支具下地活动。定期复查，如植骨融合，则可解除支具。在整个抗结核治疗过程中每个月定期复查血常规、血沉、肝肾功能，3个月复查X线片及椎体CT、MRI。3 结果 本组共56 例，手术时间2.5～4.5 h，平均为3.4 h。术中出血400～1 200 mL，平均540 mL。矫正脊柱后凸畸形Cobb 角19～31.5，平均25.5。全部获随访，术后随访15 个月～36 月，平均23.6月。随访期间丢失1.5。56例均一期愈合，无复发，X 线、CT片显示骨性愈合，融合时间3～7月，平均融合时间为4.6个月。所有患者瘫痪均恢复。Frankel 神经功能达E 级。4 讨论 4.1 脊柱结核手术适应证及手术时机选择是治疗脊柱结核前提条件。通常脊柱结核术前应行2～4 周正规抗结核药物治疗，待患者结核中毒症状明显减轻，血红蛋白＞10 g/L，红细胞沉降率＜60 mm/h；但合并巨大寒性脓肿的患者，虽经术前正规化疗，但红细胞沉降率很难降至60 mm/h 以下。对于合并明显的脊髓神经症状甚至出现截瘫且化疗无效的患者，应尽早进行脊柱结核的手术治疗[2]。在本组病例中我们有16例患者椎旁脓肿较大，5例截瘫严重病例，血沉均未达到60 mm/h，我们即行手术治疗，术后均未出现窦道形成、结核扩散及其他并发症。所以我们认为血沉＜60 mm/h并非手术的必须条件，对于巨大脓肿、截瘫较重的病人经正规抗痨，中毒症状减轻，血沉有下降就可行手术治疗。4.2脊柱结核手术治疗的目的是彻底清除病灶、解除脊髓压迫、矫正后凸畸形和重建脊柱稳定［3－4］。彻底清除结核性病灶是脊柱结核手术治疗的目的之一，是治愈脊柱结核、减少复发的基础，也是使用内固定的安全保证。我们认同瞿东滨［5］相对彻底的理念。我们切除部分肋骨、肋横关节、从病椎旁直接进入病变部位，直视下在将脓液、死骨、结核性肉芽组织和干酪样坏死物质利用刮、切、咬、凿、冲等技术彻底清除掉，切除影响植骨床面部分，尽量保留健康骨，对于植骨床面上的局限性破坏，我们用刮除法，植骨时保留健康和亚健康组织。病灶清除后，经导尿管沿窦道深入用双氧水、生理盐水反复多方向加压冲洗，最后用异烟肼盐水局部浸泡，植骨前用明胶海绵夹带深部放置抗结核药。经过上述处理，可以最大限度的减少患处结核杆菌的数量，同时通过局部冲洗、置药，杀灭残留细菌。4.3脊柱的稳定是治疗脊柱结核成功的关键步骤之一。既往采用的是长期石膏外固定，卧床时间长，并发症多，对脊柱的稳定性也是相对的，达不到坚强内固定的要求，脊柱后凸畸形常会出现或者加重。单纯病灶清除植骨术对脊柱结核后凸畸形矫正不理想，甚至术后加重。为了预防和矫正后凸畸形，减少结核的复发率，提高病变节段的融合率，国内外学者将内固定用于脊柱结核的手术治疗，取得了良好的效果。内固定的应用能够使病变节段在术中即刻获得足够的稳定性，为脊柱融合和结核病灶的静止提供一个良好的力学环境，利于患者自身情况的改善及后续康复治疗[6]。目前脊柱结核的手术方法主要有前路病灶清除植骨内固定，后路固定+前路病灶清除植骨，椎旁入路病灶清除植骨+后路内固定术。前路手术暴露好，可较彻底地进行病灶清除、椎管减压植骨、内固定。但显露范围大，手术创伤大，出血多、风险高、矫正畸形难度大，尤对于多节段脊柱结核，需结扎多支节段血管，影响椎体血供引起植骨不愈合、甚至有导致脊髓缺血可能，且内固定生物力学效应较差。前后路联合手术需要行２个切口，术中需要改变患者体位，而且由于预先已经进行后路固定，前路椎体间植骨则不能有效撑开，因此对后凸畸形等矫正效果差。增加了手术创伤和并发症的发生率，加大了手术风险和患者经济负担。单纯后路手术较前路手术创伤小，允许长节段固定，且后路固定技术相对简单，术后并发症少。但对多节段椎体结核的病灶清除效果局限，增加了结核复发的风险，对脊髓前方受压病例减压难彻底；我们采用椎旁入路病灶清除植骨+后路内固定术。后路椎弓根螺钉系统内固定，通过三柱固定能使脊柱达到即刻稳定，能提供坚强固定，增加脊柱稳定性。有利维持或提高脊柱后、侧凸畸形的矫正率，防止植骨块骨折、滑脱、塌陷及吸收，促进病灶愈合[7][8]。入路解剖结构简单简单，无重要的血管神经，切口不大，损伤较小，不易损伤胸腹腔重要脏器，因结核本身形成脓肿易将韧带、筋膜及骨膜与椎体分离，所以很容易剥离，不易伤及椎前动静脉，出血比较少。本组病例的平均失血量约540ml，较其他文献的报道要少。手术可以广泛进行附件及椎管减压，有利于彻底清除前方病灶，为矫正后凸畸形提供了切实可行的手段。椎体结核的骨质破坏主要在前柱椎体，可以根据破坏情况，行病椎置钉，可以减少椎体血管的结扎，减少脊椎血运的破坏。椎弓根螺钉固定生物力学性能佳，可实现短节段固定，在坚强固定的同时，最大限度地保留了脊柱的活动功能。内固定置于脊柱后路，安全性更高。本组病例所有病例均骨性愈合，无螺钉拔出、无断钉、断棒情况发生。术后Cobb角丢失1.5。另外我后路选正中切口，避免后路弧形切口，对切口皮肤的过度牵拉，肌肉入路从从最长肌外侧分离进入，切除部分肋骨、肋横关节、横突暴露较充分，能够满足病灶彻底切除要求。 综上所见，我们采用胸椎结核后路椎弓根螺钉内固定+椎旁入路病灶清除植骨融合术，其手术入路较简单，损伤较小，暴露充分，病灶清除彻底，内固定牢固，是治疗胸椎结核较为简便、有效、安全的方法。参考文献[1] 金大地. 现代脊柱外科手术学[M]. 北京：人民军医出版社，2001：329-337．[2] 罗卓荆，马宏庆，陶惠人，等. 全国脊柱结核治疗专题座谈会纪要[J].中华骨科杂志，2001，27（9）：106-108.[3]FARAI A A .Anterior instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83(3):463-464[4]MOON M S, MOON J L, MOON Y W, et al. Pott’s paraplegia in patients with severely deformed dorsal or dorsolumbar spines: treatment and prognosis[J]Spinal cord,2003,41(3):164-171.[5]翟东滨，金大地．正确认识脊柱结核病灶清除术［J］.中国脊柱脊髓杂志，2008，18( 8) : 565 － 567[6]金大地．脊柱结核治疗若干问题探讨.脊柱外科杂志[J］2005,3(3):186-188.．[7] Jin D，Qu D，Chen J，et al. One-stage anterior interbody auto-graftingand insteumentation in primary surgical management of thoracolumbarspinal tub erculosis[J]. Eur Spine J，2004，13（2）：114-121.[8]王锡阳，魏纬强，李伟伟，等. 一期后路病灶清除植骨融合内固定治疗胸腰椎结核[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2009，19（11）:813-817.

脊柱微创术后注意事项1.术后卧床时间：手术中患者接受局部麻醉下，不需要复苏等过程，此外手术伤口只有8mm，因此，卧床只是为了止血，术后两小时后可以自由活动。2.反复期(康复期或水肿期)：l 手术后第三天将开始出现所谓的：“术后反应”，表现为术前症状重现，甚至加重，也可以出现新的症状，如麻木、疼痛、酸胀无力等。持续时间可以很短也可以很长，从几天到3个月甚至更长不等，术后大约有30%患者会发生“反复期”的各种症状，严格遵医嘱可以减少或避免发生。l 反复期症状多种多样，但一般表现为，患侧腰痛、臀部疼痛、麻木、胀感，或切口部位的酸痛等，也有少数为对侧出现症状，多数为站立和坐位时出现或明显，多数可以自行缓解。如果卧床无法缓解或症状持续进行性加重就应该复查核磁，看是否出现终板炎，此时治疗方案要有所更改，治疗周期也会延长。l 特别告知：“反复期”不是复发或疗效不好，是可以自行恢复的。l 术后3个月内用药和康复，目的就是减少或缩短反复期，但是，目前还没有办法使得所有患者都免于“反复期”，请一定要遵医嘱。3.影像学变化滞后：手术后症状首先改善，然后才能见到核磁、CT等影像变化，即所谓的“影像学变化滞后现象”。影像变化一般在半年后，影响因素主要是年龄，病史长短，是否接受过其他过度治疗，突出程度，疾病的严重程度等。4.禁忌：l 手术后3个月内不得喝酒、不得过劳等。l 半年内不得从事长期弯腰或长时间蹲着的工作或活动，如开长会，拔草等。l 术后不得长时间卧床，卧床时间最好不要超过10小时。否则症状缓解缓慢。l 半年内不得长时间玩电脑游戏，上网或长时间打牌等5.建议：l 手术后3个月内应与管床医生保持联系以便指导用药和康复锻炼。l 药物治疗：术后建议使用神经营养药、活血化淤药、消炎镇痛药等3个月，以利于顺利渡过“反复期”。l 随访：手术后应该在第三个月，半年和一年的时候回来复查，随访。随访内容包括简单的询问、查体、影像学检查等，每次内容不一，根据每个患者情况具体制定。l 每位患者应该在手术后一年后携带术前的影像学资料回来复查核磁、CT等。l 手术后一年应该再填写复查随访表格，进行疗效评估。 l 手术后绝对不得绝对卧床而没有任何锻炼，否则会有不良后果l 术后康复训练应该循序渐进，遵医嘱进行，如果条件许可应该转入康复科进行。l 康复锻炼也可以自己进行,例如腰背肌功能锻炼太极拳、八段锦以及各种体操等都可以作为锻炼项目。

脊柱微创术前注意事项术前注意事项：1. 停用抗凝剂至少10天，目的：减少术中和术后出血形成血肿2. 调整血糖至空腹8以下，餐后10以下。3. 不得有感染性疾病存在，如感冒，发烧和牙周炎等。手术区域不得有皮肤感染性疾病或未愈合的皮肤创伤。4. 临床症状明确，持续存在3个月以上，并且，经过3个月以上保守治疗无效，影响正常工作和生活者可以住院接受微创手术治疗。5. 手术前应该建立随访档案，首先评估手术前的病情轻重，以便疗效评估。

腰椎间盘突出症中西医结合阶梯治疗腰腿痛是腰椎间盘突出症在临床上较为常见的症状之一，其病因较多，治疗方法也各不尽相同，经验不多的医生无从下手，以至有“病人腿痛 医生头痛”之说。腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的最常见的病因。本病多见于青壮年，患者痛苦大，伴有马尾神经受累者可引起大小便功能障碍，严重者可致瘫痪。给患者的生活和工作带来很大的影响。从医学统计的资料来看，其发病率高达2%。它常见的原因有腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、脊髓肿瘤、腰椎管狭窄等。正由于这些因素的存在，导致脊髓或脊神经根受到压迫，从而出现一系列的临床症状。例如：腰痛、双侧或单侧下肢麻痛，重者压迫马尾神经，出现大小便障碍，多表现为急性尿潴留和排便不能自控等。而在众多的腰腿痛患者中，约80%的病人主要为腰椎间盘突出症所致。一．腰椎间盘突出症好发人群1.年龄：腰椎间盘突出症好发于好发于25～50岁人群。 2.性别：腰椎间盘突出症多见于男性，男性的发病率高于女性。 3.体型：一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出。 4.职业：劳动强度较大的产业工人多见，但目前来看脑力劳动者的发病率也并不很低。 5.姿势：工作姿势不良、长期伏案工作人员及经常站立的售货员、纺织工人等较多见。 6.生活和工作环境：经常处于寒冷或潮湿的环境都在一定程度上成为诱发腰椎间盘突出症的条件。 7.从女性的不同时期讲：产前、产后及更年期为女性腰椎间盘突出的危险期。 8.先天性腰椎发育不良或畸形的人、甚至精神过于紧张的人易患腰腿痛，吸烟的人可能与咳嗽会引起椎间盘内压及椎管内的压力增高，使其易于发生退行性改变有关。 二、病因与发病机制 1、腰椎间盘的退行性改变：髓核的退变主要表现为含水量的降低并可因失水引起推节失稳松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低 2、外力的作用：长期反复的外力造成的轻微损害日积月累地作用于腰椎间盘加重了退变的程度 3、椎间盘自身解剖因素的弱点：①椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环修复能力差在上述因素作用的基础上某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素就可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环从而造成髓核突出 4、腰椎间盘突出症诱发因素可以有： ①突然的负重或闪腰是形成纤维环破裂的主要原因 体育运动 如跳高、跳远，高山滑雪、体操、足球运动、掷铁饼、铅球等，这些活动都能使椎间盘在瞬间受到巨大的压应力和旋转应力，纤维环受损的可能性大大增加。 ②腰部外伤使已退变的髓核突出 ③姿势不当诱发髓核突出反复举重物、垂直震动、扭转职业的人，腰椎间盘突出症的发病率高。震动与下背痛有明显的相关性，如汽车司机、摩托车骑手等。长期弯腰工作者，尤其是蹲位或坐位如铸工和伏案工作者，髓核长期被挤向后侧，纤维环后部长期受到较大的张应力，再加之腰椎间盘后方纤维环较薄弱，易发生突出，所以并非重体力劳动者是腰椎间盘突出的高危人群。 ④腹压增高时也可发生髓核突出 吸烟者下腰痛的发病率明显高于不吸烟者。其机理是吸烟者呼吸系统疾病增加，咳嗽使腹肌和腹背肌强烈收缩，腹内压增加从而增加了椎间盘内压。吸烟史越长，每日吸的烟越多，发生下腰痛的几率就越高。 ⑤受寒与受湿寒冷或潮湿可引起小血管收缩肌肉痉挛使椎间盘的压力增加也可能造成退变的椎间盘担裂外在因素为负重过大或快速弯腰侧屈旋转形成纤维环破裂或腰部外伤日常生活工作姿势不当也可发生腰椎间盘突出 三、诊断 1. 腰痛伴坐骨神经痛。有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。 2.常发生于青壮年。 3.腰痛向臀部及下肢放射过膝，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。 4.脊柱侧弯，腰生理曲度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。 5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程久者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失， 趾背伸力减弱。 6.Ｘ线检查显示椎间隙变窄。 7.椎管造影显示脊髓有压迫。 8.ＣＴ扫描显示椎间盘突出。 9.核磁共振影像（ＭＲＩ）显示椎间盘突出。四、中西医结合五步法治疗腰椎间盘突出症：我院多年来根据病人病情的轻重的不同，运用中西医结合的方法分步治疗腰椎间盘突出症。1、完全卧床休息(绝对卧床)，加中西医结合药物治疗。作用在于：减除体重对椎间盘压力，患处静止有利于炎症消退；2、药物+理疗、推拿、按摩、小针刀疗法：作用在于使腰肌痉挛松弛减轻椎间盘压力。积累性损伤引起肌纤维或韧带轻微少量的断裂、出血，在不断的损伤和修复过程中，病变组织和周围组织发生瘢痕粘连，微循环障碍出现症状。针刀可剥离疏通肌肉和韧带间的各种粘连，恢复局部微循环，使病损组织得到修复。调整平衡----动态平衡、力平衡 腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症，神经根型颈椎病等可归属于神经卡压性疾病，存在着神经多卡现象。①一根神经的双卡或多卡起到了累积损害效应。②首先出现的神经损害（不论是近侧还是远侧）均可引起该神经其它部位对卡压的易感性。③不论是先松解近侧，还是远侧卡压点，对整个神经的电生理学志标及临床症状的改善均有好处。经皮微形手术对椎管内的病理改变实难有所作为，但对远端继发性卡压点，却是可行的。首先继发性卡点一般有明确的压痛点，这为确定部位成为可能。第二继发性卡压点多位于骨面附近，使器械到达病灶有较明确的志标。三继发性卡压点并无明显的管腔结构，主要是慢性炎症所致的神经与周围组织粘连，延伸性不足以适应肢体需要。器械达病灶部后沿骨面进行推剥松解法，即可达到治疗目的，笔者的临床实践证明是安全、有效的。 尤其是在亚急性或慢性期，继发性的神经卡压点在临庆症状的出现中具有重要意义。如腰突症及腰椎管狭窄症患者的慢性期，在神经的反折、易卡压处，如臀上神经出口，腓总神经的腘窝段，腓浅神经行经处均可出现明显的继发性卡压现象。由于这些继发性卡压点存在着慢性炎症改变，除神经本身的病理改变，神经与周围组织间存在着粘连、增生、血供不良等现象。并因在人体活动过程中神经的适应性减退而易产生牵拉、压迫、以至卡压逐渐加重。 3、住院保守治疗：中西药物+加用骶管注射、局部神经阻滞治疗，该治疗方法可以把抗神炎经营养药物，注入到病变部位，直接在疾病部位，促进因椎间盘突出导致的炎症物质的吸收，从而达到治疗目的，这种疗法是目前国内外公认疗效最好的保守治疗方法。非手术疗法的优点：安全、简便、无创、病人痛苦少，对病史短、临床症状和体征轻的患者有效。非手术疗法的缺点：治疗效果相对稍差，见效较慢，治疗不彻底，须把握好病变程度和治疗时机。4、微创治疗：在介入性椎间盘治疗方法出现之前，开放手术是治疗严重椎间盘突出症的唯一有效手段，介入疗法给椎间盘突出症治疗引入了微创理念。目前可供选择的介入方法有胶原酶溶解、经皮切吸、激光汽化（PLDD）、等离子髓核成形、臭氧、射频消融等。但上述方法均属于间接减压，仅针对部分包容型突出病例，不能彻底清除病变髓核特别是压迫神经的组织，无法修复破损的纤维环，坏死组织需靠人体自然吸收，时间长、痛苦大、复发率高。椎间孔镜下的椎间盘摘除术是目前世界上最先进的腰椎间盘突出症治疗方法，目前我院是省内为数不多的医院之一，该治疗方法具有①微创通过侧方入路到达目标区域，避免传统后路手术对椎管和神经的干扰，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响。②目的直接手术效果与椎间盘手术的黄金标准---显微镜下椎间盘切除术相一致；③适应症广 能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。窥镜下使在后方重要结构处留下瘢痕，造成椎管和神经的粘连。④安全性高局麻麻醉，术中能与病人互动，不伤及神经和血管；基本不出血，手术视野清晰，大大降低误操作的风险；⑤康复快 术后次日可下地活动，平均3—6周恢复正常工作和体育锻炼。⑥病人满意度高 立即缓解疼痛，大小便自理，护理简单，口服抗生素即可，可行门诊手术；皮肤切口不到1 cm，符合美学观点。5、开放手术治疗：适合于腰椎间盘突出症的诊断明确，经正规非手术治疗6个月无效者；反复发作症状严重者；突发性腰椎间盘突出症根性痛剧烈无法缓解，并持续加剧者；腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功能障碍者。优点：暴露广泛，减压彻底，操作方便，对合并有中央型椎管狭窄的腰椎间盘突出尤为合适。缺点：脊柱后部结构去除过多时会对脊柱的稳定性有一定影响。随着目前微创技术的开展，我院传统椎板减压髓核摘除术正逐年减少，目前主要用于严重椎管狭窄、腰椎不稳的患者，可以行彻底减压并重建脊柱的稳定性。

腰椎间盘突出症认识误区 误区之一：腰腿痛不算病。引起腰腿痛的疾病几乎可以涉及全身所有系统。有些腰腿痛的原发疾病治愈后，疼痛也随之消失，也有一些不治自愈。但腰突症引起的腰腿痛必须引起高度重视，因为这种病不仅可以引起腰腿痛，而且还会引起下肢麻木、冷凉、无力、性功能障碍，甚至瘫痪和大、小便障碍，严重影响生活质量。 误区之二：腰腿痛治不好。腰突症的特点是容易复发，尤其是神经功能障碍者，修复过程较长。因此，有的患者认为此病治不好。其实，腰突症治疗的总体效果非常好，通过严格正规的治疗，优良率在95%左右。 误区之三：迷信影像学检查结果。CT、磁共振等影像学设备为腰突症的诊断提供了直接的影像，可明确突出的大小、类型、位置等。这些优点使一些患者容易忽视它们的不足之处，进入唯影像学诊断而与临床脱节的误区。其实，CT检查假阳性假阴性并不少见，只做CT检查，非常容易漏诊、误诊。MRI（磁共振）对椎间盘突出的诊断准确率达90％以上，但有腰椎畸形者或机器性能欠佳者，其诊断准确率常受影响。所以，应结合患者发病年龄，疼痛的部位、性质、程度、发作规律、腰部外形及活动度、物理检查等多方面加以综合分析与判断。误区之四： 对诊断上基本概念的误解。应明确两个概念：①椎间盘膨出不等于突出 当椎间盘退行性变，失去弹性的纤维环承受的压力增加，高度下降，纤维环周边膨出，椎间盘直径增大，边缘超过椎体的边缘形成椎间盘膨出，而髓核位置大致正常。椎间盘突出是椎间盘发生退变后，由于外力或积累性劳损的作用，纤维环破裂，髓核突出。②突出不等于突出症 有一部分患者存在腰椎间盘突出，但并无症状。不同节段的腰椎间盘突出刺激或压迫邻近的神经会出现不同的症状，所以在腰椎间盘突出症的诊断上，既要通过检查发现了腰椎间盘突出，还要其与患者的症状相吻合误区之五：对手术的误解。盲目手术和拒绝手术均不可取。不加选择地对腰突症进行手术治疗，一方面加重了患者不必要的经济负担，另一方面增加了各类手术并发症发生的机会；而把手术所带来负面影响扩大化，认为手术坚决不能做，而一味保守治疗同样有害。因为有一部分患者必须接受手术治疗，而且越早越好，否则，神经功能的丧失可能会成为永久性的。通常来说，膨隆型、不完全突出型的患者，可以通过保守治疗的方法获得治愈；而完全突出型、突出破裂型和髓核游离型的患者，则只有通过手术的方法才能治愈。误区之六：迷信某一种治疗方法，强调一劳永逸。腰突症有手术和非手术两类治疗方法。每一类方法中又有很多具体的方法，每一种具体方法都有其适应证和禁忌证，没有一种方法能“包打天下”。因此，应严格选择病例，根据不同患者的具体病情，由医生来选择合适的治法。腰椎间盘突出症的亦非一劳永逸，保守治疗主要针对腰椎间盘突出导致的炎症治疗，当过度劳累、损伤均有可能导致症状复发，即使手术治疗亦有可能导致复发、邻近阶段椎间盘突出、邻椎病等的发生，只要合理治疗，主要后期的康复治疗就可以预防发生：注意姿态，养成良好生活习惯减少伤害；加强腰背肌锻炼，维持脊柱稳定性，建成体内支架。总之，只要早期诊断，根据病情辨证采用治疗方法，腰椎间盘突出症可以达到良好的治疗结果。